Способ устранения недостаточности кератинизированной прикрепленной десны вокруг дентальных имплантатов на этапе установки временных ортопедических конструкций Российский патент 2024 года по МПК A61C8/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедической стоматологии, и может быть использовано при лечении таких патологических состояний как недостаточный объем прикрепленной слизистой вокруг установленной на дентальном имплантате искусственной коронки.

Улучшение имеющихся и разработка новых способов лечения пациентов с дефектами зубных рядов являются одними из самых актуальных тем в современной стоматологии. С каждым годом растет число пациентов, у которых отсутствующие зубы были замещены искусственными коронками на дентальных имплантатах. Протезирование на дентальных имплантатах - это революционный инструмент в арсенале реконструктивной стоматологии, используемый для замены отсутствующих зубов и восстановления жевательной и эстетической функций, благодаря чему становится возможным использование дентальных имплантатов во множестве клинических случаев.

Показаниями к данному стоматологическому вмешательству могут стать одиночные дефекты зубных рядов, включенные дефекты, концевые дефекты, повышенная чувствительность тканей полости рта к материалам, используемым для изготовления съемного протеза. Пациентам с полной адентией при помощи имплантации можно провести несъемное протезирование либо обеспечить более надежную фиксацию полных съемных зубных протезов.

Современные исследования позволили установить множество факторов, требуемых для клинического успеха дентальной имплантации. Среди них можно отметить состояние здоровья пациента и уровень самостоятельной гигиены рта, особенности хирургического протокола. Большое значение имеют химический состав и геометрия имплантата, макро- и микротекстура его поверхности, материал и форма ортопедической конструкции, а также объем и строение твердых и мягких тканей вокруг имплантата.

Однако, несмотря на значительные успехи дентальной имплантологии, по-прежнему остаются открытыми вопросы, связанные с профилактикой развития поздних осложнений в дентальной имплантации, которые часто протекают бессимптомно для пациентов и диагностируются только при клинико-рентгенологическом обследовании. Основной причиной потери имплантата после остеоинтеграции в течение года и более после установки является развитие стойкого воспаления в тканях, окружающих имплантат, которое клинически проявляется как периимплантационный мукозит и периимплантит.

Одной из основных причин развития данных заболеваний является дефицит или полное отсутствие прикрепленной кератинизированной десны в области имплантатов, в результате чего подвижная слизистая оболочка вокруг имплантата постоянно смещается при приеме пищи, разговоре, проведении гигиенических процедур. Десна легко травмируется, что приводит к быстрой колонизации патогенной микрофлоры и развитию первоначального воспаления. Ухудшается гигиена полости рта в связи с дискомфортом при чистке зубов, что приводит к еще большей контаминации микроорганизмами.

В современной литературе описаны различные хирургические методы увеличения объема мягких тканей, которые используются при выявлении изначальной недостаточности толщины и ширины кератинизированной прикрепленной десны и показывают положительные эстетические и функциональные результаты [ТАРАСЕНКО С.В. и др. Обзор методик и материалов, используемых для увеличения объема десны // Клиническая практика. 2019. №1]. Данные операции (полнослойный слизисто-надкостничный лоскут на питающей ножке, расщепленный апикально-смещенный лоскут, тоннельная пластика, аутотрансплантат с нёба) отличаются по степени травматизации, объему восстанавливаемых тканей и технической сложности исполнения.

К примеру, для проведения операции перемещения полнослойного слизисто-надкостничного лоскута на питающей ножке необходимо под инфильтрационной анестезией произвести разрез скальпелем до кости по периметру донорской зоны, затем отслоить необходимый объем слизистой для получения лоскута, состоящего из соединительной ткани имеющего сосудистую ножку с целью улучшения кровоснабжения, при необходимости проводя послабляющие надрезы для перемещения тканей. Соединительнотканная часть перемещается вестибулярно под лоскут слизистой оболочки, укладывается на надкостницу и фиксируется шовным материалом.

Недостатками данного метода являются необходимость близости донорской зоны к зоне реципиенту, смещение кератинизированной десны и возможную несостоятельность швов при возникновении натяжения в области операционной раны.

Суть использования расщепленного апикально-смещенного лоскута заключается в проведении под инфильтрационной анестезией вертикальных разрезов после которых расщепляется лоскут прямоугольной или трапециевидной формы. Лоскут смещают апикально и фиксируют швами к подлежащей надкостнице. Чаще всего используют отдельные узловые, вертикальные или горизонтальные матрацные швы.

Увеличение зоны прикрепленной десны достигается за счет перемещения имеющейся десны апикально вдоль поверхности зуба и альвеолярного гребня. Преимущество метода заключается в достижении увеличения ширины и объема кератинизированной десны по сравнению с методиками перемещения свободного десневого трансплантата. Основной недостаток данной техники связан с малой предсказуемостью результатов лечения вследствие небольшого потенциала в отношении формирования новой костной ткани.

Что касается свободного десневого трансплантата - его моделируют в области небной поверхности верхней челюсти, что связано с наличием в этой области достаточного количества плотной слизистой оболочки. Выделяют три вида трансплантатов в зависимости от количества типов тканей - эпителиальный, полнослойный (комбинированный) и соединительнотканный. Двухслойную методику применяют при отсутствии кератинизированных тканей при наличии множественных или широких глубоких рецессий. Главное преимущество этой методики - простота исполнения, в связи с чем широко распространена среди практикующих стоматологов. Основные недостатки: дополнительная послеоперационная рана в области забора трансплантата на нёбе, ее склонность к некрозу из-за недостаточности кровоснабжения, отличие области прижившегося трансплантата по цвету и структуре от окружающих тканей, а также сложность вмешательства в некоторых случаях из-за недостаточной толщины мягких тканей в области твердого нёба, обусловленных индивидуальными анатомическими особенностями.

Тоннельная пластика - методика основана на создании подслизистого туннеля, через который вводят соединительнотканный трансплантат, который затем фиксируют погружными швами. Под инфильтрационной анестезией с неба пациента забирается аутотрансплантат. Ниже реципиентной области на десне делается надрез, туннельными распаторами создается мягкотканный туннель и туда помещается трансплантат. В области рецессии накладываются швы. Основное преимущество методики - сохранение межзубных сосочков и контура десневого края, недостаток - технические сложности при выполнении операции.

Известен «Способ выполнения второго этапа дентальной имплантации и одномоментного устранения недостаточности кератинизированной прикрепленной десны вокруг дентальных имплантатов» (Патент RU №2760478 C1, МПК A61B17/24, A61C8/00 - 2021.11.25), заключающийся в том, что в области установленных на первом этапе внутрикостных имплантатов с недостаточной зоной прикрепленной кератинизированной десны, в проекции винтов-заглушек осуществляют горизонтальный разрез, отступя коронально 5-6 мм от границы слизисто-десневого соединения с небной или язычной стороны, при этом разрез выполняют до кости, дополнительно от краев горизонтального разреза, с вестибулярной стороны, выполняют два послабляющих вертикальных разреза, производят выполнение второго этапа дентальной имплантации, временную заглушку имплантата заменяют на формирователь десны, мобилизуют и осуществляют апикальное перемещение расщепленного слизисто-надкостничного лоскута вместе с подвижной слизистой и фиксируют ее на новой глубине сформированного преддверия, по меньшей мере, тремя резорбируемыми П-образными швами, от краев горизонтального разреза с оральной стороны выполняют два вертикальных разреза до надкостницы длиной, на 2 мм превышающей расстояние от проведенного ранее горизонтального разреза до верхушки гребня альвеолярного отростка, края вертикальных разрезов соединяют горизонтальным разрезом до надкостницы, лоскут мобилизуют по краю обращенного к верхушке гребня альвеолярного отростка, орального лоскута, формируют дугообразные вырезы, соответствующие диаметру установленных заглушек, сформированный расщепленный оральный скользящий лоскут перемещают коронально, в сторону установленных формирователей десны, подвижные края лоскутов сшивают.

Особенностью данного метода является одновременное проведение вестибулопластики, а также выполнение манипуляций во время второго этапа имплантации - установки формирователя десневой манжеты, что позволяет сократить количество посещений пациента. К недостаткам же относятся прежде всего выраженная травматизация и болевой синдром, техническая сложность в исполнении, необходимость в наложении и снятии швов.

Известен также «Способ устранения недостаточности мягких тканей в области адентии при установке дентальных имплантатов с использованием навигационного хирургического шаблона» (Патент RU № 2765211 C1, МПК A61C8/00 - 2022.01.26), заключающийся в том, что после установки навигационного хирургического шаблона через направляющую шахту формируют соединительнотканный аутотрансплантат мукотомом, установленным в наконечнике физиодиспенсера, затем снимают навигационный хирургический шаблон и при помощи скальпеля и атравматичного пинцета производят забор сформированного соединительнотканного аутотрансплантата, тем самым создают доступ к костной ткани; эпителиальный слой соединительнотканного аутотрансплантата иссекают при помощи скальпеля и погружают в раствор NaCl 0,9%, устанавливают навигационный хирургический шаблон, через его направляющую шахту формируют ложе для дентального имплантата и устанавливают его, затем снимают навигационный хирургический шаблон и с вестибулярной стороны от установленного дентального имплантата производят формирование искусственной полости в мягких тканях для адаптации соединительнотканного аутотрансплантата, затем с помощью одиночного П-образного шва адаптируют в реципиентной зоне деэпитализированный соединительнотканный аутотрансплантат, после чего устанавливают формирователь десны.

Данный способ примечателен тем, что аутотрансплантат извлекается не с отдалённой донорской области (например, с нёба или с бугра верхней челюсти), а одновременно с проводимой имплантацией в проекции будущего ложа для имплантата без дополнительной травматизации. Основной недостаток данного способа заключается в ограничении использования его только в области адентии без возможности применения при имплантации с одновременным удалением зуба, а также уменьшение предполагаемого объема десны в случае невозможности установки формирователя десны из-за отсутствия надежной первичной стабильности имплантата и ограниченности объема аутотрансплантата.

Каждый из описанных выше методов доказал свою эффективность и активно пользуется на ежедневном стоматологическом приеме, однако все они отличаются технической сложностью в исполнении, а также травматизмом самой операции, выраженным болевым синдромом и дискомфортом при приеме пищи в послеоперационный период.

Задачей заявляемого изобретения является создание вокруг имплантата прикрепленной кератинизированной десны, соответствующей контуру одновременно устанавливаемой ортопедической конструкции, а также облегчение проводимых вмешательств и уменьшение количеств посещения пациента.

Техническим результатом заявленного изобретения является уменьшение травматичности периимплантных мягких тканей при процессе установки ортопедической конструкции и упрощение технической сложности дополнительного хирургического вмешательства, а также ускорение реабилитации пациента во время протезирования на дентальных имплантатах за счет создания условия для эстетической реабилитации и профилактики периимплантита.

Технический результат заявленного изобретения достигается за счет проведения двух сходящихся разрезов до надкостницы от медиального и дистального зубов, затем переходят на профиль прорезывания имплантата и, отступя от шахты имплантата на 1-3 мм вестибулярно и орально, осуществляют два полулунных разреза параллельно альвеолярной кости глубиной 3-4 мм, с созданием расщепленного лоскута, затем мобилизированная десна отдавливается ортопедической конструкцией в полную анатомию и размещается вестибулярно и орально от заранее изготовленной ортопедической конструкции с бокаловидной формой поддесневой части в области имплантатов.

В частном случае реализации заявленного технического решения при установке мостовидного протеза с опорой на несколько дентальных имплантатов разрезы продолжают делать по гребню альвеолярного отростка по вестибулярной и язычной поверхности в проекции будущей промежуточной части мостовидного протеза до границ разрезов у следующего имплантата, затем мобилизированная десна отдавливается и размещается вестибулярно и орально от заранее изготовленной ортопедической конструкции с бокаловидной формой поддесневой части в области имплантатов и овойдной формы в области промежуточной части.

Детали, признаки, а также преимущества настоящего изобретения следуют из нижеследующего описания реализации заявленного технического решения с использованием чертежей, на которых показано:

Фиг.1 - Проведение разрезов в области профиля прорезывания имплантата (оральный вид).

Фиг.2 - Проведение разрезов в области профиля прорезывания имплантата (окклюзионный вид).

Фиг.3 - Расправление полученных полулоскутов ортопедической конструкцией (окклюзионный вид).

Фиг.4 - Расправление полученных полулоскутов ортопедической конструкции (поперечный разрез).

Фиг.5 - Проведение разрезов в области профиля прорезывания имплантата и промежуточной части будущей ортопедической конструкции (окклюзионный вид).

Фиг. 6 - Расправление полученных полулоскутов ортопедической конструкцией (окклюзионный вид).

Фиг. 7 - Расправление полученных полулоскутов ортопедической конструкцией (поперечный разрез).

Фиг. 8 - Конфигурация десны после снятия ортопедической конструкции.

На фигурах цифрами обозначены следующие позиции:

1 - Прикрепленная десна, окружающая ортопедическую конструкцию;

2 - Линии разреза в пределах прикрепленной десны;

3 - Скальпель;

4 - Установленная ортопедическая конструкция, расправляющая полученные полулоскуты;

5 - Вектор раздвижения лоскутов.

Осуществление изобретения.

Под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 4%-1.7 в области установленных внутрикостных дентальных имплантатов с недостаточной зоной, прикрепленной кератинизированной десны после извлечения индивидуальных формирователей десневой манжеты для сохранения зубных сосочков проводят скальпелем [3] два сходящихся разреза [2] до надкостницы от медиального и дистального зубов, затем переходят на профиль прорезывания имплантата и, отступя от шахты имплантата на 1-3 мм вестибулярно и орально, осуществляют два полулунных разреза [2] параллельно альвеолярной кости глубиной 3-4 мм , создавая расщепленный лоскут (Фиг. 1, 2). Мобилизированная десна отдавливается ортопедической конструкцией [4] в полную анатомию и размещается вестибулярно и орально [5] от заранее изготовленной ортопедической конструкции с бокаловидной формой поддесневой части в области имплантатов. (Фиг. 3, 4). Через 10-14 дней профиль прорезывания восстанавливается с расширенным объемом прикрепленной кератинизированной десны с естественного бледно-розового цвета.

В другом варианте в случае изготовления мостовидного протеза с опорой на несколько дентальных имплантатов разрезы [2] продолжаются по гребню альвеолярного отростка по вестибулярной и язычной поверхности (Фиг. 6) в проекции будущей промежуточной части мостовидного протеза до границ разрезов у следующего имплантата. Мобилизированная десна отдавливается и размещается вестибулярно и орально [5] от заранее изготовленной ортопедической конструкции [4] с бокаловидной формой поддесневой части в области имплантатов и овойдной формы в области промежуточной части (Фиг. 7,8). Через 10-14 дней профиль прорезывания восстанавливается с расширенным объемом прикрепленной кератинизированной десны с естественного бледно-розового цвета (Фиг. 9).

Пример 1. Пациент А. обратился с целью протезирования на установленном в проекции отсутствующего зуба 4.6 остеоинтегрированном дентальном имплантате, а также с жалобами на застревание пищи и неприятный запах. После извлечения стандартного формирователя десневой манжеты был обнаружен недостаток объема прикрепленной кератинизированной слизистой (1.4 мм толщины при измерении пародонтальным зондом и 3.8 мм ширины вестибуло-орально) в области профиля прорезывания имплантата. После снятия оптического оттиска была изготовлена временная пластмассовая коронка в полную анатомию с бокаловидной формой придесневой части. Перед установкой коронки под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 4%-1.7 проведено два сходящихся разреза до надкостницы от медиального и дистального зубов, затем два полулунных разреза параллельно альвеолярной кости, с созданием расщепленного лоскута, после чего мобилизированная десна отдавлена ортопедической конструкцией в полную анатомию и размещена вестибулярно и орально вокруг зафиксированной ортопедической конструкции. Через две недели пациент приглашен на установку постоянной конструкции из диоксида циркония. После извлечения был зафиксирован увеличенный объем прикрепленной кератинизированной слизистой (2.8 мм толщины, 8.2 мм ширины вестибуло-орально), жалоб отмечено не было.

Пример 2. Пациент В. Обратился с целью протезирования мостовидным протезом на установленных в проекции отсутствующих зубов 1.4, 1.6 имплантатах. После извлечения стандартных формирователей десневой манжеты был обнаружен недостаток объема прикрепленной кератинизированной слизистой в области промежуточной части будущего мостовидного протеза (альвеолярный гребень шириной 2.3 мм вестибуло-орально). После снятия оптического оттиска был изготовлен временный пластмассовый мостовидный протез в полную анатомию с бокаловидной формой придесневой части и овойдной формой промежуточной части. Под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 4%-1.7 проведено два сходящихся разреза до надкостницы в области профиля прорезывания имплантатов, затем два полулунных разреза параллельно альвеолярной кости, с созданием расщепленного лоскута. Разрезы продолжены по гребню альвеолярного отростка по вестибулярной и язычной поверхности в проекции будущей промежуточной части мостовидного протеза до границ разрезов у следующего имплантата, затем мобилизированная десна отдавлена и размещена вестибулярно и орально от зафиксированной ортопедической конструкции. Через 2 недели пациент приглашен на установку постоянной конструкции. После снятия временного мостовидного протеза, визуализировано увеличение ширины, прикрепленной кератинизированной слизистой до 5.7 мм вестибуло-орально соответственно форме промежуточной части мостовидного протеза. Жалобы на дискомфорт или застревание пищи отсутствуют.

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедической стоматологии, и предназначено для использования при недостаточном объеме прикрепленной слизистой вокруг установленной на дентальном имплантате искусственной коронки. Под инфильтрационной анестезией в области установленных внутрикостных дентальных имплантатов с недостаточной зоной, прикрепленной кератинизированной десны после извлечения индивидуальных формирователей десневой манжеты для сохранения зубных сосочков проводят скальпелем два сходящихся разреза до надкостницы от медиального и дистального зубов. Затем переходят на профиль прорезывания имплантата и, отступя от шахты имплантата на 1-3 мм вестибулярно и орально, осуществляют два полулунных разреза параллельно альвеолярной кости глубиной 3-4 мм, создавая расщепленный лоскут. Мобилизированная десна отдавливается ортопедической конструкцией в полную анатомию и размещается вестибулярно и орально от заранее изготовленной ортопедической конструкции с бокаловидной формой поддесневой части в области имплантатов. Через 10-14 дней профиль прорезывания восстанавливается с расширенным объемом прикрепленной кератинизированной десны с естественного бледно-розового цвета. При изготовления мостовидного протеза с опорой на несколько дентальных имплантатов разрезы продолжаются по гребню альвеолярного отростка по вестибулярной и язычной поверхности в проекции будущей промежуточной части мостовидного протеза до границ разрезов у следующего имплантата. Способ, за счет создания условия для профилактики периимплантного мукозита и периимплантита, позволяет повысить эффективность протезирования на дентальных имплантатах, уменьшить травматичность и техническую сложность дополнительного хирургического вмешательства. 1 з.п. ф-лы, 8 ил., 2 пр.

1. Способ устранения недостаточности кератинизированной прикрепленной десны вокруг дентальных имплантатов на этапе установки временных ортопедических конструкций, включающий выполнение разрезов, отличающийся тем, что выполняют два сходящихся разреза до надкостницы от медиального и дистального зубов, затем переходят на профиль прорезывания имплантата и, отступя от шахты имплантата на 1-3 мм вестибулярно и орально, осуществляют два полулунных разреза параллельно альвеолярной кости глубиной 3-4 мм, с созданием расщепленного лоскута, затем мобилизированная десна отдавливается ортопедической конструкцией в полную анатомию и размещается вестибулярно и орально от заранее изготовленной ортопедической конструкции с бокаловидной формой поддесневой части в области имплантатов.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в случае установки мостовидного протеза с опорой, по меньшей мере на два дентальных имплантата, разрезы продолжают делать по гребню альвеолярного отростка по вестибулярной и язычной поверхности в проекции будущей промежуточной части мостовидного протеза до границ разрезов у следующего имплантата, затем мобилизированная десна отдавливается и размещается вестибулярно и орально от заранее изготовленной ортопедической конструкции с бокаловидной формой поддесневой части в области имплантатов и овойдной формы в области промежуточной части.