Способ подготовки склерального аллотрансплантата для склеропластики при прогрессирующей дегенеративной миопии Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61K31/525 A61K31/14 A61P3/02 A61N5/06 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для подготовки склерального аллотрансплантата для склеропластики при прогрессирующей дегенеративной миопии.

Известно, что при прогрессирующей миопии нарушаются опорные свойства склеральной оболочки, а также ухудшается кровообращение как в сосудистой оболочке, так и в сетчатке, и эти нарушения выражены тем значительнее, чем выше степень миопии. Снижение кровенаполнения сосудов увеального тракта, в свою очередь, может привести к необратимым ретино-хориоидальным изменениям и изменениям зрительно-нервного аппарата глаза [Гндоян И.А., Петраевский А.В. Влияние некоторых местных лекарственных препаратов на гемоперфузию переднего сегмента глаза при миопии. Российская педиатрическая офтальмология. 2015; 2:5-9].

Именно поэтому прогрессирование миопии и ее переход в осложненную форму с развитием дистрофических процессов на периферии и в центральной зоне глазного дна во многом связано с нарушением кровообращения в растянутых оболочках глаза. При этом в миопических глазах, осложненных миопической макулопатией и периферическими витреохориоретинальными дистрофиями (ПВХРД), показатели гемодинамики снижены больше, чем в глазах без таких изменений [Тарутта Е.П., Кушнаревич Н.Ю. Участие биомеханического и гемодинамического факторов в генезе хориоретинальных дистрофий при миопии. Вестник офтальмологии. 1997;113(4):21-23].

В настоящее время наиболее эффективным и патогенетически обоснованным методом стабилизации прогрессирующей дегенеративной миопии является склеропластика [Тарутта Е.П. Возможности профилактики прогрессирующей и осложненной миопии в свете современных знаний о ее патогенезе. Вестник офтальмологии. 2006; 122 (1): 43-7. Иомдина Е.Н., Тарутта Е.П., Маркосян Г.А., Гаврилова Ю.И. Современная оценка эффективности и безопасности склеропластики при прогрессирующей миопии. Российский офтальмологический журнал. 2021;14(1):96-103]. Однако у детей вероятность дальнейшего прогрессирования близорукости в отдаленном периоде после склеропластики достигает 43-68% [Тарутта Е.П. Склероукрепляющее лечение и профилактика осложнений прогрессирующей близорукости. В кн. Аветисов С.Э., Кащенко Т.П., Шамшинова А.М., ред. Зрительные функции и их коррекция у детей. Москва: Медицина, 2015. С. 191-202].

Склероукрепляющее лечение у пациентов с прогрессирующей миопией влияет на несколько ее патогенетических звеньев: обеспечивает укрепление склерального каркаса, улучшает гемодинамику глаза и повышает работоспособность его аккомодационного аппарата. Проведение склеропластики, по данным различных авторов, улучшает состояние периферических отделов сетчатки за счет стимулирующего влияния на кровоток и предотвращает появление новых патологических зон миопического генеза на глазном дне [Zhu Z., Ji X., Zhang J., Ke G. Posterior scleral reinforcement in the treatment of macular retinoschisis in highly myopic patients. Clin Exp Ophthalmol. 2009;37(7):660-663].

Известен способ подготовки склерального трансплантата для склеропластики путем обработки полимерной композицией, которая улучшает его адгезию к поверхности склеры и стимулирует более прочное приживление (сращение со склерой реципиента), что повышает склероукрепляющий эффект склеропластики [Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Максимова М.В., Шамхалова Э.Ш., Андреева Л.Д. Укрепление склеры у детей с повышенным риском прогрессирования близорукости. Вестник офтальмологии. 1992; 108 (2): 14-7; Иомдина Е.Н. Биомеханические и биохимические нарушения склеры при прогрессирующей близорукости и методы их коррекции. «Зрительные функции и их коррекция у детей». Под ред. С.Э. Аветисова, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшиновой. Москва: Медицина. 2006, с. 163-183]. Этот способ принят за ближайший аналог. Однако данная обработка не приводит к существенному повышению биомеханической стабильности трансплантата и не оказывает влияния на гемодинамику миопического глаза в послеоперационном периоде.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка эффективного способа подготовки склерального трансплантата для хирургического лечения прогрессирующей дегенеративной миопии.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение биомеханической устойчивости склерального трансплантата с одновременным обеспечением его стимулирующего воздействия на гемодинамику оперированного глаза.

Технический результат достигается за счет использования двух факторов воздействия на склеральный трансплантат - ультрафиолетового кросслинкинга и биологически активного соединения актовегина.

Послеоперационное прогрессирование миопии может быть обусловлено не только недостаточным кровоснабжением внутренних оболочек глаза, но и неадекватными биомеханическими свойствами пластического материала - трансплантата из донорской склеры. В процессе приживления такой трансплантат постепенно резорбируется, замещается дефектным коллагеном соединительной ткани реципиента, и его опорная функция значительно ослабевает. Очевидно, для повышения и пролонгирования стабилизирующего воздействия склероукрепляющего вмешательства целесообразно использовать дополнительную подготовку склеропластического материала, которая повысит его биомеханическую устойчивость, позволит оказать стимулирующее воздействие на гемодинамику миопического глаза и метаболические процессы в склере, обеспечив тем самым высокую эффективность лечения прогрессирующей дегенеративной миопии.

Кросслинкинг коллагена - метод, используемый для укрепления соединительной ткани, при котором используют рибофлавин (витамин В2) в качестве фотосенсибилизатора и ультрафиолетовый свет А (УФА) для создания прочных ковалентных связей соединительной ткани с увеличением жесткости. Процесс сшивания коллагена включает в себя формирование связей, которые соединяют полимерные цепи. Эти связи между белками или другими крупными молекулами делают соединительную ткань более устойчивой к процессу дегенерации. Ультрафиолетовый кросслинкинг в офтальмологии применяют для укрепления роговицы при кератоконусе и при других состояниях (Wollensak G. Corneal collagen cross-linking: new horizons. Expert Rev Ophthalmol. 2010; 5:201-215. DPI: 10.1586/eop.10.7).

В то же время известны биологически активные соединения, стимулирующие обмен веществ в соединительной ткани, улучшающие ее трофику, регенерацию и кровоснабжение. К таким соединениям относится актовегин - депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и дериватами нуклеиновых кислот [Кирисенко Л.И., Опарина А.Е., Пучкина Е.В. Сравнительная оценка применения Корнерегеля и Актовегина глазного геля у больных после экстракции катаракты. Клиническая офтальмология. 2003; 4: 178-180]. Актовегин используется в офтальмологии при различных поражениях наружных структур глаза [https://www.vidal.ru/drugs/actovegin_35582].

Комбинация кросслинкинга и актовегина в отношении воздействия на склеральный трансплантат для склеропластики позволяет воздействовать на различные звенья патогенеза дистрофического процесса при прогрессирующей дегенеративной миопии. Способ осуществляют следующим образом.

Для подготовки склерального аллотрансплантата для склеропластики при прогрессирующей дегенеративной миопии сначала аллотрансплантат на 20 минут помещают в 0,1% раствор рибофлавина. Затем аллотрансплантат извлекают из раствора и подвергают ультрафиолетовому кросслинкингу с длиной волны 370 нм при интенсивности излучения 3 мВт/см² в течение 30 минут с инстилляцией на поверхность аллотрансплантата каждые 5 минут 0,1% раствора рибофлавина, после чего аллотрансплантат помещают в 1,5% раствор актовегина на 30 минут.

Эффективность предложенного способа подготовки склерального трансплантата подтверждена in vitro с использованием донорской склеры и in vivo в эксперименте на животных (кроликах), а также в клинических условиях.

В эксперименте in vitro проведена сравнительная оценка биомеханических показателей трансплантата из аллосклеры до и после УФА кросслинкинга с рибофлавином, полученных при биомеханическом тестировании на аппарате AUTOGRAPH (Япония). Определяли разрывную нагрузку Р (Н), предел прочности σ (МРа), максимальную деформацию (деформацию разрыва) ε (%), а также модуль упругости Е (МРа), рассчитанные на основе зависимостей «напряжение-деформация» σ(ε). Полученные результаты отображены в Таблице и Фиг. 1 - Упруго-прочностные параметры склерального трансплантата до и после УФА кросслинкинга (КЛ). Анализ полученных данных показал, что УФА кросслинкинг как первый этап подготовки трансплантата позволил значимо повысить прочность и модуль упругости, а также снизить растяжимость склерального трансплантата, т.е. существенно улучшить его биомеханическую устойчивость.

Эксперимент in vivo выполнен на 20 глазах 10 кроликов породы «Шиншилла»: 5-ти кроликам была проведена склеропластика с использованием склерального аллотрансплантата после кросслинкинга с рибофлавином - группа контроля (10 глаз); 5-ти кроликам была проведена склеропластика с использованием склерального аллотрансплантата, обработанного с помощью кросслинкинга с рибофлавином и актовегина - основная группа (10 глаз).

Подготовку аллотрансплантатов для проведения склеропластики в группе контроля осуществляли следующим образом. Аллотрансплантат из склеры на 20 минут помещали в 0,1% раствор рибофлавина, затем извлекали из раствора и подвергали ультрафиолетовому кросслинкингу с длиной волны 370 нм при интенсивности излучения 3 мВт/см² в течение 30 минут с инстилляцией на поверхность аллотрансплантата каждые 5 минут 0,1% раствора рибофлавина, после чего аллотрансплантат помещали в 1,5% раствор актовегина на 30 минут. Аллотрансплантат использовали для склеропластики.

Методика проведения операции склеропластики в эксперименте в обеих группах была следующей. После эпибульбарной анестезии 1% раствором дикаина проводили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 2 мм в верхненаружном квадранте глазного яблока. На поверхность этого сегмента склеры укладывали трансплантат, который подшивали к склере узловым швом (шовный материал Vicril 10/0), затем разрез конъюнктивы ушивали и закапывали 0,25% раствор левомицетина - Фиг. 2). В течение первых трех дней в обеих группах проводили однократные инстилляции водных растворов антибиотиков в конъюнктивальную полость.

В клинике применяли малоинвазивную методику склеропластики у пациентов с прогрессирующей дегенеративной миопией. Для ее осуществления в группе контроля (4 пациента, 4 глаза) использовали подготовку склерального аллотрансплантата, включавшую кросслинкинг с рибофлавином; в основной группе (4 пациента, 4 глаза) для склеропластики использовали подготовку склерального аллотрансплантата, включавшую кросслинкинг с рибофлавином и обработку 1,5% раствором актовегина по предложенному способу. Подготовка аллосклерального трансплантата для проведения склероукрепляющего лечения в клинике была такой же, как и в эксперименте, за исключением большего размера трансплантата.

Методика проведения операции склеропластики в обеих клинических группах была следующей. Под эпибульбарной анестезией 1% раствором алкаина проводили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 2-3 мм в верхненаружном квадранте в 10 мм от лимба. Шпателем формировали тоннель, на поверхность склеры укладывали трансплантат размером 5×12 мм и проводили его за экватор глаза к заднему полюсу. Конъюнктиву зашивали рассасывающимся швом Vicril 8.0. В конъюнктивальную полость закапывали антибактериальные капли.

В течение первых 14 дней в обеих группах проводили однократные инсталляции водных растворов антибиотиков в конъюнктивальную полость.

Через 1 месяц после операции с помощью оптического когерентного томографа проводили сравнительное исследование толщины хориоидеи у экспериментальных животных и у пациентов для оценки влияния подготовки трансплантата на гемодинамику глаза.

Установлено, что использование предоперационной подготовки трансплантата с помощью УФА кросслинкинга и актовегина способствует более значительному увеличению кровоснабжения хориоидеи, чем при использовании трансплантата, обработанного только с помощью УФА кросслинкинга.

Полученные результаты иллюстрируются примерами.

Пример 1

Кролик №1. Подготовка склерального аллотрансплантата для склеропластики: сначала аллотрансплантат на 20 минут поместили в 0,1% раствор рибофлавина, затем извлекли из раствора и подвергли ультрафиолетовому кросслинкингу с длиной волны 370 нм при интенсивности излучения 3 мВт/см² в течение 30 минут с инсталляцией на поверхность аллотрансплантата каждые 5 минут 0,1% раствора рибофлавина. Провели склеропластику. Толщина хориоидеи через один месяц после склеропластики со склеральным аллотрансплантатом, обработанным УФ кросслинкингом с рибофлавином, составила 80 мкм - Фиг. 3а, исходная толщина хориоидеи (до операции) составляла 74 мкм - Фиг. 3б. Увеличение толщины хориоидеи после операции составило 6 мкм.

Пример 2

Кролик №2. Подготовка склерального аллотрансплантата для склеропластики: сначала аллотрансплантат на 20 минут поместили в 0,1% раствор рибофлавина, затем извлекли из раствора и подвергли ультрафиолетовому кросслинкингу с длиной волны 370 нм при интенсивности излучения 3 мВт/см² в течение 30 минут с инсталляцией на поверхность аллотрансплантата каждые 5 минут 0,1% раствора рибофлавина, после чего аллотрансплантат поместили в 1,5% раствор актовегина на 30 минут. Провели склеропластику. Толщина хориоидеи через один месяц после склеропластики с аллотрансплантатом склеры, обработанным УФ кросслинкингом с рибофлавином и 1,5% раствором актовегина, составила 90 мкм - Фиг. 4а, исходная толщина хориоидеи (до операции) составляла 78 мкм - Фиг. 4б. Увеличение толщины хориоидеи после операции составило 12 мкм.

Пример 3

Пациент К., 15 лет. Диагноз: OU-раноприобретенная миопия высокой степени, прогрессирующая, осложненная центральной хориоретинальной дистрофией (ЦХРД) и периферической витреохориоретинальной дистрофией (ПВХРД).

Максимальная коррекция: VIS OD: 0,01 sph-12,0D=0,4, VIS OS: 0,01 sph-15,0D=0,3. Описание глазного дна: OU - диски зрительного нерва бледно-розовые, границы четкие, макулярная зона - рефлекс сглажен, лаковые трещины. По периферии сетчатки ретиношизис.

Лечение: проведена малоинвазивная склеропластика. Подготовка склерального аллотрансплантата для склеропластики: сначала аллотрансплантат на 20 минут поместили в 0,1% раствор рибофлавина, затем извлекли из раствора и подвергли ультрафиолетовому кросслинкингу с длиной волны 370 нм при интенсивности излучения 3 мВт/см² в течение 30 минут с инсталляцией на поверхность аллотрансплантата каждые 5 минут 0,1% раствора рибофлавина. Толщина хориоидеи через один месяц после склеропластики составила 286 мкм - Фиг. 5а, исходная толщина хориоидеи (до операции) составляла 265 мкм - Фиг. 5б. Увеличение толщины хориоидеи после операции составило 21 мкм.

Пример 4

Пациент К., 17 лет. Диагноз: OU - раноприобретенная миопия высокой степени, прогрессирующая, осложненная ЦХРД и ПВХРД. Частичная атрофия зрительного нерва. Максимальная коррекция: VIS OD: 0,01 sph-16,0D=0,1, VIS OS: 0,01 sph-14,0D=0,2. Описание глазного дна: OU - диски зрительного нерва бледные, границы четкие, макулярная зона - рефлекс отсутствует, атрофия пигментного эпителия. По периферии сетчатки ретиношизис.

Лечение: проведена малоинвазивная склеропластика. Подготовка склерального аллотрансплантата для склеропластики: сначала аллотрансплантат на 20 минут поместили в 0,1% раствор рибофлавина, затем извлекли из раствора и подвергли ультрафиолетовому кросслинкингу с длиной волны 370 нм при интенсивности излучения 3 мВт/см² в течение 30 минут с инсталляцией на поверхность аллотрансплантата каждые 5 минут 0,1% раствора рибофлавина, после чего аллотрансплантат поместили в 1,5% раствор актовегина на 30 минут. Толщина хориоидеи через один месяц после склеропластики составила 285 мкм - Фиг. 6а, исходная толщина хориоидеи (до операции) составляла 240 мкм - Фиг. 6б. Увеличение толщины хориоидеи после операции составило 45 мкм.

Таким образом, предложенный способ подготовки трансплантата из аллосклеры, включающий УФ кросслинкинг с рибофлавином и обработку раствором актовегина, увеличивает его биомеханическую устойчивость и оказывает стимулирующее воздействие на кровоснабжение хориоидеи, что позволит повысить стабилизирующий эффект склероукрепляющего лечения прогрессирующей дегенеративной миопии.

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для подготовки склерального аллотрансплантата для склеропластики при прогрессирующей дегенеративной миопии. Аллотрансплантат на 20 минут помещают в 0,1% раствор рибофлавина. Затем аллотрансплантат извлекают из раствора и подвергают ультрафиолетовому кросслинкингу с длиной волны 370 нм при интенсивности излучения 3 мВт/см² в течение 30 минут с инсталляцией на поверхность аллотрансплантата каждые 5 минут 0,1% раствора рибофлавина. После этого аллотрансплантат помещают в 1,5% раствор актовегина на 30 минут. Изобретение обеспечивает повышение биомеханической устойчивости склерального трансплантата с одновременным обеспечением его стимулирующего воздействия на гемодинамику оперированного глаза. 6 ил., 1 табл., 4 пр.

Способ подготовки склерального аллотрансплантата для склеропластики при прогрессирующей дегенеративной миопии, отличающийся тем, что сначала аллотрансплантат на 20 минут помещают в 0,1% раствор рибофлавина, затем извлекают из раствора и подвергают ультрафиолетовому кросслинкингу с длиной волны 370 нм при интенсивности излучения 3 мВт/см² в течение 30 минут с инстилляцией на поверхность аллотрансплантата каждые 5 минут 0,1% раствора рибофлавина, после чего аллотрансплантат помещают в 1,5% раствор актовегина на 30 минут.