Способ прогнозирования типа течения 2 стадии активной ретинопатии недоношенных по данным ультразвуковой биомикроскопии Российский патент 2024 года по МПК A61B8/10 A61B5/107 A61B3/135 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для прогнозирования типа течения 2 стадии активной ретинопатии недоношенных по данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ).

Ретинопатия недоношенных (РН) - тяжелое вазопролиферативное заболевание сетчатки, развивающееся у незрелых младенцев с низкой массой тела при рождении (Dogra М., Katoch D., 2017; Quimson S., 2015; Kim S., Port A., 2018), которое при несвоевременной диагностике и неадекватном лечении приводит к слабовидению или полной утрате зрительных функций и представляет собой серьезную медико-социальную проблему (Хватова А.В., 2000; Holmstrom С, 2006; Wilkinson А., 2008; Lofqvist С, 2009; Gilbert С, 2017).

Российскими специалистами в 2007 г. была предложена клинико-морфометрическая классификация активной РН (Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С.Рабочая классификация ранних стадий ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия.- 2008. - №1. - С. 32-34), которая предполагает разделение заболевания не только на стадии (1, 2 и 3 как в Международной классификации), но и деление каждой стадии на типы течения: благоприятный (с низким риском прогрессирования) и неблагоприятный (с высоким риском прогрессирования).

Основная роль в патогенезе развития РН отводится сосудистым нарушениям (Hartnett, М., Penn, J., 2012; Hellström A., Smith L., Dammann О., 2013). Известно, что сосудистые нарушения при РН начинаются в периферических отделах глазного дна, а большинство работ посвящены оценке сосудистых изменений в заднем отрезке глаза.

Основными методами, позволяющими провести детальную оценку периферических отделов сетчатки при данной патологии являются цифровая ретиноскопия, широкопольная ФАГ, а также СОКТ периферии, которые помимо высокой информативности обладают определенными ограничениями и недостатками, среди которых в ряде случаев техническая сложность и продолжительность процедуры исследования.

Метод УБМ представляет собой неинвазивный контактный метод визуализации тканей в переднем сегменте глаза с использованием высокочастотного ультразвука, который обладает способностью проникать вглубь тканей сквозь непрозрачные для света структуры с возможностью исследования постиридального и субсклерального пространства, недоступных исследованию при помощи других диагностических методик. УБМ обладает рядом преимуществ у недоношенных младенцев: не требует специальной подготовки пациента к процедуре; не требует медикаментозного мидриаза; помутнения оптических сред не являются препятствием для получения качественных изображений; позволяет исследовать периферические отделы сетчатки, недоступные другим методам диагностики; менее трудоемкий и на проведение исследования требуется минимальное время (исследование не превышает 5 минут).

Разработка способа прогнозирования типа течения 2 стадии активной РН на основании данных УБМ является актуальной вследствие малого возраста жизни ребенка, сложностей проведения других методов исследования, но при этом острой необходимости определения типа заболевания с целью точного определения тактики лечения 2 стадии активной РН для достижения стойкого регресса заболевания.

В доступных источниках не удалось обнаружить способа прогнозирования типа течения 2 стадии активной РН по данным УБМ.

Задачей изобретения является разработка эффективного способа прогнозирования типа течения 2 стадии активной РН по данным УБМ.

Техническим результатом заявляемого способа является достоверный прогноз типа течения 2 стадии активной РН на основании структурных нарушений в периферических отделах глазного дна по данным УБМ для правильного определения ранней тактики ведения пациентов: при благоприятном типе - динамическое наблюдение, при неблагоприятном типе - ранняя транспупиллярная паттерновая лазеркоагуляция сетчатки с целью стабилизации патологического процесса.

Технический результат достигается тем, что, согласно изобретению, пациенту выполняют ультразвуковую биомикроскопию и на полученных изображениях периферических отделов субсклерального пространства проводят детальную оценку сетчатки и витреоретинального интерфейса в периферических отделах сетчатки, оценивают протяженность и высоту демаркационного вала; благоприятный тип течения 2 стадии активной РН прогнозируют при наличии по данным УБМ демаркационного вала в виде участка проминенции сетчатки в полость стекловидного тела высотой 0,27-0,39 мм, локализующегося в темпоральном, верхнем, либо нижнем сегментах протяженностью 4-8 часовых меридианов (ЧМ) без признаков вовлечения в патологический процесс структур стекловидного тела; неблагоприятный тип течения 2 стадии активной РН с высоким риском перехода заболевания в 3 стадию прогнозируют при наличии по данным УБМ хотя бы одного из следующих признаков: - демаркационного вала в виде зоны проминенции сетчатки в полость стекловидного тела высотой 0,42-0,62 мм, имеющей треугольную форму, протяженностью 6-12 ЧМ; -демаркационного вала в назальном сегменте (меридианы 2-4 ч для правого глаза и 8-10 ч для левого глаза), независимо от его высоты; - при наличии на поверхности сетчатки на склоне демаркационного вала точечных гиперэхогенных включений без признаков изменений структур стекловидного тела.

Технический результат достигается за счет того, что:

1) УБМ обеспечивает детальную визуализацию всех структур переднего отрезка глаза, включая субсклеральное пространство в периферических отделах, состояние которого невозможно оценить другими методами исследования;

2) УБМ обеспечивает возможность объективно оценить протяженность демаркационного вала (по часовым меридианам) и измерить его высоту (провести морфометрию);

3) УБМ позволяет достоверно оценить состояние витреоретинального интерфейса, определить заинтересованность структур стекловидного тела в патологическом процессе, что невозможно выполнить с помощью других методов исследования;

4) протяженность вала экстраретинальной пролиферации (ЭРП), его высота, отсутствие признаков вовлечения в патологический процесс ЗГМ по данным УБМ являются прогностическими показателями типа течения 2 стадии активной РН. Эти данные особенно полезны при недостаточном мидриазе, наличии оптических препятствий для детального проведения цифровой ретиноскопии, спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) периферических отделов сетчатки и флюоресцентной ангиографии (ФАГ), а также при локализации патологического процесса в зонах, недоступных исследованию при помощи данных методов диагностики у недоношенных детей (3 зона и передняя часть 2 зоны). Протяженность и высота демаркационного вала, наличие на поверхности сетчатки на склоне демаркационного вала точечных гиперэхогенных включений, а также отсутствие признаков вовлечения в патологический процесс структур стекловидного тела позволяют достоверно прогнозировать развитие неблагоприятного типа течения 2 активной стадии РН и дальнейшее прогрессирование заболевания с высоким риском прогрессирования заболевания и переходом в следующую - 3 стадию заболевания.

Способ осуществляют следующим образом.

Исследование проводят под ингаляционно-масочным наркозом с мониторным контролем функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем младенца, на приборе «EYE CUBED» фирмы «Ellex» (Австралия) высокочастотным датчиком частотой 40 Мгц. В процессе исследования ребенок находится в положении, лежа на спине. После достижения достаточной глубины наркозного пособия проводят эпибульбарную инстилляцию раствора анестетика (инакаин) в исследуемый глаз, затем на глаз пациента устанавливают педиатрический блефаростат.Далее эпибульбарно помещают глазную воронку, которую заполняют иммерсионной средой, в качестве которой используют глазной гель (видисик, корнерегель) либо комбинацию гелевой среды и физиологического раствора в соотношении 3:1.

Для оценки состояния структурных изменений сетчатки и стекловидного тела в периферических отделах сетчатки с последующим проведением морфометрии вала ЭРП ассистент осуществляет отведения глаза в крайние положения при помощи склерального пинцета. С учетом того, что патологические изменений при РН могут располагаться циркулярно, сканирование выполняют радиально по часовым меридианам с максимальным отведением глаза пациента с целью исследования наиболее удаленной точки, приближенной к заднему полюсу глаза в каждом часовом меридиане. При этом датчик устанавливают перпендикулярно исследуемым структурам переднего отрезка глаза для получения наиболее качественных изображений. Исследование заканчивают снятием с поверхности глаза воронки, промыванием конъюнктивальной полости препаратом окомистин и закладыванием за нижнее веко глазного геля (корнерегель или видисик).

Для оценки состояния периферии сетчатки с детальной оценкой витреоретинальных взаимоотношений отбирают наиболее качественные снимки. По полученным изображениям оценивают протяженность вала по часовым меридианам, проводят измерения высоты визуализируемого вала ЭРП, определяют степень вовлечения в патологический процесс структур стекловидного тела, в частности ЗГМ.

Протяженность вала ЭРП оценивают по часовым меридианам: фиксируют количество часовых меридианов, в которых по данным УБМ визуализируется демаркационный вал. Высоту демаркационного вала оценивают в его максимальной выступающей части и измеряют по перпендикуляру от вершины к основанию в миллиметрах.

Характер изменений витреоретинального интерфейса оценивают, используя описательные характеристики.

Благоприятный тип течения 2 стадии активной РН с регрессом заболевания прогнозируют при наличии по данным УБМ демаркационного вала в виде участка проминенции сетчатки в полость стекловидного тела ввсотой 0,27-0,39 мм, локализующегося в темпоральном, верхнем, либо нижнем сегментах протяженностью 4-8 ЧМ, без признаков вовлечения в патологический процесс структур стекловидного тела.

Неблагоприятный тип течения 2 стадии активной РН с прогрессированием в 3 стадию прогнозируют при наличии по данным УБМ хотя бы одного из следующих признаков: - демаркационного вала в виде участков проминенции сетчатки в полость стекловидного тела высотой 0,42-0,62 мм, имеющих треугольную форму, протяженностью 6-12 ЧМ; -демаркационного вала в назальном сегменте (меридианы 2-4 ч для правого глаза и 8-10 ч для левого глаза), вне зависимости от его высоты; - при наличии на поверхности сетчатки на склоне демаркационного вала точечных гиперэхогенных включений без признаков изменений структур стекловидного тела.

Изобретение поясняется следующими клиническими данными.

Под динамическим наблюдением находились 70 пациентов (92 глаза) с благоприятным и неблагоприятным типами течения 2 стадии активной РН. Диагнозы во всех случаях были поставлены на основании данных комплексного диагностического обследования при первичном обращении, включавшего непрямую бинокулярную офтальмоскопию, биомикроскопию, биометрию, тонометрию, цифровую ретиноскопию с цифровой морфометрией ретинальных сосудов и сетчатки. Младенцы родились на гестационном сроке от 25 до 34 недель с массой тела при рождении 825-2205 г. На момент поступления в офтальмологическую клинику возраст пациентов составил 3-4 недели (29-41 неделя постконцептуального возраста (ПКВ)).

Всем детям помимо вышеперечисленных исследований дополнительно проводили УБМ в момент обращения, а также через 7 дней.

У пациентов со 2 стадией активной РН при выявлении, по данным УБМ, демаркационного вала в виде участков проминенции сетчатки в полость стекловидного тела высотой 0,42-0,62 мм, имеющих треугольную форму, протяженностью 6-12 ЧМ, либо наличии демаркационного вала в назальном сегменте (меридианы 2-4 ч. для правого глаза и 8-10 ч. для левого глаза) вне зависимости от его высоты; либо при наличии на поверхности сетчатки на склоне демаркационного вала точечных гиперэхогенных включений без признаков изменений структур стекловидного тела - в ходе дальнейшего динамического наблюдения (через 7 дней после первичного осмотра) регистрировали неблагоприятный тип течения 2 стадии активной РН с прогрессированием в 3 стадию.

Всем пациентам с наличием вышеуказанных признаков (22 младенца, 44 глаза) по данным УБМ было проведено лазерное лечение - ранняя транспуппиллярная паттерновая лазеркоагуляция сетчатки в проекции аваскулярных зон на 33-37 неделях ПКВ. В ходе последующих контрольных осмотров в сроки наблюдения до 1 года у всех пациентов был констатирован стойкий регресс заболевания с переходом в рубцовую фазу.

В дальнейшем при выявлении у пациентов 2 стадии активной РН вышеуказанных признаков по данным УБМ лазерное лечение выполняли сразу и ни у одного из пациентов дальнейшего прогрессирования заболевания зарегистрировано не было. У всех пациентов, находившихся под наблюдением, в срок до 2-х лет отмечался стойкий регресс заболевания.

У пациентов с благоприятным типом течения 2 стадии активной РН регистрировались значения высоты и протяженности демаркационного вала, которые имели статистически достоверные различия по сравнению с таковыми при неблагоприятном типе течения 2 стадии активной РН (критерий Манна-Уитни, различия достоверны при р<0,05).

Так, у пациентов со 2 стадией РН при высоте демаркационного вала демаркационного вала 0,27-0,39 мм (р=0,000000) и протяженности 4-8 ЧМ (р=0,001675) без захвата назальных сегментов и без признаков вовлечения в патологический процесс структур стекловидного тела - в ходе дальнейшего динамического наблюдения (на 7-е сутки после первичного смотра) отмечали благоприятный тип течения с переходом к регрессу заболевания.

Изобретение поясняется фигурами 1-4.

На фиг. 1 представлен УБМ-снимок периферии темпорального сегмента левого глаза (меридиан 3 ч) у пациента с благоприятным типом течения 2 стадии активной РН: визуализируется плоский демаркационный вал в виде зоны локального утолщения сетчатки высотой 0,27 мм без признаков изменений витреоретинального интерфейса в проекции вала.

На фиг.2 представлен УБМ-снимок периферии темпорального сегмента правого глаза (меридиан 9 ч) у пациента с благоприятным типом течения 2 стадии активной РН: плоский демаркационный вал в виде зоны локального утолщения сетчатки характерной треугольной формы высотой 0,39 мм без признаков изменений витреоретинального интерфейса в проекции вала.

На фиг. 3. представлен УБМ-снимок периферии верхнего сегмента левого глаза (меридиан 12 ч) пациента с неблагоприятным типом течения 2 стадии активной РН: демаркационный вал в виде участка локального утолщения сетчатки высотой 0,42 мм, имеющий форму треугольника, с локальным гиперэхогенным включением на поверхности сетчатки на склоне вала, изменения стекловидного тела в проекции вала и перед ним отсутствуют.

На фиг. 4. представлен УБМ-снимок периферии назального сегмента правого глаза (меридиан 3 ч) пациента с неблагоприятным типом течения 2 стадии активной РН: демаркационный вал в виде участка локального утолщения сетчатки высотой 0,62 мм, имеющий форму треугольника, изменения стекловидного тела в проекции вала и перед ним отсутствуют.

Изобретение поясняется следующими клиническими данными.

Клинический пример 1. Ребенок С.поступил в КФ МНТК с целью уточнения стадии РН и определения тактики лечения в возрасте 7 недель (ПКВ - 35 недель), рожден на сроке гестации 28 недель с массой тела при рождении 955 гр. По данным проведенной в момент обращения цифровой ретиноскопии, определялись признаки 2 стадии активной РН: демаркационный вал бледно-желтого оттенка с локализацией в 3-й зоне глазного дна протяженностью 4 ЧМ, за демаркационным валом визуализировались извитые сосудистые коллатерали. Дополнительно с целью уточнения типа течения заболевания пациенту проведена УБМ с прицельным исследованием субсклерально пространства в периферических отделах глаза. По данным которой в проекции крайней периферии сетчатки визуализировался демаркационный вал в виде участка локального утолщения сетчатки, имеющего треугольную форму протяженностью 4 ЧМ и максимальной высотой 0,27 мм, без признаков изменений витреоретинального интерфейса в проекции. Полученные методом УБМ данные свидетельствовали о благоприятном типе течения заболевания 2 стадии активной РН, в связи с чем ребенку было рекомендовано контрольное исследование через 7 дней, по результатам которого отмечалась положительная динамика состояния сетчатки, снижение сосудистой активности с переходом к регрессу заболевания. В ходе дальнейших контрольных осмотров в срок до 1 года отмечался стойкий регресс заболевания.

Клинический пример 2. Ребенок К. поступил в КФ МНТК с целью уточнения стадии РН и определения тактики лечения в возрасте 5 недель (ПКВ - 35 недель), рожден на сроке гестации 30 недель с массой тела при рождении 1288 гр. По результатам проведенной в момент обращения цифровой ретиноскопии, были выявлены признаки 2 стадии активной РН: демаркационный вал бледно-желтого оттенка с локализацией в 3-й зоне глазного дна протяженностью 8 ЧМ, за демаркационным валом определялись извитые сосудистые коллатерали. С целью уточнения типа течения заболевания пациенту дополнительно проведена УБМ с прицельным исследованием субсклерально пространства в периферических отделах глаза. По данным УБМ, в области крайней периферии сетчатки визуализировался демаркационный вал в виде участка локального утолщения сетчатки, имеющего треугольную форму протяженностью 8 ЧМ, не распространявшийся на назальный сегмент и имевший максимальную высоту 0,39 мм, изменений витреоретинального интерфейса в проекции демаркационного вала выявлено не было. Полученные методом УБМ данные свидетельствовали о благоприятном типе течения заболевания 2 стадии активной РН, в связи с чем ребенку было рекомендовано контрольное исследование через 7 дней, по результатам которого отмечалась положительная динамика состояния сетчатки в виде снижение сосудистой активности с переходом к регрессу заболевания. В ходе дальнейших контрольных осмотров в срок до 1 года у пациента отмечался стойкий регресс заболевания.

Клинический пример 3. Ребенок М. поступил в КФ МНТК в возрасте 7 недель (ПКВ - 36 недель) с целью определения тактики лечения, рожден на сроке гестации 29 недель с массой тела при рождении 1024 гр. По данным цифровой ретиноскопии, проведенной в момент обращения, определялись признаки 2 стадии активной РН: широкий демаркационный вал серо-розового цвета в передней части 2-й зоны глазного дна между васкуляризированной и аваскулярной сетчаткой, протяженностью 6 часовых меридианов; за демаркационным валом визуализировались извитые сосудистые коллатерали, а также множественные мелкие округлые очажки фиброзной ткани серого цвета, расположенные в темпоральном сегменте; на границе васкуляризированной и аваскулярной зон определялись единичные артериовенозные шунты с расширением и извитостью сосудов в их проекции, а также локальными интраретинальными кровоизлияниями. Дополнительно с целью уточнения типа течения заболевания пациенту проведена УБМ с прицельным исследованием периферических отделов сетчатки. По данным УБМ, определялся демаркационный вал в виде участков утолщения сетчатки треугольной формы с проминенцией в полость стекловидного тела, высотой 0,42 мм, протяженностью 6 часовых меридианов, перед валом визуализировались единичные точечные гиперэхогенные включения, изменений стекловидного тела в проекции демаркационного вала и перед ним выявлено не было. По данным проведенных исследований констатировали неблагоприятный тип течения 2 стадии активной РН, в связи с чем ребенку была выполнена транспупиллярная паттерновая лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки. По данным послеоперационного динамического наблюдения, достигнут регресс активной РН.

Клинический пример 4. Ребенок М. поступил в КФ МНТК в возрасте 7 недель (ПКВ - 34 недель) с целью определения тактики лечения, рожден на сроке гестации 27 недель с массой тела при рождении 769 гр. По данным цифровой ретиноскопии, проведенной в момент обращения, определялись признаки 2 стадии активной РН: широкий демаркационный вал серо-розового цвета в передней части 2-й зоны глазного дна между васкуляризированной и аваскулярной сетчаткой, протяженностью 12 ЧМ; за демаркационным валом определялись извитые сосудистые коллатерали; на границе васкуляризированной и аваскулярной зон выявлены артериовенозные шунты с расширением и извитостью сосудов в их проекции, а также локальными интраретинальными кровоизлияниями. Дополнительно с целью уточнения типа течения заболевания пациенту проведена УБМ с прицельным исследованием периферических отделов сетчатки. По данным УБМ, определялся демаркационный вал в виде участков утолщения сетчатки треугольной формы с проминенцией в полость стекловидного тела на высоту до 0,62 мм, протяженностью 10 ЧМ с захватом назального сегмента, изменений стекловидного тела в проекции демаркационного вала и перед ним выявлено не было. По данным проведенных исследований констатировали неблагоприятный тип течения 2 стадии активной РН, в связи с чем ребенку была выполнена транспупиллярная паттерновая лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки. По данным послеоперационного динамического наблюдения, достигнут регресс заболевания.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает достоверный прогноз типа течения 2 стадии активной РН на основании структурных нарушений в периферических отделах глазного дна по данным УБМ для правильного определения ранней тактики ведения пациентов: при благоприятном типе -динамическое наблюдение, при неблагоприятном типе - ранняя транспупиллярная паттерновая лазеркоагуляция сетчатки с целью стабилизации патологического процесса.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для прогнозирования типа течения 2 стадии активной ретинопатии недоношенных по данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ). Для этого выполняют ультразвуковую биомикроскопию. На полученных изображениях периферических отделов субсклерального пространства проводят детальную оценку сетчатки и витреоретинального интерфейса в периферических отделах сетчатки. Оценивают протяженность и высоту демаркационного вала. Благоприятный тип течения 2 стадии активной РН прогнозируют при наличии по данным УБМ демаркационного вала в виде участка проминенции сетчатки в полость стекловидного тела высотой 0,27-0,39 мм, локализующегося в темпоральном, верхнем, либо нижнем сегментах протяженностью 4-8 часовых меридианов (ЧМ) без признаков вовлечения в патологический процесс структур стекловидного тела. Неблагоприятный тип течения 2 стадии активной РН с высоким риском перехода заболевания в 3 стадию прогнозируют при наличии по данным УБМ хотя бы одного из следующих признаков: - при наличии демаркационного вала в виде зоны проминенции сетчатки в полость стекловидного тела высотой 0,42-0,62 мм, имеющей треугольную форму, протяженностью 6-12 ЧМ; демаркационного вала в назальном сегменте, меридианы 2-4 ч для правого глаза и 8-10 ч для левого глаза, независимо от его высоты; при наличии, на поверхности сетчатки на демаркационном вале точечных гиперэхогенных включений без признаков изменений структур стекловидного тела. Изобретение обеспечивает достоверный прогноз типа течения данной патологии на основании структурных нарушений в периферических отделах глазного дна по данным УБМ для определения ранней тактики ведения пациентов. 4 ил., 4 пр.

Способ прогнозирования типа течения 2 стадии активной ретинопатии недоношенных по данным ультразвуковой биомикроскопии, заключающийся в том, что выполняют ультразвуковую биомикроскопию и на полученных изображениях периферических отделов субсклерального пространства проводят детальную оценку сетчатки и витреоретинального интерфейса в периферических отделах сетчатки, оценивают протяженность и высоту демаркационного вала; благоприятный тип течения 2 стадии активной РН прогнозируют при наличии по данным УБМ демаркационного вала в виде участка проминенции сетчатки в полость стекловидного тела высотой 0,27-0,39 мм, локализующегося в темпоральном, верхнем, либо нижнем сегментах протяженностью 4-8 часовых меридианов (ЧМ) без признаков вовлечения в патологический процесс структур стекловидного тела; неблагоприятный тип течения 2 стадии активной РН с высоким риском перехода заболевания в 3 стадию прогнозируют при наличии по данным УБМ хотя бы одного из следующих признаков: демаркационного вала в виде зоны проминенции сетчатки в полость стекловидного тела высотой 0,42-0,62 мм, имеющей треугольную форму, протяженностью 6-12 ЧМ; демаркационного вала в назальном сегменте, меридианы 2-4 ч для правого глаза и 8-10 ч для левого глаза, независимо от его высоты, при наличии на поверхности сетчатки на демаркационном вале точечных гиперэхогенных включений без признаков изменений структур стекловидного тела.