Способ определения времени экспозиции обогащённой тромбоцитами плазмы крови на область разрыва в хирургическом лечении макулярных разрывов сетчатки с предоперационным применением глобального теста оценки состояния гемостаза Российский патент 2024 года по МПК G01N33/48 A61F9/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения времени экспозиции обогащенной тромбоцитами плазмы крови на область разрыва в хирургическом лечении макулярных разрывов сетчатки с предоперационным применением глобального теста оценки состояния гемостаза.

На сегодняшний день обогащенная тромбоцитами аутоплазма крови активно используется в офтальмологии, в том числе в хирургии макулярных разрывов сетчатки (MP). При этом отсутствует теоретическое обоснование правил и алгоритмов ее применения, а также стандартизация способа подготовки аутоплазмы. Вариабельны объем вводимой аутоплазмы, время, которое дается для формирования фибриновой пленки. Зависимость времени экспозиции обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови на область разрыва от индивидуальных предоперационных характеристик состава и свойств крови пациента не изучена.

Существует методика хирургического лечения макулярных разрывов (патент РФ на изобретение №2698633), согласно которой после стандартной трехпортовой 25-27G витрэктомии, пилинга ВПМ с использованием стандартных красителей, на область макулярного отверстия наносят 1 каплю обогащенной тромбоцитами плазмы крови на область разрыва с экспозицией 1 минута. После формирования пленки фибрина на макулярную область наносят каплю ПФОС. После экспозиции 5 минут ПФОС удаляют и выполняют замену воздуха на BSS.

В 2020 г. было предложено для закрытия макулярного разрыва аспирировать внутриглазную жидкость в зоне макулярного отверстия для его смыкания в среде ПФОС с последующим закапыванием 1-2-х капель богатой тромбоцитами плазмы крови (патент РФ на изобретение №2730933).

Также в 2020 г. был опубликован метод хирургического лечения макулярных разрывов, согласно которому после стандартной 25G-витрэктомии и кругового макулорексиса с использованием стандартных красителей выполняли сближение краев MP сетчатки экструзионной канюлей в среде перфтордекалина. Далее проводили аппликацию 0,1 мл обогащенной тромбоцитами плазмы крови на область разрыва с экспозицией 6 минут под пузырем ПФОС (патент РФ на изобретение №2735465).

В этом же году был предложен способ хирургического лечения макулярных разрывов с использованием аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы, согласно которому в условиях операционной после проведения анестезии выполняют трансконъюктивальную бесшовную трехпортовую витрэктомию 25 G, «подсушивают» витреальную полость в несколько этапов, максимально удаляя остатки жидкости. В макулярный разрыв с помощью шприца с тупой иглой вводят обогащенную тромбоцитами плазму в количестве приблизительно 0,5 капли, полученную из венозной крови пациента предоперационно, завершают операцию воздушной тампонадой (патент РФ на изобретение №2720164).

В 2021 г. предложен метод лечения макулярного разрыва, согласно которому после стандартной витрэктомии окрашивают ВПМ красителем «BrilliantBlueG» (Dorc). На макулярный разрыв наносят каплю ПФОС для предотвращения попадания красителя в макулярное отверстие. Выполняют макулорексис с помощью ILM-пинцета, проводят замену физраствора на воздух. После полной замены BSS на воздух на область макулярного разрыва наносят каплю обогащенной тромбоцитами плазмы крови в объеме 0,1 мл, через 1 минуту после образования пленки фибрина в области разрыва на нее помещают каплю ПФОС с экспозицией 8 минут. Затем с помощью пассивной аспирации ПФОС удаляют из витреальной полости и производят частичную замену воздуха на BSS (патент РФ на изобретение №2763477).

Аналогичный способ был предложен коллективом соавторов еще в 2015 г. В патенте РФ на изобретение №2606338 подробно изложены методики подготовки и применения обогащенной тромбоцитами плазмы и рекомендовано применение 2-х капель аутоплазмы без указания времени экспозиции.

Во всех указанных выше способах лечения не учитываются индивидуальные предоперационные особенности формирования фибриновой пленки конкретного пациента, и в большинстве случаев время экспозиции обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови на область макулярного разрыва выбирается эмпирическим путем. Однако процесс образования фибриновой пленки довольно сложный и многоэтапный. Применение богатой тромбоцитами аутоплазмы крови является ничем иным, как аутологичной трансплантацией ткани пациента, и эффективность лечения зависит не только от особенностей хирургической техники, индивидуальных характеристик трансплантируемой ткани, но и от способа получения плазмы.

Кроме того, не определены объем вводимой плазмы обогащенной тромбоцитами и индивидуальное время экспозиции, необходимое для формирования полноценной фибриновой пленки, достаточной для блокирования области макулярного разрыва в течение первых суток после операции [Жигулин А.В. Результаты хирургического лечения рецидивирующих макулярных разрывов DOI: https://doi.org/10.25276/2312-4911-2022-2-122-126].

Авторам в доступных источниках не удалось обнаружить способа определения времени экспозиции обогащенной тромбоцитами плазмы крови на область разрыва в хирургическом лечении макулярных разрывов сетчатки с предоперационным применением глобального теста оценки состояния гемостаза.

Задачей изобретения является разработка эффективного способа определения времени экспозиции обогащенной тромбоцитами плазмы крови на область разрыва в хирургическом лечении макулярных разрывов сетчатки с предоперационным применением глобального теста оценки состояния гемостаза.

Техническим результатом заявляемого способа является предоперационное определение времени экспозиции обогащенной тромбоцитами плазмы крови на область разрыва, достаточной для формирования полноценной фибриновой пленки, стойкое блокирование макулярного разрыва сетчатки, высокий функциональный результат лечения, минимальные риски незакрытия либо разблокирования разрыва в послеоперационном периоде, отсутствие рецидивов заболевания и необходимости повторного лечения.

Технический результат достигается тем, что, согласно изобретению, в предоперационном периоде у пациента с помощью глобального теста «Тромбодинамика» (лабораторная диагностическая система «Регистратор «Тромбодинамика» Т-2» [RU123166 В от 16.08.2012 класс G01N 33/86; USPTO Pat. арр. No. 20100261211] (ООО «ГемаКор»; тест подробно раскрыт в патенте №2518247 и патенте ЕА №037013) определяют время формирования сгустка толщиной не менее 300 мкм, затем интраоперационно, в ходе хирургического лечения макулярного разрыва сетчатки с применением обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови, которую наносят на область разрыва сетчатки в объеме не менее 50 мкл, определяют время ее экспозиции на область разрыва, равной времени формирования сгустка толщиной не менее 300 мкм, по данным предоперационного теста «Тромбодинамика».

Технический результат достигается за счет того, что:

1) используемый глобальный тест «Тромбодинамика» обеспечивает точное определение времени экспозиции обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови на область макулярного разрыва сетчатки на основе предоперационных индивидуальных показателей времени формирования сгустка толщиной не менее 300 мкм;

2) объем обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови составляет не менее 50 мкл, что с учетом различной степени нативной контракции и скорости фибринолиза позволяет во всех случаях рассчитывать на тампонаду макулярного разрыва сроком не менее 1 суток;

3) интраоперационное получение фибриновой пленки толщиной не менее 300 мкм обеспечивает высокий анатомический результат лечения, минимизируя риски разблокирования макулярного разрыва сетчатки.

Способ осуществляют следующим образом.

Непосредственно перед операцией получают богатую тромбоцитами плазму путем забора 15 мл крови из периферической вены пациента в двойной шприц (Artrex АСР либо Солофарм ACT) с дальнейшим центрифугированием в течение 5 мин на 1500 оборотах. Затем поршень внутреннего малого шприца вытягивают, получая около 4,0 мл богатой тромбоцитами плазмы. Выбор данной методики основан на отсутствии необходимости применения антикоагулянтов и разделительных гелей, что делает затруднительным прогнозирования характеристик получаемой обогащенной тромбоцитами плазмы.

В условиях операционной проводят хирургическое лечение макулярного разрыва сетчатки. Для этого выполняют стандартную трансконъюнктивальную 3-х портовую 27G субтотальную витрэктомию. Заднюю гиалоидную мембрану (ЗГМ) и задние кортикальные слои стекловидного тела отделяют от сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН) аспирационным методом в направлении от центра к периферии. Частота резов - 5 000-10 000 в минуту. Вакуум - от 0 до 650 мм рт.ст. Внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ) окрашивают красителем «MembranBlue» в объеме 0,1 мл с экспозицией 15 секунд. Выполняют круговой макулорексис по стандартной методике с помощью ILM-пинцета 27G. После чего проводят замену раствора BSS, которым заполнена витреальная полость, на воздух. После полной замены BSS на воздух («подсушивания» сетчатки) на область макулярного разрыва сетчатки наносят не менее 50 мкл обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови, что составляет 5 капель при использовании канюли 27G и 4 капли при использовании канюли 25G. Затем осуществляют экспозицию обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови на область макулярного разрыва, время которой определяют равным времени формирования сгустка толщиной не менее 300 мкм, по данным предоперационного теста «Тромбодинамика». Как показывает практика, оно составляет не менее 4-5 минут.

Все операционные вмешательства выполняют с использованием интраоперационной оптической когерентной томографии (иОКТ) с целью контроля скорости образования, величины и локализации фибринового сгустка в области макулярного разрыва. Операцию завершают воздушной тампонадой и позиционированием пациента в положение «лицом вниз» на срок до 3 суток.

Изобретение поясняется следующими клиническими данными.

Клинический пример 1. Пациентка У., 65 лет. Жалобы на низкое зрение правого глаза, искажение предметов в течение 3 месяцев. Vis OD - 0.2 н/к. По данным спектральной ОКТ, сквозной макулярный разрыв, D_min=426 нм, D_max=759 нм.

При проведении теста ««Тромбодинамика»» получены следующие данные: размер сгустка на 7 минуте составлял 365 мкм. Спрогнозировано интраоперационное получение фибринового сгустка толщиной не менее 300 мкм при экспозиции обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови на область разрыва в течение времени не менее 7 минут.Пациентке с учетом полученных данных было рекомендовано проведение оперативного лечения макулярного разрыва с применением обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови с определением времени экспозиции по предлагаемому способу.

Интраоперационно после установки клапанных портов 27G и проведения центральной витрэктомии отделяли заднюю гиалоидную мембрану методом аспирации. Проводили круговой макулорексис вокруг макулярного разрыва. После замены внутриглазной жидкости на воздух достигали ВГД на уровне 15-18 мм рт.ст. После чего на макулярную область наносили 50 мкл (5 капель) заранее подготовленной обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови (ArtrexACP). Обогащенная тромбоцитами аутоплазма крови была получена заблаговременно, путем центрифугирования цельной крови пациента в течение 5 минут со скоростью 1500 об/мин. Так как время образования сгустка более 300 мкм, по данным ««Тромбодинамика», было 7 минут, экспозицию обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови на область разрыва, а также подсушивание сетчатки с удалением остаточной внутриглазной жидкости при помощи «пассивной» аспирации проводили в течение данного времени. Операцию проводили под контролем операционного микроскопа и иОКТ. Операцию завершали заменой жидкости на воздух. В течение 3 дней пациентке рекомендовали положение «лицом вниз». Через 1 месяц после операции Vis OD - 0.1 н/к, через 3 месяца Vis OD - 0.3 н/к. По данным спектральной ОКТ, макулярный разрыв адаптирован с сопоставлением его краев. Срок наблюдения 18 месяцев: макулярный разрыв адаптирован с сопоставлением его краев, повторное лечение не требуется.

Клинический пример 2. Пациент 3., 64 года. Жалобы на низкое зрение правого глаза, искажение предметов в течение 3 месяцев. Vis OD - 0.1 н/к, по данным спектральной ОКТ, сквозной макулярный разрыв, D_min=518 нм, D_max=925 НМ.

При проведении теста ««Тромбодинамика»» были получены следующие данные: размер сгустка на 6 минуте 325 мкм. Оперативное лечение проводилось по методике описанной в примере 1, с тем отличием, что, по данным теста ««Тромбодинамика»», образование сгустка размером более 300 мкм происходило у пациента на 6 минуте и, как следствие, экспозицию обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови на область разрыва и подсушивание сетчатки при помощи «пассивной» аспирации, удаление остатков внутриглазной жидкости с поверхности сетчатки при помощи канюли с «мягким кончиком» проводили в течение 6 минут.Операцию завершили воздушной эндотампонадой витреальной полости. В послеоперационном периоде пациент соблюдал положение лицом вниз в течение 3-х суток. Через 1 месяц после операции Vis OD - 0.16 н/к, через 3 месяца - Vis OD - 0.2 н/к. По данным спектральной ОКТ, макулярный разрыв адаптирован с сопоставлением его краев. Срок наблюдения 24 месяца: макулярный разрыв адаптирован с сопоставлением его краев, повторное лечение не требуется.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает предоперационное определение времени экспозиции обогащенной тромбоцитами плазмы крови на область разрыва, достаточного для формирования полноценной фибриновой пленки, стойкое блокирование макулярного разрыва сетчатки, высокий функциональный результат лечения, минимальные риски незакрытия либо разблокирования разрыва в послеоперационном периоде, отсутствие рецидивов заболевания и необходимости повторного лечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения времени экспозиции обогащенной тромбоцитами плазмы крови на область разрыва в хирургическом лечении макулярных разрывов сетчатки с предоперационным применением глобального теста оценки состояния гемостаза. В предоперационном периоде у пациента с помощью глобального теста «Тромбодинамика» определяют время формирования сгустка толщиной не менее 300 мкм. Затем интраоперационно наносят на область разрыва сетчатки обогащенную тромбоцитами аутоплазму крови в объеме не менее 50 мкл. Время ее экспозиции на область разрыва равно времени формирования сгустка толщиной не менее 300 мкм, по данным предоперационного теста «Тромбодинамика». Изобретение обеспечивает предоперационное определение времени экспозиции обогащенной тромбоцитами плазмы крови на область разрыва, достаточного для формирования полноценной фибриновой пленки, стойкое блокирование макулярного разрыва сетчатки, высокий функциональный результат лечения, минимальные риски незакрытия либо разблокирования разрыва в послеоперационном периоде, отсутствие рецидивов заболевания и необходимости повторного лечения. 2 пр.

Способ определения времени экспозиции обогащенной тромбоцитами плазмы крови на область разрыва в хирургическом лечении макулярных разрывов сетчатки с предоперационным применением глобального теста оценки состояния гемостаза, заключающийся в том, что в предоперационном периоде у пациента с помощью глобального теста «Тромбодинамика» определяют время формирования сгустка толщиной не менее 300 мкм, затем интраоперационно, в ходе хирургического лечения макулярного разрыва сетчатки с применением обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови, которую наносят на область разрыва сетчатки в объеме не менее 50 мкл, определяют время ее экспозиции на область разрыва, равное времени формирования сгустка толщиной не менее 300 мкм, по данным предоперационного теста «Тромбодинамика».