Способ хирургического лечения макулярного разрыва с применением аутологичной кондиционированной плазмы Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61K35/19 

Область техники

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении макулярных разрывов малого, среднего и большого размеров с применением аутологичной кондиционированной плазмы (АКП).

Уровень техники

В настоящее время патология витреомакулярного интерфейса является одной из ведущих причин снижения центрального зрения, преимущественно у лиц трудоспособного возраста. Одной из таких патологий является макулярный разрыв, который представляет собой дефект нейросенсорной сетчатки от внутренней пограничной мембраны до наружных сегментов фоторецепторов в области фовеолы, приводящий к снижению центрального зрения, возникновению метаморфопсий и центральной скотомы.

Единственным наиболее эффективным способом лечения данной патологии, который на сегодняшний день остается "золотым стандартом", является трехпортовая витрэктомия с удалением задних слоев стекловидного тела, пилингом внутренней пограничной мембраны, тампонадой витреальной полости газом с последующим обязательным положением пациента "лицом вниз"(Kelly NE, Wendel RT.Vitreous surgery for idiopathic macular holes. Results of a pilot study. ArchOphthalmol. 1991 May;109(5):654-659). Известны хирургические методики, в ходе которых осуществляют механическое сближение краев разрыва, блокирование макулярного разрыва инвертированным лоскутом ВПМ в различных модификациях, амниотической мембраной, передней капсулой хрусталика, послабляющую ретинотомию. Однако применение данных технологий имеет ряд известных недостатков и сопряжено в т.ч. с высокой травматичностью и риском механического повреждения сетчатки.

На сегодняшний день перспективным направлением в хирургии макулярных разрывов является применение аутоплазмы крови с повышенным содержанием тромбоцитов - богатой тромбоцитами плазмы крови (БоПТ) и аутологичной кондиционированной плазмы (АКП). Локальное использование аутологичных факторов в хирургии макулярной патологии позволяет получить хороший анатомо-функциональный результат и минимизировать травматизацию ретинальной ткани в ходе операции (Крупина Е.А. Хирургическое лечение идиопатического макулярного разрыва с применением богатой тромбоцитами плазмы крови [диссертация]. М.: 2019).

Ближайшим аналогом изобретения является способ хирургического лечения макулярного разрыва, согласно которому после проведения витрэктомии и удаления внутренней пограничной мембраны, предварительно окрашенной интравитреальным красителем, в витреальную полость вводится перфторорганическое соединение (ПФОС). В среде ПФОС проводят пассивную аспирацию субретинальной жидкости в области макулярного разрыва при помощи экструзионной канюли с силиконовым наконечником. Затем проводят обмен ранее введенного ирригационного раствора на воздух и производят аспирацию ПФОС в воздушной среде. В зону закрывшегося макулярного разрыва вводят от 1 до 2 капель богатой тромбоцитами плазмы крови (БоТП). Приготовление БоТП проводится до хирургического вмешательства с использованием антикоагулянта (цитрата натрия). В шприц объемом 20 см³ набирают антикоагулянт объемом 1,5 см³ и забирают из вены кровь пациента объемом 13,5 см³. Кровь, смешанную с антикоагулянтом, вводят в пробирку, имеющую форму песочных часов, и производят центрифугирование при скорости 3200 об/мин в течение 4 мин. (Патент РФ на изобретение №2730933 опубликован 26.08.2020).

Недостатки данного способа состоят в следующем:

- при аспирации внутриглазной жидкости из зоны разрыва силиконовый наконечник экструзионной канюли (иглы) располагают непосредственно в самом макулярном разрыве, что вызывает различной степени повреждения и "вымывание" ретинального пигментного эпителия в области фовеа, присасывает и повреждает слои сетчатки поверхностей (стенок) разрыва, это приводит к снижению функциональных результатов и может формировать дефекты в поле зрения или смещение точки фиксации в послеоперационном периоде;

- небольшой объем ПФОС в витреальной полости (менее 1/4 объема) оказывает недостаточное по силе и по площади, а также неравномерное по поверхности давление на сетчатку, в результате в момент аспирации внутриглазной жидкости из зоны разрыва происходит более глубокое всасывание ретинальных слоев с их деформацией и повреждением;

- проводимый обмен внутриглазной жидкости на воздух в условиях наличия ПФОС в заднем сегменте глаза (трехфазовая среда «Воздух-Вода-ПФОС») полностью невозможен, так как вследствие поверхностного натяжения и воздух и ПФОС имеют выпуклую поверхность в водной среде (в нашем случае направленную навстречу друг к другу, воздух от зоны хрусталиковой диафрагмы к глазному дну - ПФОС от глазного дна к хрусталику), таким образом, вода (внутриглазная жидкость) зажата между этими поверхностями в виде двояковогнутого мениска, которая в конечной фазе аспирации (при «целующемся» соединении выпуклых поверхностей воздуха и ПФОС) будет «размазана» по периферии соединенных поверхностей (по сетчатке). Удалить ее полностью из этих зон в непосредственной близости от сетчатки, особенно при известном в офтальмомикрохирургии недостаточном зрительном контроле в условиях воздушной среды в витреальной полости невозможно. Это значит, что по мере удаления ПФОС остаток воды (внутриглазной жидкости) «затекает» в зону разрыва и не обеспечивает необходимую (заявленную) герметизацию разрыва;

- аутоплазма крови наносится на поверхность сетчатки макулярной области таким образом, что образует «бляшку», которая накрывает межаркадную и макулярную область сетчатки вместе с разрывом сверху, при этом склеивающее вещество аутоплазмы не попадает в разрыв и не соединяет (склеивает) поверхности разрыва. Если к тому же учесть, что бляшка держится около 2-х дней, то получается, что нет достаточных временных условий для полноценного процесса восстановления архитектоники макулы.

Задачей данного изобретения является разработка эффективного и безопасного способа хирургического лечения макулярного разрыва сетчатки с использование АКП, при этом с минимальной травматизацией сетчатки при выполнении микрохирургических манипуляций, позволяющего проводить эффективное закрытие макулярного дефекта, восстанавливать архитектонику ретинальных слоев макулярной области, получать стабильные хорошие функциональные результаты в послеоперационном периоде.

Для решения этой задачи мы предлагаем способ хирургического лечения макулярного разрыва, заключающийся в том, что на первом этапе выполняют трансконъюнктивальную трехпортовую витрэктомию через плоскую часть цилиарного тела, через ирригационную систему подают сбалансированный солевой раствор (BSS) в витреальную полость, затем выполняют индукцию с последующим удалением задней гиалоидной мембраны и прилежащих задних слоев стекловидного тела, после чего проводят удаление эпиретинальной мембраны и внутренней пограничной мембраны вокруг фовеолы в пределах сосудистых аркад, на втором этапе BSS замещают перфторорганическим соединением (ПФОС) в количестве от 1/4 до 1/3 объема витреальной полости, давление ирригационной жидкости выставляют в диапазоне от 10 до 15 мм рт.ст., в витреальную полость вводят аспирационную систему с экструзионной иглой и заполняют ирригационной жидкостью, в режиме пассивной аспирации проводят наконечник экструзионной иглы через среду ПФОС вплотную к зоне макулярного разрыва, не касаясь сетчатки, осуществляют пассивную аспирацию, в результате которой достигают закрытия дефекта разорванной ткани сетчатки, степень смыкания краев макулярного разрыва контролируют визуально,

экспозиция воздействия введенного объема ПФОС на область сомкнутого макулярного разрыва составляет не менее 10 мин, за это время готовят аутологичную кондиционированную плазму (АКП), после получения хирургом приготовленной для введения АКП ПФОС аспирируют, и в среде ирригационной жидкости на зону сомкнутых краев макулярного разрыва наносят дозированную многослойную аппликацию АКП экспозицией до 1 мин в объеме 0,1 мл до появления тусклой полупрозрачной пленки в пределах сосудистых аркад, операцию завершают обменом ранее введенного BSS на воздух, на склеростомы накладывают швы.

Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, являются ликвидация метаморфопсий, улучшение и стабилизация зрительных функций, светочувствительности сетчатки, восстановление архитектоники сетчатки макулярной области с формированием правильного фовеолярного профиля, увеличение зоны репарации дефекта, а также низкий риск рецидива макулярного разрыва в послеоперационном периоде.

Технический результат достигается тем, что в ходе предложенной нами технологии бесконтактного удаления внутриглазной жидкости из макулярного разрыва в среде предложенного объема ПФОС, обладающего высоким удельным весом, обеспечивается плотное и надежное соприкосновение поверхностей разрыва и препятствует затеканию внутриглазной жидкости в зону макулярного дефекта, а заданная экспозиция (ПФОС) сохраняет остаточную деформацию растянутой сомкнутой ткани разрыва. Под нанесенным АКП растянутые ткани сомкнутых поверхностей макулярного разрыва постепенно под действием сохранившихся сил эластичности ткани сетчатки частично сокращаются, стремясь к исходному состоянию (до их смыкания), поверхности разрыва частично расходятся, и в зоне разрыва формируется отрицательное давление, вследствие чего туда устремляется АКП, заполняя всю зону разрыва («затекая» во все неровности и щели стенок разрыва) и обеспечивая полную склейку разобщенных поверхностей разрыва. Таким образом, в зоне бывшего разрыва формируется склеивающий вкладыш (рис. 1, 2, 3), обеспечивающий полную и длительную склейку поверхностей разорванной ткани сетчатки, в которой помимо склеивающих веществ имеются все необходимые факторы, максимально обеспечивающие реализацию естественных регенерационных процессов в поврежденной сетчатке. Это в свою очередь приводит к получению максимальных морфофункциональных результатов.

Проведение хирургического лечения осуществляется следующим образом: выполняют трансконъюнктивальную трехпортовую витрэктомию через плоскую часть цилиарного тела с использованием разового набора инструментов калибра 27G с частотой резов до 5500 об/минуту, вакуум до 650 мм рт.ст., через ирригационную систему идет подача сбалансированного солевого раствора (BSS) в витреальную полость. Выполняют индукцию (отделение задней гиалоидной мембраны стекловидного тела от внутренних слоев сетчатки) с последующим удалением задней гиалоидной мембраны и прилежащих задних слоев стекловидного тела. После прекращают подачу ирригационного раствора в витреальную полость и проводят окрашивание макулярной области интравитреальным красителем "Membrane Blue-Dual" или "Трипановый синий" в объеме до 0,1-0,2 мл с целью улучшения визуализации внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и эпиретинальной мембраны (ЭРМ) (при ее наличии по предоперационным данным спектральной оптической томографии сетчатки (СОКТ) и оптической когерентной томографии (ОКТ) - ангио в режиме Enface), экспозиция красителя - 30-60 сек.

После возобновления подачи ирригационного раствора и аспирации красителя проводят удаление ЭРМ (при ее наличии) и ВПМ с помощью эндовитреального пинцета на 360° вокруг фовеолы в пределах сосудистых аркад.

Затем BSS замещается перфторорганическим соединением (ПФОС) в количестве от 1/4 до 1/3 объема витреальной полости. Давление ирригационной жидкости выставляют в диапазоне от 10 до 15 мм рт.ст. В витреальную полость вводят аспирационную систему с экструзионной иглой и заполняют ирригационной жидкостью. В режиме пассивной аспирации проводят наконечник экструзионной иглы через среду ПФОС вплотную к зоне макулярного разрыва, при этом не касаясь сетчатки. Под воздействием давления в глазу (10-15 мм рт.ст. + высота ПФОС) осуществляется пассивная аспирация, в результате которой в наконечник экструзионной иглы устремляется смесь ПФОС и жидкости из области разрыва, приоритетно вытекает жидкость из разрыва, так как обладает более высокой степенью текучести. При этом внутри макулярного разрыва формируется отрицательное давление, и поверхности разрыва по всей глубине смыкаются, закрывая дефект разорванной ткани сетчатки.

Степень смыкания краев макулярного разрыва визуально хорошо контролируется при подъеме наконечника экструзионной иглы над зоной макулярного разрыва. Если смыкание краев макулярного разрыва не удовлетворяет хирурга, то процедуру пассивной аспирации можно неоднократно повторять до достижения полного контролируемого смыкания краев макулярного разрыва. При этом очень важно не входить наконечником экструзионной иглы в сам разрыв, так как это неминуемо приведет к потерям функциональных и жизненно важных клеток ретинального пигментного эпителия в ее самой ценной макулярной области. (В случае попадания в экструзионную иглу внутреннего слоя сетчатки по краю макулярного разрыва, необходимо закрыть пальцем выпускной клапан на экструзионной игле и медленно поднимать иглу над поверхностью сетчатки, при этом сохраняя вертикальное положение оси наконечника иглы по отношению к поверхности сетчатки. Это профилактирует повреждение ретинальной ткани. Так как, учитывая соблюдение предлагаемых параметров давления в глазу (описаны выше), не происходит глубокого всасывания внутреннего слоя сетчатки по краю макулярного разрыва в наконечник иглы (контакт очень поверхностный) и в условиях, когда на поверхность сетчатки заднего полюса глаза оказывается постоянное равномерное давление введенного объема ПФОС (т.е. сетчатка под тяжестью ПФОС натянута как «парус»), наконечник иглы «отлипает» от сетчатки очень легко и без деформации ретинальных структур.)

В результате сомкнутые под введенным объемом ПФОС поверхности макулярного разрыва оказываются герметично закрыты для доступа внутриглазной жидкости и удерживаются в соединенном состоянии. Экспозиция воздействия введенного объема ПФОС на область сомкнутого макулярного разрыва составляет не менее 10 мин (это время необходимо на приготовление аутологичной кондиционированной плазмы (АКП)). За это время в растянутой ткани сомкнутого макулярного разрыва под действием «деформирующих» сил (сил растягивания) формируется «остаточная деформация» ретинальной ткани, которая после удаления ПФОС может временно удерживать разрыв в сомкнутом состоянии.

АКП готовят интраоперационно при помощи запатентованного двойного шприца Arthrex АСР (РУ №ФЗН 2012/12123 от 08.11.2016). Проводят забор 15 мл венозной крови пациента с помощью иглы-бабочки 18-20 G без использования антикоагулянта в шприц Arthrex АСР. После забора крови шприц устанавливают в центрифугу ROTOFIX 32А (Hettich, Германия) с последующим центрифугированием в течение 5 мин со скоростью 1700 оборотов/мин (в противоположной ячейке располагается подходящий противовес для уравновешивания образцов). Время между забором крови и центрифугированием не должно превышать 5 мин. В инсулиновый шприц тупоконечной канюлей забирается 0,2-0,3 мл АКП.

После получения хирургом приготовленной для введения АКП, ПФОС аспирируют, и в среде ирригационной жидкости (предельно экономя время манипуляции) на зону сомкнутых краев макулярного разрыва наносят дозированную многослойную аппликацию АКП, объем одного слоя составляет до 0,05 мл, количество слоев - 2-4, при этом один слой наносится поверх другого АКП экспозицией до 1 мин в объеме 0,1-0,2 мл до появления тусклой полупрозрачной пленки в пределах сосудистых аркад, объем вводимой плазмы зависит от диаметра макулярного разрыва.

Операцию завершают обменом ранее введенного BSS на воздух. На склеростомы накладывают швы. Сразу после оперативного вмешательства пациент принимает вынужденное положение "лицом" вниз в течение 3-4 часов.

Краткое описание поясняющих материалов

Рис. 1 - к Примеру 1: Оптическая когерентная томография макулярной области (4 сутки после оперативного лечения). Края макулярного разрыва сомкнуты, в области фовеа "микропробка" фибриновой пленки (синяя стрелка).

Рис. 2 - к Примеру 2: Оптическая когерентная томография макулярной области (4 сутки после оперативного лечения). Края макулярного разрыва сомкнуты, в области фовеа "микропробка" фибриновой пленки (синяя стрелка), между краями разрыва тонкий слой фибриновой пленки.

Рис. 3 - к Примеру 3: Оптическая когерентная томография макулярной области (3 сутки после оперативного лечения). Края макулярного разрыва сомкнуты, в области фовеа "микропробка" фибриновой пленки (синяя стрелка), между краями разрыва тонкий слой фибриновой пленки.

Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.

Клинический пример №1. Пациентка П., 53 лет, обратилась с жалобами на снижение зрения правого глаза, искривление прямых линий и предметов, центральное темное пятно перед правым глазом в течение месяца.

По данным комплексного офтальмологического осмотра правого глаза: Vis 0,1 sph -1,5=0,3 н/к. ВГД 14 мм рт.ст. Среднее значение центральной светочувствительности сетчатки OD - 18,4 дБ, фиксация относительно нестабильная, точка фиксации локализована в нижне-височном квадранте по краю разрыва.

При биомикроофтальмоскопии OD передний отрезок без патологических изменений, помутнения хрусталика в кортикальных слоях. ДЗН бледно-розового цвета с четкими границами. Ретинальные сосуды изменены по гипертоническому типу. В макулярной зоне визуализируется "целлофановый" блеск. В зоне фовеа определяется округлый красный дефект с приподнятыми краями. На периферии без патологии. По данным ОКТ: макулярный профиль деформирован, максимальный диаметр макулярного разрыва - 230 мкм, минимальный диаметр макулярного разрыва - 150 мкм. На поверхности внутренней пограничной мембраны гиперрефлективная эпиретинальная мембрана, складчатость внутренних слоев сетчатки, края разрыва утолщены, кистозно изменены.

Диагноз: OD Сквозной макулярный разрыв. Эпиретинальный фиброз. Начальная возрастная катаракта.

Оперативное лечение проводили вышеописанным способом.

Первым этапом выполняли факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Затем выполняли трансконъюнктивальную трехпортовую витрэктомию через плоскую часть цилиарного тела с использованием разового набора инструментов калибра 27G с частотой резов до 5500 об/минуту, вакуум до 650 мм рт.ст., через ирригационную систему шла подача сбалансированного солевого раствора (BSS) в витреальную полость. После предварительного контрастирования Триамцинолоном ацетонидом выполняли индукцию с последующим удалением задней гиалоидной мембраны и прилежащих задних слоев стекловидного тела. Проводили окрашивание макулярной области интравитреальным красителем "Membrane Blue-Dual" для визуализации ВПМ и ЭРМ, экспозиция красителя - 30-60 сек.

После аспирации красителя проводили удаление ЭРМ и ВПМ с помощью эндовитреального пинцета на 360° вокруг фовеолы в пределах сосудистых аркад.

BSS замещали ПФОС в количестве 1/4 объема витреальной полости. Давление ирригационной жидкости выставляли в диапазоне от 10 до 15 мм рт.ст. В витреальную полость вводили аспирационную систему с экструзионной иглой и заполняли ирригационной жидкостью. В режиме пассивной аспирации проводили наконечник экструзионной иглы через среду ПФОС вплотную к зоне макулярного разрыва, при этом не касаясь сетчатки. Осуществлялась пассивная аспирация смеси ПФОС и жидкости из области разрыва, края разрыва по всей глубине смыкались.

Экспозиция введенного объема ПФОС на область макулярного разрыва со сведенными краями составляла 10 мин.

АКП готовили интраоперационно, проводили забор 15 мл венозной крови пациента с помощью иглы-бабочки 18-20 G без использования антикоагулянта в шприц Arthrex АСР. После забора крови шприц устанавливали в центрифугу ROTOFIX 32А (Hettich, Германия) с последующим центрифугированием в течение 5 мин со скоростью 1700 оборотов/мин. В инсулиновый шприц тупоконечной канюлей забирали 0,2 мл АКП.

После получения хирургом приготовленной для введения АКП, ПФОС аспирировали, и в среде ирригационной жидкости на зону сомкнутых краев макулярного разрыва проводили дозированную многослойную последовательную аппликацию АКП двумя слоями по 0,05 мл экспозицией до 1 мин до появления тусклой полупрозрачной пленки в пределах сосудистых аркад.

Операцию завершали обменом ранее введенного BSS на воздух. На склеростомы накладывали швы. Сразу после оперативного вмешательства пациент принимает вынужденное положение лицом вниз в течение 3-4 часов.

В послеоперационном периоде проводили антибактериальную, противовоспалительную терапию. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей.

По данным ОКТ (4 сутки после хирургического лечения): макулярный разрыв закрыт, в области фовеа "микропробка" фибриновой пленки (рис. 1).

На контрольном осмотре через 6 месяцев: пациент активно жалоб не предъявлял, Vis 0,8 н/к. ВГД 13 мм рт.ст. Среднее значение центральной светочувствительности сетчатки OD - 23,3 дБ, фиксация относительно стабильная.

При биомикроофтальмоскопии OD передний отрезок без патологических изменений, ИОЛ в капсульном мешке, центрирована. Авитрия. ДЗН бледно-розового цвета с четкими границами. Ретинальные сосуды изменены по гипертоническому типу. В макулярной зоне рефлекс сглажен. На периферии без патологии. По данным ОКТ: правильный макулярный профиль, макулярный разрыв закрыт, структурность ретинальных слоев восстановлена.

Клинический пример №2. Пациент Т., 78 лет, обратился с жалобами на снижение зрения правого глаза, искривление прямых линий и предметов, центральное темное пятно перед правым глазом в течение 2 месяцев. Из анамнеза: в 2021 году проведена на правом глазу факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы.

По данным комплексного офтальмологического осмотра правого глаза: Vis 0,05 sph -0,75=0,2 н/к. ВГД 16 мм рт.ст. Среднее значение центральной светочувствительности сетчатки OD - 17,3 дБ, фиксация относительно нестабильная, точка фиксации локализована в нижне-носовом квадранте по краю разрыва.

При биомикроофтальмоскопии OD передний отрезок без патологических изменений, ИОЛ в капсульном мешке центрирована. ДЗН бледно-розового цвета с четкими границами. Ретинальные сосуды изменены по гипертоническому типу. В макулярной зоне визуализируется "целлофановый" блеск. В зоне фовеа определяется округлый красный дефект с приподнятыми краями. На периферии без патологии. По данным ОКТ: макулярный профиль деформирован, максимальный диаметр макулярного разрыва - 395 мкм, минимальный диаметр макулярного разрыва - 275 мкм. На поверхности внутренней пограничной мембраны гиперрефлективная эпиретинальная мембрана, складчатость внутренних слоев сетчатки, края разрыва утолщены, кистозно изменены.

Диагноз: OD Сквозной макулярный разрыв. Эпиретинальный фиброз. Артифакия.

Оперативное лечение проводили вышеописанным способом.

Выполняли трансконъюнктивальную трехпортовую витрэктомию через плоскую часть цилиарного тела с использованием разового набора инструментов калибра 27G с частотой резов до 5500 об/минуту, вакуум до 650 мм рт.ст., через ирригационную систему шла подача сбалансированного солевого раствора (BSS) в витреальную полость. После предварительного контрастирования Триамцинолоном ацетонидом выполняли индукцию с последующим удалением задней гиалоидной мембраны и прилежащих задних слоев стекловидного тела. Проводили окрашивание макулярной области интравитреальным красителем "Membrane Blue-Dual" для визуализации ВПМ и ЭРМ, экспозиция красителя - 30-60 сек.

После аспирации красителя проводили удаление ЭРМ и ВПМ с помощью эндовитреального пинцета на 360° вокруг фовеолы в пределах сосудистых аркад.

BSS замещали ПФОС в количестве 1/4 объема витреальной полости. Давление ирригационной жидкости выставляли в диапазоне от 10 до 15 мм рт.ст. В витреальную полость вводили аспирационную систему с экструзионной иглой и заполняли ирригационной жидкостью. В режиме пассивной аспирации проводили наконечник экструзионной иглы через среду ПФОС вплотную к зоне макулярного разрыва, при этом не касаясь сетчатки. Осуществлялась пассивная аспирация смеси ПФОС и жидкости из области разрыва, края разрыва по всей глубине смыкались.

Экспозиция введенного объема ПФОС на область макулярного разрыва со сведенными краями составляла 10 мин.

АКП готовили интраоперационно, проводили забор 15 мл венозной крови пациента с помощью иглы-бабочки 18-20 G без использования антикоагулянта в шприц Arthrex АСР. После забора крови шприц устанавливали в центрифугу ROTOFIX 32А (Hettich, Германия) с последующим центрифугированием в течение 5 мин со скоростью 1700 оборотов/мин. В инсулиновый шприц тупоконечной канюлей забирали 0,2 мл АКП.

После получения хирургом приготовленной для введения АКП, ПФОС аспирировали, и в среде ирригационной жидкости на зону сомкнутых краев макулярного разрыва проводили дозированную многослойную последовательную аппликацию АКП четырьмя слоями, на создание каждого из которых использовано 0,05 мл АКП, экспозицией до 1 мин до появления тусклой полупрозрачной пленки в пределах сосудистых аркад.

Операцию завершали обменом ранее введенного BSS на воздух. На склеростомы накладывали швы. Сразу после оперативного вмешательства пациент принимает вынужденное положение лицом вниз в течение 3-4 часов.

В послеоперационном периоде проводили антибактериальную, противовоспалительную терапию. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей.

По данным ОКТ (4 сутки после хирургического лечения): макулярный разрыв закрыт, в области фовеа "микропробка" фибриновой пленки (рис. 2).

На контрольном осмотре через 6 месяцев: пациент активно жалоб не предъявлял, Vis 0,6 sph - 0,5=0,7 н/к. ВГД 14 мм рт.ст. Среднее значение центральной светочувствительности сетчатки OD - 22,7 дБ, фиксация относительно стабильная.

При биомикроофтальмоскопии OD передний отрезок без патологических изменений, ИОЛ в капсульном мешке, центрирована. Авитрия. ДЗН бледно-розового цвета с четкими границами. Ретинальные сосуды изменены по гипертоническому типу. В макулярной зоне рефлекс сглажен. На периферии без патологии. По данным ОКТ: правильный макулярный профиль, макулярный разрыв закрыт, структурность ретинальных слоев восстановлена.

Клинический пример №3. Пациент Б., 65 лет, обратился с жалобами на снижение зрения левого глаза, искривление прямых линий и предметов, центральное темное пятно перед левым глазом в течение 2 недель.

По данным комплексного офтальмологического осмотра левого глаза: Vis 0,05 н/к. ВГД 14 мм рт.ст. Среднее значение центральной светочувствительности сетчатки OS -16,3 дБ, фиксация относительно нестабильная, точка фиксации локализована в нижнем квадранте по краю разрыва.

При биомикроофтальмоскопии OS передний отрезок без патологических изменений, начальные помутнения в кортикальном и ядерном слоях. ДЗН бледно-розового цвета с четкими границами. Ретинальные сосуды изменены по гипертоническому типу. В зоне фовеа определяется округлый красный дефект с приподнятыми краями. На периферии без патологии. По данным ОКТ: макулярный профиль деформирован, максимальный диаметр макулярного разрыва - 1010 мкм, минимальный диаметр макулярного разрыва - 780 мкм, края разрыва утолщены, кистозно изменены.

Диагноз: OS Сквозной макулярный разрыв. Начальная возрастная катаракта.

Оперативное лечение проводили вышеописанным способом.

Первым этапом выполняли факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Затем выполняли трансконъюнктивальную трехпортовую витрэктомию через плоскую часть цилиарного тела с использованием разового набора инструментов калибра 27G с частотой резов до 5500 об/минуту, вакуум до 650 мм рт.ст, через ирригационную систему шла подача сбалансированного солевого раствора (BSS) в витреальную полость. После предварительного контрастирования Триамцинолоном ацетонидом выполняли индукцию с последующим удалением задней гиалоидной мембраны и прилежащих задних слоев стекловидного тела. Проводили окрашивание макулярной области интравитреальным красителем "Membrane Blue-Dual" для визуализации ВПМ и ЭРМ, экспозиция красителя - 30-60 сек.

После аспирации красителя проводили удаление ЭРМ и ВПМ с помощью эндовитреального пинцета на 360° вокруг фовеолы в пределах сосудистых аркад.

BSS замещали ПФОС в количестве 1/4 объема витреальной полости. Давление ирригационной жидкости выставляли в диапазоне от 10 до 15 мм рт.ст. В витреальную полость вводили аспирационную систему с экструзионной иглой и заполняли ирригационной жидкостью. В режиме пассивной аспирации проводили наконечник экструзионной иглы через среду ПФОС вплотную к зоне макулярного разрыва, при этом не касаясь сетчатки. Осуществлялась пассивная аспирация смеси ПФОС и жидкости из области разрыва, края разрыва по всей глубине смыкались.

Экспозиция введенного объема ПФОС на область макулярного разрыва со сведенными краями составляла 10 мин.

АКП готовили интраоперационно, проводили забор 15 мл венозной крови пациента с помощью иглы-бабочки 18-20 G без использования антикоагулянта в шприц Arthrex АСР. После забора крови шприц устанавливали в центрифугу ROTOFIX 32А (Hettich, Германия) с последующим центрифугированием в течение 5 мин со скоростью 1700 оборотов/мин. В инсулиновый шприц тупоконечной канюлей забирали 0,2 мл АКП.

После получения хирургом приготовленной для введения АКП, ПФОС аспирировали, и в среде ирригационной жидкости на зону сомкнутых краев макулярного разрыва проводили дозированную многослойную последовательную аппликацию АКП четырьмя слоями, на создание каждого из которых использовано 0,05 мл АКП, экспозицией до 1 мин до появления тусклой полупрозрачной пленки в пределах сосудистых аркад.

Операцию завершали обменом ранее введенного BSS на воздух. На склеростомы накладывали швы. Сразу после оперативного вмешательства пациент принимает вынужденное положение лицом вниз в течение 3-4 часов

В послеоперационном периоде проводили антибактериальную, противовоспалительную терапию. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей.

По данным ОКТ (3 сутки после хирургического лечения): макулярный разрыв закрыт, в области фовеа "микропробка" фибриновой пленки (рис. 3).

На контрольном осмотре через 6 месяцев: пациент активно жалоб не предъявлял, Vis 0,7 н/к. ВГД 15 мм рт.ст. Среднее значение центральной светочувствительности сетчатки OS - 24,3 дБ, фиксация относительно стабильная.

При биомикроофтальмоскопии OS передний отрезок без патологических изменений, ИОЛ в капсульном мешке, центрирована. Авитрия. ДЗН бледно-розового цвета с четкими границами. Ретинальные сосуды изменены по гипертоническому типу. В макулярной зоне рефлекс сглажен. На периферии без патологии. По данным ОКТ: правильный макулярный профиль, макулярный разрыв закрыт, структурность ретинальных слоев восстановлена.

Заявленным способом прооперировано 10 пациентов с макулярным разрывом. После проведенных операций у пациентов наблюдалось ликвидация метаморфопсий, улучшение и стабилизация зрительных функций, светочувствительности сетчатки, восстановление архитектоники сетчатки макулярной области с формированием правильного фовеолярного профиля, уменьшение зоны репарации дефекта.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют хирургическое лечение макулярного разрыва, в котором на первом этапе выполняют трансконъюнктивальную трехпортовую витрэктомию через плоскую часть цилиарного тела, через ирригационную систему подают сбалансированный солевой раствор (BSS) в витреальную полость. Затем выполняют удаление задней гиалоидной мембраны и прилежащих задних слоев стекловидного тела, после чего проводят удаление эпиретинальной мембраны и внутренней пограничной мембраны после предварительного окрашивания интравитреальным красителем вокруг фовеолы в пределах сосудистых аркад. На втором этапе BSS замещают перфторорганическим соединением (ПФОС) в количестве от 1/4 до 1/3 объема витреальной полости, давление ирригационной жидкости выставляют в диапазоне от 10 до 15 мм рт.ст. В витреальную полость вводят аспирационную систему с экструзионной иглой и заполняют ирригационной жидкостью, в режиме пассивной аспирации проводят наконечник экструзионной иглы через среду ПФОС вплотную к зоне макулярного разрыва, не касаясь сетчатки, осуществляют пассивную аспирацию, в результате которой достигают закрытия дефекта разорванной ткани сетчатки, степень смыкания краев макулярного разрыва контролируют визуально. Экспозиция воздействия введенного объема ПФОС на область сомкнутого макулярного разрыва составляет не менее 10 мин, за это время производят забор крови пациента и готовят аутологичную кондиционированную плазму (АКП). После получения хирургом приготовленной для введения АКП ПФОС аспирируют, и в среде ирригационной жидкости на зону сомкнутых краев макулярного разрыва выполняют аппликацию АКП, объем одного слоя составляет до 0,05 мл, количество слоев 2-4, один слой наносят поверх другого с экспозицией до 1 мин в объеме 0,1-0,2 мл до появления пленки в пределах сосудистых аркад. Операцию завершают обменом ранее введенного BSS на воздух, на склеростомы накладывают швы. Способ позволяет добиться ликвидации метаморфопсий, улучшить и стабилизировать зрительные функции, светочувствительности сетчатки, восстановить архитектонику сетчатки макулярной области с формированием правильного фовеолярного профиля, уменьшить зону репарации дефекта. 3 ил., 3 пр.

Способ хирургического лечения макулярного разрыва, заключающийся в том, что на первом этапе выполняют трансконъюнктивальную трехпортовую витрэктомию через плоскую часть цилиарного тела, через ирригационную систему подают сбалансированный солевой раствор (BSS) в витреальную полость, затем выполняют удаление задней гиалоидной мембраны и прилежащих задних слоев стекловидного тела, после чего проводят удаление эпиретинальной мембраны и внутренней пограничной мембраны после предварительного окрашивания интравитреальным красителем вокруг фовеолы в пределах сосудистых аркад,

на втором этапе BSS замещают перфторорганическим соединением (ПФОС) в количестве от 1/4 до 1/3 объема витреальной полости, давление ирригационной жидкости выставляют в диапазоне от 10 до 15 мм рт.ст., в витреальную полость вводят аспирационную систему с экструзионной иглой и заполняют ирригационной жидкостью, в режиме пассивной аспирации проводят наконечник экструзионной иглы через среду ПФОС вплотную к зоне макулярного разрыва, не касаясь сетчатки, осуществляют пассивную аспирацию, в результате которой достигают закрытия дефекта разорванной ткани сетчатки, степень смыкания краев макулярного разрыва контролируют визуально,

экспозиция воздействия введенного объема ПФОС на область сомкнутого макулярного разрыва составляет не менее 10 мин, за это время производят забор крови пациента и готовят аутологичную кондиционированную плазму (АКП), после получения хирургом приготовленной для введения АКП, ПФОС аспирируют, и в среде ирригационной жидкости на зону сомкнутых краев макулярного разрыва выполняют аппликацию АКП, объем одного слоя составляет до 0,05 мл, количество слоев 2-4, один слой наносят поверх другого с экспозицией до 1 мин в объеме 0,1-0,2 мл до появления пленки в пределах сосудистых аркад, операцию завершают обменом ранее введенного BSS на воздух, на склеростомы накладывают швы.