Способ хирургического лечения первичного сквозного макулярного разрыва сетчатки Российский патент 2025 года по МПК A61F9/07 A61K35/19 A61P27/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения первичного сквозного макулярного разрыва сетчатки с применением верхнего инвертированного фрагмента внутренней пограничной мембраны и кондиционированной аутоплазмы крови.

Долгое время общепринятым методом лечения макулярных разрывов (МР) являлась витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны сетчатки (ВПМ) и последующей тампонадой витреальной полости [Eckardt C., Eckardt U., Groos S. et al. Removal of the internal limiting membrane in macular holes. Clinical and morphological findings [in German] // Ophthalmologe. - 1997. - Vol.94. - P.545-551].

На сегодняшний день отношение к удалению ВПМ неоднозначно, все больше авторов говорят о травмирующем влиянии этой процедуры на структуры сетчатки, что ведет к низким функциональным результатам, несмотря на достигнутый анатомический успех [Лыскин П.В., Володин П.Л., Макаренко И.Р. Функциональные результаты хирургического лечения макулярных отверстий с полным сохранением внутренней пограничной мембраны в сравнении с традиционной методикой. Российский офтальмологический журнал. 2023;16(4):44-49. Casini G., Mura M., Figus M., Loiudice P., Peiretti E., De Cillá S., Fuentes T., Nasini F. Inverted internal limiting membrane flap technique for macular holesurgery without extra manipulation of the flap // Retina. - 2017. - Vol.37. - No 11. - P.2138-2144].

Также появляются публикации о целесообразности отказа от различного вида ампонирующих заместителей стекловидного тела [Клейменов А.Ю., Казайкин В.Н., Липина М.А. Сравнительный анализ эффективности хирургического лечения сквозных макулярных разрывов с применением и без применения послеоперационной газовой тампонады витреальной полости. Офтальмохирургия. 2022; 2: 6-14; Dongqing Z, Ma Bo, Zhang Jing, Huang Rong, Liu Yan, Jing Xiaoling, Zhou Jibo. Autologous blood clot covering instead of gas tamponade for macular holes. Retina. 2020;40.(9):1751-1756].

Вышесказанное делает актуальной разработку новых эффективных и безопасных методов хирургического лечения сквозных МР сетчатки с минимизацией площади пилинга ВМП и отсутствием пролонгированной послеоперационной тампонады витреальной полости.

Известен способ хирургического лечения МР сетчатки (патент РФ на изобретение № 2773204), согласно которому после трехпортовой витрэктомии, кругового капсулорексиса, нанесения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови (PRP) в среде «воздух» и формирования фибриновой пленки на макулярную область наносят каплю ПФОС. После заполняют витреальную полость BSS. Через 5 минут ПФОС аспирируют в среде «BSS» без последующей тампонады витреальной полости. Однако в среде «BSS» возникают сложности с удалением пузырьков ПФОС, что требует дополнительных манипуляций, повышая риск травмирования сетчатки и непроизвольного отрыва фибриновой пленки от поверхности сетчатки, что может привести к разблокированию и незакрытию МР.

Прототипом заявленного способа является способ хирургического лечения первичного сквозного макулярного разрыва сетчатки любого диаметра (патент РФ на изобретение N 2784894), согласно которому формируют инвертируемый однослойный лоскут ВМП, который переворачивают и внутренней стороной укладывают на МР, тем самым блокируя его, на поверхность инвертируемого лоскута ВПМ наносят 2-3 капли обогащенной тромбоцитами плазмы крови (PRP), на область макулярного разрыва вводят ПФОС на 5-7 минут, затем удаляют ПФОС, выполняют замену воздуха на BSS без последующей тампонады витреальной полости.

Недостатками этого метода являются большое количество интраоперационных манипуляций, а также необходимость применения ПФОС. В среде BSS возникают сложности с удалением пузырьков ПФОС, запутавшихся в слоях фибриновой пленки PRP, имеющей слоистую структуру. Это требует дополнительных манипуляций, повышая риск травмирования сетчатки и непроизвольного отрыва фибриновой пленки от поверхности сетчатки, что может привести к разблокированию и незакрытию МР.

Задачей изобретения является разработка нового эффективного атравматичного метода хирургического лечения первичных сквозных макулярных разрывов сетчатки без тампонады витреальной полости.

Техническим результатом предлагаемого способа является сокращение количества интраоперационных манипуляций, минимизация риска интра- и постоперационных осложнений, закрытие макулярного разрыва сетчатки с постепенным восстановлением нормальной гистологической архитектуры сетчатки в fovea, высокий функциональный результат лечения.

Технический результат достигается тем, что, согласно изобретению, формируют верхний инвертируемый однослойный лоскут ВПМ, который переворачивают и внутренней стороной укладывают на МР, при этом на других участках сетчатки ВПМ не удаляют; далее выполняют замену жидкости на воздух и подсушивают лоскут ВПМ до достижения бликования поверхности лоскута ВПМ в среде воздух и его статичности, поле этого на поверхность подсушенного инвертируемого лоскута ВПМ наносят 5 капель аутологичной кондиционированной плазмы крови (АСР), выдерживают экспозицию в течение 5-ти минут, затем выполняют замену воздуха на BSS.

Технический результат достигается за счет того, что:

1) направив подачу воздуха в центр макулярной зоны сетчатки и располагая отверстие витреотома ниже свободного края однослойного лоскута ВПМ, за пределами нижневисочной сосудистой аркады, вне макулярной области сетчатки, хирург быстро добивается подсушивания поверхности сетчатки, адгезии и статичности инвертированного лоскут ВПМ, при этом не рискуя повредить структуры макулярной зоны сетчатки, в том числе папилломакулярный пучок нервных волокон и ДЗН;

2) подсушивание инвертируемого лоскута ВПМ позволяет достичь его плотной адгезии к поверхности сетчатки, минимизирует возможность смещения лоскута в момент нанесения АСР на макулярную область;

3) АСР (аутологичная кондиционированная плазма крови), в отличие от РКР (богатая тромбоцитами плазма крови), имеет ряд преимуществ, таких как: отсутствие в составе цитрата натрия, профиль безопасности которого для структур сетчатки человека не изучен; высокая скорость формирования фибриновой пленки из-за отсутствия в составе консерванта (цитрата натрия), что важно в условиях постоянного тока жидкости с периферии витреальной полости к центру сетчатки; меньшее количество лейкоцитов (количество лейкоцитов в PRP - 20-25*10⁹, АКП - 0-0,2*10⁹), так как количество лейкоцитов напрямую коррелирует с риском послеоперационного воспаления;

4) АСР выполняет роль биоклея, фиксирующего лоскут ВПМ на поверхности сетчатки в нужном положении без интраоперационного применения ПФОС, а также создает дополнительный защитный слой, препятствующий попаданию жидкости в зону разрыва в раннем послеоперационном периоде без применения ПФОС в ходе операции;

5) отсутствие этапа использования ПФОС уменьшает продолжительность хирургического вмешательства и риски осложнений, связанные с манипуляциями в процессе его удаления из глаза.

Способ осуществляют следующим образом.

Перед операцией осуществляют забор венозной крови у пациента для получения аутологичной кондиционированной плазмы крови (ACP) по ставндартной общепринятой методике. Проводят трансконьюнктивальную 3-х портовую 27G cубтотальную витрэктомию. Задние кортикальные слои стекловидного тела отделяют от центра сетчатки к периферии аспирационным метолом. Формируют верхний инвертируемый однослойный лоскут ВПМ для закрытия макулярного отверстия сетчатки. Сформированный верхний инвертируемый однослойный лоскут ВПМ переворачивают и внутренней стороной укладывают на МР, тем самым блокируя его. Остальные участки сетчатки, в том числе в проекции папилломакулярного пучка, оставляют интактными, то есть ВПМ на них не удаляют. Далее выполняют замену жидкости на воздух. Подсушивают лоскут ВПМ для его иммобилизации, направляя полачу воздуха в сторону центральной сетчатки, а жидкость аспирируют за пределами сосудистых аркад, предотвращая ее стекание в центральную зону сетчатки и дестабилизацию лоскута ВПМ, до достижения бликования поверхности лоскута ВПМ в среде воздух и его статичности. После этого на поверхность подсушенного инвертиркуемого лоскута ВПМ наносят 5 капель АСР. Выдерживают экспозицию в течение 5 минут, что достаточно для формирования фибриновой пленки, выполняющей роль биоклея на поверхности инвертированного лоскута ВПМ. Затем выполняют замену воздуха на BSS, при этом заполнение витреальной полости BSS осуществляют при помощи шприца 20 мл и изогнутой канюли 27G, что предотвращает гидродинамический удар и неепроизвольное отделение фибриновой пленки от сетчатки за счет турбулентных потоков BSS. Операцию завершают без тампонады витреальной полости.

Изобретение поясняется следующими клиническим примерами.

Пациенка М. Диагноз: OD - первичный сквозной макулярныйф разрыв сетчатки среднего диаметри. Жалобы на искажения линий и предметов, низкое зрение OD. Максимальная корринированная острота зрения МКОЗ OD 0.3. По данным микропериметрии, центральная светочувствительность, СЧ, - 23.5 дБ. Центральная абсолютная скотома в проекции fovea. По данным спектральной оптической когерентной томографии, СОКТ, минимальный диаметр макулярного разрыва - 282 мкм.

Выполнено хирургическое лечение по предложенному способу с формированием верхнего инвертируемого фрагмента ВПМ применением АСР без тампонады витреальной полости.

На следующий день после операции наблюдалась положительная динамика. По данным СОКТ: макулярный разрыв блокирован лоскутом ВПМ, минимальный диаметр сквозного дефекта сетчатки уменьшился до 199 мкм. На поверхности сетчатки визуализируется гиперрефлективная пленка (АСР) толщиной от 123 мкм.

Через 7 дней после операции, по данным СОКТ: МР закрыт, блокирован лоскутом ВПМ с образованием дупликатуры, фибриновая пленка АСР не визуализируется, мелкокистозный отек по краю разрыва резорбировался. Сохраняется дефект на уровне наружных слоев сетчатки с локальной отслойкой нейросенсорной сетчатки (ширина до 435 мкм, высота до 115 мкм). МКОЗ повысилась до 0.6. По данным микропериметрии, центральная СЧ увеличилась до 25,8 дБ, абсолютная скотома в центре fovea исчезла. Пациентка субьективно отмечает улучшение зрения и уменьшение искажений.

Через 1 месяц после операции, по данным СОКТ: МР закрыт, сохраняется дефект на уровне наружных слоев сетчатки с локальной отслойкой нейросенсорной сетчатки с уменьшением в динамике (ширина до 391 мкм, высота до 109 мкм). МР блокирован лоскутом ВПМ. МКОЗ 0,7. По данным микропериметрии, центральная СЧ увеличилась до 26,7 дБ.

Через 3 месяца после операции, по данным СОКТ, МР закрыт, блокирован лоскутом ВПМ. Сохраняется дефект на уровне наружных слоев сетчатки (ширина до 164 мкм, высота до 76 мкм). МКОЗ 0,8. Центральная СЧ - 27,5 дБ. Точка зрительной фиксации в центре fovea. Пациентка субъективно отмечает улучшение качества зрительных функций, искажения практически не ощущаются.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает закрытие макулярного разрыва сетчатки с постепенным восстановлением нормальной гистологической архитектуры сетчатки в fovea, высокий функциональный результат лечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения первичного сквозного макулярного разрыва сетчатки. Для этого формируют верхний инвертируемый однослойный лоскут ВПМ, который переворачивают и внутренней стороной укладывают на макулярный разрыв, МР. На других участках сетчатки ВПМ не удаляют. Далее выполняют замену жидкости на воздух, направив подачу воздуха в центр макулярной зоны сетчатки, и располагают отверстие витреотома под свободный край однослойного лоскута ВПМ, за пределами нижневисочной сосудистой аркады, вне макулярной области сетчаткии. Подсушивают лоскут ВПМ до достижения бликования поверхности лоскута ВПМ в среде воздух и его статичности. После этого на поверхность подсушенного инвертируемого лоскута ВПМ наносят 5 капель аутологичной кондиционированной плазмы крови АСР, выдерживают экспозицию в течение 5 минут. Затем выполняют замену воздуха на BSS при помощи шприца 20 мл и изогнутой канюли 27G. Операцию завершают без тампонады витреальной полости. Изобретение обеспечивает сокращение количества интраоперационных манипуляций, минимизирует риск интра- и постоперационных осложнений, закрытие макулярного разрыва сетчатки с восстановлением нормальной гистологической архитектуры сетчатки в fovea, высокий функциональный результат лечения. 1 пр.

Способ хирургического лечения первичного сквозного макулярного разрыва сетчатки, включающий формирование, переворачивание и укладывание на макулярный разрыв МР верхнего инвертируемого однослойного лоскута внутренней пограничной мембраны ВПМ, отличающийся тем, что на других участках сетчатки ВПМ не удаляют; далее выполняют замену жидкости на воздух, направив подачу воздуха в центр макулярной зоны сетчатки, и располагают отверстие витреотома под свободный край однослойного лоскута ВПМ, за пределами нижне-височной сосудистой аркады, вне макулярной области сетчаткии, подсушивают лоскут ВПМ до достижения бликования поверхности лоскута ВПМ в среде воздух и его статичности, после этого на поверхность подсушенного инвертируемого лоскута ВПМ наносят 5 капель аутологичной кондиционированной плазмы крови АСР, выдерживают экспозицию в течение 5 минут, затем выполняют замену воздуха на BSS при помощи шприца 20 мл и изогнутой канюли 27G, операцию завершают без тампонады витреальной полости.