Способ определения вида тампонады витреальной полости с предоперационным использованием глобальных тестов оценки состояния гемостаза в хирургическом лечении разрывов сетчатки с применением обогащенной тромбоцитами плазмы крови Российский патент 2024 года по МПК G01N33/48 A61F9/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения вида тампонады витреальной полости с предоперационным использованием глобальных тестов оценки состояния гемостаза в хирургическом лечении разрывов сетчатки с применением обогащенной тромбоцитами плазмы крови.

На сегодняшний день обогащенная тромбоцитами аутоплазма крови активно применяется в офтальмологии, в том числе в хирургии разрывов сетчатки, но в то же время, отсутствует теоретическое обоснование правил и алгоритмов ее применения, а также стандартизация способа подготовки аутоплазмы. Вариабельны объем вводимой аутоплазмы, время, которое дается для формирования фибриновой пленки, в зависимости от индивидуальных предоперационных характеристик состава и свойств крови пациента. Кроме того, отсутствуют обоснованные критерии для определения вида тампонады витреальной полости в хирургическом лечении разрывов сетчатки с применением обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови, что имеет существенное значение для достижения высоких результатов хирургии.

Существует методика хирургического лечения макулярных разрывов (патент РФ на изобретение №2698633), согласно которой после стандартной трехпортовой 25-27G витрэктомии, пилинга ВПМ с использованием стандартных красителей, на область макулярного отверстия наносят обогащенную тромбоцитами плазму крови. После формирования пленки фибрина на макулярную область наносят каплю ПФОС. После экспозиции 5 минут ПФОС удаляют и выполняют замену воздуха на BSS.

В 2020 г. было предложено для закрытия макулярного разрыва аспирировать внутриглазную жидкость в зоне макулярного отверстия для его смыкания в среде ПФОС с последующей его блокадой пленкой из богатой тромбоцитами плазмы крови (патент РФ на изобретение №2730933).

В 2020 г. был опубликован метод хирургического лечения макулярных разрывов, согласно которому после стандартной 25G-витрэктомии и кругового макулорексиса с использованием стандартных красителей, выполняли сближение краев MP сетчатки экструзионной канюлей в среде перфтордекалина. Далее проводили аппликацию 0,1 мл обогащенной тромбоцитами плазмы крови на область разрыва с экспозицией 6 минут под пузырем ПФОС. Операцию завершали удалением перфтордекалина и воздушной тампонадой витреальной полости (патент РФ на изобретение №2735465).

В этом же году был предложен способ хирургического лечения макулярных разрывов с использованием аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы, согласно которому в условиях операционной после проведения анестезии выполняют ттрансконъюктивальную бесшовную трехпортовую витрэктомию 25G. «Подсушивают» витреальную полость в несколько этапов, максимально удаляя остатки жидкости. В макулярный разрыв с помощью шприца с тупой иглой вводят обогащенную тромбоцитами плазму в количестве приблизительно 0,5 капли, полученную из венозной крови пациента предоперационно, завершают операцию воздушной тампонадой (патент РФ на изобретение №2720164).

В 2021 г. предложен метод лечения макулярного разрыва, согласно которому после стандартной витрэктомии окрашивают ВПМ красителем «BrilliantBlueG» (Dorc). На макулярный разрыв наносят каплю ПФОС для предотвращения попадания красителя в макулярное отверстие. Выполняют макулорексис с помощью ILM-пинцета, проводят замену физраствора на воздух. После полной замены BSS на воздух на область макулярного разрыва наносят каплю обогащенной тромбоцитами плазмы крови в объеме 0,1 мл, через 1 минуту после образования пленки фибрина в области разрыва на нее помещают каплю ПФОС с экспозицией 8 минут. Затем с помощью пассивной аспирации ПФОС удаляют из витреальной полости и производят частичную замену воздуха на BSS (в витреальной полости 1/2-3/4 объема воздуха) (патент РФ на изобретение №2763477).

Использование сыворотки, обогащенной тромбоцитами, возможно не только при первичных макулярных разрывах, но и при периферическом разрыве сетчатки. В 2019 г. был предложен метод лечения отслоек сетчатки с периферическим разрывом, в котором на область разрыва наносили обогащенную тромбоцитами плазму с дальнейшей пневморетинопексией на 3 дня (патент РФ на изобретение №2683740).

Методика нашла свое развитие в патенте РФ на изобретение №2720528, где в лечении периферического разрыва сетчатки использовали ПФОС на время формирования фибриновой пленки, что сделало необязательным проведение пневморетинопексии.

Во всех указанных выше способах лечения не учитываются индивидуальные предоперационные особенности формирования фибриновой пленки конкретного пациента, и в большинстве случаев вид тампонады витреальной полости - воздушная или среда жидкость - выбирается эмпирическим путем, что может негативно отразиться на результате хирургии.

Авторам в доступных источниках не удалось обнаружить способа определения вида тампонады витреальной полости с предоперационным использованием глобальных тестов оценки состояния гемостаза в хирургическом лечении разрывов сетчатки с применением обогащенной тромбоцитами плазмы крови.

Задачей изобретения является повышение эффективности хирургического лечения разрывов сетчатки с применением обогащенной тромбоцитами плазмы крови.

Техническим результатом заявляемого способа являются предоперационное определение вида тампонады витреальной полости: воздушная тампонада либо завершение операции в среде жидкость, высокий анатомический и функциональный результат лечения, отсутствие риска незакрытия либо разблокирования ретинального разрыва в послеоперационном периоде, отсутствие необходимости повторного лечения.

Технический результат достигается тем, что, согласно изобретению, в предоперационном периоде у пациента определяют показатели образования/лизиса фибринового сгустка (in vitro), а именно: с помощью глобального теста «Тромбодинамика» (лабораторная диагностическая система «Регистратор «Тромбодинамика» Т-2» [RU 123166 В от 16.08.2012 класс G01N 33/86; USPTO Pat. арр. No. 20100261211] (ООО «ГемаКор»; тест подробно раскрыт в патенте №2518247 и патенте ЕА №037013) определяют: размер сгустка на 10 минуте (мкм), оптическую плотность сгустка (условные единицы (у.ед.));с помощью глобального теста пространственного фибринолиза (только для научных исследований, система «Регистратор «Тромбодинамика» Т-2» [RU 123166 В от 16.08.2012 класс G01N 33/86, модификация) исследуют время начала фибринолиза; исходя из полученных данных, определяют вид тампонады витреальной полости в ходе хирургического интравитреального вмешательства для лечения разрыва сетчатки:

- при размере сгустка на 10 минуте 300 мкм и более, оптической плотности сгустка 25 ООО у.ед. и более по результатам теста «Тромбодинамика», времени начала фибринолиза 30 минут и более показано завершение операции в среде жидкость (раствор BSS);

- при размере сгустка на 10 минуте менее 300 мкм, оптической плотности сгустка менее 25000 у.ед. по результатам теста «Тромбодинамика», времени начала фибринолиза менее 30 минут показано завершение операции воздушной тампонадой на срок не менее 3-х дней, так как указанное сочетание параметров прогнозирует формирование нестабильного (рыхлого, быстро разрушающегося) сгустка.

Технический результат достигается за счет того, что используемые глобальные тесты обеспечивают определение вида необходимой тампонады витреальной полости у каждого конкретного пациента на основе индивидуальных показателей размера сгустка, оптической плотности сгустка, времени начала фибринолиза.

Способ осуществляют следующим образом.

Непосредственно перед операцией получают богатую тромбоцитами плазму путем забора 15 мл крови из периферической вены пациента в двойной шприц (Artrex АСР либо Солофарм ACT) с дальнейшим центрифугированием в течение 5 мин на 1500 оборотах. Затем поршень внутреннего малого шприца вытягивают, получая около 4,0 мл богатой тромбоцитами плазмы. Выбор данной методики основан на отсутствии необходимости применения антикоагулянтов и разделительных гелей, что делает затруднительным прогнозирования характеристик получаемой обогащенной тромбоцитами плазмы.

В условиях операционной проводят хирургическое лечение разрыва сетчатки. Для этого выполняют стандартную трансконъюнктивальную 3-х портовую 27G субтотальную витрэктомию. Заднюю гиалоидную мембрану (ЗГМ) и задние кортикальные слои стекловидного тела отделяют от сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН) аспирационным методом в направлении от центра к периферии. Частота резов - 5000-10000 в минуту.

Вакуум - от 0 до 650 мм рт.ст. Внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ) окрашивают красителем «MembranBlue» в объеме 0,1 мл с экспозицией 15 секунд. Выполняют круговой макулорексис по стандартной методике с помощью ILM-пинцета 27G. После чего проводят замену раствора BSS, которым заполнена витреальная полость, на воздух. После полной замены BSS на воздух («подсушивания» сетчатки) на область разрыва сетчатки наносят несколько капель обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови.

Все операционные вмешательства выполняют с использованием интраоперационной оптической когерентной томографии (ОКТ) с целью контроля скорости образования и величины фибринового сгустка в зоне разрыва. Операцию завершают либо воздушной тампонадой и позиционированием пациента в положение «лицом вниз» на срок до 3 суток, либо введением раствора BSS в зависимости от результатов тестов «Тромбодинамика» и пространственного фибринолиза.

При размере сгустка на 10 минуте 300 мкм и более, оптической плотности сгустка 25000 у.ед. и более по результатам теста «Тромбодинамика», времени начала фибринолиза 30 минут и более показано завершение операции в среде жидкость (раствор BSS). Указанное сочетание параметров прогнозирует формирование стабильного (плотного, медленно разрушающегося) сгустка, способного надежно тампонировать ретинальный разрыв.

При размере сгустка на 10 минуте менее 300 мкм, оптической плотности сгустка менее 25000 у.ед. по результатам теста «Тромбодинамика», времени начала фибринолиза менее 30 минут, оперативное лечение необходимо завершать воздушной тампонадой на срок не менее 3-х дней, так как указанное сочетание параметров прогнозирует формирование нестабильного (рыхлого, быстро разрушающегося) сгустка.

Изобретение поясняется следующими клиническими данными.

Клинический пример 1. Пациентка У., 75 лет. Жалобы на низкое зрение правого глаза, искажение предметов в течение 2 месяцев.

Vis OD 0,2 н/к. По данным СОКТ, сквозной макулярный разрыв, Dmin=386 нм, Dmax=865 нм. Пациентке проведено хирургическое лечение с применением разработанной методики.

При проведении теста «Тромбодинамика» получены следующие данные: размер сгустка на 10 минуте - 535 мкм. Оптическая плотность -26840 у.ед., время начала фибринолиза - 38,1 мин. Учитывая полученные данные, сделан прогноз образования плотного медленно лизирующегося фибринового сгустка. Пациентке с учетом полученных данных было рекомендовано проведение оперативного лечения макулярного разрыва с применением обогащенной тромбоцитами плазмы и завершение операции в среде BSS.

После установки клапанных портов 27G и проведения центральной витрэктомии было проведено отделение ЗГМ методом аспирации. Произведен круговой макулорексис вокруг разрыва. После замены внутриглазной жидкости на воздух внутриглазное давление (ВГД) было установлено на уровне 15-18 мм рт.ст. После чего на макулярную областьнанесли 4 капли заранее подготовленной аутологичной сыворотки (АСР). Сыворотка была получена заблаговременно путем центрифугирования цельной крови пациента в течение 5 минут со скоростью 1500 об/мин. Подсушивание сетчатки с удалением остаточной внутриглазной жидкости производили в течение нескольких минут до момента формирования фибриновой пленки на поверхности сетчатки. Операцию завершили введением в витреальную полость раствора BSS, что позволило проводить контроль динамики закрытия макулярного разрыва меодом СОКТ на следующий день после операции. На первый сутки, по данным СОКТ, макулярный разрыв адаптирован с сопоставлением его краев и сохранением дефекта на уровне наружных слоев. На поверхности сетчатки определяется фибриновая пленка толщиной до 121 мкм. Vis OD 0,1 н/к. Через 1 месяц после операции Vis OD 0,16 н/к, через 3 месяца VisOD 0,3 н/к. По данным СОКТ, макулярный разрыв адаптирован с сопоставлением его краев. В течение периода наблюдения 12 месяцев макулярный разрыв заблокирован, повторного лечения не проводили.

Клинический пример 2. Пациент З., 63 года. Жалобы на низкое зрение правого глаза, искажение предметов в течение 3 месяцев. VisOD 0,16 н/к. По данным СОКТ, сквозной макулярный разрыв, Dmin=498 нм, Dmax=935 нм. Пациенту проведено хирургическое лечение с применением разработанной методики.

При проведении теста «Тромбодинамика» получены следующие данные: размер сгустка на 10 минуте - 291 мкм, оптическая плотность - 22938 у.ед., время начала фибринолиза - 22,7 мин. Учитывая полученные данные, сделан прогноз образования рыхлого быстро лизирующегося фибринового сгустка.

Оперативное лечение проводилось по методике, описанной в примере

1. Операцию завершили воздушной тампонадой витреальной полости. В послеоперационном периоде пациент соблюдал положение лицом вниз в течение 3-х суток. Через 1 месяц после операции Vis OD 0,1 н/к, через 3 месяца Vis OD 0,2 н/к. По данным СОКТ, макулярный разрыв адаптирован с сопоставлением его краев. В течение периода наблюдения 12 месяцев макулярный разрыв заблокирован, повторного лечения не проводили.

Клинический пример 3.

Пациент Н., 60 лет. Жалобы на появление «шторки» и снижение зрения в течение последнего месяца. VisOD - 0.05 н/к, правильная светопроекция. При офтальмоскопии выявлен разрыв сетчатки на средней периферии, тотальная плоская отслойка сетчатки. Пациенту проведено хирургическое лечение с применением разработанной методики.

При проведении теста «Тромбодинамика» получены следующие данные: размер сгустка на 10 минуте - 477 мкм, оптическая плотность - 27238 у.ед., время начала фибринолиза - 37,4 мин. Учитывая полученные данные, у пациента спрогнозировано образование плотного, медленно разрушающегося фибринового сгустка.

Пациенту было рекомендовано проведение оперативного лечения с применением обогащенной тромбоцитами плазмы и завершение операции в среде BSS. После установки клапанных портов 27G и проведения центральной витрэктомиии было проведено отделение задней гиалоидной мембраны методом аспирации. Тщательно освобождены края разрыва от волокон стекловидного тела. В витреальную полость введен ПФОС до уровня центрального края разрыва. Затем произведена замена внутриглазной жидкости на воздух с одновременным удалением витреотомом в режиме «аспирации» субретинальной жидкости. После полного удаления субретинальной жидкости и прилегания сетчатки ВГД было установлено на уровне 15-18 мм рт.ст. После чего на область разрыва нанесли 4 капли заранее подготовленной аутологичной сыворотки обогащенной тромбоцитами. Сыворотка была получена заблаговременно путем центрифугирования цельной крови пациента в течение 5 минут со скоростью 1500 об/мин. Время экспозиции сыворотки и подсушивание сетчатки с удалением остаточной внутриглазной жидкости при помощи «пассивной» аспирации проводилось в течение нескольких минут. Операцию завершили введением в витреальную полость раствора BSS. Это позволило проводить тщательный офтальмологический контроль прилежания сетчатки на следующий день после операции. Через 1 месяц после операции VisOD - 0.1 н/к. Через 3 месяца VisOD - 0.2 н/к. Сетчатка прилежит, края разрыва плотно прилежат к подлежащим оболочкам. В течение периода наблюдения 12 месяцев ретинальный разрыв заблокирован, повторного лечения не проводили.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает предоперационное определение вида тампонады витреальной полости: воздушная тампонада либо завершение операции в среде жидкость, - высокий анатомический и функциональный результат лечения, отсутствие риска незакрытия либо разблокирования ретинального разрыва в послеоперационном периоде, отсутствие необходимости повторного лечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения вида тампонады витреальной полости с предоперационным использованием глобальных тестов оценки состояния гемостаза в хирургическом лечении разрывов сетчатки с применением обогащенной тромбоцитами плазмы крови. Для этого в предоперационном периоде у пациента определяют показатели образования/лизиса фибринового сгустка (in vitro). С помощью глобального теста «Тромбодинамика» определяют размер сгустка на 10 минуте и оптическую плотность сгустка. С помощью глобального теста пространственного фибринолиза исследуют время начала фибринолиза. Исходя из полученных данных, определяют вид тампонады витреальной полости. При размере сгустка на 10 минуте 300 мкм и более, оптической плотности сгустка 25000 у.ед. и более, времени начала фибринолиза 30 минут и более показано завершение операции в среде жидкость. При размере сгустка на 10 минуте менее 300 мкм, оптической плотности сгустка менее 25000 у.ед., времени начала фибринолиза менее 30 минут показано завершение операции воздушной тампонадой на срок не менее 3-х дней. Изобретение обеспечивает предоперационное определение вида тампонады витреальной полости: воздушная тампонада либо завершение операции в среде жидкость, высокий анатомический и функциональный результат лечения, отсутствие риска незакрытия либо разблокирования ретинального разрыва в послеоперационном периоде, отсутствие необходимости повторного лечения. 3 пр.

Способ определения вида тампонады витреальной полости с предоперационным использованием глобальных тестов оценки состояния гемостаза в хирургическом лечении разрывов сетчатки с применением обогащенной тромбоцитами плазмы крови, заключающийся в том, что в предоперационном периоде у пациента определяют показатели образования/лизиса фибринового сгустка (in vitro), а именно: с помощью глобального теста «Тромбодинамика» определяют размер сгустка на 10 минуте и оптическую плотность сгустка; с помощью глобального теста пространственного фибринолиза исследуют время начала фибринолиза; исходя из полученных данных, определяют вид тампонады витреальной полости в ходе хирургического интравитреального вмешательства для лечения разрыва сетчатки: при размере сгустка на 10 минуте 300 мкм и более, оптической плотности сгустка 25000 у.ед. и более, времени начала фибринолиза 30 минут и более показано завершение операции в среде жидкость; при размере сгустка на 10 минуте менее 300 мкм, оптической плотности сгустка менее 25000 у.ед., времени начала фибринолиза менее 30 минут показано завершение операции воздушной тампонадой на срок не менее 3-х дней.