Способ хирургического лечения первичного сквозного макулярного разрыва сетчатки Российский патент 2025 года по МПК A61F9/07 A61K35/19 A61P27/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения первичного сквозного макулярного разрыва (MP) сетчатки с применением верхнего инвертируемого фрагмента внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и обедненной тромбоцитами аутоплазмы крови.

Долгое время общепринятым методом лечения MP являлась витрэктомия с удалением ВПМ и последующей тампонадой витреальной полости [Eckardt С., Eckardt U., Groos S. et al. Removal of the internal limiting membrane in macular holes. Clinical and morphological findings // Ophthalmologe. - 1997. - Vol. 94. - P. 545-551].

На сегодняшний день отношение к удалению ВПМ неоднозначно, все больше авторов говорят о травмирующем влиянии этой процедуры на структуры сетчатки, что ведет к низким функциональным результатам, несмотря на достигнутый анатомический успех [Лыскин П.В., Володин П.Л., Макаренко И.Р. Функциональные результаты хирургического лечения макулярных отверстий с полным сохранением внутренней пограничной мембраны в сравнении с традиционной методикой. Российский офтальмологический журнал. 2023; 16(4):44-49. Casini G., Mura М., Figus М., Loiudice P., Peiretti Е., De Cilia S., Fuentes Т., Nasini F. Inverted internal limiting membrane flap technique for macular holesurgery without extra manipulation of the flap // Retina. - 2017. - Vol. 37. - No 11. - P. 2138-2144].

Также появляются публикации о целесообразности отказа от тампонады витреальной полости любыми тампонирующими агентами с целью минимизации риска повреждений нейрорецепторного аппарата сетчатки [Djatikusumo A., Victor А.А., Yudantha A.R. et al. Risk factors of post-operative optic nerve injury after vitrectomy: a systematic review. F1000Research2023, 12:1587].

Кроме того, в последние годы в лечении MP применяются различные виды аутоплазмы крови, которые способствуют снижению травматичности оперативного вмешательства [Naresh В.; Piyush K.; et all Comparison of platelet-rich plasma and inverted internal limiting membrane flap for the management of large macular holes. A pilot study. Indian Journal of Ophthalmology. 2020; 68(5):880-884. Крупина Е.А. Анализ молекулярных и биологических аспектов применения PRP- и АСР-терапии. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2020; 15(3, часть 2):80-85].

Вышесказанное делает актуальной разработку новых эффективных и безопасных методов хирургического лечения сквозных MP сетчатки с минимизацией площади пилинга ВПМ, повышением надежности фиксации перевернутого фрагмента ВПМ к сетчатке в зоне MP, отсутствием пролонгированной послеоперационной тампонады витреальной полости.

Известен способ хирургического лечения MP сетчатки (патент РФ на изобретение №2773204), согласно которому после трехпортовой витрэктомии, кругового макулорексиса, нанесения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови (PRP) в среде «воздух» и формирования фибриновой пленки, на макулярную область наносят каплю ПФОС. Затем заполняют витреальную полость BSS, через 5 минут ПФОС аспирируют в среде «BSS» без последующей тампонады витреальной полости. Однако в среде «BSS» возникают сложности с удалением пузырьков ПФОС, что требует дополнительных манипуляций, повышая риск травмирования сетчатки и непроизвольного отрыва фибриновой пленки от поверхности сетчатки, что может привести к разблокированию и незакрытию MP.

Известен способ хирургического лечения первичного сквозного MP любого диаметра (патент РФ на изобретение №2784894), согласно которому формируют инвертируемый однослойный фрагмент ВПМ, который переворачивают и внутренней стороной укладывают на MP, тем самым блокируя его, на поверхность инвертируемого фрагмента ВПМ наносят 2-3 капли обогащенной тромбоцитами плазмы крови (PRP), в области макулярного разрыва вводят ПФОС на 5-7 минут, затем удаляют ПФОС, выполняют замену воздуха на BSS без последующей тампонады витреальной полости.

Недостатком этого метода является большое количество интраоперационных манипуляций, а также необходимость применения ПФОС. В среде воздуха, как и в среде BSS возникают сложности с удалением пузырьков ПФОС, запутавшихся в слоях фибриновой пленки PRP, имеющей сложную трехмерную структуру. Это требует дополнительных манипуляций, повышая риск травмирования сетчатки и непроизвольного отрыва фибриновой пленки от поверхности сетчатки, что может привести разблокированию и незакрытию MP. Также существенным недостатком указанной методики является быстрая контракция обогащенной тромбоцитами плазмы, что ведет к сжатию фиксированного на поверхности сетчатки сгустка в степени, прямо пропорциональной количеству тромбоцитов, находящихся в плазме. Известно, что при увеличении концентрации тромбоцитов в количестве более 500 тыс./мкл степень контракции увеличивается более, чем на 30% в течение 20 минут [Tutwiler V, Litvinov RI, Lozhkin АР, Peshkova AD, Lebedeva T, Ataullakhanov FI, Spiller KL, Cines DB, Weisel JW. Kinetics and mechanics of clot contraction are governed by the molecular and cellular composition of the blood. Blood. 2016; 127(1): 149-59]. Это, в свою очередь, учитывая отсутствие тампонады, может вызвать деформацию либо отрыв фрагмента ВПМ от поверхности сетчатки в раннем послеоперационном периоде. Так же, в работе зарубежных авторов показано, что пролиферация фибробластов и производство коллагена 1 типа значительно усиливается по мере увеличения концентрации тромбоцитов. Это может приводить к усилению пролиферации фибробластов на поверхности сетчатки в отдаленном послеоперационном периоде и вызывать рецидив эпиретинального фиброза [Lui Y, Kalen A, Risto О, et al: Fibroblast proliferation due to exposure to a platelet concentrate in vitro is pH dependent. Wound Repair Regen 10:336, 2002].

Автором в доступных источниках не удалось обнаружить способа хирургического лечения первичного сквозного MP с применением верхнего инвертируемого фрагмента ВПМ и обедненной тромбоцитами аутоплазмы крови.

Задачей изобретения является разработка нового эффективного малотравматичного способа хирургического лечения первичного сквозного MP с применением верхнего инвертируемого фрагмента ВПМ и обедненной тромбоцитами аутоплазмы крови.

Техническим результатом заявляемого способа является уменьшение количества интраоперационных манипуляций, выполнение бестампонадной хирургии с сохранением стабильного положения фрагмента ВПМ, надежное блокирование макулярного отверстия фрагментом ВПМ, закрытие MP с восстановлением нормальной гистологической архитектуры сетчатки в fovea, высокий функциональный результат лечения, минимизация риска интра- и послеоперационных осложнений.

Технический результат достигается тем, что, согласно изобретению, формируют верхний инвертируемый однослойный фрагмент ВПМ, который переворачивают и внутренней стороной укладывают на MP, при этом на других участках сетчатки ВПМ не удаляют; далее выполняют замену жидкости на воздух, в среде воздух достигают расправления фрагмента ВПМ на поверхности сетчатки, после чего на поверхность фрагмента ВПМ наносят 2 капли аутологичной обедненной плазмы крови (platelet-poor plasma - PPP), которая представляет собой фракцию плазмы крови с содержанием 5×10⁹ тромбоцитов/мл и менее [Zhang J, Zhang J, Zhang N, Li T, Zhou X, Jia J, Liang Y, Sun X, Chen H. The Effects of Platelet-Rich and Platelet-Poor Plasma on Biological Characteristics of BM-MSCs In Vitro. Anal Cell Pathol (Amst). 2020 Aug 26; 2020:8546231. doi: 10.1155/2020/8546231], затем осуществляют экспозицию PPP в течение 1 минуты, далее подсушивают поверхность сетчатки с удалением РРР и остаточной внутриглазной жидкости, при этом за счет полимеризации РРР происходит окончательное расправление и фиксация краев фрагмента ВПМ к сетчатке, далее на поверхность фрагмента наносят 5 капель РРР, осуществляют экспозицию в течение 5 минут, затем выполняют замену воздуха на жидкость. Раствор ПФОС не применяют ни на одном из этапов хирургии. Технический результат достигается за счет того, что:

1) формирование инвертируемого фрагмента ВПМ в верхнем отделе макулярной области, без кругового пилинга ВПМ концентрично MP, уменьшает травматизацию внутренних слоев сетчатки, снижает риск повреждения структуры макулярной зоны, диссоциации нервных волокон в отдаленном послеоперационном периоде;

2) применяют РРР в качестве биоклея, фиксирующего фрагмент ВПМ на поверхности сетчатки в нужном положении без интраоперационного применения ПФОС. РРР также создает дополнительный защитный слой, препятствующий обратному развороту фрагмента ВПМ и попаданию жидкости в зону MP в раннем послеоперационном периоде;

3) в составе РРР, в отличие от обычно применяемой PRP (богатая тромбоцитами плазма крови), отсутствует цитрат натрия, профиль безопасности которого для структур сетчатки человека не изучен; а также практически полностью отсутствуют лейкоциты, что уменьшает риск послеоперационного воспаления;

4) в составе РРР количество тромбоцитов (5*10⁹), уменьшенное в 30-100 раз по сравнению с плазмой крови (150-400*10⁹), обеспечивает медленную пролонгированную и умеренную контракцию сгустка, что обеспечивает длительную надежную фиксацию инвертируемого фрагмента ВПМ к сетчатке и блокирование MP, отсутствие риска разблокирования MP вследствие быстрой контракции фибринового сгустка и, как следствие, отсутствие риска смещения, деформации фрагмента ВПМ либо отрыва фибринового сгустка от поверхности сетчатки в раннем послеоперационном периоде;

5) при первом нанесении на поверхность фрагмента ВПМ медленная равномерная полимеризация РРР (2 капли) в отсутствии избыточного количества тромбоцитов обеспечивает фиксацию фрагмента ВПМ в положении, блокирующем макулярное отверстие. Данный технический прием позволяет избежать необходимости длительного подсушивания фрагмента ВПМ и окружающей сетчатки, уменьшает риск ее травматизации;

6) экспозиция РРР в течение 1 минуты необходима для начала полимеризации фибрина;

7) отсутствие этапа использования ПФОС исключает риски осложнений, связанных с манипуляциями по его удалению из глаза, а также риск оставления ПФОС в витреальной полости, что вызывает визуальный дискомфорт от «плавающих шариков» и токсическое воздействие на внутриглазные структуры;

8) повторное нанесение 5 капель РРР на поверхность фрагмента ВПМ позволяет создать фибриновую пленку достаточной толщины для надежной пролонгированной фиксации фрагмента без применения тампонады витреальной полости заместителями стекловидного тела;

9) экспозиция в течение 5 минут при повторном нанесении РРР на поверхность фрагмента ВПМ необходима для полимеризации молекул фибрина, агрегации полимеризованных молекул и начала формирования трехмерной фибрин-полимерной сети.

Способ осуществляют следующим образом.

Перед операцией осуществляют забор 6 мл венозной крови у пациента для получения аутологичной плазмы обедненной тромбоцитами (РРР). Кровь набирают в пластиковую стерильную одноразовую пробирку с крышкой. Затем производят центрифугирование крови в течение 15 минут с ускорением 1600g. После чего из пробирки отбирают 0,1 мл верхнего слоя РРР плазмы. Процедуру получения РРР выполняют непосредственно в операционной, параллельно с проведением хирургического вмешательства таким образом, чтобы минимизировать время от момента получение РРР до момента ее использования интравитреально.

В ходе хирургического вмешательства проводят трансконъюнктивальную 3-хпортовую 27G субтотальную витрэктомию. Задние кортикальные слои стекловидного тела отделяют от центра сетчатки к периферии аспирационным методом. Формируют верхний инвертируемый однослойный фрагмент ВПМ для закрытия макулярного отверстия. Сформированный верхний инвертируемый однослойный фрагмент ВПМ переворачивают и внутренней стороной укладывают на MP, тем самым блокируя его. Остальные участки сетчатки, в том числе в проекции папилломакулярного пучка, оставляют интактными, то есть ВПМ на них не удаляют. Далее выполняют замену жидкости на воздух, в среде воздух достигают расправления фрагмента ВПМ на поверхности сетчатки. После этого на поверхность подсушенного инвертируемого фрагмента ВПМ наносят 2 капли РРР. Осуществляют экспозицию плазмы в течение 1 минуты, затем подсушивают поверхность сетчатки с удалением РРР и остаточной внутриглазной жидкости. За счет полимеризации РРР происходит окончательное расправление и фиксация краев фрагмента ВПМ к сетчатке, что исключает его смещение или сворачивание. Далее на поверхность фрагмента ВПМ наносят 5 капель РРР. Выдерживают экспозицию в течение 5-ти минут. Затем выполняют замену воздуха на BSS, при этом заполнение витреальной полости BSS осуществляют постепенно при помощи шприца 20 мл и прямой канюли 27G типа «флейта», под непосредственным визуальным контролем, нанося капли BSS непосредственно на макулярную зону сетчатки, что предотвращает возникновение завихрений жидкости в витреальной полости и отделение фибриновой пленки от сетчатки. Операцию завершают без тампонады витреальной полости.

Изобретение поясняется следующими клиническими данными.

Клинический пример.

Пациентка О. Диагноз: OD - первичный сквозной макулярный разрыв сетчатки среднего диаметра. Жалобы на искажения линий и предметов, низкое зрение OD. Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) OD 0.3. По данным микропериметрии, центральная светочувствительность (6 градусов от точки фиксации) (СЧ) - 26.5 дБ. По данным спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ), минимальный диаметр макулярного разрыва - 334 мкм.

Выполнено хирургическое лечение по заявляемому способу с формированием верхнего инвертируемого фрагмента ВПМ, применением аутологичной обедненной тромбоцитами плазмы крови (РРР), без тампонады витреальной полости.

В ходе хирургического вмешательства формировали верхний инвертируемый однослойный фрагмент ВПМ, который переворачивали и внутренней стороной укладывали на MP, при этом на других участках сетчатки ВПМ не удаляли; далее выполняли замену жидкости на воздух, в среде воздух достигли расправления фрагмента ВПМ на поверхности сетчатки, после чего на поверхность фрагмента ВПМ наносили 2 капли аутологичной обедненной плазмы крови (platelet-poor plasma - РРР), выдерживали экспозицию РРР в течение 1 минуты, далее подсушивали поверхность сетчатки с удалением РРР и остаточной внутриглазной жидкости, при этом за счет полимеризации РРР происходило окончательное расправление и фиксация краев фрагмента ВПМ к сетчатке, далее на поверхность фрагмента наносили 5 капель РРР, осуществляли экспозицию в течение 5 минут, затем выполняли замену воздуха на жидкость. Раствор ПФОС не применяли ни на одном из этапов хирургии. Операцию завершили без тампонады витреальной полости. Интраоперационных осложнений не возникло.

На следующий день после операции наблюдалась положительная динамика. По данным СОКТ: макулярный разрыв блокирован фрагментом ВПМ, минимальный диаметр сквозного дефекта сетчатки уменьшился до 270 мкм. На поверхности сетчатки визуализировалась гиперрефлективная пленка (РРР) толщиной 350 мкм.

Через 7 дней после операции, по данным СОКТ: края MP адаптированы с сохранением дефекта на уровне наружных сегментов фоторецепторов и эллипсоида с локальной отслойкой нейроэпителия в проекции фовеа (высотой до 106 мкм, диаметром до 428 мкм). MP блокирован инвертируемым фрагментом ВПМ с образованием дупликатуры. В верхнем сегменте макулярной области дефекты внутренней поверхности сетчатки в исходе пилинга ВПМ. Фибриновая пленка РРР не визуализировалась, мелкокистозный отек по краю разрыва резорбировался. МКОЗ составила 0.3. По данным микропериметрии, центральная СЧ увеличилась до 27,4 дБ. Пациентка субъективно отметила улучшение зрения и уменьшение искажений.

Через 1 месяц после операции, по данным СОКТ: края MP адаптированы с сохранением дефекта на уровне наружных сегментов фоторецепторов и эллипсоида и локальной отслойкой нейроэпителия в проекции фовеа (Н до 103 мкм, диаметром до 420 мкм). MP блокирован инвертируемым фрагментом ВПМ. МКОЗ 0,4. По данным микропериметрии, центральная СЧ увеличилась до 27,9 дБ.

Через 3 месяца после операции, по данным СОКТ: MP закрыт, блокирован фрагментом ВПМ, уменьшение дефекта на уровне наружных сегментов фоторецепторов и эллипсоида и локальной отслойки нейроэпителия в проекции фовеа (высотой до 76 мкм, диаметром до 270 мкм). МКОЗ 0,5. Центральная СЧ - 29,1 дБ. Точка зрительной фиксации в центре fovea. Пациентка субъективно отметила улучшение качества зрительных функций, искажения практически не ощущались.

Через 6 месяцев после операции, по данным СОКТ: края MP адаптированы с сохранением дефекта на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов в проекции фовеа шириной 64 мкм. Отслойка нейроэпителия не определяется. Наружная пограничная мембрана сохранена на всем протяжении, имеет линейный профиль. MP блокирован инвертируемым фрагментом ВПМ. МКОЗ 0,7. По данным микропериметрии, центральная СЧ увеличилась до 31,1 дБ.

За период наблюдения 6 месяцев послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает уменьшение количества интраоперационных манипуляций, выполнение бестампонадной хирургии с сохранением стабильного положения фрагмента ВПМ, надежное блокирование макулярного отверстия фрагментом ВПМ, закрытие MP с восстановлением нормальной гистологической архитектуры сетчатки в fovea, высокий функциональный результат лечения, минимизацию риска интра- и послеоперационных осложнений.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения первичного сквозного макулярного разрыва (MP), сетчатки. Формируют верхний инвертируемый однослойный фрагмент внутренней пограничной мембраны (ВПМ). Сформированный верхний инвертируемый однослойный фрагмент ВПМ переворачивают и внутренней стороной укладывают на MP. На других участках сетчатки ВПМ не удаляют. Далее выполняют замену жидкости на воздух. В среде воздух достигают расправления фрагмента ВПМ. На поверхность подсушенного инвертируемого фрагмента ВПМ наносят 2 капли аутологичной обедненной плазмы крови (РРР). Осуществляют экспозицию плазмы в течение 1 минуты, затем подсушивают поверхность сетчатки с удалением РРР и остаточной внутриглазной жидкости. Далее на поверхность фрагмента ВПМ наносят 5 капель РРР. Выдерживают экспозицию в течение 5 минут. Затем выполняют замену воздуха на BSS. Изобретение обеспечивает уменьшение количества интраоперационных манипуляций, выполнение бестампонадной хирургии с сохранением стабильного положения фрагмента ВПМ, надежное блокирование макулярного отверстия фрагментом ВПМ, закрытие MP с восстановлением нормальной гистологической архитектуры сетчатки в fovea, высокий функциональный результат лечения, минимизацию риска интра- и послеоперационных осложнений. 1 пр.

Способ хирургического лечения первичного сквозного макулярного разрыва сетчатки, включающий формирование верхнего инвертируемого однослойного фрагмента внутренней пограничной мембраны (ВПМ), который переворачивают и внутренней стороной укладывают на макулярный разрыв (MP), при этом на других участках сетчатки ВПМ не удаляют; далее выполняют замену жидкости на воздух, в среде воздух достигают расправления фрагмента ВПМ на поверхности сетчатки, после чего на поверхность фрагмента ВПМ наносят 2 капли аутологичной обедненной плазмы крови (platelet-poor plasma - РРР), затем осуществляют экспозицию РРР в течение 1 минуты, далее подсушивают поверхность сетчатки с удалением РРР и остаточной внутриглазной жидкости, далее на поверхность фрагмента наносят 5 капель РРР, осуществляют экспозицию в течение 5 минут, затем выполняют замену воздуха на жидкость.