Способ лечения некоронарогенной желудочковой парасистолии, регистрирующейся в покое Российский патент 2024 года по МПК A61K31/13 A61K31/5415 A61P9/06 A61B5/318 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для определения характера и показаний для комбинированной антиаритмической терапии (ААТ) у пациентов с некоронарогенной желудочковой парасистолией, регистрирующейся в покое.

Желудочковые аритмии (ЖА) или эктопии – большая группа нарушений ритма, включающая и желудочковую парасистолию, доказанным механизмом развития которой является патологический автоматизм.

Конечная цель обследования пациента с аритмией – выбор способа лечения или определение показаний к назначению того или иного антиаритмического препарата (ААП). Для выбора ААП проводят анализ клинико-электрокардиографических характеристик желудочковой эктопии для определения влияния того или иного отдела вегетативной нервной системы (ВНС), поддерживающего аритмогенез. Обращается внимание на «важный треугольник взаимоотношений: ВНС — Аритмия — ААП» (Голицын С.П. Устранение желудочковых аритмий и снижение риска смерти: всегда ли пути в одном направлении? Сердце. 2006; 1:4-11). Особенно убедительна роль ВНС в аритмогенезе у пациентов без ишемической болезни сердца (ИБС), т.е. при некоронарогенных ЖА.

Известен способ диагностики вагусзависимых желудочковых аритмий и оценки антиаритмической терапии с помощью холтеровского мониторирования (https://www.incart.ru/publish/learning-aids/sposob-diagnostiki-vaguszavisimyix-zheludochkovyix-aritmij/), в котором рассматриваются ЖА покоя, которые при физической нагрузке (ФН) исчезают совсем или значительно уменьшаются. Такая ситуация возможна при преобладающем влиянии парасимпатического отдела ВНС на аритмию, что может служить рекомендацией для её лечения ААП IC класса с холинолитическим эффектом.

Известно, что в лечении пациентов с ЖА, индуцированными ФН, отдаётся предпочтение β-адреноблокаторам (β-АБ), а результаты фармакологической пробы с ними позволяют прогнозировать успешность длительной терапии (Жабина Е.С., Тулинцева Т.Э., Трешкур Т.В. Алгоритм ведения пациентов с желудочковыми аритмиями, зарегистрированными в периоды бодрствования при мониторировании электрокардиограммы. Российский кардиологический журнал. 2022;27(7):5048).

За последнее десятилетие накопились данные, свидетельствующие, что существует смешанный характер желудочковой парасистолии, который обусловлен влиянием как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС на эктопический парасистолический очаг. Такой вариант ЖА отличается неэффективностью монотерапии, в этих случаях требуется комбинированная ААТ, что увеличивает риски развития побочных и аритмогенных влияний при употреблении двух ААП.

Техническим результатом заявленного изобретения является определение смешанного характера некоронарогенной желудочковой парасистолии, регистрирующейся в покое, и подбор комбинированной ААТ, исключающей риски развития побочных и аритмогенных влияний при употреблении двух ААП.

Заявленный технический результат достигается в способе определения характера и лечения некоронарогенной желудочковой парасистолии, регистрирующейся в покое, согласно которому выполняют пробу с физической нагрузкой (ФН), при прогрессирующей во время нагрузки парасистолии проводят повторную пробу с ФН через 60 мин после принятого пациентом β-АБ короткого действия и при уменьшении или исчезновении нагрузочной парасистолии, но сохраняющейся парасистолии в покое, проводят медикаментозную терапию β-АБ с приемом его в первую половину дня и препаратом IС класса с холинолитическим эффектом – во вторую, при этом контроль за антиаритмической эффективностью, безопасностью лечения, и подбор доз препаратов осуществляют по результатам многосуточного телемониторирования (МТМ) ЭКГ в течение 5-6 дней.

Проведение пациентам с прогрессирующей во время ФН желудочковой парасистолией повторной пробы с ФН через 60 мин после однократного приема внутрь β-АБ короткого действия, в ходе которой регистрируется уменьшение или исчезновение нагрузочной парасистолии, указывает на антиаритмическую эффективность β-АБ, при этом сохранение или прогрессирование желудочковой парасистолии в покое – в претесте и в позднем восстановительном периоде (ВП), указывает на смешанный характер влияния отделов ВНС на эктопический парасистолический очаг. Это позволяет прогнозировать положительный результат от комбинированной терапии β-АБ с приемом его в первую половину дня и препаратом IС класса с холинолитическим эффектом – во вторую. Результаты МТМ ЭКГ в течение 5-6 дней после начала приема препаратов позволяют осуществить контроль антиаритмической эффективности, безопасности лечения и подобрать эффективные дозы препаратов.

Заявленный способ основан на проведенном клиническом исследовании, в которое были включены 26 человек (11 мужчин, 15 женщин), средний возраст 47±12, с отсутствием противопоказаний к проведению пробы с ФН. По результатам мониторирования ЭКГ у всех регистрировался синусовый ритм, количество одиночных парасистол в среднем в группе составило 9247±1176 в сутки, парных — 1863±639 в сутки и неустойчивых эпизодов ускоренного идиовентрикулярного ритма и желудочковой тахикардии (ЖТ) 103±41 в сутки.

Всем пациентам был проведен тредмил-тест (ТТ) по стандартному протоколу Bruce в утреннее время с регистрирующей 12 отведений ЭКГ-системой Кардиотехника-07 (ЗАО «Инкарт», Россия), без какой-либо ААТ.

Во время нагрузочной пробы оценивали: количество, комплексность, симптомность, гемодинамическую значимость желудочковой парасистолии, частоту сердечных сокращений (ЧСС) синусового ритма, при которой возникала аритмия. У всех пациентов в покое/претесте регистрировались желудочковые парасистолы, а во время ФН они увеличивались/прогрессировали.

В качестве основного заболевания, на фоне которого у пациента развилась ЖА выявлены: гипертоническая болезнь I-II стадии (17), малые аномалии развития сердца (9). У всех ЖА была некоронарогенной, все имели сохранную фракцию выброса левого желудочка, пациенты с ИБС в группу не включались. С учетом симптомности аритмии, большого количества и комплексности были определены показания к лечению.

Всем пациентам из исследуемой группы проведена фармакологическая проба с β-АБ короткого действия — пропранололом в дозе 60 мг.

Результаты повторного ТТ, проведенного через 60 мин после приёма пациентом β-АБ, показали следующее:

- у 15 человек желудочковая парасистолия на фоне β-АБ совсем перестала регистрироваться на высоте ФН, однако увеличилось количество одиночных парасистол в покое и в ВП в 2 и более раз;

- у оставшихся 11 пациентов на высоте ФН после приема β-АБ количество одиночных парасистол уменьшилось в среднем в 2,3 раза, исчезли парные и эпизоды неустойчивой ЖТ, однако в претесте сохранялись одиночные желудочковые парасистолы в том же количестве.

Такая реакция у 15 и 11 человек является положительным ответом нагрузочной парасистолии на β-АБ, а сохранение и увеличение количества парасистолии в покое закономерно, так как β-АБ эффективны только в отношении аритмии, прогрессирующей при ФН.

Таким образом, несмотря на эффективность β-АБ в отношении прогрессирующей при ФН желудочковой парасистолии, в отношении парасистолии в покое β-АБ не оказывали положительного эффекта или даже усугубляли её.

В случае, если желудочковая парасистолия регистрируется в покое до ФН, и прогрессирует в ходе нагрузочной пробы по количеству эктопических комплексов и комплексности, и остается в течение всего ВП, такой вариант служит указанием на смешанный характер влияний ВНС как симпатического её отдела, так и парасимпатического, на желудочковый парасистолический очаг и позволяет прогнозировать эффективность применения двух ААП – β-АБ и препарата IС класса с холинолитической активностью.

Поэтому следующим этапом проводилось МТМ ЭКГ с целью контроля за эффективностью и безопасностью ААТ, выбора доз и времени приема β-АБ и препарата IС класса с холинолитической активностью.

В первые сутки в утренние часы назначали β-АБ, с последующим наблюдением в течение 2-3 суток, титрацией дозы и оценкой АА эффекта. Эффективным считалось уменьшение количества желудочковых парасистол во время движения в активное время суток более чем на 50% от исходного. На 3 сутки при сохранении симптомной желудочковой парасистолии в покое и в ночное время, добавляли препарат IС класса с холинолитическим эффектом во второй половине дня в индивидуальное для каждого пациента время – время появления парасистолии покоя. Последующие 2-3 суток проводили титрацию доз, контроль эффективности и безопасности лечения. Подбор комбинированной ААТ проводился в течение 5-6 суток, после чего монитор снимали.

Терапия была эффективной у всех пациентов по общепринятым критериям: уменьшение количества одиночных желудочковых парасистол на 70%, парных на 80%, неустойчивых ускоренных идиовентрикулярных ритмов и ЖТ на 90%. В качестве β-АБ использовали метопролола сукцинат/тартрат или бисопролола гидрохлорид в индивидуально подобранных дозах. Во второй половине дня или на ночь назначали препараты IС класса с холинолитическим эффектом: лаппаконитина гидробромид или диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазина гидрохлорид в индивидуально подобранной дозе.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

При выявлении некоронарогенной желудочковой парасистолии, регистрирующейся в покое, для определения её характера и выбора ААП в протокол обследования пациентов включают пробу с ФН, из всех вариантов которой наиболее физиологичным признан тредмил-тест – ходьба по беговой дорожке. При прогрессировании парасистолии во время нагрузки проводят повторную нагрузочную пробу через 60 мин после приёма пациентом β-АБ короткого действия и при уменьшении или исчезновении нагрузочной парасистолии, но сохраняющейся парасистолии в покое, проводят медикаментозную терапию β-АБ с приемом его в первую половину дня и препаратом IС класса с холинолитическим эффектом – во вторую в индивидуальное для каждого пациента время – время появления парасистолии покоя, при этом контроль за антиаритмической эффективностью, безопасностью лечения и подбор доз ААП осуществляют с помощью МТМ ЭКГ в течение 5-6 дней.

Способ подтверждается следующими клиническими примерами.

1. Пациентка А., 30 лет. Из анамнеза следует, что пациентка обратилась к врачу с жалобами на ощущения «перебоев в работе сердца», сопровождавшиеся чувством нехватки воздуха, страхом, нарушением сна, которые возникли у неё 2 месяца тому назад.

При ХМ ЭКГ зарегистрирована желудочковая парасистолия в виде мономорфных одиночных и парных комплексов в количестве 2987 и 12 соответственно, которые имели преимущественно ночное распределение. ЭКГ и эхокардиография без патологии. ЖА носила идиопатический характер. С учетом циркадного распределения нарушений ритма кардиологом был назначен ААП IС класса с холинолитической активностью диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин в дозе 50 мг. Субъективно через 10 дней приема препарата «перебои в работе сердца» стали больше ощущаться в дневное время. На фоне ААТ было проведено повторное суточное мониторирование ЭКГ: на фоне лечения произошло многократное увеличение количества парасистол, увеличение их комплексности, а также изменилось суточное распределение: отмечалось преобладание в периоды бодрствования во время физической активности.

В связи с этим была проведена замена ААП IС класса на препарат II класса – β-АБ (бисопролола гидрохлорида 5 мг). При следующем контрольном ХМ ЭКГ на фоне β-АБ при уменьшении дневных аритмий, связанных с физической активностью, вновь увеличилось количество желудочковых парасистол в покое и ночных почти в 2 раза. Это вызвало еще большее беспокойство пациентки и нарушение сна.

С учетом сложности в подборе ААТ пациентка была направлена на консультацию в Центр, где на фоне отмены ААТ ей была проведена проба с дозированной ФН.

В ходе ТТ нарушения ритма регистрировались во все периоды: в претесте, на фоне ФН и в ВП. Однако при нарастании интенсивности ФН наблюдалось прогрессирование желудочковой парасистолии до неустойчивой ЖТ. Далее пациентке была проведена повторная нагрузочная проба через 60 мин после приема β-АБ короткого действия – 60 мг пропранолола. На фоне пропранолола на высоте такой же ФН желудочковая парасистолия не регистрировалась, однако сохранялась и увеличилась в количестве в претесте и в ВП.

На основании данных, полученных в ходе нагрузочных проб, появилось представление о «смешанном» характере нарушений ритма и необходимости назначения комбинированной ААТ. Пациентке были назначены: метопролола сукцинат в дозе 25 мг в утреннее время и диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин в дозе 50 мг в вечернее время. Комбинированное лечение проходило под контролем МТМ ЭКГ, во время которого были подобраны минимально эффективные дозы обоих препаратов 75 мг и 50 мг соответственно и оптимальное время их приема в зависимости от рабочего графика пациентки. Убедившись в эффективности и безопасности комбинированной ААТ, монитор был снят на 6-е сутки. При контрольном ХМ через 1 месяц нарушения ритма не регистрировались, пациентка жалоб не предъявляла.

2. Пациент Б., 39 лет, диагноз: малые аномалии сердца, пролапс митрального клапана 1 ст., гемодинамически незначимый, обратился с жалобами на «неритмичный пульс, приступы сердцебиений, заканчивающиеся замиранием сердца», которые беспокоили его в течение последнего года. Эти неприятные ощущения ухудшали качество его жизни, вызывали беспокойство, и он обратился в поликлинику по месту жительства; при суточном мониторировании ЭКГ — одиночные желудочковые парасистолы – 2410, парные – 19, и 1 неустойчивый (из 7-ми комплексов) эпизод мономорфной ЖТ с частотой 162 в 1 мин. Нарушения ритма преобладали в дневное время и в качестве ААТ пациенту был назначен β-АБ. Оценивая антиаритмический эффект, врач ориентировался на жалобы пациента. Самочувствие на фоне лечения улучшилось, но сердцебиения продолжали беспокоить. 5 раз меняли β-АБ, но при увеличении доз самочувствие ухудшалось. Контрольное ХМ ЭКГ показало увеличение количества эктопических комплексов в покое. Таким образом, попытка подобрать эффективный β-АБ, пациенту не удалась. Лечащим врачом это было расценено как ускользание эффекта β-АБ, в связи с чем пациент обратился в Центр для консультации и подбора ААТ.

При выполнении ТТ желудочковые парасистолы регистрировались в претесте (одиночные мономорфные), во время ФН с прогрессией (одиночные, парные, неустойчивая мономорфная ЖТ) и в ВП (одиночные и парные). Во время нагрузочной пробы, выполненной через 60 мин после приема 60 мг пропранолола, в претесте и в позднем ВП количество одиночных парасистол увеличилось, при ФН парные парасистолы и ЖТ отсутствовали, а количество одиночных уменьшилось в 2 раза. Проба была расценена как положительная в отношении нагрузочной парасистолии. Учитывая сохранение и увеличение количества парасистол в претесте и позднем ВП, принято решение о ведении пациента со «смешанным» вариантом парасистолии с применением комбинированной терапии. Были назначены метопролола сукцинат и диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин, под контролем МТМ ЭКГ проведен подбор доз ААП до минимально эффективных, определено оптимальное время их приема и безопасность. Через 5 дней самочувствие улучшилось, жалоб не было, антиаритмический эффект был оценен как положительный, на 7 сутки монитор был снят. Контроль был проведен через 35 дней – жалоб не было, в период мониторирования ЭКГ нарушения ритма отсутствовали.

Таким образом, заявленный способ позволяет определять характер некоронарогенной желудочковой парасистолии с учетом участия отделов ВНС в аритмогенезе и проводить медикаментозное лечение в виде комбинации ААП из разных классов, контролировать его эффективность и безопасность в короткие сроки с помощью телемониторирования ЭКГ.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для лечения пациентов с некоронарогенной желудочковой парасистолией, регистрирующейся в покое. Выполняют пробу с физической нагрузкой (ФН), при прогрессирующей во время нагрузки парасистолии проводят повторную пробу с ФН через 60 мин после принятого пациентом β-адреноблокаторов (β-АБ) короткого действия. При уменьшении или исчезновении нагрузочной парасистолии, но сохраняющейся парасистолии в покое, проводят медикаментозную терапию β-АБ с приемом его в первую половину дня и препаратом IС класса с холинолитическим эффектом – во вторую. Контроль за антиаритмической эффективностью, безопасностью лечения и подбор доз препаратов осуществляют по результатам многосуточного телемониторирования ЭКГ в течение 5-6 дней. Способ позволяет повысить эффективность лечения некоронарогенной желудочковой паросистолии при одновременном снижении рисков развития побочных и аритмогенных влияний при употреблении двух антиаритмических препаратов за счет определения смешанного характера желудочковой парасистолии и сочетания препаратов группы β-АБ и IС класса с холинолитическим эффектом. 2 пр.

Способ лечения некоронарогенной желудочковой парасистолии, регистрирующейся в покое, заключающийся в том, что выполняют пробу с физической нагрузкой, при прогрессирующей во время нагрузки парасистолии проводят повторную пробу с физической нагрузкой через 60 мин после приёма пациентом β-адреноблокатора короткого действия и при уменьшении или исчезновении нагрузочной парасистолии, но сохраняющейся парасистолии в покое, проводят медикаментозную терапию β-адреноблокатором с приемом его в первую половину дня и препаратом IС класса с холинолитическим эффектом – во вторую половину дня, при этом препарат принимают во время появления парасистолии покоя; контроль за антиаритмической эффективностью, безопасностью лечения и подбор доз препаратов осуществляют по результатам многосуточного телемониторирования ЭКГ в течение 5-6 дней.