Способ комбинированного лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы при любой степени пигментации трабекулы Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения первичной открытоугольной глаукомы начальной и развитой стадии, при отсутствии нормализации внутриглазного давления (ВГД) на фоне инсталляции 2-3 групп гипотензивных препаратов.

Одной из главных проблем в области офтальмологии по-прежнему является обеспечение эффективного лечения глаукомы. В России зарегистрирован значительный увеличение уровня первичной инвалидизации из-за первичной открытоугольной глаукомы [Либман Е.С., Шахова Е.В., Чумаева Е.А. и др. Инвалидность вследствие глаукомы в России // Мат. Всерос. науч.-практ. конференции «Глаукома: проблемы и решения». - Москва, 2004. - С. 429-432]. Многие факторы способствуют развитию глаукомы, на данный момент единственным патогенетически обоснованным способом лечения является снижение ВГД. За последние годы широкое распространение получили лазерные методы лечения, которые направлены на улучшение оттока внутриглазной жидкости, благодаря их высокой безопасности и низкому риску осложнений. Эти операции оказывают минимальное воздействие на трабекулярную ткань и при этом усиливают дренажный путь оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), имея патогенетическую направленность [Соколовская Т.В., Дога А.В., Магарамов Д.А., Кочеткова Ю.А. Лазерная активация трабекулы в лечении первичной открытоугольной глаукомы // Офтальмохирургия. - 2015. - №1. - С. 27-31].

Микроимпульсная транссклеральная циклофотокоагуляция (мЦФК) является одной из последних перспективных разработок в области лазерного лечения глаукомы. Она имеет доказанный гипотензивный эффект, который достигается за счет усиления оттока ВГЖ через внедренажный и увеосклеральный пути.

В литературе можно найти данные, которые свидетельствуют о том, что использование мЦФК в качестве единственного способа лечения не всегда достигает желаемого гипотензивного эффекта. [Ходжаев Н.С., Сидорова А.В., Старостина А.В., Елисеева М.А. Микроимпульсная транссклеральная циклофотокоагуляция в лечении глаукомы. Российский офтальмологический журнал. 2020; 13(2): 105-111. https://doi.org/10.21516/2072-0076-2020-13-2-105-111]. Следовательно, в настоящее время актуальной проблемой в области офтальмологии является разработка новых способов лазерного лечения и технологий комбинированного лечения.

Ближайшим аналогом является способ комбинированного хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы (патент РФ на изобретение №2688974), включающий формирование конъюнктивального разреза, поверхностного склерального лоскута (ПСЛ) основанием к лимбу, при этом перед формированием конъюнктивального разреза выполняют транссклеральную циклофотокоагуляцию (мЦФК) контактно-транссклерально с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме с длиной волны 810 нм и экспозицией 80 сек, по дуге окружности длиной 90 градусов в нижней полусфере глазного яблока в 3-4 мм от лимба, с энергией 1200 мДж, с рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс, после формирования ПСЛ формируют глубокий склеральный лоскут, который иссекают вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани, с обнажением десцеметовой оболочки шириной 0,5-0,8 мм, вводят дренаж Healoflow, укладывают ПСЛ на место и завершают операцию наложением конъюнктивального шва.

Недостатками ближайшего аналога является высокая инвазивность, так как включает в себя формирование разреза конъюнктивы, а также поверхностного и глубокого склеральных лоскутов, что увеличивает вероятность возникновения осложнений как в интраоперационном, так и в послеоперационном периодах.

Задачей изобретения является разработка способа лечения начальной и развитой стадии первичной открытоугольной глаукомы у пациентов, у которых наблюдается некомпенсированное или субкомпенсированное ВГД на фоне применения инсталляции 2-3 групп гипотензивных препаратов, независимо от степени пигментации трабекулы.

Техническим результатом предложенного способа является сохранение зрительных функций, активация увеосклерального и трабекулярного путей оттока ВГЖ независимо от степени пигментации трабекулы, достижение гипотензивного эффекта, что позволяет снизить количество групп гипотензивных препаратов или отменить их использование.

Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения первичной субкомпенсированной или некомпенсированной открытоугольной глаукомы, за 1 час до проведения мЦФК выполняют YAG-лазерную активацию трабекулы (YAG-ЛАТ). Для проведения YAG-ЛАТ после инстилляционной анестезии на глаз пациента устанавливали контактную линзу Гольдмана для гониоскопии, через боковые зеркала которой фокусировали луч лазера, при этом использовался Nd-YAG-лазер «Selecta Trio» фирмы Lumenis Ltd. (Израиль) со следующими параметрами: длина волны - 1064 нм, диаметр пятна - 10 мкм, экспозиция - 3 нс, энергия - 0,8-1,2 мДж. На поверхность трабекулы в проекции шлеммова канала осуществляли последовательно лазерное воздействие единичными аппликатами в количестве 55-70, протяженностью 160 градусов, концентрично лимбу, в нижней полусфере глазного яблока, на равном расстоянии друг от друга, чтобы в каждой точке фокусировки образовался мелкий пузырек.

Далее, согласно изобретению, проводят мЦФК, второй этап комбинированного лечения с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме с длиной волны 810 нм и экспозицией 80 с, по дуге окружности длиной 160 градусов в верхней полусфере глазного яблока, концентрично лимбу, с помощью наконечника MicroPulse Р3, с энергией лазерного воздействия 1200 мДж, рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс.

В заявленном способе проведение мЦФК по дуге окружности длиной 160 градусов в верхней полусфере глазного яблока снижает вероятность развития воспалительных осложнений после операции, благотворно влияет на толерантность данной процедуры со стороны пациентов.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь. Выполнение YAG-ЛАТ вызывает дозированное снижение ВГД, лазерное воздействие на поверхность трабекулы вызывает ударную волну, которая двигает влагу передней камеры и отложения на поверхности трабекулы, улучшая трабекулярный отток ВГЖ, не зависящий от степени пигментации трабекулы. С другой стороны, мЦФК усиливает внетрабекулярный отток ВГЖ через активацию увеосклерального пути, что приводит к совместному гипотензивному эффекту неинвазивных способов, действующих в разных направлениях.

Способ подтверждается следующими примерами.

Пример 1. Пациенту Д., 53 год, в 2021 году по месту жительства был выставлен диагноз: Первичная открытоугольная глаукома правого глаза. Пигментация дренажной зоны I-II степени. Был назначен максимальный гипотензивный режим: находился на трех группах гипотензивных препаратов, ВГД было компенсированно.

Через 3 месяцев на приеме по месту жительства была выявлена субомпенсация ВГД, в связи с чем был направлен в МНТК "Микрохирургия глаза" г. Москвы. При обращении VIS OD 0,6 sph 1,0 cyl 1,0 D=0.8, ВГД 27 мм рт.ст. на гипотензивных каплях.

В июне 2021 пациенту проведена комбинированная операция на правом глазу заявляемым способом: YAG-ЛАТ, далее мЦФК с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме.

YAG-ЛАТ проводили под инсталляционной анестезией, используя гониоскопическую линзу, со следующими параметрами: длина волны - 1064 нм, диаметр пятна - 10 мкм, экспозиция - 3 нс, энергия - 0,8 мДж аппликатами в количестве 55.

Для транссклеральной ЦФК в микроимпульсном режиме применялся Cyclo G6 Glaucoma laser cyctem (IRIDEX, США), длиной волны 810 нм с экспозицией 80 сек, по дуге окружности длиной 160 градусов в верхней полусфере глазного яблока в 4 мм от лимба, с энергией в 1200 мДж, рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс.

В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.

При выписке на 2 сутки: жалоб нет, OD ВГД 22 мм рт.ст. VIS OD 0,6 sph 1,0 cyl 1,0 D=0.8.

В послеоперационном периоде отмена 2-х групп гипотензивной терапии. При контроле через 1 неделю, ВГД компенсировано.

При контроле через 1 месяц, пациент оставался на одном виде гипотензивных препаратов, ВГД компенсировано. В результате операции у пациентки наблюдалось сохранение зрительных функций, достигнут гипотензивный эффект, снижение гипотензивного режима.

Пример 2. Пациенту В., 66 лет, в 2020 году по месту жительства был выставлен диагноз: Первичная открытоугольная глаукома левого глаза. Пигментация дренажной зоны 0-1 степени. По месту жительства был назначен максимальный гипотензивный режим: находился на трех видах гипотензивных препаратов, компенсации ВГД не наступило.

Пациент явился на прием в МНТК МГ мае 2020 года, при диагностике VIS OS 0,4 shp 2,0 cyl 0,75 ax 70 D=0.5, ВГД=26 мм рт.ст., рекомендовано проведение комбинированного лазерного лечения.

В июне 2020 года выполнено лазерное комбинированное лечение согласно изобретению: YAG-ЛАТ, далее мЦФК с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме.

YAG-ЛАТ проводили под инсталляционной анестезией, используя гониоскопическую линзу, со следующими параметрами: длина волны - 1064 нм, диаметр пятна - 10 мкм, экспозиция - 3 нс, энергия - 1,0 мДж аппликатами в количестве 64.

Для транссклеральной ЦФК в микроимпульсном режиме применялся Cyclo G6 Glaucoma laser cyctem (IRIDEX, США), длиной волны 810 нм с экспозицией 80 сек, по дуге окружности длиной 160 градусов в верхней полусфере глазного яблока в 4 мм от лимба, с энергией в 1200 мДж, рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс.

В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.

При выписке на 2 сутки: жалоб нет, OS ВГД 22 мм рт.ст.VIS OS 0,4 shp 2,0 cyl 0,75 ax 70 D=0.5

В послеоперационном периоде отмена 2-х групп гипотензивной терапии. При контроле через 1 неделю, ВГД компенсировано.

При контроле через 1 месяц, отрицательной динамики отмечено не было, пациент оставался на 2 видах гипотензивных препаратов, ВГД компенсировано. В результате операции у пациента наблюдалось сохранение зрительных функций, достигнут гипотензивный эффект, снижение гипотензивного режима.

Пример 3. Пациенту Т., 40 год, в 2022 году по по месту жительства был выставлен диагноз: Первичная открытоугольная глаукома правого глаза. Пигментация дренажной зоны III-IV степени. По месту жительства был назначен гипотензивный режим: находился на двух видах гипотензивных препаратов, ВГД оставалось на верхней границе нормы.

Пациент явился на прием в МНТК МГ августе 2022 года, при диагностике VIS OD 0,6 shp 1,0 cyl 0,75 ax 110 D=0.8, ВГД=25 мм рт.ст., рекомендовано проведение комбинированного лазерного лечения.

В сентябре 2022 года выполнено лазерное комбинированное лечение согласно изобретению: YAG-ЛАТ, далее мЦФК с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме.

YAG-ЛАТ проводили под инсталляционной анестезией, используя гониоскопическую линзу, со следующими параметрами: длина волны - 1064 нм, диаметр пятна - 10 мкм, экспозиция - 3 нс, энергия - 1,2 мДж аппликатами в количестве 70.

Для транссклеральной ЦФК в микроимпульсном режиме применялся Cyclo G6 Glaucoma laser cyctem (IRIDEX, США), длиной волны 810 нм с экспозицией 80 сек, по дуге окружности длиной 160 градусов в верхней полусфере глазного яблока в 4 мм от лимба, с энергией в 1200 мДж, рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс.

В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.

При выписке на 2 сутки: жалоб нет, OD ВГД 20 мм рт.ст.VIS OD 0,6 shp 1,0 cyl 0,75 ax 110 D=0.8.

В послеоперационном периоде отмена гипотензивной терапии. При контроле через 1 неделю, ВГД компенсировано.

При контроле через 1 месяц, отрицательной динамики отмечено не было, пациент находился без гипотензивной терапии, ВГД компенсировано.

В результате операции у пациента наблюдалось сохранение зрительных функций, достигнут гипотензивный эффект, отменен гипотензивный капельный режим.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют транссклеральную циклофотокоагуляцию (мЦФК) контактно-транссклерально с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме с длиной волны 810 нм и экспозицией 80 с, с энергией 1200 мДж, с рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс. При этом мЦФК проводят по дуге окружности 160°, концентрично лимбу, в верхней полусфере глазного яблока, а за один час до проведения мЦФК выполняют YAG-лазерную активацию трабекулы, для проведения которой используют Nd-YAG-лазер «Selecta Trio» со следующими параметрами: длина волны — 1064 нм, диаметр пятна — 10 мкм, экспозиция — 3 нс, энергия — 0,8-1,2 мДж. Воздействие осуществляют единичными аппликатами в количестве 55-70, протяженностью 160°, концентрично лимбу, в нижней полусфере глазного яблока, на равном расстоянии друг от друга, таким образом, чтобы в каждой точке фокусировки образовался пузырек. Способ позволяет сохранить зрительные функции, получить активацию увеосклерального и трабекулярного путей оттока внутриглазной жидкости независимо от степени пигментации трабекулы, достичь гипотензивный эффект, а также снизить количество групп гипотензивных препаратов или отменить их использование. 3 пр.

Способ комбинированного лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы, включающий транссклеральную циклофотокоагуляцию (мЦФК) контактно-транссклерально с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме с длиной волны 810 нм и экспозицией 80 с, с энергией 1200 мДж, с рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс, отличающийся тем, что мЦФК проводят по дуге окружности 160°, концентрично лимбу, в верхней полусфере глазного яблока, а за один час до проведения мЦФК выполняют YAG-лазерную активацию трабекулы, для проведения которой используют Nd-YAG-лазер «Selecta Trio» со следующими параметрами: длина волны - 1064 нм, диаметр пятна - 10 мкм, экспозиция - 3 нс, энергия - 0,8-1,2 мДж, воздействие осуществляют единичными аппликатами в количестве 55-70, протяженностью 160°, концентрично лимбу, в нижней полусфере глазного яблока, на равном расстоянии друг от друга, таким образом, чтобы в каждой точке фокусировки образовался пузырек.