Способ двухэтапного хирургического лечения катаракты в сочетании с первичной открытоугольной глаукомой Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для проведения двухэтапного хирургического лечения катаракты в сочетании с первичной открытоугольной глаукомой.

Актуальность проблемы хирургии катаракты при сопутствующей первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) обусловлена частым их сочетанием [Егоров Е.А. Международное руководство по глаукоме. Т. 2. Клиника глаукомы. М., 2016; 183 с]. В настоящее время приоритетным высокотехнологичным методом лечения катаракты является ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭК) [Иошин И.Э. Факоэмульсификация. М., Апрель, 2012; 101 с]. Основной особенностью ФЭК при сопутствующей ПОУГ считается риск послеоперационной реактивной гипертензии, достигающей 82% [Арутюнян И.А. Реактивная гипертензия после факоэмульсификации катаракты и методы ее лечения: Дисс... канд. мед. наук. - М, 2008; 121 с]. Поэтому подготовка больного с глаукомой к хирургии катаракты должна включать в первую очередь, профилактику гипертензионного реактивного синдрома в раннем послеоперационном периоде. Пациенты с глаукомой на одном или двух гипотензивных препаратах в сочетании с другими благоприятными факторами считаются группой невысокого риска ранней послеоперационной гипертензии, однако требуют особого наблюдения за гидродинамикой с первых часов после операции. У пациентов с терапевтическим режимом на трех и более активных гипотензивных препаратах с субкомпенсированным ВГД усиливать медикаментозный режим проблематично, поэтому встает вопрос о показаниях к хирургическому лечению глаукомы.

Вопрос о преимуществах и недостатках раздельных и одновременных (комбинированных) операциях при катаракте и глаукоме обсуждается многие десятилетия. Главное заявляемое преимущество одновременных хирургических вмешательств - решение двух проблем: попытка компенсации ВГД и оптическая реабилитация больного с катарактой и глаукомой. В то же время комбинация двух вмешательств увеличивает продолжительность операции, потенциально вызывает большую хирургическую травму, способствует суммации свойственных для каждого вида операций осложнений [С.Ю. Анисимова, С.И. Анисимов, И.В. Новак, Л.Л. Арутюнян, Н.П. Чигованина, Л.В. Загребельная, К.М. Полякова Комбинированная непроникающая глубокая склерэктомия и факоэмульсификация с фемтосопровождением у больных с катарактой и глаукомой // Национальный журнал глауком 2014, Т. 13, No 3, стр. 63-68].

Таким образом, выбор более безопасной последовательной хирургии у пациентов с глаукомой и катарактой, особенно с некомпенсированным ВГД на терапевтическом режиме, имеет свои преимуществами по сравнению с одновременной тактикой лечения.

В качестве подготовки к хирургии катаракты лазерные методы лечения глаукомы способствуют улучшению оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) путем активации трабекулярной сети. Эти операции оказывают минимальное повреждающее действие на трабекулярную ткань, обладая при этом патогенетической направленностью, однако могут быть эффективны только на начальных стадиях глаукомного процесса. Кроме того, лазерные методы лечения имеют свои ограничения. Так, традиционная лазерная трабекулопластика характеризуется нежелательным периодом гипертензии, селективная трабекулопластика в показаниях зависит от степени пигментации трабекулы [Туманян Э.Р., Иванова Е.С, Любимова Т.С., Субхангулова Э.А. Селективная лазерная активация трабекулы в коррекции офтальмотонуса у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой // Офтальмология.-2010;2:18-22]. Поэтому, в отсутствие эффекта гипотензивной терапии (3-4 препарата) применяется двухэтапное лечение сочетанной патологии: классическая антиглаукомная операция на первом этапе и факоэмульсификация - на втором [Абрамов В.Г., Жердецкий А.С., Курышева Н.И., Стрижова Е.В. К тактике хирургического лечения больных открытоугольной глаукомой и катарактой // Офтальмологический журнал, 1993; (2):77-80].

Однако антиглаукомные операции характеризуются нередко неудачей. Наиболее частая причина - выраженная фибропластическая активность тканей глаза, приводящая к быстрому рубцеванию и облитерации созданных в ходе операции путей оттока водянистой влаги, что приводит к повторному повышению ВГД до 45% случаев [Егоров Е.А. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей, 2015]. Это требует дополнительного лазерного или хирургического вмешательства (нидлинг, десцемогониопунктура) и откладывает хирургию катаракты на неопределенный срок [Старостина А.В. Хирургическая профилактика и устранение блокады зоны операции корнем радужки при непроникающей глубокой склерэктомии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой: дисс.... канд. мед. наук.- М., 2017; 138 с].

В последние годы широкое применение получила технология микроимпульсной циклофотокоагуляции (мЦФК) при лечении пациентов с глаукомой [Иошин И.Э., Толчинская А.И., Максимов И.В., Ракова А.В. / Модифицированный протокол микроимпульсной циклофотокоагуляции с учетом потока лазерной энергии // Российский общенациональный офтальмологический форум. 2022;1:247-250]. Клинические результаты и гистологические исследования показали, что новая технология эффективна и безопасна, не вызывает коагуляционного некроза отростков цилиарного тела и не сопровождается развитием серьезных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, что делает данную методику привлекательной для использования в качестве первого этапа лечения сочетанной патологии глаза [Под ред. Джона Р.С., И.А.К. Ахмеда (перев. с англ.) под ред. Лоскутова И.А. Новые концепции в хирургии глаукомы. М., ГЕОТАР-Медиа; 2022:376 с. - DOI: 10.33029/9704-6684-1-CUR-2022-1-376. Иошин И.Э., Толчинская А.И., Максимов И.В., Ракова А.В. Способ проведения микроимпульсной транссклеральной циклофотокоагуляции при рефрактерной глаукоме. Патент 2780277 от 21.09.2022].

Наиболее близким к заявляемому способу является способ комбинированного хирургического лечения глаукомы в сочетании с катарактой, при котором первым этапом проводят транссклеральную циклофотокоагуляцию в микроимпульсном режиме с помощью диодного лазера с длиной волны 810 нм и экспозицией 80 с, по дуге окружности длиной 160° в нижней и верхней полусферах глазного яблока в 3-4 мм от лимба, с энергией 1800-2500 мДж, с рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс.Затем вторым этапом непосредственно после мЦФК выполняют факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы [патент RU 2769820, 18.11.2021].

Недостатками данного способа являются длительность, трудоемкость, высокий риск побочных интра- и послеоперационных осложнений, а также проведение процедуры мЦФК с низкими параметрами потока лазерной энергии, которая по расчетам по формуле составляет 60,1 Дж/см², что относится к низким уровням энергии и может сказаться на недостаточном эффекте процедуры в отдаленном послеоперационном периоде [Tan A.M., Chockalingam М., Aquino М.С., Lim Z.L. et al. Micropulse transscleral cyclophotocoagulation in the treatment of refractory glaucoma. Clin Experiment Ophthalmol 2010;38(3):266-272. doi: 10.1111/j.l442-9071.2010.02238].

Задачей изобретения является создание более эффективного и безопасного двухэтапного способа хирургического лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой, сочетанной с катарактой.

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение риска побочных интра- и послеоперационных осложнений с улучшением зрительных функций.

Технический результат достигается за счет того, что первый этап - антиглаукомный - проводят у пациентов, которые использовали для снижения ВГД более двух гипотензивных препаратов и имели значение ВГД более 26 мм рт.ст., а второй этап - ФЭК с имплантацией ИОЛ выполняют при ВГД менее 22 мм рт.ст. не ранее, чем через 2 недели после мЦФК.

Воздействие лазерного излучения проводят по модифицированному известному протоколу: на расстоянии 3 мм от лимба скользящими движениями зондом проводят по дуге в каждом из 4-х квадрантов глазного яблока 5 раз по 10 сек. с одинаковой скоростью при суммарной плотности лазерной энергии 121,84 Дж/см². [Иошин И.Э., Толчинская А.И., Ракова А.В., Максимов И.В. Способ проведения микроимпульсной транссклеральной циклофотокоагуляции при рефрактерной глаукоме. Патент RU 2780277, 21.09.2022], что находится в диапазоне эффективного и безопасного режима [Grippo Т.М., Sanchez F.G., Stauffer J., Marcellino G. MicroPulse® Transscleral Laser Therapy - Fluence May Explain Variability in Clinical Outcomes: A Literature Review and Analysis. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.), 2021;15:2411-2419. https://doi.org/10.2147/OPTH.S313875].

После проведения первой процедуры при ВГД менее 22 мм рт.ст. не ранее чем через 2 недели выполняют факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. У ряда больных в первые сутки после операции отмечаются единичные воспалительные клетки во влаге передней камеры (феномен Тиндаля 1 ст). Процесс разрешается в течение 1-2 недель на фоне использования местных противовоспалительных препаратов. Кроме того, анализ тонометрических данных большого числа здоровых лиц показал, что 72,2% обследованных имели среднюю норму ВГД - 19-22 мм рт.ст.[Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б. О распределении уровней внутриглазного давления в нормальной популяции. Клиническая офтальмология. 2001;2(2):38.]. Совокупность данных параметров и определило выбор сроков повторной операции и данные показатели ВГД.

Операцию факоэмульсификации выполняли по стандартной методике [Иошин И.Э. Факоэмульсификация. М., Апрель, 2012; 101 с. ]: осуществляют парацентезы роговицы, наполняют переднюю камеру вискоэластиком, выполняют непрерывный круговой капсулорексис передней капсулы хрусталика, проводят основной тоннельный разрез, гидродиссекцию и гидроделинеацию, фрагментируют и эмульсифицируют ядро хрусталика при помощи ультразвуковой энергии, удаляют эпинуклеус и хрусталиковые массы, имплантируют ИОЛ, вымывают остатки вискоэластика, эдематизируют парацентезы. Заканчивают операцию инсталляцией антибиотика, наложением стерильной повязки.

Двухэтапное комбинированное хирургическое лечение катаракты в сочетании с открытоугольной глаукомой осуществлено у 21 пациента с развитой (8) и далеко зашедшей стадией (13). Анализ результатов показал, что способ позволил снизить внутриглазное давление (в среднем до 16,0±2,0 при развитой и до 18,1±2,4 при далеко зашедшей стадии), уменьшить количество используемых гипотензивных препаратов (с 2,1 до 1,4 при развитой стадии и с 3,0 до 2,4 при далеко зашедшей стадии), снизить риск побочных интра- и послеоперационных осложнений, улучшить зрительные функции после экстракции катаракты (в среднем до 0,83±0,09 с развитой и до 0,53±0,14 с далеко зашедшей стадией), стабилизировать глаукомный процесс у всех больных с катарактой и глаукомой в течение 6-12 месяцев наблюдения.

Способ осуществляют следующим образом При использовании пациентом более двух гипотензивных препаратов и внутриглазном давлении (ВГД) выше 26 мм рт.ст. проводят мЦФК при суммарной плотности лазерной энергии не менее 121,84 Дж/см², на расстоянии 3 мм от лимба, скользящими движениями зонда по дуге в каждом из 4-х квадрантов глазного яблока 5 раз по 10 сек. с одинаковой скоростью. Затем при значении ВГД ниже 22 мм рт.ст. не ранее, чем через 2 недели проводят ФЭК с имплантацией ИОЛ.

Клинический пример 1. Пациентка Ф., 76 лет. Диагноз: OD ПОУ II В, осложненная катаракта; OS ПОУ III А оперированная глаукома, артифакия левого глаза.

Наблюдается с глаукомой 15 лет. На гипотензивном режиме: OD дорзопт 3 раза в день, альфаган 3 раза в день, ксалатан 0,005% по 1 капле на ночь; OS - дорзопт 3 раза в день, ксалатан 0,005% по 1 капле на ночь.

Проведенные офтальмологические исследования до операции:

Периметрия: OD - поле зрения не определяется. OS - сужение полей зрения до 15 градусов с носовой стороны, множественные скотомы. ОКТ: OD - не удается; OS - истончение слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки правого глаза в нижнем (до 73 цт) и верхнем (до 82цт) секторах.

Биомикроскопия: OD - глаз спокоен. Роговица прозрачная, блестящая, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка спокойная, атрофия 1-2 ст, ПЭС 1 ст.Хрусталик: помутнение в ядре и кортикальных слоях. Глазное дно не офтальмоскопируется.

OS - Глаз спокоен, фильтрационная подушечка слабо выражена. Роговица прозрачная, блестящая, передняя камера глубокая, влага прозрачная, радужка спокойная, атрофия 2-3 ст., ПЭС 2 ст. Стекловидное тело: деструкция 1 степени. Рефлекс глазного дна розовый. На глазном дне: ДЗН бледный, границы четкие, Э/Д=0,7-0,8. Сосуды умеренно сужены, склерозированы. Макулярная область без патологии.

Учитывая нестабильное ВГД на правом глазу, первым этапом проведена микроимпульсная транссклеральная циклофотокоагуляция с длиной волны 810 нм, плотность энергии 121,84 Дж/см², на расстоянии 3 мм от лимба, скользящими движениями зонда по дуге в каждом из 4-х квадрантов глазного яблока 5 раз по 10 с. с одинаковой скоростью.

Во время процедуры избегали работы лазера в положении 3 и 9 часов для исключения повреждений цилиарных сосудисто-нервных пучков, как это принято.

Инсталляции в конъюнктивальную полость антисептика проводили 3 раза в день за 2 дня до операции и затем в течение двух недель после нее. С первого дня включали в лечение глюкокортикостероиды 3 раза в день в течение 2 недель. Продолжали инсталляции гипотензивных препаратов, назначенных ранее.

В первый день после операции реакция оперированного глаза расценивалась как 0 степень, а именно: легкая инъекция конъюнктивы в месте проведения лазерного воздействия, роговица прозрачная, блестящая, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка спокойная атрофия 1-2 ст, ПЭС 1 ст.В хрусталике помутнения без изменения. Глазное дно не офтальмоскопируется.

Компенсация ВГД наступила с первого дня и составила 16 мм рт.ст. в первый и седьмой день, 17 мм рт.ст. через 14 дней после мЦФК. Через 2 недели провели ФЭК с имплантацией ИОЛ (Hoya + 21,0D).

Во время операции и в первый день послеоперационного периода осложнений не наблюдалось. Острота зрения: OD=1,0, ВГД=14 мм рт.ст., гипотензивный режим изменен: OD дорзопт 2 раза в день, ксалатан 0,005% по 1 капле на ночь. При биомикроскопии: глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера глубокая, феномен Тиндаля 0-1 ст., положение ИОЛ правильное.

Данные обследования через 1 месяц: Острота зрения: OD=1,0, ВГД=14 мм рт.ст. При биомикроскопии: глаз спокоен, передняя камера глубокая, положение ИОЛ правильное. Гипотензивный режим: дорзопт 2 раза в день, ксалатан 0,005% на ночь сохранен. По данным ОКТ: OD - истончение слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки в нижнем (до 83 jam) и верхнем (до 92 am) секторах.

В результате проведенного лечения у пациентки наблюдалось повышение зрительных функций, достигнут гипотензивный эффект, на фоне которого уменьшено количество гипотензивных препаратов. При наблюдении в динамике до 6 месяцев состояние правого глаза без отрицательной динамики. По данным ОКТ отсутствовали признаки прогрессирования оптической нейропатии, данные были улучшены -истончение слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки в нижнем (до 92 μm) и верхнем (до 101 μm) секторах. Продолжается наблюдение.

Клинический пример 2. Пациент Р., 71 год. Диагноз: OD - Миопия высокой степени, ПОУ ПА глаукома, осложненная катаракта, оперированная отслойка сетчатки. OS - Миопия высокой степени, ПОУ ПВ глаукома, осложненная катаракта. Периферическая хориоретинальная дистрофия обоих глаз. Анамнез: миопия обоих глаз с детского возраста. Операция по поводу отслойки сетчатки правого глаза с положительны результатом около 10 лет назад. Периферическая лазерная коагуляция сетчатки левого глаза 9 лет назад. Наблюдается с глаукомой обоих глаз 10 лет.На гипотензивном режиме в оба глаза: трусопт 2 раза в день, альфаган 3 раза в день, люксфен 1 раз в день, тафлатан на ночь.

Проведенные офтальмологические исследования до операции:

;

Периметрия: сужение полей зрения на 15 градусов с носовой стороны, множественные скотомы на обоих глазах.

ОКТ: истончение слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки левого глаза в нижнем (до 77μm) и верхнем (до 87μm) секторах.

Биомикроскопия: Глаза спокойны. Роговица прозрачная, блестящая, передняя камера глубокая, влага прозрачная, радужка спокойная, структурная. Хрусталик: помутнение в ядре. Стекловидное тело: деструкция 1 степени. Рефлекс глазного дна розовый. На глазном дне: ДЗН бледный, границы четкие, Э/Д = 0,5-0,6, миопический конус. Сосуды умеренно сужены. В макулярной зоне без грубой патологии.

Учитывая субкомпенсацию ВГД на левом глазу, первым этапом определены показания к проведению мЦФК, затем - факоэмульсификация катаракты левого глаза.

Проведена мЦФК. Операция проводилась с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме с длиной волны 810 нм, плотность энергии 121,84 Дж/см², на расстоянии 3 мм от лимба, скользящими движениями зонда по дуге в каждом из 4-х квадрантов глазного яблока 5 раз по 10 сек. с одинаковой скоростью.

Ведение послеоперационного периода осуществляли по той же схеме, что в клиническом примере №1. Кроме того, продолжали инсталляции гипотензивных препаратов, назначенных ранее.

В первый день после операции реакция оперированного глаза расценивалась как 0 степень: отмечалась легкая инъекция конъюнктивы в месте проведения лазерного воздействия, роговица прозрачная, блестящая, передняя камера глубокая, влага прозрачная, радужка спокойная. Хрусталик: помутнение в ядре. Стекловидное тело: деструкция 1 степени, рефлекс глазного дна розовый.

Компенсация ВГД наступила с первого дня и составила 14 мм рт.ст. в первый и седьмой день после операции. Через две недели ВГД сохранялось на уровне 16 мм рт.ст.

Через 1 месяц после мЦФК провели факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (Hoya + 16,5D). Завершали операцию вымыванием вискоэластика и оводнением парацентезов и основного разреза. Накладывали стерильный окклюдер.

Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. В первый день острота зрения левого глаза: 0,2 sph - 1,5 cyl - 1,0 ах 90 = 0,7, ВГД = 17 мм рт.ст. При биомикроскопии: глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага прозрачная, положение ИОЛ правильное.

Через 1 месяц после операции острота зрения левого глаза: 0,25 sph -2,5=0,9-1,0, ВГД=15 мм рт.ст. При биомикроскопии: глаз спокоен, передняя камера 3,56 мм, положение ИОЛ правильное. Капельный гипотензивный режим изменен: в левый глаз трусопт 2 раза в день, тафлатан на ночь.

В результате операции у пациента наблюдалось повышение зрительных функций, достигнут гипотензивный эффект, уменьшено количество гипотензивных препаратов. При наблюдении в динамике через 12 месяцев сохранялась высокая острота зрения, ВГД было компенсировано. По данным ОКТ отсутствовали признаки прогрессирования оптической нейропатии: сохранялось истончение слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки с тенденцией к улучшению показателей - в нижнем секторе (до 98 μm) и верхнем (до 108 μm).

Таким образом, проведение двухэтапного комбинированного лечения катаракты и глаукомы по предложенному способу с проведением первым этапом мЦФК с плотностью лазерной энергии не менее 121,84Дж/см² при первоначальном ВГД выше 26 мм рт.ст, а затем проведение вторым этапом факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ при ВГД меньше 22 мм рт.ст. после первого вмешательства не ухудшило течение послеоперационного периода, позволило достигнуть гипотензивного эффекта с уменьшением количества гипотензивных препаратов и повысить зрительные функций, привело к длительной (до 12 месяцев) компенсации внутриглазного давления при отсутствии признаков прогрессирования оптической нейропатии.

В целом, предложенный способ двухэтапного комбинированного лечения катаракты и глаукомы является эффективным и безопасным методом лечения и позволяет добиться улучшения зрительных функций и стабилизации глаукомного процесса у данной группы больных.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Проводят транссклеральную микроимпульсную циклофотокоагуляцию (мЦФК), воздействуя зондом диодного лазера с длиной волны 810 нм, и факоэмульсификацию катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). При использовании пациентом более двух гипотензивных препаратов и внутриглазном давлении (ВГД) выше 26 мм рт.ст. сначала проводят мЦФК при суммарной плотности лазерной энергии 121,84 Дж/см², на расстоянии 3 мм от лимба, скользящими движениями зонда по дуге в каждом из 4-х квадрантов глазного яблока 5 раз по 10 с с одинаковой скоростью. Затем при значении ВГД ниже 22 мм рт.ст. не ранее чем через 2 недели проводят ФЭК с имплантацией ИОЛ. Способ позволяет снизить риск побочных интра- и послеоперационных осложнений, улучшить зрительные функции. 2 пр.

Способ хирургического лечения катаракты в сочетании с первичной открытоугольной глаукомой, включающий проведение транссклеральной микроимпульсной циклофотокоагуляции (мЦФК), воздействуя зондом диодного лазера с длиной волны 810 нм, и факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), отличающийся тем, что при использовании пациентом более двух гипотензивных препаратов и внутриглазном давлении (ВГД) выше 26 мм рт.ст. сначала проводят мЦФК при суммарной плотности лазерной энергии 121,84 Дж/см², на расстоянии 3 мм от лимба, скользящими движениями зонда по дуге в каждом из 4-х квадрантов глазного яблока 5 раз по 10 с с одинаковой скоростью, а затем при значении ВГД ниже 22 мм рт.ст. не ранее чем через 2 недели проводят ФЭК с имплантацией ИОЛ.