Способ наложения переднего гастроэнтероанастомоза Российский патент 2024 года по МПК A61B17/11 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Известен гастроэнтероанастомоз по Петерсону, когда поперечно-ободочную кишку вместе с большим сальником поднимают кверху, в бессосудистой зоне рассекают мезоколон и через образовавшееся окно извлекают заднюю стенку желудка и, отступя от связки Трейца на 5-10 см, петлю тонкой кишки сшивают с задней стенкой желудка узловыми серозно-мышечными швами на протяжении 6 см, отойдя от линии швов на 5 мм желудок и кишку вскрывают на расстоянии 5 см, затем заднюю губу формируют путем сшивания желудка и тонкой кишки непрерывной нитью «внахлест», а переднюю-вворачивающимся швом Коннеля, прикрывая затем линию шва вторым рядом серозно-мышечных швов, формируя окно в мезоколон выше анастомоза. Таким образом, поперечная ободочная кишка и большой сальник после укладки их в брюшной полости, прикрывая сформированный гастроэнтероанастомоз. Недостатками способа являются: 1. Сложность и невозможность наложения заднего гастроэнтереоанастомоза при распространении метастазхов опухоли желудка, поджелудочной железы на брыжейку мезоколон. 2. Невозможность наложения при локализации опухоли на задней стенки желудка. 3. Развитие непроходимости анастомоза при прогрессии опухоли в желудке и поджелудочной железе.

Известен способ наложения гастроэнтероанастомоза по Вельфлеру, когда отступя на 40-50 см от связки Трейца, петлю тонкой кишки перекидывают кверху над поперечной-ободочной кишкой и большим сальником, подводят и сшивают изоперистальтически с передней стенкой поверхности желудка узловыми серозно-мышечными швами на протяжении 6 см. Отступя от линии швов на расстоянии 5 мм стенки кишки и желудка рассекают и сшивают между собой нитью непрерывным швом в нахлест, а заднюю стенку – вворачивающимся скорняжным швом, которую прикрывают вторым рядом узловыми серозно-мышечными швами, после чего отступя от линии наложенного гастроэнтероанастомоза на расстоянии 8-10 см накладывают межкишечный анастомоз по Брауну для предотвращения образования порочного круга (Ю.Б. Мартов с соавт., 1995).

Недостатками способа являются:

1. Перекидывание петли тонкой кишки над поперечно-ободочной кишкой и большим сальником, что может привести к сдавлению тонкой кишки при близком расположении межкишечного анастомоза от связки Трейца и развитию толстокишечной непроходимости;

2. При больших размерах большого сальника у пациентов с избыточной массой тела, чтобы обойти и перекинуть петлю кишки через большой сальник и ободочную кишку необходимо сместить наложение межкишечного анастомоза по Брауну в дистальном направлении от гастроэнтероанастомоза, чтобы избежать сдавление кишки и развитие тонко-кишечной непроходимости.

3. При формировании межкишечного анастомоза по Брауну и увеличении расстояния от петли тонкой кишки до гастроэнтероанастомоза между толстой кишкой и большим сальником, перекидывающейся над ними, под кишкой образуется внутреннее окно, в которое могут смещаться большой сальник и тонкая кишка с развитием их ущемления и острой кишечной непроходимости.

Данный способ формирования гастроэнтероанастомоза взят нами прототип.

Целью изобретения является разработка способа формирования гастроэнтероанастомоза, при котором исключаются факторы, приводящие к развитию непроходимости гастроэнтероанастомоза, непроходимости толстой кишки и условий для возможного внутреннего ущемления большого сальника и тонкой кишки.

Способ наложения гастроэнтероанастомоза поясняется практическим материалом.

На фиг. 1 показано схематическое изображение переднего гастроэнтероанастомоза, взятого за прототип, где 1 – гастроэнтероанастомоз; 2 – межкишечный анастомоз по Брауну; 3 – формирующееся окно между петлей тонкой кишки, расположенной над большим сальником; 4 – деформированный большой сальник.

На фиг. 2 показано схематическое изображение предлагаемого переднего гастроэнтероанастомоза, где 5 –окно в большом сальнике, которое приподнято кверху; 6 – петля тонкой кишки подведена к передней стенке желудка через окно в большом сальнике с наложением первого ряда серозно-мышечных швов.

На фиг. 3 показано схематическое изображение предлагаемого переднего гастроэнтероанастомоза, где 7 – наложение второго ряда вворачивающихся швов между передней стенкой желудка и тонкой кишкой, проведенной через окно в большом сальнике (8); 9 – большой сальник уложен на петле тощей кишки, с которой накладывается гатроэнтероанастомоз с передней стенкой желудка.

На фиг. 4 изображен вид гатроэнтероанастомоза, наложенного во время операции.

На фиг. 5 изображен вид межкишечного анастомоза по Брауну, наложенного во время операции.

Способ формирования гастроэнтероанастомоза иллюстрируется примерами.

Клиническое наблюдение №1. Пациент З., 1926 г.р. Диагноз до операции: Низкодифференцированная аденокарционома. Декомпенсированный пилородуоденальный стеноз. Пупочная грыжа средних размеров.

В условиях операционной, под эндотрахеальным наркозом, после обработки рук хирургов и операционного поля спиртовым хлоргексидином дважды, выполнена верхнесрединная лапаротомия с иссечением грыжевого мешка в области пупка. В брюшной полости асцит до 1,5 л. Метастазов в печени не выявлено. Асцит эвакуирован. При ревизии желудка в антральном отделе определяется малоподвижная опухоль, переходящая на ДПК и головку поджелудочной железы. Опухоль малоподвижна. С учетом дооперационного обсуждения больного принято решение о наложении гастроэнтероанастомоза. Для этого поперечно-ободочную кишку вместе с большим сальником приподняли кверху. В бессосудистой зоне большой сальник отделили от поперечно-ободочной кишки и у большой кривизны желудка сформировали окно в желудочно-ободочной связке размером 6 см, через которое петлю тонкой кишки в 30 см от связки Трейца подвели в изоперистальтическом направлении к передней стенке желудка, которые сшили между собой серозно-мышечными швами на расстоянии 6 см. Затем, отступив от линии шва на расстоянии 5 мм, стенки кишки и желудка рассекли и сшили между собой непрерывной нитью «внахлест», формируя тем самым заднюю губу анастомоза, а переднюю губу - вворачивающимся скорняжным швом, который прикрыли вторым рядом узловых серозно-мышечных швов. После чего окно в большом сальнике подшили к желудку выше сформированного анастомоза и на расстоянии 20 см от гастроэнтероанастомоза наложили межкишечный анастомоз по Брауну двухрядными швами. По окончании операции большой сальник расправили и уложили впереди анастомоза и петель кишечника. В брюшной полости установлены дренажи для эвакуации асцита по правому и левому боковым каналам справа и слева. Проверка на гемостаз и инородные тела. Послойное ушивание послеоперационной раны. Швы на кожу. Асептическая повязка.

Диагноз после операции: низкодифференцированная аденокарционома T4MxNx по данным биопсии опухоли во время ФГДС; декомпенсированный пилородуоденальный стеноз; асцит; пупочная грыжа средних размеров.

Клиническое наблюдение №2. Пациент З., 1963 г.р. Диагноз до операции: декомпенсированный стеноз переднего, впереди ободочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным анастомозом по Брауну после антрумрезекции желудка по поводу опухоли антрального отдела. Кахексия 3 степени.

В условиях операционной, под эндотрахеальным наркозом, после обработки рук хирургов и операционного поля спиртовым хлоргексидином дважды, выполнена верхнесрединная лапаротомия. К нижнему краю лапаротомной раны подпаяна петля тонкой кишки на протяжении 5 см. Петля тонкой кишки отделена от апоневроза. В верхнем углу лапаротомной раны обнаружен участок тонкой кишки, подпаянный к апоневрозу, который поэтапно от него отделен. При ревизии брюшной полости установлено, что асцита, метастазов по париетальной и висцеральной брюшине и в печени нет. Верхний этаж брюшной полости представлен инфильтратом, который включает левую долю печени, поперечно-ободочную кишку, подпаянную высоко к диафрагме, культю желудка, резецированного ранее на уровне антрального отдела, больших размеров и гастроэнтероанастомоз, сформированный впереди большого сальника и поперечно-ободочной кошки, на расстоянии 50 см от которого расположен межкишечный анастомоз. Обращало на себя внимание, что гастроэнтероанастомоз, расположенный впереди ободочной кишки и вовлеченный в инфильтрат, привел к ее сдавлению и развитию в ней калового завала. С большими техническими трудностями поэтапно инфильтрат разделен, была выделена и мобилизована малая кривизна желудка от его угла до субкардиального отдела, а затем большая кривизна до середины ворот селезенки, что позволило единым блоком резецировать субтотально культю желудка вместе с гастроэнтероанастомозом и межкишечным анастомозом по Брауну.

Затем сохранившийся участок большого сальника и поперечно-ободочную кишку приподняли кверху. В бессосудистой зоне большой сальник отделили от поперечно-ободочной кишки и у большой кривизны желудка сформировали окно в желудочно-ободочной связке размером 6 см, через которое петлю тонкой кишки, мобилизованную по Ру, в 40 см от связки Трейца подвели в изоперистальтическом направлении к передней стенке желудка, которые сшили между собой серозно-мышечными швами на расстоянии 6 см. Затем, отступив от линии шва на расстоянии 5 мм, стенки кишки и желудка рассекли и сшили между собой непрерывной нитью «внахлест», формируя тем самым заднюю губу анастомоза, а переднюю губу - вворачивающимся скорняжным швом, который прикрыли вторым рядом узловых серозно-мышечных швов. После чего окно в большом сальнике подшили к желудку выше сформированного анастомоза и на расстоянии 30 см от гастроэнтероанастомоза наложили межкишечный анастомоз по Брауну двухрядными швами. По окончании операции большой сальник расправили и уложили впереди анастомоза и петель кишечника. В брюшной полости установлены контрольные дренажи по правому и левому боковым каналам справа и слева. Проверка на гемостаз и инородные тела. Произведено послойное ушивание послеоперационной раны, наложены швы на кожу, асептическая повязка.

Макропрепараты. 1. Резецированная культя желудка. При осмотре области ГЭА установлено, что выход из желудка в тощую кишку сужен до 5 мм и прикрывается нависающими складками желудка. При рассечении анастомоза определяются рубцовые изменения в соустье, видимых признаков опухолевого роста не обнаружено. 2. Слизистая желудка по линии резекции.

При патогистологическом исследовании области суженного ГЭА на фоне отека и фиброза слизистой оболочке в подслизистой оболочке обнаружена низкодифференцированная аденокарцинома. По линии резекции желудка опухолевого роста нет.

Диагноз после операции: прогрессия опухоли желудка, низкодифференцированная аденокарционома культи желудка T2M0N0; декомпенсированный стеноз переднего впереди ободочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным анастомозом по Брауну после антрумрезекции желудка по поводу опухоли антрального отдела. Кахексия 3 степени.

Предлагаемый способ наложения переднего гастроэнтероанастомоза можно использовать в отделениях хирургии и онкологии у больных со стенозом выходного отдела желудка различной этиологии.

Источники литературы:

1. Мартов Ю.Б., Аничкин В.В., Подолинский С.Г., Фролов Л.А. Язвенная болезнь глазами хирурга. Витебск, 1995. 269 с., с атласом рисунков и библиографическим справочником.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применено при хирургическом лечении пилородуоденального стеноза различной этиологии. Поперечно-ободочную кишку вместе с большим сальником поднимают кверху. В бессосудистой зоне отделяют большой сальник от поперечно-ободочной кишки и у большой кривизны желудка формируют окно, через которое в изоперистальтическом направлении к передней стенке желудка проводят петлю тонкой кишки в 30-40 см от связки Трейца. Сшивают стенки желудка и кишки серозно-мышечными швами и, отступив от линии шва, стенки кишки и желудка рассекают и сшивают между собой непрерывной нитью внахлест, формируя заднюю губу анастомоза, а переднюю губу - вворачивающимся скорняжным швом, на который накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов. Окно в большом сальнике подшивают к желудку выше сформированного анастомоза и на расстоянии 20-30 см от гастроэнтероанастомоза накладывают межкишечный анастомоз по Брауну двухрядными швами. Большой сальник расправляют и укладывают впереди анастомоза и петель кишечника. Способ исключает риск развития непроходимости гастроэнтероанастомоза, непроходимости толстой кишки и внутреннего ущемления большого сальника и тонкой кишки. 5 ил., 2 пр.

Способ формирования переднего гастроэнтероанастомоза, характеризующийся тем, что поперечно-ободочную кишку вместе с большим сальником поднимают кверху, в бессосудистой зоне отделяют большой сальник от поперечно-ободочной кишки и у большой кривизны желудка формируют окно размером 6 см, через которое в изоперистальтическом направлении к передней стенке желудка проводят петлю тонкой кишки в 30-40 см от связки Трейца, сшивают стенки желудка и кишки серозно-мышечными швами на расстоянии 6 см и, отступив от линии шва на расстояние 5 мм, стенки кишки и желудка рассекают и сшивают между собой непрерывной нитью внахлест, формируя заднюю губу анастомоза, а переднюю губу - вворачивающимся скорняжным швом, на который накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов, окно в большом сальнике подшивают к желудку выше сформированного анастомоза и на расстоянии 20-30 см от гастроэнтероанастомоза накладывают межкишечный анастомоз по Брауну двухрядными швами, по окончании операции большой сальник расправляют и укладывают впереди анастомоза и петель кишечника.