СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к сосудистой хирургии, и предназначено для лечения пациентов с атеросклерозом внутренних сонных артерий, и профилактики периферических неврологических осложнений, связанных с оперативным вмешательством.

В настоящее время хирургическое лечение стенозирующих процессов внутренней сонной артерии обладает неоспоримой эффективностью в лечении хронической ишемии головного мозга и профилактике острых нарушений мозгового кровообращения [European Carotid Surgery Trialist's Collaborative Group. Endarterectomy for moderate symptomatic carotid stenosis: interim results from the MRC European Carotid Surgery Trial. Lancet 1996,347:1591-3].

Визуализация всех анатомических структур в пределах раны и оптимальный хирургический доступ, является залогом успеха реконструктивной операции на сонных артериях [Троицкий А.В., Лысенко Е.Р. и др. «Пути улучшения результатов каротидной эндартерэктомии». Анналы хирургии №2 - 2011. С. 63-66]. Необходимость выделения внутренней сонной артерии от устья на всем протяжении, особенно при выполнении эверсионной каротидной эндартерэктомии, повышает риски травматизации черепно-мозговых нервов в пределах операционной раны. Важным фактором для оптимального доступа является анатомия черепных нервов и их ветвей, проходящих в области сонного и поднижнечелюстного треугольников шеи. Основными черепно-мозговыми нервами этой зоны являются: языкоглоточный, блуждающий, добавочный и подъязычный нерв. [Покровский А.В. «Клиническая ангиология» Руководство в двух томах. - Т. 1. - М.: ОАО Издательство «Медицина», 2004. - 808 с].

Особенно важно то, что при доступе к сонным артериям необходимо избегать любую травматизацию вышеуказанных черепно-мозговых нервов с целью минимизации периферических неврологических осложнений в послеоперационном периоде [ЖУРНАЛ: ХИРУРГИЯ. ЖУРНАЛ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА Издательство: Издательство Медиа Сфера (Москва) Номер: 12 Год: 2013 Страницы: 52-55].

Все вышеизложенное послужило причиной разработки оптимального способа выделения бифуркации общей сонной артерии и внутренней сонной артерии, опираясь на данные дооперационного обследования и анатомических особенностях пациента.

За аналог принят способ эверсионной каротидной эндартерэктомии из внутренней сонной артерии. При таком способе сонные артерии выделяют на всем протяжении, по всей окружности до непораженных атеросклерозом отделов, отделяют от проходящей по ее передней стенке в косом направлении верхней ветви петли подъязычного нерва. Сам нерв пересекает поперечно переднюю стенку внутренней сонной артерии в верхней части раны и может быть травмирован крючком при тракции верхнего угла раны. Блуждающий нерв расположен вдоль задненаружной стенки внутренней сонной артерии между ней и внутренней яремной веной. Общую, внутреннюю и наружную сонные артерии освобождают от адвентиции по передней стенки, причем внутреннюю сонную артерии мобилизуют как можно дистальнее. После введения гепарина, артерии пережимают сосудистыми зажимами. Скальпелем и ножницами отсекают у устья внутреннюю сонную артерию от общей по косой линии. Лопаточкой для эндартерэктомии отслаивают атеросклеротическую бляшку от неизмененной стенки артерии, затем выполняя круговые движения, легко отделяют бляшку от артерии. Потягивая пинцетом за бляшку, лопаточкой и другим пинцетом выворачивают артерию наизнанку, до тех пор, пока при очередных движениях лопаточки между бляшкой и артерией бляшка легко отрывается. Внутреннюю часть внутренней сонной артерии промывают раствором хлорида натрия и еще раз визуально контролируют прочность фиксации краев интимы к стенке артерии и формируют анастомоз. Анастомоз накладывают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0 с иглами 13 или 10 мм. Перед завязыванием узлов проводят профилактику воздушной эмболии и восстанавливают кровоток. [Руководство по сосудистой хирургии, Ю.В. Белов, 2011 г., стр. 57, ISBN 978-5-8948-1860-3].

За ближайший аналог принят способ эверсионной каротидной эндартерэктомии из общей, внутренней и наружной сонных артерий и выполнением позадияремного доступа к сонным артериям. Укладка пациента была типична применяемой при практически любой реконструкции бифуркации сонной артерии. После укладки больного на операционном столе на спину, под плечи пациента подкладывали валик, затем голову больного поворачивали на противоположную сторону относительно стороны операции. Производили разрез кожи вдоль медиального края кивательной мышцы, от сосцевидного отростка до нижней трети шеи по направлению к яремной вырезке. После чего выполняли послойное рассечение подкожно-жировой клетчатки и подкожной мышцы шеи с перевязкой наружной яремной вены (либо ее ветвей). Затем производили вскрытие фасциального влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы с отведением вышеуказанной мышцы латерально. После вскрытия заднего листка влагалища кивательной мышцы визуализировался ствол внутренней яремной вены с впадающей в нее лицевой веной, являющейся как правило ориентиром расположения уровня бифуркации внутренней сонной артерии. Далее выделяли заднюю стенку внутренней яремной вены на протяжении, необходимом для полноценной ревизии сонных артерий применительно к эверсионной каротидной эндартерэктомии. Как правило внутренняя яремная вена не имеет значимых притоков на этом уровне по задней и латеральной стенке.

Для доступа к артерии лицевую вену в данной ситуации не лигировали. После чего внутреннюю яремную вену отводили кнутри вместе с лицевой веной, а за ней открывалась передняя поверхность общей сонной артерии. После отведения внутренней яремной вены медиально, следующим этапом выделяли общую сонную артерию, зону ее бифуркации, наружную сонную артерию, верхнюю щитовидную артерию. В последнюю очередь, на протяжении, необходимом для адекватного выполнения реконструкции, выделяли внутреннюю сонную артерию. Необходимо отметить, что наиболее технически удобная интраоперационная картина отмечается при наличии сочетания стеноза и патологической извитости внутренней сонной артерии. В силу того, что анатомически внутренняя сонная артерия в большинстве случаев отходит от бифуркации латерально и кзади, отведение внутренней яремной вены кпереди позволяет широко мобилизовать внутреннюю сонную артерию в зоне извитости без применения дополнительной тракции за нее.

При необходимости еще более высокого выделения внутренней сонной артерии, данный доступ позволяет хорошо визуализировать, отвести вверх, а в ряде случаев пересечь заднее брюшко двубрюшной мышцы. Однако необходимо помнить, что на этом уровне в заднелатеральном направлении проходит добавочный нерв. Его интраоперационная визуализация обязательна во избежании пересечения и развития послеоперационных нарушений движений плечевого пояса. С целью стандартизации и получения достоверных результатов всем больным обеих групп выполняли эверсионную каротидную эндартерэктомию. Данный вид реконструкции предполагает более протяженное выделение внутренней сонной артерии, что позволяет наиболее объективно оценить все преимущества и недостатки обеих доступов. [ЖУРНАЛ: ХИРУРГИЯ. ЖУРНАЛ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА Издательство: Издательство Медиа Сфера (Москва) Номер: 12 Год: 2013 Страницы: 52-55].

Недостатками данных способов являются:

1. Мобилизация дистального участка внутренней сонной артерии, связана с длительной тракцией ретрактором верхнего угла раны, и как следствие возможной компрессионной нейропатией подъязычного нерва;

2. Выделение дистального участка внутренней сонной артерии может быть связано с непреднамеренной склетизацией подъязычного нерва и повреждением его волокон;

3. При эверсионной каротидной эндартерэктомии выполняется скелетизация внутренней сонной артерии от устья, что связано с повреждением структур каротидного гломуса и может привести к гемодинамическим осложнениям в виде неконтролируемой артериальной гипо- и гипертензии в послеоперационном периоде;

4. Скелетизация сонных артерий на всем протяжении существенно увеличивает время оперативного вмешательства.

Задачами изобретения являются:

1. Сокращение времени тракции верхнего угла раны с целью профилактики компрессионной нейропотии подъязычного нерва, что исключает такие осложнения как дисфония, дисфагия;

2. Выделение сонной артерии только в месте «пережатия», с целью снижения риска повреждения подъязычного нерва;

3. Выделение сонных артерий минуя зону каротидного гломуса, как метод профилактики неконтролируемой артериальной гипо- и гипертензии, и связанных с этим осложнений ввиду геморрагического инсульта, гематом в области операции, в послеоперационном периоде;

4. Сокращение времени оперативного вмешательства путем выделения сонных артерий только в местах пережатия.

Сущностью изобретения является выполнение каротидной эндартерэктомии, отличающаяся тем что, что разрез выполняют длиной 5,0-6,0 см, внутреннюю яремную вену выделяют с лицевой веной, которую перевязывают и отводят кнаружи, причем внутреннюю сонную артерию выделяют в ее проекции до ее визуализации без атеросклеротической бляшки, а общую сонную артерию выделяют проксимальнее бифуркации на 3-4 см, наружную сонную артерию - выше бифуркации на 1,0-2,0 см, с условием сохранения структур каротидного гломуса, затем на выделенные участки артерий накладывают зажимы, общую сонную артерию пересекают ниже бифуркации на 1,5-2,0 см и выполняют каротидную эверсионную эндартерэктомию путем отслаивания атеросклеротической бляшки из внутренней и наружной сонных артерий, затем атеросклеротическую бляшку отслаивают от общей сонной артерии до ее остаточной высоты 3,0-4,0 см, отсекают и накладывают анастомоз.

Технический результат при использовании изобретения был достигнут за счет применения предлагаемого вида выделения сонных артерий и выполнении эндартерэктомии из сонных артерий, при котором поперечно пересекают общую сонную артерию проксимальнее бифуркации на 1,5-2,0 см, сохраняя при этом каротидый гломус и оставляя интактной зону расположения черепно-мозговых нервов.

Способ апробирован в ГБУЗ «Научно-исследовательском институте - Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края, в клинических условиях на 10 пациентах.

Данные о пациентах, которым была проведена операция по предлагаемому способу приведены в таблице №1.

У всех прооперированных больных с помощью предлагаемой методики, в послеоперационном периоде гемодинамические и неврологические осложнения отсутствовали.

Данные о пациентах, которым были проведены операции: эверсионная каротидная эндартерэктомия из внутренней сонной артерии по общепринятой методике, и с использованием позадияремного доступа №2.

Больные указанные в таблице №2, в послеоперационном периоде имели гемодинамические и неврологические осложнения в виде артериальной гипертензии и компрессионной нейропатии подъязычного нерва, проявляющейся дисфонией и дисфагией.

Для лучшего понимания способ продемонстрирован в приложении на фиг. 1-6, где фиг. 1 - выделение дистального участка внутренней сонной артерии для пережатия, фиг. 2 - выделение наружной и внутренней сонных артерий, фиг. 3 - выполнение эндартерэктомии из внутренней и наружной сонных артерий, фиг. 4 - выполнение эндартерэктомии из общей сонной артерии, фиг. 5 - формирование анастомоза, фиг. 6 - бифуркация сонных артерий после формирования анастомоза и пуска кровотока.

Способ осуществляют следующим образом.

Больной находится под эндотрахеальным наркозом, положение больного на спине с валиком под головой, повернутой в противоположную сторону. Кожный разрез ведут по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от угла нижней челюсти и заканчивая на уровне щитовидного хряща, длиной 5,0-6,0 см. Послойно пересекают фасции шеи, перевязывают лицевую вену и входят в фасциальное пространство сосудисто-нервного пучка шеи в области сонного треугольника. Артерии выделяют из паравазальной клетчатки (фиг. 2): общая сонная артерия выделяется ниже уровня бифуркации на протяжении 3,0-4,0 см, внутренняя сонная артерия выделяется тотчас дистальнее атеросклеротической бляшки (фиг. 1), не более чем 0,5 см, наружная сонная артерия выделяется выше бифуркации на 1,0-2,0 см., артерии выделяют с условием сохранения структур каротидного гломуса. Внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина. Пережимают сонные артерии. Производят пересечение общей сонной артерии ниже бифуркации на 1,5 - 2,0 см, затем выполняют удаление атеросклеротических бляшек из сонных артерий, с помощью лопаточки для эндартерэктомии путем отслаивания (фиг. 3, 4) и формируют анастомоз полипропиленовой нитью 6.0 с двумя иглами (фиг. 5, 6). Проводят гемостаз, дренирование раны, послойное ушивание раны. Накладывают асептические повязки.

Пример 1. Больному Б.Т.Э., 64 года, с диагнозом: Атеросклероз. Стеноз правой общей сонной артерии 80%. Хроническая сосудистая мозговая недостаточность IV ст., была проведена операция каротидной эндартерэктомии из правой общей, наружной и внутренней сонных артерий, которая осуществлялась следующим образом; больной находился под эндотрахеальным наркозом, положение больного на спине с валиком под головой, повернутой в противоположную сторону. Кожный разрез вели по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от угла нижней челюсти и заканчивая на уровне щитовидного хряща длиной 5 см. Послойно пересекали фасции шеи, перевязывали лицевую вену и входили в фасциальное пространство сосудисто-нервного пучка шеи в области сонного треугольника. Артерии выделяют из паравазальной клетчатки: общая сонная артерия выделяется ниже уровня бифуркации на протяжении 4,0 см, внутренняя сонная артерия выделяется тотчас дистальнее атеросклеротической бляшки, наружняя сонная артерия выделяется выше бифуркации на 2,0 см, артерии выделяют с условием сохранения структур каротидного гломуса. Внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина. Пережимают сонные артерии. Производят пересечение общей сонной артерии ниже бифуркации на 1,5 см, затем выполняют удаление атеросклеротических бляшек из внутренней и наружной сонных артерий с помощью лопаточки для эндартерэктомии путем отслаивания, затем атеросклеротическую бляшку отслаивают от общей сонной артерии до ее остаточной высоты 4,0 см и формируют анастомоз. Проводят гемостаз, дренирование раны, послойное ушивание раны. Накладывают асептические повязки.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент находился в условиях отделения анестезиологии и реанимации. Состояние соответствовало срокам и объему перенесенной операции. Сознание ясное, контактен. АД 140/94 мм.рт.ст., пульс 68 в мин., ЧДД 18 в мин. Пульсация в проекции сонных артерий определяется с обеих сторон, систолический шум не выслушивается. На вторые сутки пациент осмотрен неврологом, неврологического дефицита нет.

При повторном осмотре через месяц после операции, состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. АД 132/81 мм.рт.ст., пульс 74, ЧДД 17 в мин. Пульсация в проекции сонных артерий определяется с обеих сторон, систолический шум не выслушивается. Пациент повторно осмотрен неврологом, неврологического дефицита нет.

Пример 2. Больной У.М.А., 73 года, с диагнозом: Атеросклероз. Стеноз левой общей сонной артерии 70%. ХСМН III ст. Операцию проводили по вышеуказанному способу. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка находилась в условиях отделения анестезиологии и реанимации. Состояние соответствовало срокам и объему перенесенной операции. Сознание ясное, контактна. АД 138/86 мм.рт.ст., пульс 78 в мин., ЧДД 16 в мин. Пульсация в проекции сонных артерий определяется с обеих сторон, систолический шум не выслушивается. Пациент на вторые сутки осмотрен неврологом, неврологический дефицит не выявлен.

При повторном осмотре через месяц после операции, состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. АД 128/84 мм.рт.ст., пульс 82, ЧДД 18 в мин. Пульсация в проекции сонных артерий определяется с обеих сторон, систолический шум не выслушивается. Пациент повторно осмотрен неврологом, неврологический дефицита нет.

Изобретение относится к области медицины, а именно к сосудистой хирургии. Выполняют разрез от угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща длиной 5,0-6,0 см. Рассекают подкожно-жировую клетчатку с подкожной мышцей шеи. Выделяют внутреннюю яремную вену с лицевой веной, вскрывают фасциальное влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отводят ее латерально, выполняют отведение внутренней яремной вены. После выделения внутренней яремной вены выделяют лицевую вену, лицевую вену перевязывают и отводят кнаружи, причем внутреннюю сонную артерию выделяют дистальнее атеросклеротической бляшки, а общую сонную артерию выделяют проксимальнее бифуркации на 3,0-4,0 см, наружную сонную артерию - выше бифуркации на 1,0-2,0 см, сохраняя структуру каротидного гломуса. Затем на выделенные участки артерий накладывают зажимы, общую сонную артерию пересекают ниже бифуркации на 1,5-2,0 см и выполняют каротидную эверсионную эндартерэктомию путем отслаивания атеросклеротической бляшки из внутренней и наружной сонных артерий, затем атеросклеротическую бляшку отслаивают от общей сонной артерии до ее остаточной высоты 3,0-4,0 см. Отсекают атеросклеротическую бляшку и накладывают анастомоз. Способ позволяет обойти зону расположения сонного гломуса и исключить травматизацию черепно-мозговых нервов в пределах операционной раны, за счет чего удается избежать интра- и послеоперационных гемодинамических осложнений в виде артериальной гипертензии, сократить время оперативного вмешательства и исключить неврологические осложнения со стороны черепно-мозговых нервов. 6 ил., 2 табл., 2 пр.

Способ профилактики периферических неврологических осложнений при каротидной эндартерэктомии, включающий выполнение разреза от угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща, выполняют рассечение подкожно жировой клетчатки с подкожной мышцей шеи, выделяют внутреннюю яремную вену с лицевой веной, вскрывают фасциальное влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отводят ее латерально, выполняют отведение внутренней яремной вены, отличающийся тем, что разрез выполняют длиной 5,0-6,0 см, после выделения внутренней яремной вены выделяют лицевую вену, лицевую вену перевязывают и отводят кнаружи, причем внутреннюю сонную артерию выделяют дистальнее атеросклеротической бляшки, а общую сонную артерию выделяют проксимальнее бифуркации на 3,0-4,0 см, наружную сонную артерию - выше бифуркации на 1,0-2,0 см, сохраняя структуру каротидного гломуса, затем на выделенные участки артерий накладывают зажимы, общую сонную артерию пересекают ниже бифуркации на 1,5-2,0 см и выполняют каротидную эверсионную эндартерэктомию путем отслаивания атеросклеротической бляшки из внутренней и наружной сонных артерий, затем атеросклеротическую бляшку отслаивают от общей сонной артерии до ее остаточной высоты 3,0-4,0 см, отсекают атеросклеротическую бляшку и накладывают анастомоз.