СПОСОБ EN-BLOC РОБОТ-АССИСТИРОВАННОЙ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/94 A61B34/30 

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и онкологии, и может быть использовано при радикальном лечении злокачественных новообразований мочевого пузыря.

Рак мочевого пузыря является достаточно распространенным злокачественным новообразованием, заболеваемость в РФ составляет около 3%. Стандартом хирургического лечения считается радикальная цистэктомия. Деривация мочи осуществляется посредством проведения пластики мочевого пузыря с последующим формированием кондуита и стомы. В целях снижения количества хирургических осложнений в последнее время применяются методы малоинвазивных вмешательств. На сегодняшний день стремительно набирают популярность робот-ассистированные операции, позволяющие минимизировать травматизацию тканей.

В настоящее время существует множество техник выполнения радикальных цистэктомий с тазовой реконструкцией, например, после классической техники радикальной цистэктомий формируется ортотопический мочевой резервуар из детубуляризированного сегмента подвздошной кишки: в U-образном резервуаре оставляют дополнительную недетебуляризированную петлю, обращенную к уретре [Патент RU 2371102, 2009]. Формируют резервуарно-уретральный анастомоз, и в проксимальном отделе резервуара оставляют два недетебуляризированных конца, в которые импланируют мочеточники. При этом правый конец оканчивается слепо. Левый выводят на переднюю брюшную стенку в левой подвздошно-фланковой области в виде уростомы. Через уростому выводят наружу интубаторы мочеточников и уростомический дренаж. Способ позволяет адекватно дренировать содержимое резервуара, вывести дренажи через уростомическое отверстие.

Стандартный объем операции включает в себя удаление единым блоком с мочевым пузырем и паравезикальной клетчаткой у мужчин предстательной железы и семенных пузырьков, а у женщин - матки с придатками и уретры, а также предполагает обязательное выполнение тазовой лимфодиссекции [Рекомендации Российского общества урологов, 2018]. Недостатками метода являются: - длительность операции, большой объем кровопотери; - установка троакаров не учитывает объема брюшной полости в зависимости от конституции человека, и анатомию поражений, а также необходимость выведения илеостомы; - расположение и позиционирование троакаров затрудняет наложение межкишечного анастомоза; - необходимость работы в двух анатомических зонах с заменой троакаров и удалением одного роботического инструментального манипулятора - отдельное выделение и раннее пересечение мочеточников без контроля магистральных сосудов приходит к увеличению объема кровопотери, при местнораспространенном раке - риск «положительного края»; - невозможность выполнения всей операции интракорпорально при таком расположении троакаров у отдельных групп пациентов.

Наиболее близким аналогом изобретения является способ робот-ассистированной радикальной цистэктомий у больных с раком мочевого пузыря, заключающийся в том, что проводят установку оптического, трех роботических и двух ассистентских троакаров хирургической системы Да Винчи, идентификацию и диссекцию мочеточников, апикальную диссекцию, наложение межкишечного анастомоза и формирование уроилеостомы по Брикеру. Оптический троакар располагают на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Первый роботический троакар R1 устанавливают в области последующего выведения уроилеостомы, второй роботический троакар R2 устанавливают на расстоянии 8 см от первого, выше правой подвздошной ости, третий роботический троакар R3 - слева на расстоянии 8 см от оптического троакара на уровне пупка. Первый ассистентский 12 мм троакар As1 устанавливают на 2 см выше левой подвздошной ости по передней подмышечной линии, второй ассистентский 5 мм троакар As2 - по передней подмышечной линии выше третьего роботического. Выполняют сакральную и бифуркационную лимфаденэктомии, устанавливая инструменты в параллельную позицию. Пересечение мочеточников выполняют после полной мобилизации мочевого пузыря, а межкишечный анастомоз накладывают эндоскопическим сшивающим аппаратом через ассистентский 12 мм троакар. Длительность операции - около 3 часов (160 минут), объем кровопотери - 70 мл [Патент RU 2718279, 2020]. Недостатками прототипа являются большая продолжительность операции и повышенная травматизация тканей.

Задачей изобретения является разработка способа робот-ассистированной радикальной цистэктомий, обеспечивающего радикальность и улучшение функциональных результатов оперативного лечения.

Технический результат при использовании изобретения: улучшение визуализации во время операции, уменьшение продолжительности и кровопотери в ее ходе, повышение радикальности операции за счет расширенной лимфодиссекции.

Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 схематично изображены этапы лимфодиссекции, где: 1 - наружная подвздошная лимфодиссекция слева, 2 - обтураторная лимфодиссекция слева, парааортальная, 3 - сакральная лимфодиссекция, 4 - паракавальная лимфодиссекция, 5 - подвздошная лимфодиссекция справа, 6 - наружная подвздошная лимфодиссекция справа, 7 - обтураторная лимфодиссекция справа. На фиг. 2 изображен первый этап операции: клипируют и пересекают левый мочеточник, где: 8 - левый фланг брюшины, 9 - левый мочеточник, 10 - нисходящий отдел ободочной кишки. На фиг. 3 изображена наружная подвздошная лимфаденэктомия слева, с медиальным отведением лимфатических узлов (второй этап операции), где: 11 - наружные подвздошные лимфатические узлы, 12 - наружная подвздошная артерия. На фиг. 4 - обтураторная лимфаденэктомия слева, вдоль запирательного нерва (латеральная граница лимфодиссекции), где: 13 - запирательный нерв, 14 - запирательная ямка, 15 - запирательные лимфатические узлы. На фиг. 5 - наружная подвздошная лимфаденэктомия справа, с медиальным отведением лимфатических узлов (третий этап операции), где: 16 - наружные подвздошные лимфатические узлы, 17 - наружная подвздошная артерия, 18 - правый фланг брюшины.

Предлагаемый нами способ цистэктомий с расширенной лимфодиссекцией en-bloc предполагает удаление органокомплекса (в соответствие с со стандартным объемом) и пакетов лимфатических узлов (расширенная лимфодиссекция) параллельно, одним блоком (фиг. 1). Лимфатические узлы удаляют в пределах расширенной лимфодиссекции, которая включает парааортальные, паракавальные (ниже уровня бифуркации), наружные подвздошные, обтураторные, запирательные и пресакральные группы лимфоузлов. Границами являются латерально генитофеморальный нерв, медиально - стенка мочевого пузыря.

Предлагаемый способ робот-ассистированной радикальной цистэктомий en-bloc осуществляется следующим образом: используют хирургическую систему Да Винчи. Этап установки троакаров (докинг): проводят установку 6 троакаров. Для обеспечения комфортной работы в оптико-анатомических зонах (1 - малый таз и 2 - правый боковой канал), а также учитывая лимитирующие факторы, такие как длина эндоскопа камеры, крепление круглой связки печени, оптический троакар R0 12 мм располагают на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Используют два роботических троакара инструментального манипулятора справа, что позволяет работать комфортно, исключает вероятность конфликта роботических троакаров в связи с проведением большей части этапов с правой стороны (межмочеточниковый анастомоз, стентирование мочеточников, выделение подвздошной кишки, уретероилеоанастомоз, выведение стомы). Первый роботический 8 мм троакар R1 устанавливают в области последующего выведения уроилеостомы St, которая заблаговременно маркируется специалистом (стоматерапевтом). Второй роботический 8 мм троакар R2 устанавливают на расстоянии 8 см от первого, выше правой подвздошной ости. Третий роботический 8 мм троакар R3 устанавливают слева на расстоянии 8 см от оптического троакара на уровне пупка с учетом анатомических характеристик и необходимости работы в оптико-анатомических зонах 1 и 2.

Затем устанавливают ассистентские троакары: первый ассистентский 12 мм троакар As1 устанавливают на 2 см выше левой подвздошной ости по передней подмышечной линии, такое расположение позволяет комфортно и быстро выполнять эвакуацию удаляемых лимфатических узлов и формировать межкишечный анастомоз аппаратом EndoGia. Второй ассистентский 5 мм троакар As2 устанавливают также по передней подмышечной линии выше третьего роботического, для предотвращения конфликта ассистента и роботического инструментального манипулятора.

Первый этап: рассекают тазовую брюшину по левому флангу ободочной кишки с переходом на тазовую брюшину и брюшину, покрывающую Дугласов карман. Зажимом «граспер» роботического инструментального манипулятора (далее по тексту - граспер) мобилизируют дистальную часть нисходящей ободочной и сигмовидной кишок, откидывая последние латерально кзади, визуализируют семенные сосуды, мочеточник, нисходящий отдел аорты, наружную общую подвздошную артерию, бифуркацию наружной подвздошной артерии. Рассекают клетчатку, визуализируют заднелатеральную поверхность семенных пузырьков. Рассекают брюшину медиально вдоль подвздошных сосудов слева, визуализируют и пересекают нижние надчревные артерии и вены. Визуализируют левый мочеточник, клипируют и пересекают (фиг. 2). Медиально определяют общую подвздошную артерию, на уровне которой выполняют подвздошную лимфаденэктомию, отводя отсеченные ткани медиально.

На втором этапе операции грасперами переносят органы в положение ректо-сигмоидного угла и визуализируют общую, наружную и внутреннюю подвздошные сосуды, а также нерв iliofemoralis. Затем производят разрез клетчатки и спуск по наружной подвздошной артерии, совмещая его с проведением наружной подвздошной лимфаденэктомии, при этом последние направляют медиально (фиг. 3). Далее продолжают лимфодиссекцию вниз вдоль наружной подвздошной артерии до латеральной паховой ямки, достигая границы лимфодиссекции - отхождения глубокой огибающей подвздошной артерии от нее. Этот этап выполняют медиально от гонадных вен. Органокомплекс отодвигают, при этом граспер и ассистент смещают прямую кишку вверх и медиально. Осуществляют выделение Дугласового кармана. По мере визуализации органокомплекс перемещают вверх и вперед, артерии семенных пузырьков коагулируют и пересекают. Мобилизируют тазовую брюшину по ходу семенных сосудов до места выхода ductus deferens, по мере визуализации органокомплекс смещают вверх и кпереди, коагулируют и пересекают артерии семенных пузырьков. При выходе семенного канатика в брюшную полость на уровне пахового кольца отсекают ductus deferens экстрафасциально, мобилизуют кпереди, прямую кишку мобилизуют кзади. Мобилизуют латеральную и заднюю стенки мочевого пузыря, визуализируют запирательную ямку, где вдоль запирательного нерва (латеральная граница лимфодиссекции) выполняют обтураторную лимфаденэктомию. (фиг. 4). Тупым методом выделяют и пересекают эпигастральные сосуды: вену и артерию. Граспер используют для осуществления тракции мочевого пузыря с семенными пузырьками, перенося их к передней стенке живота. Это позволяет оптимально распределить пространство позади мочевого пузыря. Далее, при фиксации, применяют оптику с углом обзора в 30 градусов вверх, что позволяет глубже мобилизовать органы к стенке таза, вплоть до достижения эндопельвикальной фасции. Тракцию уретрального катетера используют для визуализации участка уретры.

После этого происходит переход к правой боковой стенке. Визуализируются подвздошную кишку, червеобразный отросток и слепую кишку. Граспером захватывают тазовую брюшину и проводят мобилизацию правого фланга брюшины вместе с органокомплексом илеоцекального угла. Брыжейку поперечной ободочной кишки пересекают, откидывая ее вверх. Затем визуализируют правый мочеточник выше места пересечения с подвздошными сосудами. Третьим этапом выполняют парааортальную, сакральную, паракавальную и наружную подвздошную лимфаденэктомии. Граспером тупым путем медиально выделяют область выше бифуркации аорты по передней полуокружности влево, производят лимфо диссекцию парааортальных лимфоузлов. Ниже продолжают лимфодиссекцию сакральных лимфоузлов с откидыванием последних медиально книзу. Латерально от аорты визуализируют и выделяют паракавальные лимфоузлы выше места бифуркации нижней полой вены, производят паракавальную лимфаденэктомию вдоль вены до уровня бифуркации аорты. Тупым путем идут вниз и медиально, визуализируют общую подвздошную артерию, выполняют подвздошную лимфаденэктомию, отводя отсеченные ткани медиально.

Четвертый этап. Граспер переводят в положение правой боковой ямки. Латеральнее и вверх мобилизуют мочеточник и тазовую брюшину. На уровне перекреста с общей подвздошной артерией пересекают правый мочеточник. Визуализируют правую наружную подвздошную артерию, вдоль вниз производят наружную подвздошную лимфаденэктомию с отведением лимфоузлов медиально (фиг. 5). Граспер переводят в медиальное положение. Визуализируют и пересекают запирательную артерию, медиально и книзу визуализируют запирательный нерв (латеральная граница лимфодиссекции). Проводят запирательную лимфаденэктомию.

Пятый этап. Проводят мобилизацию боковых поверхностей предстательной железы, с последующей мобилизацией правого мочеточника и правой стенки мочевого пузыря до тазовой фасции, а затем переходят на левую стенку таза. Также осуществляют дополнительную ревизию мочевого пузыря. Граспером мочевой пузырь мобилизуют кпереди и латерально. Затем тазовую брюшину рассекают параллельно семенным сосудам до уровня ductus deferens, который соответственно пересекают, а затем продолжают рассекать тазовую брюшину кверху. Дополнительно мочеточник смещаются медиально, и граспер переносят в область наружного пахового канала. Брюшину сдвигают, стенку таза, лонную кость и мочевой пузырь выделяют, а затем выделяют мочевой пузырь и проводят медиальное смещение мочевого пузыря. Внизу и медиально визуализируют верхние и нижние пузырные артерии, которые также пересекают.

Вскрывают fascia endopelvica, затем коагулируют и пересекают боковые сосудисто-нервные пучки. Дополнительно мобилизуют боковую стенку. Выполняют тракцию предстательной железы, после мобилизуют ее заднебоковую стенку. Выполняют перевод в позицию справа. Мочевой пузырь мобилизуют латерально. Рассекают тазовую фасцию. Предстательную железу последовательно отсекают от дорзального сосудистого пучка. Перевязывают и пересекают мочеточники. В области пупочного кольца отсекают plica umbilicalis medialis. Полностью мобилизуют переднюю стенку мочевого пузыря. Тупым и острым путем выделяют переднюю стенку мочевого пузыря, выделяют plica paraumbilicalis mediana, пересекают пупочную артерию. Фиксируют переднюю поверхность предстательной железы, коагулируют и пересекают поверхностную дорзальную вену. Пересекают уретру. Органокомплекс с лимфоузлами помещают в устройство для извлечения органов (Endobag).

Шестым этапом левый мочеточник переводят вправо под брыжейкой толстой кишки. Проводят спатуляцию мочеточников на протяжении 3 см, накладывают межмочеточниковый анастомоз по Wallace рассасывающей нитью с насечками 3.0 длиной 30 см. Оставшийся конец нити используют в качестве держалки для последующего анастомоза с подвздошной кишкой. Визуализируют слепую кишку, измеряют участок подвздошной кишки протяженностью 20 см на расстоянии 20 см от илеоцекального угла. Кишку пересекают аппаратом Ligasure, накладывают межкишечный анастомоз аппаратом EndoGia 60 мм. Через изолированный участок подвздошной кишки проводят мочеточниковые стенты наружного дренирования и производят стентирование мочеточников. Затем непрерывно накладывают анастомоз между мочеточниками и сегментом подвздошной кишки. Дистальный отдел подвздошной кишки выводят в виде стомы через троакарное отверстие справа. Органокомплекс извлекают через продолженный разрез оптического троакара.

Таким образом, в предлагаемом способе лимфаденэктомия проводится параллельно ходу выделения органокомплекса, органокомплекс, включая пакеты лимфоузлов, удаляется и извлекается одномоментно (en-bloc). Объем лимфодиссекции в пределах расширенной, и включает: парааортальные, паракавальные (ниже уровня бифуркации), наружные подвздошные, обтураторные, запирательные и пресакральные группы лимфоузлов. Тазовая лимфодиссекция является необходимым этапом для визуализации крупных магистральных сосудов, сакральная лимфоаденэктомия необходима для мобилизации прямой кишки и комфортного проведения левого мочеточника. Применение данного способа улучшает визуализацию во время операции, сокращает продолжительность и кровопотерю в ее ходе, обеспечивает ее радикальность, повышает удобства хирурга.

Предлагаемый способ был использован при оперативном вмешательстве у 62 больных с раком мочевого пузыря. Во всех случаях был достигнут указанный технический результат.

Сущность изобретения поясняется следующим клиническим примером:

Клинический пример: Пациент Г., 63 года, поступил в плановом порядке с диагнозом: Рак мочевого пузыря T2N0M0, G2 стадия 2, группа 2.

По данным обследований:

MPT ОМТ с в/в контрастированием: на утолщенных задней и боковых стенах мочевого пузыря на 4-9 часах визуализируются эндофитные бластомы с неровными и нечеткими папилломатозными контурами, неправильной округлой формы, разных размеров в диаметре от 6 до 20 мм, интенсивно накапливающих контраст, распространяются в глубокий мышечный слой, убедительных признаков инвазии через стенку не определяется.

КТ ОМТ: по нижней и боковым стенкам мочевого пузыря определяются множественные внутрипросветные объемные образования размером от 9*8*7 мм до 15*19*15 мм. Паравезикальная клетчатка не уплотнена, включает в себя множественные сосудистые структуры. Заключение: по КТ - В1 мочевого пузыря. Регионарных и отдаленных метастазов не обнаружено. Выполнена трансуретральная резекция (биопсия) мочевого пузыря. По данным гистологического заключения - инфильтративная папиллярная уротелиальная карцинома G2 с инвазией в собственную пластинку слизистой. Принято решение о выполнении робот-ассистированной лапароскопической радикальной цистпростатвезикулэктомии с формированием илеокондуита по Брикеру.

После трехкратной обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргекседина под интубационная наркозом произведен разрез параумбиликальной области на 3 см выше пупка по срединной линии разрез кожи до 20 мм. Установлен 12 мм троакар параумбиликально, наложен пневмоперитонеум до 12 мм.вод ст.. Установлены 3 дополнительных троакара 8 мм и 1 троакар 15 мм и 1 троакар 5 мм. Произведено совмещение роботической системы Da Vinci PatientCart и установленных троакаров. Осуществлен доступ в брюшную полость. При лапароскопии без особенностей. Рассечение брюшины вдоль правого и левого мочеточников, рассечена брюшина в пузырно-прямокишечном углублении. Выделены мочеточники, пересечены ниже перекреста с подвздошными сосудами. Мобилизованы боковые, задняя стенка мочевого пузыря с семенными пузырьками. Вскрыта тазовая фасция. Выполнена расширенная подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия с двух сторон от уровня запирательных нервов до уровня бифуркации аорты. Выделены семенные пузырьки. Вскрыта фасция DenomVillie, сформировано пространство между прямой кишкой и простатой. Левый мочеточник дважды клипирован, пересечен. Выделен правый мочеточник, дважды клипирован, пересечен. Сосуды мочевого пузыря пересечены аппаратом Ligashure. Мочевой пузырь мобилизован от передней брюшной стенки. Дорзальный венозный комплекс пересечен. Уретра пересечена. Мочевой пузырь с простатой и лимфоузлами помещен к Endobag. Отступая на 20 см от илеоцекального угла, мобилизован сегмент подвздошной кишки 12 см на брыжейке. Сформирован изолированный сегмент кишки при помощи сшивающих аппаратов Endo-Gia путем пересечения подвздошной кишки в проксимальной и дистальной части выделенной петли между 2 зажимами с сохранением кровообращения. Целостность кишки восстановлена «бок в бок» по противобрыжеечному краю с использованием аппарата Endo-Gia. При осмотре участка кишки проксимальнее и дистальнее анастамоза, изолированного сегмента кишки - кишка бледно-розового цвета, активно перестальтируют. Мочеточники рассечены продольно на 3 см сформирован анастомоз последних между собой непрерывным швом V-Loc 3-0. Уретероуретероилеостомия по Walles 1 непрерывным швом. Верхние мочевые пути дренированы с обеих сторон мочеточниковыми стентами №7 с наружным выведением. Дистальный отдел мобилизованого сегмента подздошной кишки, выведен в виде илеостомы на правую боковую стенку живота. Контроль гемостаза. Вакуумные дренажи. Все троакары удалены под визуальным контроля. Рана ушита непрерывным викриловым швом. Кожные швы. Асептическая повязка.

На гистологическое исследование направлены: 1) мочевой пузырь с предстательной железой и семенными пузырьками, 2) подвздошные лимфоузлы справа, слева 3) Запирательные лимфоузлы справа, слева, 4) бифуркационные лимфоузлы, 5) хирургический край правого мочеточника, 6) хирургический край левого мочеточника.

Длительность операции - около 3 часов (140 минут), объем кровопотери - 20 мл.

Пациент доставлен в отделение с продленной эпидуральной анальгезией. Страховой дренаж удален на 2 сутки. Мочеточниковые инкубаторы удалены на 6 сутки. Пациент выписан на 7 сутки в удовлетворительном состоянии.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и онкологии, и может быть использовано при радикальном лечении злокачественных новообразований мочевого пузыря. Проводят установку оптического, трех роботических и двух ассистентских троакаров хирургической системы Да Винчи. Затем мобилизацию прямой кишки, идентификацию и диссекцию мочеточников после полной мобилизации мочевого пузыря, апикальную диссекцию, сакральную и бифуркационную лимфаденэктомии, наложение межкишечного анастомоза сшивающим аппаратом через ассистентский 12 мм троакар и формирование уроилеостомы по Брикеру. При этом мобилизируют тазовую брюшину по ходу семенных сосудов до места выхода ductus deferens, по мере визуализации органокомплекс смещают вверх и кпереди, коагулируют и пересекают артерии семенных пузырьков, при выходе семенного канатика в брюшную полость на уровне пахового кольца отсекают ductus deferens экстрафасциально, мобилизуют кпереди, прямую кишку мобилизуют кзади, мобилизуют латеральную и заднюю стенки мочевого пузыря, визуализируют запирательную ямку, где вдоль запирательного нерва выполняют обтураторную лимфаденэктомию, выделяют и пересекают эпигастральные вену и артерию, дополнительно выполняют парааортальную лимфаденэктомию. Использование изобретения обеспечивает улучшение визуализации во время операции, уменьшение продолжительности и кровопотери в ее ходе, повышение радикальности операции за счет расширенной лимфодиссекции. 5 ил., 1 пр.

Способ робот-ассистированной радикальной цистэктомии у пациентов с раком мочевого пузыря, включающий установку оптического, трех роботических и двух ассистентских троакаров хирургической системы Да Винчи, причем оптический троакар располагают на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, два роботических троакара инструментального манипулятора устанавливают справа, при этом первый роботический троакар устанавливают в области планируемой уроилеостомы, второй роботический троакар устанавливают на расстоянии 8 см от первого, выше правой подвздошной ости, третий роботический троакар устанавливают слева на расстоянии 8 см от оптического троакара на уровне пупка, первый ассистентский 12 мм троакар устанавливают на 2 см выше левой подвздошной ости по передней подмышечной линии, второй ассистентский 5 мм троакар устанавливают также по передней подмышечной линии выше третьего роботического; мобилизацию прямой кишки, идентификацию и диссекцию мочеточников после полной мобилизации мочевого пузыря, апикальную диссекцию, сакральную и бифуркационную лимфаденэктомии, наложение межкишечного анастомоза сшивающим аппаратом через ассистентский 12 мм троакар и формирование уроилеостомы по Брикеру, отличающийся тем, что дополнительно мобилизируют тазовую брюшину по ходу семенных сосудов до места выхода ductus deferens, по мере визуализации органокомплекс смещают вверх и кпереди, коагулируют и пересекают артерии семенных пузырьков, при выходе семенного канатика в брюшную полость на уровне пахового кольца отсекают ductus deferens экстрафасциально, мобилизуют кпереди, прямую кишку мобилизуют кзади, мобилизуют латеральную и заднюю стенки мочевого пузыря, визуализируют запирательную ямку, где вдоль запирательного нерва выполняют обтураторную лимфаденэктомию, выделяют и пересекают эпигастральные вену и артерию, дополнительно выполняют парааортальную лимфаденэктомию.