Способ наложения зажима на абдоминальный отдел аорты при выполнении робот-ассистированного вмешательства Российский патент 2025 года по МПК A61B17/122 A61B34/37 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для улучшения результатов робот-ассистированных оперативных вмешательств, во время которых необходимо окклюзировать абдоминальный отдел аорты любого диаметра.

На протяжении последних двух десятилетий роботизированная хирургия успешно зарекомендовала себя в различных отраслях медицины, как технология с доказанной эффективностью и минимальным количеством осложнений [Jongkind V, Diks J, Yeung KK, et al. Mid-term results of robot-assisted laparoscopic surgery for aortoiliac occlusive disease. Vascular. 2011;19(l):l-7. PMID: 21489920. https://doi.org/10.1258/vasc.2010.oa0249]. С внедрением робототехники хирургам удалось решить ряд сложных задач, а именно: снизить кровопотерю и травматичность оперативных вмешательств за счет улучшенной визуализации, сократить продолжительность операции, уменьшить время пребывания пациента в стационаре и реабилитационный период [2.Dvorák М, Novotný Т, Staffa R. Robot-assisted vascular reconstructions in the aortoiliac region. Rozhl Chir. 2011;90(l):42-45. Czech. PMID: 21634133.]. Эпоха выполнения робот-асситированных операций в сосудистой хирургии началась два десятилетия назад, когда W. Wisselink и соавт. (2002) впервые описали выполнение аорто-подвздошного шунтирования с применением робототехники [Rusch R, Hoffmann G, Rusch M, et al. Robotic-assisted abdominal aortic surgery: evidence and techniques. J Robot Surg. 2022. PMID: 35244871. https://doi.org/l0.1007/s11701-022-01390-0]

За аналог принят способ клампинга аорты с использованием зажима типа «бульдог». При этом способе зажим типа «бульдог» накладывается на абдоминальный отдел аорты, который заводят через ассистентский троакар. Через ассистентский троакар в брюшную полость заведят сосудистые зажимы типа «бульдог». Внутривенно введен гепарин 2500 Ед. На терминальный отдел аорты, выше бифуркации на 5 см, и левую общую подвздошную артерию, дистальнее бифуркации аорты на 3 см, наладывают сосудистые зажимы типа «бульдог» [Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование с использованием робототехники / В.А. Порханов, Р.А. Виноградов, А.Б. Закеряев [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2023. - Т. 16, №3. - С.332-337. -DOI 10.17116/kardio202316031332. -EDN MCEOLT.]

За ближайший аналог принят способ наложения зажима через троакарные порты после удаления троакаров. При этом способе удаляют троакары для 1 и 3 манипуляторов и через троакарные отверстия заводят аортальный зажим для клампинга аорты. После системной гепаринизации выполняют клампинг аорты ниже почечных артерий и на уровне бифуркации аорты. Клампинг аорты выполняют зажимами Chitwood («Aesculap», Германия) через 1 и 3 троакарные порты после удаления троакаров. Поясничные артерии клипируют. Продольно рассекают аневризматический мешок, удаляют и эвакуируют аневризматическую чашу» [4. Караськов A.M., Рабцун А.А., Игнатенко П.В., Архипов А.Н. ПЕРВЫЙ В РОССИИ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ НА РОБОТИЗИРОВАННОМ КОМПЛЕКСЕ DA VINCI // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2019. №2.]

Недостатками данных способов являются:

1. Наложение зажима на аорту диаметром более 22 мм технически не позволяют окклюзировать зажимом типа «бульдог»

2. Неполная окклюзия зажимом типа «бульдог» и необходимость в наложении дополнительного зажима, что увеличивает риски кровотечения

3. Отсутствие контроля ассистента после наложения зажима на аорту, что требует постоянного визуального контроля консольного хирурга, что усложняет выполнение оперативного вмешательства

4. Наложение зажима через троакарное отверстие требует удаления манипулятора роботической установки и не позволяет использовать робот-ассистированую установку в полной мере

5. В критической ситуации в случае возникновения (особенно в аортальной хирургии) потребности в 2-ух манипуляторов потребуется установка дополнительных троакаров, что увеличивает травматизацию и риски инфекционных осложнений

Задачами изобретения являются:

1. Клампинг абдоминального отдела аорты любого диаметра

2. Клампинг абдоминального отдела аорты без удаления троакаров и отключения манипулятоторов, что риски периоперационных осложнений

3. Сохранение всех возможностей робот-ассистированной установки

4. Устранение риска неполной окклюзии аорты (в отличии от зажима типа «бульдог»), что минимизирует риски кровотечения

5. Визуальный контроль ассистентом над аортальным зажимом вне зависимости от обзора консольного хирурга

Технический результат заключается в том, что за счет наложения аортального зажима DeBakey через отдельный разрез ассистентом, клампинг аорты возможен любого диаметра аорты и зажим находится под постоянным контролем ассистента, это позволяет сохранить все манипуляторы робот-ассистированной установки, тем самым позволяя использовать робот-ассистированной установку в полной мере, за счет чего снижаются риски кровотечения (контроль зажима), риски конверсии (за счет сохранения возможностей роботизированного-комплекса) и травматизации (в случаи возникновения конверсии).

Сущность изобретения является то, что выполняют разрез на 15 см выше пупочного кольца в эпигастрии по белой линии живота, далее через разрез в поперечном направлении длинною 3-4 см ассистент вводит аортальный зажим DeBakey и под контролем видеоскопа окклюзирует абдоминальный отдел аорты на необходимом участке.

Способ апробирован в клинических условиях на 8 пациентах 2 лет

Данные о пациентах, которым была проведена операция по предлагаемому способу, приведены в таблице №1.

У всех прооперированных больных с помощью предлагаемого способа в интра-послеоперационном периоде осложнения в виде тромбозов, конверсий и кровотечений отсутствовали.

Данные о пациентах, которым были проведены операции с наложением зажима типа «бульдог» и наложением зажима через удаленный троакар приведены в таблице №2.

Некоторые больные, указанные в таблице №2, в послеоперационном периоде имели осложнения: тромбоз шунта, конверсии и кровотечения

Для лучшего понимания способ продемонстрирован в приложении на фиг. 1-4. Фиг. 1 Интраоперационная фотография с наложением зажима. Фиг. 2 Схематическая картина расположения троакаров и области разреза для наложения зажима на аорту. Фиг. 3 Интраоперационная фотография наложения аортального зажима DeBakey на абдоминальный отдел аорты. Фиг. 4 Интраоперационная фотография клампинга абдоминального отдела аорты, где - 1 зажим DeBakey, 2- ассистентский троакар 5 мм, 3 - роботический 8 мм троакар, 4- ассистентский 12 мм троакар, 5- проекционная линия области разреза для наложения аортального зажима DeBakey, 6 - абдоминальный отдел аорты

Способ осуществляют следующим образом.

Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом, пациент в положении на спине. В асептических условиях роботической операционной выполняют трехкратную обработку операционного поля раствором антисептика. Через место установки иглы Вереша на 4 см выше пупочного кольца по белой линии устанавливается троакар для 3-го роботического манипулятора. По параректальной линии в мезогастрии слева устанавливают 8 мм троакар для 2-го роботического манипулятора (фиг. 1-2). На 7-8 см латеральнее по передней подмышечной линии от 2-го троакара устанавливают 8 мм троакар для 1-го роботического манипулятора (фиг. 1-2). По параректальной линии справа в мезогастрии - 12 мм ассистентский троакар (фиг. 1-2). На 7 см правее от ассистентского троакара - 8 мм троакар для 4-й роботического манипулятора (фиг. 1-2). Пациент находится в положении Тренделенбурга с валиком под поясницей. Далее фиксируют манипуляторы роботической установки. В 3-й роботический манипулятор устанавливают 8 мм эндоскоп с углом обзора 30°; в 4-й роботический манипулятор - монополярные изогнутые ножницы; во 2-й роботический манипулятор - биполярный зажим Maryland, в 1-й - зажим ProGrasp.Вмешательство начинают с рассечения заднего листка брюшины. После рассечения брюшины мобилизют инфраренальный отдел аорты с подвздошными артериями. После выделения аорты и подвздошных артерий с целью минимизации кровопотери клипируют поясничные артерии. Далее выполняют гипаринизацию: в\в болюсно вводят гепарин 5000 ед. Далее ассистент выполняет разрез на 15 см выше пупочного кольца в области эпигарстрия по белой линии живота в поперечном направлении длинною 3 см, через который заводят в брюшную полость аортальный зажим DeBakey (фиг. 1-2). Затем под контролем консольного хирурга через видеоскоп ассистент накладывает зажим на аорту (фиг. 3-4). С целью сохранения герметизации брюшной полости и необходимого давления карбоксиперитонеума ассистент тампонирует область разреза увлажненной марлевой салфеткой, что препятствует пропусканние газа. Через ассистентский троакар ассистент накладывает зажимы типа «бульдог» на подвздошные артерии. Далее хирург рассекает аорту в поперечном направлении. В брюшную полость заводят синтетический бифуркационный протез. Формируют анастомоз между аортой и синтетическим протезом нитью prolen 4,0 по типу «конец в конец». Адаптация анастомоза. Далее хирург по выше описанной аналогии формирует анастомоз между правой общей подвздошной артерией и правой бранщей синтетического протеза, а далее между левой общей подвздошной артерией и левой браншей синтетического протеза. Аортальный зажим DeBakey снимает ассистент и удаляет из брюшной полости. Разрез аортального зажима ушивают.Далее выполняют перитонизацию брюшной полости: ушивают задний листок. После устанавливают страховочный дренаж в брюшную полость. Отсоединяют манипуляторы, удаляют троакары. Выполняют ушивание ран от троакаров скорняжной иглой. Асептическая наклейка.

Пример 1. Пациент 65 л. с диагнозом: окклюзия терминального отдела аорты. Критическая ишемия нижних конечностей. Пациенту в плановом порядке выполнено оперативное лечение в объеме: аорто-подвздошное протезирование синтетическим протезом. Операцию провели под эндотрахеальным наркозом, пациент в положении на спине. В асептических условиях роботической операционной выполнили трехкратную обработку операционного поля раствором антисептика. Через место установки иглы Вереша на 4 см выше пупочного кольца по белой линии устанавливили троакар для 3-го роботического манипулятора (фиг. 1-2). По параректальной линии в мезогастрии слева установили 8 мм троакар для 2-го роботического манипулятора (фиг. 1-2). На 7-8 см латеральнее по передней подмышечной линии от 2-го троакара устанавливили 8 мм троакар для 1-го роботического манипулятора (фиг. 1-2). По параректальной линии справа в мезогастрии - 12 мм ассистентский троакар (фиг. 1-2). На 7 см правее от ассистентского троакара - 8 мм троакар для 4-й роботического манипулятора (фиг. 1-2). Пациент находился в положении Тренделенбурга с валиком под поясницей. Далее фиксировали манипуляторы роботической установки. В 3-й роботический манипулятор устанавливили 8 мм эндоскоп с углом обзора 30°; в 4-й роботический манипулятор - монополярные изогнутые ножницы; во 2-й роботический манипулятор - биполярный зажим Maryland, в 1-й - зажим ProGrasp.Вмешательство начали с рассечения заднего листка брюшины. После рассечения брюшины мобилизовали инфраренальный отдел аорты с подвздошными артериями. После выделения аорты и подвздошных артерий с целью минимизации кровопотери клипировали поясничные артерии. Далее выполнили гипаринизацию: в\в болюсно ввели гепарин 5000 ед. Далее ассистент выполнил разрез на 15 см вые пупочного кольца в области эпигарстрия по белой линии живота в поперечном направлении длинную 3 см, через который завели в брюшную полость аортальный зажим DeBakey (фиг. 1-2). После под контролем консольного хирурга через видеоскоп ассистент наложил зажим на аорту (фиг. 3-4). С целью сохранения герметизации брюшной полости и необходимого давления карбоксиперитонеума ассистент тампонировал область разреза увлажненной марлевой салфеткой, что препятствовало пропускание газа. Через ассистентский троакар ассистент наложил зажимы типа «бульдог» на подвздошные артерии. Далее хирург рассек аорту в поперечном направлении. В брюшную полость завели синтетический бифуркационный протез. Сформировали анастомоз между аортой и синтетическим протезом нитью prolen 4,0 по типу «конец в конец». Адаптация анастомоза. Далее хирург по вышеописанной аналогии сформировал анастомоз между правой общей подвздошной артерией, а далее между левой общей подвздошной артерией. Аортальный зажим DeBakey снял ассистент и удалил из брюшной полости. Разрез аортального зажима ушили. Далее выполнили перитонизацию брюшной полости: ушили задний листок. Затем установили страховочный дренаж в брюшную полость. Отсоединили манипуляторы, удалили троакары. Выполнили ушивание ран от троакаров скорняжной иглой. Асептическая наклейка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент находился в условиях отделения сосудистой хирургии в течении 5 суток. Пациенту с целью послеоперационного контроля выполнено мультиспиральное компьютерную томографию (МСКТ). Тромбозы, кровотечения, септические осложнения в послеоперационном периоде у больного отсутствовали. При повторном осмотре через месяц после операции, состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. АД 115/85 мм.рт.ст., пульс 71, ЧДД 12 в мин. Триплексное сканирование зоны реконструкции: зона реконструкции проходима. Септические осложнения у больного отсутствуют.

Пример 2. Пациент 55 л. с диагнозом: окклюзия терминального отдела аорты и общих подвздошных артерий. Критическая ишемия обеих нижних конечностей. Пациенту в плановом порядке выполнено оперативное лечение в объеме: аорто-подвздошное бифуркационное протезирование синтетическим протезом. Операцию проводем под эндотрахеальным наркозом, пациент в положении на спине. В асептических условиях роботической операционной выполнили трехкратную обработку операционного поля раствором антисептика. Через место установки иглы Вереша на 4 см выше пупочного кольца по белой линии устанавливали троакар для 3-го роботического манипулятора (фиг. 1-2). По параректальной линии в мезогастрии слева установили 8 мм троакар для 2-го роботического манипулятора (фиг. 1-2). На 7-8 см латеральнее по передней подмышечной линии от 2-го троакара устанавливили 8 мм троакар для 1-го роботического манипулятора (фиг. 1-2). По параректальной линии справа в мезогастрии -12 мм ассистентский троакар (фиг. 1-2). На 7 см правее от ассистентского троакара - 8 мм троакар для 4-й роботического манипулятора (фиг. 1-2). Пациент находился в положении Тренделенбурга с валиком под поясницей. Далее фиксировали манипуляторы роботической установки. В 3-й роботический манипулятор устанавливали 8 мм эндоскоп с углом обзора 30°; в 4-й роботический манипулятор - монополярные изогнутые ножницы; во 2-й роботический манипулятор - биполярный зажим Maryland, в 1-й - зажим ProGrasp.Вмешательство начали с рассечения заднего листка брюшины. После рассечения брюшины мобилизовали инфраренальный отдел аорты с подвздошными артериями. После выделения аорты и подвздошных артерий с целью минимизации кровопотери клипировали поясничные артерии. Далее выполнили гипаринизацию: в\в болюсно ввели гепарин 5000 ед. Далее ассистент выполнил разрез на 15 см выше пупочного кольца в области эпигарстрия по белой линии живота в поперечном направлении длинной 4 см, через который завели в брюшную полость аортальный зажим DeBakey (фиг. 1-2). После под контролем консольного хирурга через видеоскоп ассистент наложил зажим на аорту (фиг. 3-4). С целью сохранения герметизации брюшной полости и необходимого давления карбоксиперитонеума ассистент тампонировал область разреза увлажненной марлевой салфеткой, что препятствовало пропускание газа. Через ассистентский троакар ассистент наложил зажимы типа «бульдог» на подвздошные артерии. Далее хирург рассек аорту в поперечном направлении. В брюшную полость завели синтетический бифуркационный протез. Сформировали анастомоз между аортой и синтетическим протезом нитью prolen 4,0 по типу «конец в конец». Адаптация анастомоза. Далее хирург по вышеописанной аналогии сформировал анастомоз между правой общей подвздошной артерией, а далее между левой общей подвздошной артерией. Аортальный зажим DeBakey снял ассистент и удалил из брюшной полости. Разрез аортального зажима ушили. Далее выполнили перитонизацию брюшной полости: ушили задний листок. Затем установили страховочный дренаж в брюшную полость. Отсоединили манипуляторы, удалили троакары. Выполнили ушивание ран от троакаров скорняжной иглой. Асептическая наклейка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент находился в условиях отделения сосудистой хирургии в течении 4 суток. Пациенту с целью послеоперационного контроля выполнено МСКТ. Тромбозы, кровотечения, септические осложнения в послеоперационном периоде у больного отсутствовали. При повторном осмотре через месяц после операции, состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. АД 125/85 мм.рт.ст., пульс 65, ЧДД 12 в мин. Триплексное сканирование зоны реконструкции: зона реконструкции проходима. Септические осложнения у больного отсутствуют.

Всем пациентам операция проводилась по вышеописанному способу.

При повторных осмотрах, через 6 месяцев и два года после операции, состояние пациентов удовлетворительное, кровоток в шунте сохранен, макрогематурия отсутствует. Выполнялось контрольное триплексное сканирование, по результатам данных тромбоза не выявлено.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для окклюзии аорты при выполнении робот-ассистированных вмешательств. Выполняют поперечный разрез длиной 3-4 см на 15 см выше пупочного кольца в эпигастрии. Вводят в брюшную полость аортальный зажим DeBakey. Под контролем видеоскопа окклюзируют абдоминальный отдел аорты, тампонируют разрез вокруг аортального зажима. Способ позволяет осуществить клампинг абдоминального отдела аорты любого диаметра без удаления троакаров и отключения манипуляторов, что снижает риски периоперационных осложнений, позволяет постоянно контролировать положение зажима, сохраняя все возможности робот-ассистированной установки и минимизируя риск миграции зажима и возникновения кровотечения из аорты. 4 ил., 2 табл., 2 пр.

Способ наложения зажима на абдоминальный отдел аорты при выполнении робот-ассистированного вмешательства, включающий установку робот-ассистированного хирургического комплекса, клампинг абдоминального отдела аорты, отличающийся тем, что выполняют поперечный разрез длиной 3-4 см на 15 см выше пупочного кольца в эпигастрии, вводят в брюшную полость аортальный зажим DeBakey, под контролем видеоскопа окклюзируют абдоминальный отдел аорты, тампонируют разрез вокруг аортального зажима.