Устройство для ретракции прямой кишки при её резекции лапароскопическим доступом Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/02 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано в онкологии и проктологии при резекции прямой кишки лапароскопическим доступом.

Одной из ведущих проблем современной мировой колопроктологии остается колоректальный рак, который по частоте занимает III место среди злокачественных опухолей различных локализаций и II место в структуре причин смертности населения после сердечно-сосудистых заболеваний. История и эволюция хирургии рака прямой кишки охватывают весь XX век с изменением акцента с паллиативных целей на цели излечения с улучшением состояния пациентов и долгосрочными онкологическими результатами. Первую радикальную брюшно-промежностную резекцию у пациента со злокачественным новообразованием прямой кишки с лечебной целью выполнил Miles W.E. в 1907 году, которая в последующем стала золотым стандартом хирургии рака прямой кишки на многие десятилетия. Однако существуют более ранние сообщения Czerny [1884] и Мауо [1904], в которых подчеркивается использование комбинированного абдоминального и промежностного доступа для облегчения проктэктомии. Дальнейшие изменения в хирургических подходах наблюдались в 1921 году, когда Н.А. Hartmann выполнил переднюю резекцию проксимальных ректальных опухолей с сохранением сфинктерного комплекса и, таким образом, снизил заболеваемость и смертность, связанных с резекцией промежности. На протяжении 1980-х годов были опубликованы многочисленные исследования, подтверждающие возможность восстановления с адекватными функциональными результатами при дистальном раке прямой кишки путем наложения колоанального или межсфинктерного анастомоза с формированием резервуара или без него. С тех пор произошла не только технологическая революция с разработкой нескольких новых и менее инвазивных платформ, но и общий сдвиг парадигмы в лечении рака прямой кишки. С развитием хирургических вспомогательных средств в тандеме с более глубоким пониманием биологии рака прямой кишки, произошли кардинальные изменения в хирургическом подходе. Лапароскопическая хирургия была введена в колоректальную хирургию в 1990-х годах, но изначально исключала прямую кишку. Результаты опубликованных высококачественных исследований показали ряд преимуществ лапароскопической хирургии рака прямой кишки по сравнению со стандартной открытой хирургией. Разработка 3D-лапароскопов с более высокой степенью универсальности инструмента и значительно улучшенными вспомогательными средствами, такими как лапароскопические устройства для отсасывания жидкости, ретракторы и сшивающие аппараты, привела к увеличению числа центров, которые в настоящее время выполняют лапароскопическую проктэктомию как при доброкачественных, так и при злокачественных заболеваниях.

В последние два десятилетия лечение пациентов как с доброкачественными, так и с раковыми заболеваниями прямой кишки значительно изменилось благодаря внедрению роботизированной колоректальной хирургии. Робот Da Vinci, используемый в роботизированной колоректальной хирургии, сочетает в себе преимущества минимально инвазивной хирургии с исключительной точностью, трехмерным изображением и увеличенным изображением. Роботизированная хирургия характеризуется трехмерными изображениями высокого разрешения, щипцами с широким диапазоном движений и функциями, включая стабилизацию изображения и масштабирование движения. Этот способ может обеспечить деликатную операцию на прямой кишке, расположенной в узкой тазовой полости и окруженной функционально важными нервами и кровеносными сосудами, и может обеспечить отличное сохранение функции, например, снижение послеоперационной дисфункции мочевыводящих путей после резекции рака прямой кишки. Кроме того, эта система обеспечивает очень гибкую, точную и прецизионную хирургию и решает проблемы лапароскопической хирургии.

Несмотря на стремительное развитие малоинвазивных технологий при лечении колоректального рака, трудности хирургического лечения рака прямой кишки особенно очевидны при узком мужском тазе, и, учитывая, что ожирение в настоящее время является эндемическим заболеванием, объемная брыжейка прямой кишки, которая должна быть полностью иссечена при раке среднего и нижнего отделов прямой кишки, часто создает проблемы при лапароскопии и роботичекой хирургии, когда это делается обычным способом «сверху вниз».

Сложности мобилизации дистальных отделов прямой кишки заставляют хирургов искать новые решения.

Усовершенствованная лапароскопическая хирургия, в частности, лапароскопическая хирургия прямой кишки отличается технически сложными методами. Одним из обязательных условий для успешного проведения операций, с учетом онкологических принципов, является оптимальная визуализация операционного поля. Особенно в лапароскопической колоректальной хирургии при сложных анатомических условиях (например, у полных пациентов и мужчин) необходимо применение ретракторов для однозначной визуализации различных структур и препарирования оперируемых участков.

Аналогом предлагаемого устройства являются лапароскопические зажимы: анатомический атравматический, зажим типа ВАВКОК (https://pppkazan.com/zazhim-tipa-babkosk-s-kremaljeroj). Данные зажимы разборные, имеют пластмассовую или металлическую рукоятку с фиксатором или без, металлический внешний тубус и щипцы-вставку с двумя браншами, одна из которых подвижная.

Недостатками этих инструментов является то, что они не способны осуществить достаточную тракцию и обеспечить необходимую визуализацию при выполнении низкой резекции прямой кишки. А также возможна травматизация мезоректальной клетчатки, что нарушает принципы хирургического лечения злокачественных новообразований прямой кишки и будет являться фактором негативного прогноза в отдаленных онкологических результатах, а именно: увеличения количества местных рецидивов и срока послеоперационной реабилитации.

Ближайшим аналогом предлагаемого способа являются ретракторы по LEROY немецкого производителя Karl Storz. Ретракторы по LEROY (https://karl-storz.upacom.ra/retraktorisistemi-rukavov-dergateley-lapman/vretraktor-po-leroy-laparoskopiya30623-vl-karl-storz), в отличие от стандартных ретракторов, идеально подходят для визуализации анатомических структур при лапароскопической колоректальной хирургии, не влияя на процесс препарирования (особенно у мужчин). (KARL STORZ Endoskope, Германия). Компанией KARL STORZ были разработаны ретракторы разнообразной формы для различных анатомических особенностей. Новое поколение очень стабильных ретракторов по LEROY (диаметром 10 мм) отличается простотой пользования, используя уже знакомый принцип ретракции из открытой хирургии. Ретракторы вводят в распрямленном состоянии. С помощью колесика на проксимальном конце, можно выбрать нужную форму. При этом дистальный конец при необходимости отклоняется до 90°. Использование ретракторов с расположенными под или над лобком троакарами способствует постоянной тракции вперед без усиления давления на брюшную стенку.

Ретракторы имеют 4 вида различных браншей: Н, V, Т, I

1) Н-ретрактор имеет параллельные бранши. Атравматичные концы позволяют проводить широкую ретракцию, также это делается при помощи ранорасширителя в открытой хирургии. Ретрактор особенно подходит для препарирования в области малого таза пациентов. Отклоняемый Н-ретрактор по LEROY, имеет две длинные, подвижные бранши, которые открываются параллельно, отклоняющиеся на 90°, (диаметр 10 мм, длина 36 см).

2) Т-ретрактор позволяет проводить широкую ретракцию, например, в участке, расположенном за предстательной железой. Т-ретрактор по LEROY, с колесиком для сгибания и выдвижения дистального конца, с разъемом с замком LUER для чистки, (диаметр 10 мм, длина 30 см).

3) V-ретрактор подходит для вентральной ретракции предстательной железы. Возможность поворачивать рукоятку ретрактора в стороны облегчает введение оптики. V-ретрактор по LEROY, имеет механизм для сгибания и выдвижения дистального конца, с разъемом с замком LUER для чистки, (диаметр 10 мм, длина 30 см).

4) 1-ретрактор подходит для ретракции узких участков без повреждения расширяемой ткани. I- ретрактор по LEROY, с колесиком для сгибания дистального конца, с разъемом с замком LUER для чистки, (диаметр 10 мм, длина 30 см).

Особенностью данных ретракторов является то, что они предназначены для тракции окружающих тканей прямой кишки.

Недостатком данных ретракторов является то, что в условиях сложного анатомически узкого таза, с выраженной мезоректальной клетчаткой у полных пациентов визуализация будет оставаться затруднительной для продолжения мобилизации прямой кишки при выполнении тотальной мезоректумэктомии, что увеличивает длительность оперативного вмешательства и вызывает риск нарушения целостности мезоректальной фасции и ухудшает фактор негативного прогноза в отдаленных онкологических результатах.

Задачи заявляемого изобретения: улучшение визуализации различных структур и препарирования оперируемых участков, улучшение качества мезоректумэктомии, уменьшение длительности оперативного вмешательства и снижение риска несосоятельности колоректально анастомоза, уменьшение срока послеоперационной реабилитации.

Сущностью изобретения является то, что оно имеет трубку-троакар, рабочий штопорообразный конец которого заовален, ручку на противоположном конце, на внешней стороне трубки-троакара расположен тубус троакара с ограничителем введения тубуса, внутри трубки-троакара расположен выдвигаемый из выходного отверстия стержень-ползун, на рабочем конце которого, путем шарнирного соединения расположена пластина длиной 5,0 см и шириной 0,5 см, занимающая положение под углом 90° за счет опорной площадки после выхода стержня-ползуна для захвата и фиксации прямой кишки в период ее мобилизации, причем на ручке имеется стопор-фиксатор длины стержня ползуна и гайка-фиксатор, с внутренней резьбой, положения стержня-ползуна.

Технический результат: улучшить визуализацию оперируемой зоны за счет надежной фиксации прямой кишки с помощью штопорообразно искривленного рабочего конца и выполнения тракции стержня-ползуна с пластиной на шарнире, снизить риск нарушения целостности мезоректальной фасции и улучшения качества оперируемой зоны, так как все элементы устройства атравматичны, обеспечить снижение риска несостоятельности колоректального анастомоза, сократить время оперативного вмешательства одномоментно зафиксировав прямую кишку на протяжении всей мобилизации, уменьшить срок послеоперационной реабилитации.

Для лучшего понимания в приложении на фигуре 1 приведен общий вид устройства, на фигуре 2 - детали устройства и на фигуре 3 - положение устройства в брюшной полости во время захвата прямой кишки, где 1 - трубка-троакар, 2 - штопорообразно искривленный заоваленный рабочий конец, 3 - тубус троакара, 4 - стержень-ползун внутри троакара, 5 - пластина на шарнире на рабочем конце стержня-ползуна, 6 - ручка, 7 - стопор-фиксатор длины стержня-ползуна - отверстие на ручке, 8 - гайка-фиксатор, с внутренней резьбой, положения стержня-ползуна, 9 - выходное отверстие трубки-троакара, 10 - ограничитель на конце тубуса, 11 - опорная площадка для пластины 5.

Устройство используют следующим образом: перед началом этапа операции - мобилизации прямой кишки, через разрез на передней брюшной стенке в правой мезогастральной области по средне-ключичной линии в 5 см от реберной дуги длиной 10 мм, в собранном виде, как на фигуре 1, устройство проводят через ткани передней брюшной стенки в брюшную полость посредством рабочего штопорообразного заоваленного конца трубки-троакара (2), после этого тубус троакара (3) по трубке-троакару проводят в брюшную полость до ограничителя на конце тубуса троакара (10), который не позволяет тубусу провалиться в брюшную полость. Трубку-троакар (1) проводят к планируемой зоне ретракции прямой кишки. С помощью штопорообразно искривленного рабочего заоваленного конца (2), вращая трубку-троакар по часовой стрелке, осуществляют захват прямой кишки снизу, с латеральной стороны и сверху. После этого разблокируют гайку-фиксатор (8), с внутренней резьбой, положения стержня-ползуна и через выходное отверстие (9) трубки-троакара выдвигают стержень-ползун (4) внутри трубки-троакара к задней стенке прямой кишки, причем после выхода стержня-ползуна, пластинка на шарнире на рабочем конце (5) занимает положение под углом 90° за счет опорной площадки (11) и упирается в заднюю стенку прямой кишки, фиксируется стопором (7) на ручке трубки-троакара, при этом не травмируя мезоректальную фасцию и улучшая визуализацию оперируемой зоны. Благодаря продольным взаимоперемещениям стержня-ползуна и трубки-троакара, достигается надежный захват и фиксация прямой кишки со всех сторон (передней, задней, латеральной и медиальной), после чего выполняется фиксация стержня-ползуна с помощью гайки-фиксатора (8). В дальнейшем ассистент, держась за ручку (6), выполняет тракцию в нужном направлении. Если ассистенту необходимо изменить место тракции в дистальном или проксимальном направлении, необходимо разблокировать фиксатор стержня и трубку перемещают в нужное место тракции и снова выполняют фиксацию.

Устройство апробировано в клинических условиях на 12 пациентах в течение 2 лет.

Пример №1. Пациент Н. 62 лет, госпитализирован в отделение абдоминальной онкологии 12.06.23 г., с диагнозом: С-r среднеампулярного отдела прямой кишки (МКБ-0, 8140/3. Аденокарцинома, БДУ) cT3cN2M0 IIIB st. состояние после курса предоперационной ХЛТ до 04.04.23 г., II кл.гр. 14.06.2023 г. выполнена операция: Лапароскопически-ассистированная низкая резекция прямой кишки с расширенной лимфадеэктомией, формированием сигмо-ректального анастомоза, превентивная трансверзостомия. Способ осуществлен следующим образом: при комбинированном эндо-трахеальном наркозе выполнен разрез в параумбиликальной области 10 мм, куда введен оптический троакар, наложен пневмоперитонеум. Введен лапароскоп. Справа в мезогастральной области по средне-ключичной линии в 4 см от реберной дуги установлен троакар через 5 мм разрез, слева в аналогичной зоне установлен троакар через 10 мм разрез и в левой подвздошной области через 12 мм разрез установлен троакар.

Сигмовидная кишка мобилизована с медиальной стороны. Удалена парааортальная клетчатка с лимфатическими узлами у устья нижнебрыжеечной артерии с сохранением ветвей вегетативной нервной системы (апискальные лимфатические узлы 253 группы), выполнена парааортальная лимфаденэктомия. Нижне-брыжеечная артерия клипирована, пересечена у основания. Выделены, клипированы, пересечены нижне-брыжеечная вена и левая толстокишечная артерия. Вдоль краевого сосуда иссечена мезосигма. Использован аппарат HARMONIC (лапароскопическая насадка АСЕ), сигмовидная кишка мобилизована с латеральной стороны. При переходе на тазовый этап операции, через 10 мм троакар справа через ткани передней брюшной стенки, введено устройство для ретракции прямой кишки до упора тубуса троакара, прямая кишка захвачена трубкой-троакаром снизу, с латеральной стороны и сверху, после чего выдвинут стержень-ползун, пластинка которого под углом 90° уперлась в заднюю стенку прямой кишки и выполнена фиксация стержня-ползуна стопором на ручке, рабочее положение устройства зафиксировалось гайкой, четко визуализирована оперируемая зона, после чего прямая кишка последовательно (сзади, спереди, с латеральной и медиальной стороны, передвигая устройство в дистальном направлении), выделена до леваторов с пересечением средних прямокишечных артерий, выполнена тотальная мезоректумэктомия без повреждения мезоректальной фасции. Интраоперационная RRS-визуализирован нижний полюс опухоли. Кишка прошита аппаратом Endo-GIA- 60 на 5 см дистальнее опухоли на уровне «хирургической» шеи прямой кишки. При ревизии трансплантат достаточной длины и питания. Сигмовидная кишка низведена в полость таза. Циркулярным аппаратом ETICON-33, сформирован аппаратный сигморектальный анастомоз по типу «конец в конец». При визуальном осмотре и пневмопробе анастомоз герметичен. В левом подреберной области сформирована превентивная трансверзостома. Слева через троакарное отверстие установлен силиконовый дренаж в полость таза. Троакарные отверстия ушиты. Асептические наклейки.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно, пациент выписан на 7 сутки на амбулаторное лечение. Проводился контроль в течение 6 недель, больной достиг удовлетворительного состояния в течение двух недель после операции. Тазовый этап операции, выделение прямой кишки проводились в течение 15 минут за счет хорошей тракции и визуализации. Среднее время операции уменьшилось примерно на 30-40 минут, за счет улучшения визуализации оперируемой зоны, вынужденная травматизация при введении устройства и мобилизации была исключена, послеоперационные осложнения отсутствовали.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в онкологии и проктологии при резекции прямой кишки лапароскопическим доступом. Устройство для ретракции прямой кишки при ее резекции лапароскопическим доступом включает трубку-троакар, рабочий штопорообразный конец которого заовален, и ручку на противоположном конце. На внешней стороне трубки-троакара расположен тубус троакара с ограничителем введения тубуса. Внутри трубки-троакара расположен выдвигаемый из выходного отверстия стержень-ползун, на рабочем конце которого путем шарнирного соединения расположена пластина длиной 5,0 см и шириной 0,5 см, занимающая положение под углом 90° за счет опорной площадки после выхода стержня-ползуна для захвата и фиксации прямой кишки в период ее мобилизации. На ручке имеется стопор-фиксатор длины стержня ползуна и гайка-фиксатор, с внутренней резьбой, положения стержня-ползуна. Устройство позволяет улучшить визулизацию оперируемой зоны, снизить риск нарушения целостности мезоректальной фасции и улучшить качество оперируемой зоны, обеспечить снижение риска несостоятельности колоректального анастомоза, сократить время оперативного вмешательства, уменьшить срок послеоперационной реабилитации. 3 ил., 1 пр.

Устройство для ретракции прямой кишки при ее резекции лапароскопическим доступом, включающее трубку-троакар, рабочий штопорообразный конец которого заовален, ручку на противоположном конце, на внешней стороне трубки-троакара расположен тубус троакара с ограничителем введения тубуса, внутри трубки-троакара расположен выдвигаемый из выходного отверстия стержень-ползун, на рабочем конце которого путем шарнирного соединения расположена пластина длиной 5,0 см и шириной 0,5 см, занимающая положение под углом 90° за счет опорной площадки после выхода стержня-ползуна для захвата и фиксации прямой кишки в период ее мобилизации, причем на ручке имеется стопор-фиксатор длины стержня ползуна и гайка-фиксатор, с внутренней резьбой, положения стержня-ползуна.