Способ хирургического лечения вторичной глаукомы у пациентов с ожоговыми и терминальными дистрофическими бельмами Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для нормализации уровня внутриглазного давления (ВГД) у пациентов с ожоговыми и терминальными дистрофическими бельмами перед кератопротезированием, а также после первого и второго этапов кератопротезирования.

Кератопротезирование является единственным возможным способом восстановления зрительных функций у пациентов с сосудистыми бельмами 4-5 категории, которые чаще всего являются последствием химических ожогов (по классификации В.П. Филатова - Д.Г. Бушмича, 1947), а также терминальными дистрофическими бельмами роговицы, являющихся следствием тяжелых травм роговицы и лимба и неоднократных хирургических вмешательств в анамнезе.

Одной из распространённых сопутствующих патологий у пациентов с бельмами является вторичная глаукома, которая развивается в связи с повреждениями анатомических структур угла передней камеры химическими, термическими или механическими факторами, токсико-воспалительным процессом, формирования ретрокорнеальной или ретропротезной мембран, афакией, а также неоднократно перенесенных хирургических вмешательств, в том числе кератопластики.

Хирургическое лечение является наиболее оптимальным методом компенсации ВГД у пациентов с вторичной глаукомой. Однако до сих пор не существует единой точки зрения по выбору оптимального вида антиглаукомной операции (АГО) на глазах с ожоговыми и терминальными дистрофическими бельмами. Проведение стандартных фистулизирующих вмешательств в данном случае затруднено из-за грубого нарушения анатомических структур и невозможности визуализировать зону лимба, а пути оттока внутриглазной жидкости, созданные с помощью АГО такого типа интенсивно рубцуются за счет выраженной фибропластической реакции.

Больший процент успеха достигается при имплантации различных трубчатых дренажей, в частности клапана Ahmed, который является ближайшим аналогом заявленного способа (Ковшун Е.В., Макаров П.В., Власова В.А. Результаты имплантации дренажного клапанного устройства Ахмеда у пациентов с вторичной глаукомой и сосудистым бельмом ожоговой этиологии до и после кератопротезирования; Офтальмохирургия; № 4; 2016. https://doi.org/10.25276/0235-4160-2016-4-36-43).

Способ заключается в следующем: выполняют Г-образный разрез конъюнктивы по проекции лимба в том квадранте, где меньше склерально-конъюнктивальных сращений и рубцов. Далее производят выкраивание собственного поверхностного склерального лоскута. Из-за мутной и васкуляризированной роговицы парацентез иглой 23G в переднюю или заднюю камеры, c последующей имплантацией дренажной трубки клапана, выполнялся «вслепую» по субъективным наружным ориентирам лимба и замерам циркуля. Ввиду наличия рубцовых изменений конъюнктивы шовную фиксацию тела клапана Ахмеда не производят, а к эписклере фиксируют только дренажную трубку клапана нитью нейлон 8-0.

Недостатки способа: высокий риск интраоперационных осложнений, сложность хирургического вмешательства, тенденция к протрузии клапана, риск возникновения непроходимости дренажной трубки, отсутствие адекватной визуализации передней камеры и зоны лимба.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения вторичной глаукомы у пациентов с ожоговыми и терминальными дистрофическими бельмами.

Техническим результатом способа является снижение риска возникновения интраоперационных осложнений за счет неинвазивности вмешательства, а также гипотензивный эффект, который, при необходимости можно пролонгировать с помощью проведения повторной процедуры трансклеральной циклофотокоагуляции (ЦФК) в микроимпульсном режиме на любом этапе подготовки к кератопротезированию, а также после первого и второго этапов кератопротезирования.

Способ хирургического лечения вторичной некомпенсированный глаукомы у пациентов с ожоговыми и терминальными дистрофическими бельмами осуществляется следующим образом.

Первым этапом, перед хирургическим вмешательством выполняют ультразвуковую биомикроскопию (УБМ), для определения локализации цилиарного тела, его отростков и зоны лимба. После локализации отростков цилиарного тела в этой зоне ставятся отметки маркером на 1, 3, 5, 6, 8, 9, 11 и 12 ч.

Далее, вторым этапом, используя прибор Cyclo G6 Glaucoma Laser System фирмы IRIDEX (США) выполняют контактную транссклеральную ЦФК с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме по меткам, ранее отмеченным маркером. Используются следующие параметры лазера: длина волны 810 нм, мощность 2200 мВт, рабочий цикл 31,3 %, длительность одного импульса 0,5 мс, периоды между импульсами 1,1 мс, время экспозиции 50 с в 4 секторах по 90 градусов (всего 200 с), в связи с выраженными рубцовыми изменениями и неравномерной толщиной склеры и конъюнктивы.

Первый цикл воздействия осуществляют по дуге окружности 90 градусов с 1 до 3 ч перемещая зонд в проекции поставленных меток, далее повторяют манипуляцию еще в 3 секторах: с 3 до 6 ч, с 6 до 9 и с 9 до12ч избегая зоны на 3 и 9 ч.

После процедуры пациентам назначается инстилляция комбинированного препарата (стимулятор альфа2-адренорецепторы + блокатор бета-адренорецепторов) постоянно.

Способ позволяет:

- снизить интраоперационные риски за счет неинвазивности процедуры и мощности лазера, при которой достигается максимальный гипотензивный эффект и не происходит разрушение структур цилиарного тела;

- выполнить АГО на глазах с сосудистыми бельмами, где полностью отсутствует визуализация структур передней камеры;

- повторить процедуру в случае повышения внутриглазного давления на максимальном гипотензивном режиме;

- сохранить на максимально высоком уровне зрительный потенциал пациента за счет щадящих параметров лазера и отсутствия коагуляционного эффекта на цилиарное тело.

Способ поясняется следующим примером.

Пациентка В, 62 года. Диагноз: OU Сосудистое бельмо роговицы. Исход химического ожога. OS Вторичная некомпенсированная глаукома, OD Субатрофия глазного яблока.

Из анамнеза известно, что 4 года назад в быту был получен ожог уксусной кислотой. Пациентке проводилось консервативное лечение по месту жительства после первичной хирургической обработки глаза. В отдаленном послеожоговом периоде образовалось сосудистое бельмо на оба глаза и субатрофия глазного яблока правого глаза, в связи с дисфункцией цилиарного тела. Инстиллирует в левый глаз Комбиган 3 раза в день и Дорзопт 2 раза в день.

При биомикроскопии визуализируется тотальное васкуляризированное бельмо роговицы обоих глаз. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются. OD глазное яблоко уменьшено в размерах.

Острота зрения: OD - Visus = 1/∞ proectia lucis incerta; OS - 1/∞ proectia lucis certa. Внутриглазное давление пальпаторно на OS ++, на OD гипотония.

При ОКТ переднего отрезка левого глаза визуализируется равномерное по толщине бельмо роговицы, минимальная толщина бельма - 765 мкм.

По данным электрофизиологического исследования (ЭФИ) левого глаза выявлено умеренное изменение аксиального пучка зрительного нерва.

По данным В-сканирования левого глаза: гетерогенные включения разной акустической плотности в передней 1/3 стекловидного тела. Оболочки прилежат.

По данным УБМ левого глаза визуализируется узкая передняя камера, цилиарное тело не изменено. При выполнении УБМ медицинским маркером были нанесены метки в проекции цилиарного тела на 1, 3, 5, 6, 8, 9, 11 и 12 ч.

Учитывая данные анамнеза и обследования, было принято решение о проведении контактной транссклеральной ЦФК с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме согласно предложенному варианту способа.

Течение раннего послеоперационного периода происходило без осложнений. Острота зрения левого глаза /∞ proectia lucis certa. Внутриглазное давление (ВГД) пальпаторно в норме. Пациент инстиллирует Комбиган 3 раза в день.

Спустя 3 месяца пациентка прибыла для выполнения 1 этапа кератопротезировая. ВГД пальпаторно в норме. Продолжает инстиллировать Комбиган 3 раза в день.

Через 6 месяцев после 1 этапа кератопротезирования пациентке был выполнен 2 этап кератопротезирования. ВГД пальпаторно находилось в норме и перед операцией, и после нее. Максимальная корригированная острота зрения после операции - 0,6. Продолжает инстиллировать Комбиган 3 раза в день.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют хирургическое лечение вторичной глаукомы у пациентов с ожоговыми и терминальными дистрофическими бельмами. Выполняют ультразвуковую биомикроскопию, локализуют отростки цилиарного тела и в этой зоне ставят отметки маркером на 1, 3, 5, 6, 8, 9, 11 и 12 ч. Далее выполняют контактную транссклеральную циклофотокоагуляцию в микроимпульсном режиме по меткам, ранее отмеченным маркером, используя следующие параметры лазера. Длина волны 810 нм, мощность 2200 мВт, рабочий цикл 31,3 %, длительность одного импульса 0,5 мс, периоды между импульсами 1,1 мс, время экспозиции 50 с в 4 секторах по 90 градусов - всего 200 с. Первый цикл воздействия осуществляют по дуге окружности 90 градусов с 1 до 3 ч, перемещая зонд лазера в проекции поставленных меток. Далее повторяют манипуляцию еще в 3 секторах: с 3 до 6 ч, с 6 до 9 ч и с 9 до 12 ч. Способ позволяет снизить риск возникновения интраоперационных осложнений за счет неинвазивности вмешательства, а также обеспечить стойкий гипотензивный эффект, который при необходимости можно пролонгировать с помощью проведения повторной процедуры транссклеральной ЦФК в микроимпульсном режиме на любом этапе подготовки к кератопротезированию, а также после первого и второго этапов кератопротезирования. 1 пр.

Способ хирургического лечения вторичной глаукомы у пациентов с ожоговыми и терминальными дистрофическими бельмами, отличающийся тем, что выполняют ультразвуковую биомикроскопию, локализуют отростки цилиарного тела и в этой зоне ставят отметки маркером на 1, 3, 5, 6, 8, 9, 11 и 12 ч; далее выполняют контактную транссклеральную циклофотокоагуляцию в микроимпульсном режиме по меткам, ранее отмеченным маркером, используя следующие параметры лазера: длина волны 810 нм, мощность 2200 мВт, рабочий цикл 31,3 %, длительность одного импульса 0,5 мс, периоды между импульсами 1,1 мс, время экспозиции 50 с в 4 секторах по 90 градусов - всего 200 с; первый цикл воздействия осуществляют по дуге окружности 90 градусов с 1 до 3 ч, перемещая зонд лазера в проекции поставленных меток, далее повторяют манипуляцию еще в 3 секторах: с 3 до 6 ч, с 6 до 9 ч и с 9 до 12 ч.