Способ удаления фиброза капсульного мешка и ретропротезной мембраны у пациентов с афакией и артифакией после кератопротезирования c помощью трёхпортовой витрэктомии Российский патент 2025 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для удаления ретропротезной мембраны (РПМ) и фиброза капсульного мешка (ФКМ) на глазах с артифакией или афакией в отсроченном периоде после второго этапа кератопротезирования.

Кератопротезирование - единственный эффективный способ восстановления зрительных функций у пациентов с ожоговыми или терминальными дистрофическими бельмами. Образование РПМ является одним из наиболее распространенных осложнений, значительно снижающих оптический эффект кератопротезирования.

РПМ формируется в результате асептического воспалительного процесса и является реакцией глаза на операционную травму с внедрением инородного тела. РПМ представляет собой соединительную ткань, основным клеточным элементом которой являются фибробласты, чья пролиферация приводит к неуклонному увеличению толщины мембраны. По мере своего формирования РПМ постепенно разрастается по задней поверхности роговицы и оптического цилиндра кератопротеза, что приводит к выраженному снижению остроты зрения.

Еще одним фактором, снижающим остроту зрения у пациентов после второго этапа кератопротезирования, является ФКМ, формирование которого у пациентов с артифакией или афакией может происходить спонтанно в отдаленных сроках послеоперационного периода, либо в связи с наличием остатков кортикальных масс в экваториальной зоне после экстракции катаракты (ЭК). Как правило, таким способом формируется ФКП у пациентов после второго этапа кератопротезирования, где необходима ЭК, через отверстие оптического цилиндра, диаметром 3 мм.

В случае пересадки роговично-протезного комплекса, сопровождающейся трепанированием бельма диаметром более 8 мм, с одномоментной ЭК, риск наличия остаточных хрусталиковых масс минимальный, ввиду достаточной площади визуализации. Однако, риск возникновения ФКМ в данном случае остаётся высоким из-за наличия топографо-анатомических изменений структур глаза, связанных с большим количеством оптико-реконструктивных вмешательств и агрессивного воздействия повреждающих факторов в анамнезе (термического, химического или механического).

Ближайшим аналогом является способ дисцизии РПМ и ФКМ (A safe Nd: YAG retroprosthetic membrane removal technique for keratoprosthesis. Cornea. 2010 Oct; 29 (10): 1169-72. doi: 10.1097/ICO.0b013e3181cda001).

Способ заключается в том, что после установки линзы Абрахама производят нанесение 15-20 YAG-лазерных импульсов, мощностью не более 1,2 МДж, по типу «вскрытия консервной банки», при этом YAG-лазерные импульсы наносятся по часовой или против часовой стрелки. Диаметр дисцизии соответствует диаметру отверстия оптического цилиндра кератопротеза.

К недостаткам данного способа стоит отнести: высокий риск повреждения оптического цилиндра и оптической части ИОЛ в результате действия лазерного импульса высокой мощности по причине плотного соприкосновения оптики протеза и капсульного мешка или ИОЛ, или при погрешностях фокусировки лазерного импульса; риск развития тракционной отслойки сетчатки; повышение внутриглазного давления ввиду отложения фрагментов разрушенной РПМ в области угла передней камеры; кровотечение из РПМ, что в отсроченном периоде приводит к отложению фибрина и рецидиву возникновения РПМ; высокий риск повреждения стекловидного тела из-за его непосредственной близости к РПМ и капсульному мешку; возникновение и хронизация увеального процесса.

К основной сложности и недостаткам данного способа стоит отнести невозможность дисцизии РПМ и ФКМ на поздних стадиях их развития по причине выраженного фиброза и ограничения площади лазерного воздействия вследствие небольшого диаметра оптического цилиндра кератопротеза.

Задачей изобретения является создание способа дисцизии РПМ и ФКМ на глазах с артифакией или афакие, используемого в отсроченном периоде после второго этапа кератопротезирования с помощью трёхпортовой витрэктомии.

Техническим результатом способа является снижение риска развития осложнений и ускорение зрительной реабилитации пациентов, что достигается возможностью витреотома производить удаление РПМ и ФКМ на большом протяжении без повреждения оптического цилиндра кератопротеза и оптической части ИОЛ, а также при необходимости выполнять эндовитриальное вмешательство через отверстие оптического цилиндра кератопротеза.

Способ осуществляется следующим образом.

Первым этапом перед хирургическим вмешательством выполняют ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) и оптическую когерентную томографию (ОКТ) для оценки передней камеры, её угла, определения локализации капсульного мешка, наличия ИОЛ и её положения, а также интракорнеальной позиции кератопротеза.

Вторым этапом устанавливают три порта 25G в 4 мм от проекции лимба в верхне-наружном, верхне-внутреннем и нижне-наружном квадрантах. Проекцию лимба определяют интраоперационно с помощью диафаноскопии. Далее через порты вводят инфузионную систему, световод и витреотом, и если глаз афакичный, то производят удаление ФКМ на максимальной площади и одновременное иссечение РПМ за оптическим цилиндром с помощью витреотома, после чего выполняют переднюю витрэктомию; а в случае с артифакией витреотом вводят в проекцию угла передней камеры и иссекают РПМ, далее заводят витреотом за капсульный мешок, выполняют удаление ФКМ и производят переднюю витрэктомию.

Следующим этапом производят осмотр глазного дна и при необходимости (выраженная деструкция стекловидного тела, патология сетчатки) проводят расширенную витректомию и необходимые манипуляции на сетчатке, после чего заканчивают операцию удалением портов и наложением, при необходимости, склероконъюнктивальных швов.

Способ позволяет производить удаление плотных РПМ или ФКМ, при которых дисцизия YAG-лазером неэффективна ввиду выраженности фиброзного процесса, плотного соприкосновения структур глаза с оптической частью кератопротеза, а также недостаточной площади визуализации.

Способ позволяет значительно снизить риск повреждения оптического цилиндра кератопротеза и оптической части ИОЛ, удалить ФКМ и РПМ на максимальной площади, что значительно снижает риск рецидива.

Способ позволяет обеспечить доступ для дальнейших манипуляций на глазном дне после удаления РПМ или ФКМ, для ревизии и лечения сопутствующей витреоретинальной патологии.

Способ поясняется следующими примерами.

Пример 1

Пациентка А., 65 лет. Диагноз: OU Сосудистое бельмо роговицы. Исход химического ожога. OD Субатрофия глазного яблока. OS Состояние после второго этапа кератопротезирования. Афакия. Ретропротезная мембрана.

Из анамнеза известно, что 3,5 года назад был ожог уксусной кислотой в быту. По месту жительства на левый глаз выполнена сквозная кератопластика с ЭК, без имплантации ИОЛ. В связи с помутнением трансплантата и выраженным синдромом лимбальной недостаточности было принято решение о кератопротезировании левого глаза. В 2023 году был выполнен первый этап кератопротезирования, в результате чего в толщу сосудистого бельма была имплантировано опорная пластина кератопротеза. Девять месяцев назад в МНТК МГ был проведен второй этап кератопротезирования - произведено вкручивание оптического цилиндра с афакичной коррекцией. Максимальная корригированная острота зрения при выписке составила 0,6.

При биомикроскопии визуализируется васкуляризированное бельмо роговицы обоих глаз, левый глаз: оптический цилиндра кератопротеза в правильном, центральном положении, без признаков фильтрации внутриглазной жидкости. За оптическим цилиндром визуализируется ретропротезная мембрана. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются.

Острота зрения: OD - Visus = 1/∞ proectia lucis incerta; OS - 1/∞ proectia lucis certa. Внутриглазное давление (ВГД) пальпаторно в норме на левый глаз.

На ОКТ переднего отрезка левого глаза кератопротез занимает правильное центральное положение. За задней частью бельма визуализируется РПМ толщиной 134 мкм.

По данным электрофизиологического исследования (ЭФИ) выявлено наличие грубых изменений правого глаза и незначительные изменения левого глаза.

По данным В-сканирования: левого глаза оболочки прилежат, деструкция стекловидного тела; правого глаза тотальная отслойка сетчатки, деструкция стекловидного тела.

По данным ОСТ левого глаза визуализируются опорная пластина кератопротеза в толще сосудистого бельма, узкая передняя камера и выраженная фиброзная ретропротезная мембрана, толщиной более 0,2 мм.

Учитывая больший потенциал зрительных функций и наличие плотной РПМ было принято решение о проведении дисцизии РПМ согласно предложенному варианту способа.

Установили три порта 25G в 4 мм от проекции лимба в верхне-наружном, верхне - внутреннем и нижне-наружном квадрантах. Далее через порты ввели инфузионную систему, световод и витреотом, после чего произвели переднюю витректомию, удаление капсульного мешка, дисцизию РПМ витреотомом в проекции отверстия оптического цилиндра кератопротеза. Следующим этапом произвели осмотр глазного дна: диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие, макулярная область (МО) без видимой патологии. Операцию завершили удалением портов без наложения конъюнктивальных швов.

Течение раннего послеоперационного периода происходило без осложнений. В первые дни были отмечены умеренный отёк, гиперемия. Острота зрения левого глаза составила 0,4 с коррекцией. ВГД пальпаторно в норме.

При выписке из стационара на 7-е сутки: глаз спокойный, острота зрения: 0,4 с коррекцией sph -1,0 D =0,6. ВГД пальпаторно в норме.

При осмотре пациента через 3 месяца глаз спокойный, швы состоятельные. Острота зрения: 0,4 с коррекцией sph -1,0 =0,7. ВГД пальпаторно в норме.

Через 6 месяцев при осмотре глаз спокойный. По данным ОКТ кератопротез занимает правильное центральное положение. Острота зрения: 0,4 с коррекцией sph -1,0 D =0,7. ВГД пальпаторно в норме.

Пример 2

Пациент Б., 35 лет. Диагноз: OS Сосудистое бельмо роговицы. Исход химического ожога. Состояние после второго этапа кератопротезирования. Афакия. Фиброз капсульного мешка. OD Анофтальм.

Из анамнеза известно, что 2 года назад получил производственный ожог известью на оба глаза. По месту жительства правый глаз был энуклеирован сразу после ожога. На левом глазу в МНТК МГ выполнены первый и второй этапы кератопротезирования. Острота зрения при выписке 0,3 с коррекцией sph -3,0 =0,6

При биомикроскопии левого глаза визуализируется васкуляризированное бельмо роговицы, центрально расположенный оптический цилиндр, ФКМ. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются.

Острота зрения: OS - 1/∞ proectia lucis certa. ВГД пальпаторно в норме.

При ОКТ переднего отрезка левого глаза кератопротез занимает правильное центральное положение, в задней камере визуализируется ФКМ.

По данным УБМ левого глаза визуализируются элементы кератопротеза в толще сосудистого бельма, узкая передняя камера и ФКМ.

По данным ЭФИ выявлены незначительные изменения левого глаза.

По данным В-сканирования: левого глаза оболочки прилежат, деструкция стекловидного тела.

Учитывая больший потенциал зрительных функций и наличие плотного ФКМ, было принято решение о проведении дисцизии ФКМ согласно предложенному варианту способа.

Установили три порта 25G в 4 мм от проекции лимба в верхне-наружном, верхне-внутреннем и нижне-наружном квадрантах. Далее через порты ввели инфузионную систему, световод и витреотом, после чего произвели удаление ФКМ и выполнили переднюю витрэктомию. Следующим этапом произвели осмотр глазного дна: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, МО без видимой патологии. Операцию завершили удалением портов без наложения конъюнктивальных швов.

Течение раннего послеоперационного периода происходило без осложнений. В первые дни были отмечены умеренный отёк и гиперемия. Острота зрения левого глаза составила 0,1 без коррекции. ВГД пальпаторно в норме.

При выписке из стационара на 7-е сутки: глаз спокойный, швы состоятельные. Острота зрения: 0,1 с коррекцией sph -2,0 D cyl -1,75 D ax 80=0,3. ВГД пальпаторно в норме.

При осмотре пациента через 3 месяца глаз спокойный. Острота зрения: 0,3 с коррекцией sph -2,0 D=0,6. ВГД пальпаторно в норме.

Через 6 месяцев при осмотре глаз спокойный. По данным ОКТ кератопротез занимает правильное центральное положение на глубине 2/3 сторомы. Острота зрения: 0,3 с коррекцией sph -2,0 D=0,6. ВГД пальпаторно в норме.

Пример 3

Пациент П., 46 лет. Диагноз: OS Сосудистое бельмо роговицы. Исход химического ожога. Состояние после второго этапа кератопротезирования. РПМ. Артифакия. ФКМ. OD Анофтальм.

Из анамнеза известно, что 4 года назад получил производственный ожог известью на оба глаза. По месту жительства правый глаз был энуклеирован сразу после ожога, а на левый глаз была выполнена ЭК с имплантацией ИОЛ. Зрение на левом глазу интенсивно снижалось, по месту жительства диагностировано послеожоговое помутнение роговицы химической этиологии. Обратился в МНТК МГ, где два года назад был проведен первый этап кератопротезировани, а затем через 6 мес второй этап кератопротезирования. Острота зрения при выписке 0,05.

При биомикроскопии левого глаза визуализируется васкуляризированное бельмо роговицы, центрально расположенный оптический цилиндр, ИОЛ в капсульном мешке в правильном положении, ФКМ, в большей степени задней капсулы. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются.

Острота зрения: OS - 1/∞ proectia lucis certa. ВГД пальпаторно в норме.

При ОКТ переднего отрезка левого глаза кератопротез занимает правильное центральное положение, в задней камере визуализируется ИОЛ в капсульном мешке в правильном положении, ФКМ, толщина задней капсулы 98 мкм.

По данным УБМ левого глаза визуализируются детали кератопротеза в толще сосудистого бельма, узкая передняя камера и ФКМ. ИОЛ занимает правильное центральное положение.

По данным ЭФИ выявлены незначительные изменения левого глаза.

По данным В-сканирования левого глаза: оболочки прилежат, деструкция стекловидного тела.

Учитывая больший потенциал зрительных функций и наличие плотной задней капсулы хрусталика и признаков ФКМ, было принято решение о проведении дисцизии ФКМ согласно предложенному варианту способа.

Устанавили три порта 25G в 4 мм от проекции лимба в верхне-наружном, верхне-внутреннем и нижне-наружном квадрантах. Далее через порты ввели инфузионную систему, световод и витреотом, после чего произвели удаление РПМ и ФКМ, передняя витрэктомия. Следующим этапом произвели осмотр глазного дна: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, ЭРМ. Далее выполнен пилинг ЭРМ, после чего операция завершена удалением портов без наложения конъюнктивальных швов.

Течение раннего послеоперационного периода происходило без осложнений. В первые дни были отмечены умеренный отёк и гиперемия. Острота зрения левого глаза составила 0,1 без коррекции. ВГД пальпаторно в норме.

При выписке из стационара на 7-е сутки: глаз спокойный. Острота зрения: 0,1. ВГД пальпаторно в норме.

При осмотре пациента через 3 месяца глаз спокойный. Острота зрения: 0,4 с коррекцией sph -1,5 =0,9. ВГД пальпаторно в норме.

Через 6 месяцев при осмотре глаз спокойный. По данным ОКТ кератопротез занимает правильное центральное положение. Острота зрения: 0,4 с коррекцией sph -1,5 =0,9. ВГД пальпаторно в норме.

Предложенный вариант способа был использован в 4 клинических случаях. В каждом из них удалось добиться восстановления зрительных функций.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к офтальмологии. Согласно первому варианту осуществляют удаление фиброза капсульного мешка (ФКМ) и ретропротезной мембраны (РПМ) c помощью трёхпортовой витректомии. У пациентов с афакией перед хирургическим вмешательством выполняют ультразвуковую биомикроскопию и оптическую когерентную томографию, после чего устанавливают три порта 25G в 4 мм от проекции лимба в верхне-наружном, верхне-внутреннем и нижне-наружном квадрантах. Далее через порты вводят инфузионную систему, световод и витреотом, производят удаление ФКМ на максимальной площади и одновременное иссечение РПМ за оптическим цилиндром с помощью витреотома, после чего выполняют переднюю витрэктомию, затем производят осмотр глазного дна. Согласно второму варианту у пациентов с артифакией перед хирургическим вмешательством выполняют ультразвуковую биомикроскопию и оптическую когерентную томографию, после чего устанавливают три порта 25G в 4 мм от проекции лимба в верхне-наружном, верхне-внутреннем и нижне-наружном квадрантах. Далее через порты вводят инфузионную систему, световод и витреотом, при этом витреотом вводят в проекцию угла передней камеры и иссекают РПМ. Далее заводят витреотом за капсульный мешок и выполняют удаление ФКМ. Затем производят переднюю витрэктомию, после чего осматривают глазное дно. В частном случае при отсутствии патологии сетчатки или стекловидного тела, то операцию заканчивают удалением портов и наложением, при необходимости, склероконъюнктивальных швов. В частном случае при наличии патологии сетчатки или стекловидного тела, то проводят витректомию и необходимые манипуляции на сетчатке, операцию заканчивают удалением портов и наложением, при необходимости, склероконъюнктивальных швов. Группа изобретений позволяет снизить риск развития осложнений и ускорить зрительную реабилитацию пациента, производить удаление РПМ и ФКМ на большом протяжении без повреждения оптического цилиндра кератопротеза и оптической части ИОЛ, а также при необходимости выполнять эндовитриальное вмешательство через отверстие оптического цилиндра кератопротеза. 2 н. и 2 з.п. ф-лы, 3 пр.

1. Способ удаления фиброза капсульного мешка (ФКМ) и ретропротезной мембраны (РПМ) c помощью трёхпортовой витректомии, отличающийся тем, что у пациентов с афакией перед хирургическим вмешательством выполняют ультразвуковую биомикроскопию и оптическую когерентную томографию, после чего устанавливают три порта 25G в 4 мм от проекции лимба в верхне-наружном, верхне-внутреннем и нижне-наружном квадрантах; далее через порты вводят инфузионную систему, световод и витреотом, производят удаление ФКМ на максимальной площади и одновременное иссечение РПМ за оптическим цилиндром с помощью витреотома, после чего выполняют переднюю витрэктомию, далее производят осмотр глазного дна.

2. Способ удаления фиброза капсульного мешка (ФКМ) и ретропротезной мембраны (РПМ) c помощью трёхпортовой витректомии, отличающийся тем, что у пациентов с артифакией перед хирургическим вмешательством выполняют ультразвуковую биомикроскопию и оптическую когерентную томографию, после чего устанавливают три порта 25G в 4 мм от проекции лимба в верхне-наружном, верхне-внутреннем и нижне-наружном квадрантах; далее через порты вводят инфузионную систему, световод и витреотом, при этом витреотом вводят в проекцию угла передней камеры и иссекают РПМ, далее заводят витреотом за капсульный мешок и выполняют удаление ФКМ, далее производят переднюю витрэктомию, после чего осматривают глазное дно.

3. Способ по п.1 или 2, отличающийся тем, что при отсутствии патологии сетчатки или стекловидного тела, то операцию заканчивают удалением портов и наложением, при необходимости, склероконъюнктивальных швов.

4. Способ по п.1 или 2, отличающийся тем, что при наличии патологии сетчатки или стекловидного тела, то проводят витректомию и необходимые манипуляции на сетчатке, операцию заканчивают удалением портов и наложением, при необходимости, склероконъюнктивальных швов.