Способ дисцизии ретропротезной мембраны и фиброза капсульного мешка у пациентов с артифакией после кератопротезирования c помощью YAG-лазера Российский патент 2025 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 A61F2/16 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для дисцизии ретропротезной мембраны (РПМ) и фиброза капсульного мешка (ФКМ) на глазах с артифакией в отсроченном периоде после второго этапа кератопротезирования.

Кератопротезирование является единственным возможным способом восстановления зрения у пациентов с ожоговыми и терминальными дистрофическими бельмами. Одним из наиболее частых осложнений, значительно снижающих оптический эффект кератопротезирования, является образование РПМ и ФКМ.

РПМ - соединительнотканное образование, формирующееся в результате асептического воспаления после операционной травмы с внедрением инородного тела. Основным клеточным элементом РПМ являются фибробласты, при пролиферации которых мембрана непрерывно утолщается. По мере формирования РПМ разрастается по задней поверхности роговицы и оптического цилиндра кератопротеза и способствует постепенному снижению остроты зрения в отсроченном послеоперационном периоде.

Также на снижение остроты зрения у пациентов с артифакией после второго этапа кератопротезирования влияет образование ФКМ, которое может происходить спонтанно в отдаленных сроках послеоперационного периода. Формирование ФКМ связано с неполностью удаленными кортикальными массами при экстракции катаракты (ЭК)

Ближайшим аналогом является способ дисцизии РПМ и ФКМ (A safe Nd: YAG retroprosthetic membrane removal technique for keratoprosthesis. Cornea. 2010 Oct;29(10):1169-72. doi: 10.1097/ICO.0b013e3181cda001).

Способ заключается в том, что после установки линзы Абрахама производят нанесение 15-20 YAG-лазерных импульсов мощностью не более 1,2 МДж, по типу «вскрытия консервной банки», при этом YAG-лазерные импульсы наносятся по часовой или против часовой стрелки. Диаметр дисцизии соответствует диаметру отверстия оптического цилиндра кератопротеза.

К недостаткам данного способа стоит отнести: невозможность удаления плотных РПМ и ФКМ в связи с небольшой мощностью YAG-лазерных импульсов; риск развития рецидива РПМ и фимоза заднего капсулотомического отверстия ФКМ за счет техники нанесения YAG-лазерных импульсов по типу «вскрытия консервной банки».

Задачей изобретения является создание способа дисцизии РПМ и ФКМ на глазах с артифакией в отсроченном периоде после второго этапа кератопротезирования с использованием YAG-лазера.

Техническим результатом способа является снижение риска развития осложнений и сокращение сроков зрительной реабилитации пациентов, что достигается возможностью YAG-лазера производить дисцизию плотных РПМ и ФКМ неинвазивным методом.

Способ осуществляется следующим образом.

Первым этапом перед хирургическим вмешательством выполняют ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) и оптическую когерентную томографию (ОКТ) для оценки передней камеры, её угла, определения толщины и плотности РПМ, локализации капсульного мешка, наличия ИОЛ (интраокулярной линзы) и её положения, а также интракорнеальной позиции кератопротеза.

Вторым этапом устанавливают линзу Абрахама для фиксации глаза пациента, а также для дополнительной фокусировки луча лазера. Далее производят пробный YAG-лазерный импульс в центр РПМ или ФКМ для определения возможности проведения дисцизии в зависимости от плотности РПМ и ФКМ, после чего выполняют YAG-лазерные импульсы сначала по нижней полуокружности, формируя нижний край дисцизии. Затем фрагментируют нижний полукруглый лоскут YAG-лазерными импульсами, начиная с нижнего края и постепенно продвигаясь к центру. После полного удаления нижнего полукруглого лоскута, приступают к отсечению верхней части, совершая импульсы от центра к периферии, фрагментируя верхнюю полуокружность YAG-лазерными импульсами. Заключительным этапом наносят лазерные импульсы по краю верхней полуокружности, формируя ровный край дисцизии сверху. Для проведения дисцизии необходимо 15 - 50 YAG-лазерных импульсов мощностью 1,5 - 4,5 МДж, длиной волны 1064 нм, с размером пятна 8 мкм. Важно учитывать, что РПМ и ФКМ часто плотно прилежат к задней поверхности оптического цилиндра и ИОЛ, поэтому для избежания повреждения оптического цилиндра кератопротеза и оптической части ИОЛ смещают фокус лазера за РПМ и ФКМ на 0,5 мм. Диаметр дисцизии соответствует диаметру отверстия оптического цилиндра кератопротеза - 3 мм.

Существенные отличия данного способа:

Способ позволяет производить удаление плотных РПМ и ФКМ за счет YAG-лазерных импульсов высокой мощности (1,5 - 4,5 МДж).

Способ позволяет снизить риск развития рецидивов за счет техники нанесения YAG-лазерных импульсов.

Способ позволяет предотвратить повреждение оптического цилиндра кератопротеза и оптической части ИОЛ благодаря смещению фокуса лазера за РПМ и ФКМ на 0,5 мм.

Способ позволяет сократить сроки зрительной реабилитации пациентов, что достигается возможностью YAG-лазера производить дисцизию РПМ и ФКМ неинвазивным методом.

Способ поясняется следующими примерами.

Пример 1.

Пациентка В., 60 лет. Диагноз: OU Сосудистое бельмо роговицы. Исход химического ожога. OD Состояние после второго этапа кератопротезирования. Ретропротезная мембрана OS Субатрофия глазного яблока.

Из анамнеза известно, что 3,5 года назад был ожог уксусной кислотой в быту. По месту жительства на правый глаз выполнена сквозная кератопластика. В связи с помутнением трансплантата и выраженным синдромом лимбальной недостаточности было принято решение о кератопротезировании правого глаза. В 2023 году был выполнен первый этап кератопротезирования, в результате чего в толщу сосудистого бельма была имплантирована опорная пластина кератопротеза. Восемь месяцев назад в МНТК МГ был проведен второй этап кератопротезирования - произведено вкручивание оптического цилиндра. Максимальная корригированная острота зрения при выписке составила 0,6.

При биомикроскопии визуализируется васкуляризированное бельмо роговицы обоих глаз, правый глаз: оптический цилиндра кератопротеза в правильном, центральном положении, без признаков фильтрации внутриглазной жидкости. За оптическим цилиндром визуализируется ретропротезная мембрана. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются.

Острота зрения: OD - Visus = 1/^∞ proectia lucis certa; OS - 1/^∞ proectia lucis incerta. Внутриглазное давление (ВГД) пальпаторно в норме на правый глаз.

На ОКТ переднего отрезка правого глаза кератопротез занимает правильное центральное положение. За задней частью бельма визуализируется РПМ толщиной 113 мкм.

По данным электрофизиологического исследования (ЭФИ) выявлено наличие незначительных изменений правого глаза и грубые изменения левого глаза.

По данным В-сканирования: правого глаза оболочки прилежат, деструкция стекловидного тела; левого глаза тотальная отслойка сетчатки, деструкция стекловидного тела.

По данным ОКТ правого глаза визуализируются опорная пластина кератопротеза в толще сосудистого бельма, узкая передняя камера и фиброзная ретропротезная мембрана, толщиной 0,1 мм .

Учитывая больший потенциал зрительных функций и наличие РПМ было принято решение о проведении дисцизии РПМ согласно предложенному варианту способа.

После установки линзы Абрахама произвели пробный YAG-лазерный импульс. Затем нанесли YAG-лазерные импульсы по нижней полуокружности и постепенно отсекали фрагменты полученного лоскута в направлении от периферии к центру. После чего была произведена фрагментация верхней полуокружности РПМ. Всего было выполнено 50 YAG-лазерных импульсов мощностью 4,5 МДж, длиной волны 1064 нм, с размером пятна 8 мкм, при фокусе лазера на 0,5 мм за РПМ. Диаметр дисцизии соответствовал диаметру отверстия оптического цилиндра кератопротеза - 3 мм.

Течение раннего послеоперационного периода происходило без осложнений. При осмотре пациента через сутки: глаз спокойный. острота зрения правого глаза составила 0,4 с коррекцией. ВГД пальпаторно в норме.

При осмотре на 7-е сутки: глаз спокойный, острота зрения: 0,4 с коррекцией sph -1,0 D =0,6. ВГД пальпаторно в норме.

При осмотре пациента через 3 месяца глаз спокойный. Острота зрения: 0,5 с коррекцией sph -1,0 =0,7. ВГД пальпаторно в норме.

Через 6 месяцев при осмотре глаз спокойный. По данным ОКТ кератопротез занимает правильное центральное положение. Острота зрения: 0,5 с коррекцией sph -1,0 D =0,7. ВГД пальпаторно в норме.

Пример 2.

Пациент А., 45 лет. Диагноз: OD Сосудистое бельмо роговицы. Исход химического ожога. Состояние после второго этапа кератопротезирования. Артифакия. ФКМ. OS Анофтальм

Из анамнеза известно, что 4 года назад получил производственный ожог соляной кислотой на оба глаза. По месту жительства левый глаз был энуклеирован сразу после ожога, а на правый глаз была выполнена ЭК с имплантацией ИОЛ. Зрение на правом глазу интенсивно снижалось, по месту жительства диагностировано послеожоговое помутнение роговицы химической этиологии. Обратился в МНТК МГ, где два года назад был проведен первый этап кератопротезирования, а затем через 6 месяцев второй этап кератопротезирования. Острота зрения при выписке 0,05.

При биомикроскопии правого глаза визуализируется васкуляризированное бельмо роговицы, центрально расположенный оптический цилиндр, ИОЛ в капсульном мешке в правильном положении, ФКМ, в большей степени задней капсулы. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются.

Острота зрения: OD - 1/^∞ proectia lucis certa. ВГД пальпаторно в норме.

При ОКТ переднего отрезка правого глаза кератопротез занимает правильное центральное положение, в задней камере визуализируется ИОЛ в капсульном мешке в правильном положении, ФКМ, толщина задней капсулы 91 мкм.

По данным УБМ правого глаза визуализируются детали кератопротеза в толще сосудистого бельма, узкая передняя камера и ФКМ. ИОЛ занимает правильное центральное положение.

По данным ЭФИ выявлены незначительные изменения правого глаза.

По данным В-сканирования правого глаза: оболочки прилежат, деструкция стекловидного тела.

Учитывая больший потенциал зрительных функций и наличие плотной задней капсулы хрусталика и признаков ФКМ было принято решение о проведении дисцизии ФКМ согласно предложенному варианту способа.

После установки линзы Абрахама произвели пробный YAG-лазерный импульс. Затем нанесли YAG-лазерные импульсы по нижней полуокружности и постепенно отсекали фрагменты полученного лоскута в направлении от периферии к центру. После чего была произведена фрагментация верхней полуокружности ФКМ. Всего было выполнено 15 YAG-лазерных импульсов мощностью 1,5 МДж, длиной волны 1064 нм, с размером пятна 8 мкм, при фокусе лазера, смещенном на 0,5 мм за заднюю капсулу. Диаметр дисцизии соответствовал диаметру отверстия оптического цилиндра кератопротеза - 3 мм.

Течение раннего послеоперационного периода происходило без осложнений. При осмотре пациента через 1 сутки: глаз спокоен. Острота зрения правого глаза составила 0,1 без коррекции. ВГД пальпаторно в норме.

При осмотре на 7-е сутки: глаз спокойный. Острота зрения: 0,2. ВГД пальпаторно в норме.

При осмотре пациента через 3 месяца глаз спокойный. Острота зрения: 0,4 с коррекцией sph -1,5 =0,8. ВГД пальпаторно в норме.

Через 6 месяцев при осмотре глаз спокойный. По данным ОКТ кератопротез занимает правильное центральное положение. Острота зрения: 0,4 с коррекцией sph -1,5 =0,8. ВГД пальпаторно в норме.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Устанавливают линзу Абрахама и наносят YAG-лазерные импульсы, смещают фокус лазера за ретропротезную мембрану (РПМ) и фиброз капсульного мешка (ФКМ) на 0,5 мм. Затем выполняют YAG-лазерные импульсы сначала по нижней полуокружности, формируя нижний край дисцизии. Далее фрагментируют нижний полукруглый лоскут YAG-лазерными импульсами, начиная с нижнего края и постепенно продвигаясь к центру. Затем приступают к отсечению верхней части, совершая импульсы от центра к периферии, фрагментируя верхнюю полуокружность YAG-лазерными импульсами. Далее наносят лазерные импульсы по краю верхней полуокружности, формируя ровный край дисцизии сверху; наносят 15-50 YAG-лазерных импульсов мощностью 1,5-4,5 МДж, длиной волны 1064 нм, с размером пятна 8 мкм, диаметр дисцизии – 3 мм. Способ позволяет снизить риск развития осложнений и сократить сроки зрительной реабилитации пациентов, что достигается возможностью YAG-лазера производить дисцизию плотных РПМ и ФКМ неинвазивным методом. 2 пр.

Способ дисцизии ретропротезной мембраны (РПМ) и фиброза капсульного мешка (ФКМ) у пациентов с артифакией после кератопротезирования c помощью YAG-лазера, заключающийся в том, что устанавливают линзу Абрахама и наносят YAG-лазерные импульсы, отличающийся тем, что смещают фокус лазера за РПМ и ФКМ на 0,5 мм, затем выполняют YAG-лазерные импульсы сначала по нижней полуокружности, формируя нижний край дисцизии, затем фрагментируют нижний полукруглый лоскут YAG-лазерными импульсами, начиная с нижнего края и постепенно продвигаясь к центру; затем приступают к отсечению верхней части, совершая импульсы от центра к периферии, фрагментируя верхнюю полуокружность YAG-лазерными импульсами; затем наносят лазерные импульсы по краю верхней полуокружности, формируя ровный край дисцизии сверху; наносят 15-50 YAG-лазерных импульсов мощностью 1,5-4,5 МДж, длиной волны 1064 нм, с размером пятна 8 мкм, диаметр дисцизии – 3 мм.