Способ пересадки роговично-протезного комплекса Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61F2/16 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для проведения пересадки роговично-протезного комплекса (РПК) у пациентов с ожоговыми и терминальными дистрофическими бельмами в сочетании с осложненной катарактой или при наличии интраокулярной линзы (ИОЛ).

Ближайшим аналогом является способ пересадки роговично-протезного комплекса, описанный в автореферате диссертации Власовой В.А. (Власова В.А. Медико-технологические аспекты реконструкции переднего отрезка глаза на базе пересадки роговично-протезного комплекса у пациентов с сосудистым бельмом IV категории: дис.… канд. мед. наук: 14.01.07 / Власова Виктория Александровна - М., 2015).

Способ заключается в следующем: донорскую роговицу подвергают процедуре рибофлавин-ультрафиолетового-кросслинкинга с целью увеличения ее прочности. Далее с помощью фемтосекундного лазера под интраоперационным контролем оптической когерентной томографии (ОКТ) в толще донорской роговицы формируется интрастромальный карман на глубине 2/3 толщины роговицы. Затем в кросслинкинг-модифицированную донорскую роговицу имплантируют опорную пластину кератопротеза. Полученный РПК помещают в среду для консервирования роговицы. После чего производят коагуляцию новообразованных сосудов и сквозную трепанацию бельма. Далее дорезают оставшиеся после трепанации перемычки, удаляют трепанированный диск и на «открытом окне» производят экстракапсулярную экстракцию катаракты (ЭК) или удаление ИОЛ при их наличие. Далее РПК размещают в ранее заготовленное ложе реципиента, после чего производят фиксацию РПК к периферической части роговицы реципиента узловыми швами (нейлон 10-0).

Недостатки способа: отсутствие передней камеры при выполнении ЭК или удалении ИОЛ, невозможность быстрой герметизации при начинающейся офтальмогипертензии, высокий риск развития экспульсивной геморрагии.

Задачей изобретения является создание способа пересадки РПК у пациентов с ожоговыми или дистрофическими бельмами в сочетании с осложненной катарактой или при наличии ИОЛ.

Техническим результатом способа является снижение риска возникновения интраоперационных осложнений за счет сохранения относительно герметичной передней камеры и возможность управлять степенью герметизации глаза при проведении пересадки РПК у пациентов с ожоговыми и терминальными дистрофическими бельмами в сочетании с осложненной катарактой или при наличии ИОЛ.

Способ пересадки роговично-протезного комплекса осуществляется следующим образом.

Вначале донорскую роговицу извлекают из среды для консервирования роговиц (раствор для хранения роговицы ТУ №9398-013-29039336-2008, производства ООО «НЭП Микрохирургия глаза», Москва, Бескудниковский б-р, д. 59А) и помещаютна искусственную переднюю камеру. При помощи фемтосекундного лазера производят формирование интрастромального кармана в толще донорской роговицы на глубине 2/3 толщины. Далее, используя пинцет, в толщу интрастромальногокармана имплантируют опорную пластику кератопротеза, после чего завершается формирование РПК трепанированием донорской роговицы с кератопротезом необходимого диаметра и помещают РПК обратно в среду для консервирования роговицы.

Далее производят трепанацию роговицы реципиента с помощью трепана Barron необходимого диаметра, после чего рассекают перемычки в направлении против часовой стрелки с 6 до 12 часов, сохраняя оставшуюся полукруглую перемычку между трепанированной роговицей реципиента (ТРР) и оставшейся после трепанации роговице (ОПТР). Далее фиксируют узловым швом на 9 часах РПК к ОПТР, после чего продолжают дорезать перемычки, оставляя при этом перемычку на 3 часах. После чего накладывают узловые швы на 8 и 10 часах между РПК и ОПТР, а оставшуюся перемычку на 3 часах рассекают, полностью удаляя ТРР. Такая последовательность действий позволит безопасно подготовить глаз к пересадке РПК, произвести синехиотомию и снизить интраоперационные риски.

Следующим этапом РПК приподнимают создавая угол между радужкой и РПК 45 градусов и выполняют экстракапсулярную ЭК или удаление ИОЛ, и если отсутствуют интраоперационные осложнения, то после ЭК или удалении ИОЛ, опускают РПК в ложе реципиента и завершают операцию полностью фиксируя узловыми швами РПК к ОПТР; а если возникают интраоперационные осложнения, то РПК опускают, фиксируют ее к ОПТР узловым швом, а после нормализации состояния глаза узловой шов рассекают и РПК снова поднимают, восстанавливая угол 45 градусов, и после экстракапсулярной ЭК или удалении ИОЛ опускают РПК в ложе реципиента и завершают операцию полностью фиксируя узловыми швами РПК к ОПТР.

Способ позволяет:

- сохранить относительно стабильную переднюю камеру за счет перемычки между ТРР и ОПТР, и лигатуры между РПК и ОПТР;

- создать 2 управляемых угла между ТРР и радужкой и РПК и радужкой что позволяет безопасно трепанировать роговицу реципиента, а так же выполнить пересадку РПК и ЭК у пациентов, с осложненной катарактой или удаление ИОЛ у пациентов с артифакией.

Способ поясняется следующими примерами.

Пример 1

Пациентка В., 62 года. Диагноз: OU Сосудистое бельмо роговицы. Исход химического ожога. OD Субатрофия глазного яблока.

Из анамнеза известно, что 4 года назад в быту был получен ожог уксусной кислотой. Пациентке проводилось консервативное лечение по месту жительства после первичной хирургической обработки глаза. В отдаленном послеожоговом периоде образовалось сосудисто бельмо на оба глаза и субатрофия глазного яблока правого глаза, в связи с дисфункцией цилиарного тела.

При биомикроскопии визуализируется тотальное васкуляризированное бельмо роговицы обоих глаз. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются. OD глазное яблоко уменьшено в размерах.

Острота зрения: OD-Visus=1/∞ proectia lucis incerta; OS-1/∞ proectia lucis certa. Внутриглазное давление пальпаторно на OS в пределах нормы, на OD гипотония.

При ОКТ переднего отрезка левого глаза визуализируется неравномерное по толщине бельмо роговицы, минимальная толщина бельма составляет 234 мкм, максимальная толщина - 765 мкм.

По данным электрофизиологического исследования (ЭФИ) левого глаза выявлена умеренное изменение аксиального пучка зрительного нерва.

По данным В-сканирования левого глаза: гетерогенные разной акустической плотности включения в передней 1/3 стекловидного тела. Оболочки прилежат.

Учитывая данные анамнеза и обследования, было принято решение о пересадке роговично-протезного комплекса.

Первым этапом была произведена подготовка РПК. Для этого донорскую роговицу поместили на искусственную переднюю камеру, где с помощью фемтосекундного лазера Zimer Femto LDV Z8 было произведено выкраивание инртрастромалтного кармана на глубине 2/3 толщины роговицы. После чего в толщу кармана пинцетом был имплантирован кератопротез. После чего РПК поместили в среду для консервирования роговицы.

Далее произвели трепанацию роговицы реципиента. После рассекли оставшиеся перемычки в направлении против часовой стрелки с 6 до 12часов, сохраняя оставшуюся полукруглую перемычку между ТРР и ОПТР. Интраопеоационно была визуализирована осложненная катаракта, поэтому принято решение о проведении ЭК. РПК фиксировали узловым швом на 9 часах к ОПТР, после чего продолжали дорезать перемычки, оставляя перемычку на 3 часах. После чего наложили узловые швы на 8 и 10 часах между РПК и ОПТР, а оставшуюся перемычку на 3 часах рассекли и удалили роговицу реципиента. Далее ассистент приподнял РПК, создавая угол между радужкой и РПК 45 градусов, и была выполнена экстракапсулярная ЭК. Учитывая отсутствие интраоперационных осложнений, операцию закончили путем полной фиксации узловыми швами РПК к ОПТР.

Течение раннего послеоперационного периода происходило без осложнений. Острота зрения левого глаза /∞ proectia lucis certa. Внутриглазное давление пальпаторно в норме.

При биомикроскопии опорная пластина кератопротеза занимала правильное и стабильное положение в глубоких слоях роговицы, признаков некроза поверхностных слоев трансплантата не было. Швы роговицы состоятельные, трансплантат адаптирован. На контрольном ОКТ залегание кератопротеза в слоях роговицы было равномерным, на глубине 2/3 толщины роговицы. Затеков и карманов между слоями роговицы не было. Определялась афакия.

Спустя 6 месяцев пациентка прибыла на выполнение второго этапа кератопротезирования, в ходе которого ей был вкручен афакичный оптический цилиндр с высотой экстраокулярной части 0,5 мм. Максимальная корректированная острота зрения при выписке составила 0,6.

Пример 2

Пациент К., 56 лет. Диагноз: OU Сосудистое бельмо роговицы. Исход химического ожога.

Из анамнеза известно, что 6 лет назад на производстве был получен щелочной ожог. Пациент был экстренно госпитализирован в больницу по месту жительства. Была произведена первичная хирургическая обработка, консервативное лечение. В последующем, в послеожоговом периоде на оба глаза сформировалось васкуляризированное бельмо роговицы.

При биомикроскопии визуализируется тотальное васкуляризированное бельмо роговицы обоих глаз. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются.

Острота зрения: OD-Visus=1/∞ proectia lucis; OS-1/∞ proectia lucis certa. Внутриглазное давление пальпаторно в норме на оба глаза.

При оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка правого глаза визуализируется неравномерное по толщине бельмо роговицы, минимальная толщина бельма составляет 466 мкм, максимальная толщина -975 мкм; левого глаза - неравномерное по толщине бельма с обширным участком истончения бельма на периферии в области лимба.

По данным ЭФИ правого и левого глаз выявлено умеренное изменение аксиального пучка зрительного нерва.

По данным В-сканирования на оба глаза выявлены гетерогенные разной акустической плотности включения в передней 1/3 стекловидного тела. Оболочки прилежат.

Учитывая данные анамнеза и обследования было принято решение о пересадке роговично-протезного комплекса на OD в связи с оптимальной толщиной периферических участков бельма.

Первым этапом была произведена подготовка РПК. Для этого донорскую роговицу поместили на искусственную переднюю камеру, где с помощью фемтосекундного лазера Zimer Femto LDV Z8 было произведено выкраивание инртрастромалтного кармана на глубине 2/3 толщины роговицы. После чего в толщу кармана пинцетом был имплантированкератопротез. После чего РПК поместили в среду для консервирования роговицы.

Далее произвели трепанацию роговицы реципиента. После рассекли оставшиеся перемычки в направлении против часовой стрелки с 6 до 12 часов, сохраняя оставшуюся полукруглую перемычку между ТРР и ОПТР. Интраопеоационно была визуализирована осложненная катаракта, поэтому принято решение о проведении ЭК. РПК фиксировали узловым швом на 9 часах к ОПТР, после чего продолжали дорезать перемычки, оставляя перемычку на 3 часах. После чего наложили узловые швы на 8 и 10 часах между РПК и ОПТР, а оставшуюся перемычку на 3 часах рассекли и удалили роговицу реципиента. Далее ассистент приподнял РПК, создавая угол между радужкой и РПК 45 градусов и была выполнена экстракапсулярная ЭК. На этапе вымывания остаточных кортикальных масс у пациента на фоне повышения артериального давления повысилось внутриглазное давление, ассистент опустил РПК и была произведена фиксация РПК к ОПТР узловым швом. После нормализации анастезиологом артериального давления и компенсации внутриглазной гипертензии узловой шов был рассечен и сново был образован угол 45 градусов, благодаря чему ЭК была завершена. После этого РПК был уложен в ложе оставшееся после трепанации и РПК полностью фиксировали узловыми швами к ОПТР.

Течение раннего послеоперационного периода происходило без осложнений. Острота зрения правого глаза /∞ proectia lucis certa. Внутриглазное давление пальпаторно в норме.

Биомикроскопически опорная пластина кератопротеза занимала правильное и стабильное положение в глубоких слоях роговицы, признаков некроза поверхностных слоев трансплантата не было. Швы роговицы состоятельные, трансплантат адаптирован. На контрольном ОКТ залегание кератопротеза в слоях роговицы было равномерным, на глубине 2/3 толщины роговицы. Затеков и карманов между слоями роговицы не было. Определялась афакия.

Спустя 6 месяцев пациентка прибыла на выполнение второго этапа кератопротезирования, в ходе которого ей был вкручен афакичный оптический цилиндр с высотой экстраокулярной части 0,5 мм.

Максимальная корректированная острота зрения при выписке составила 0,4.

Пример 3

Пациент Н., 51 год. Диагноз: OU Сосудистое бельмо роговицы. Исход химического ожога. OS Артифакия OD Субатрофия глазного яблока.

Из анамнеза известно, что 3 года назад получил производственный ожог известью на оба глаза. 2 года назад в МНТК МГ была проведена ЭК с имплантацией ИОЛ на оба глаза, после чего через год постепенно формировалось сосудистое бельмо роговицы. Лечился консервативно по месту жительства, без видимых улучшений.

При биомикроскопии визуализируется тотальное васкуляризированное бельмо роговицы обоих глаз. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются. OD глазное яблоко уменьшено в размерах.

Острота зрения: OD-Visus=1/∞ proectia lucis incerta; OS-1/∞ proectia lucis certa. Внутриглазное давление пальпаторно на OS в пределах нормы, на OD гипотония.

При оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка левого глаза визуализируется неравномерное по толщине бельмо роговицы, минимальная толщина бельма составляет 541 мкм, максимальная толщина -671 мкм. Визуализируются детали ИОЛ.

По данным электрофизиологического исследования (ЭФИ) левого глаза выявлена умеренное изменение аксиального пучка зрительного нерва.

По данным В-сканирования левого глаза: гетерогенные разной акустической плотности включения в передней 1/3 стекловидного тела. Оболочки прилежат.

Учитывая данные анамнеза и обследования было принято решение о пересадке роговично-протезного комплекса с удалением ИОЛ.

Первым этапом была произведена подготовка РПК. Для этого донорскую роговицу поместили на искусственную переднюю камеру, где с помощью фемтосекундного лазера Zimer Femto LDV Z8 было произведено выкраивание инртрастромалтного кармана на глубине 2/3 толщины роговицы. После чего в толщу кармана пинцетом был имплантирован кератопротез. После чего РПК поместили в среду для консервирования роговицы.

Далее, вторым этапом, произвели трепанацию роговицы реципиента. После рассекли оставшиеся перемычки в направлении против часовой стрелки с 6 до 12 часов, сохраняя оставшуюся полукруглую перемычку между ТРР и ОПТР. Интраопеоационно была визуализирована децентрирования ИОЛ, поэтому принято решение о ее удалении. РПК фиксировали узловым швом на 9 часах к ОПТР, после чего продолжали дорезать перемычки, оставляя перемычку на 3 часах. После чего наложили узловые швы на 8 и 10 часах между РПК и ОПТР, а оставшуюся перемычку на 3 часах рассекли и удалили роговицу реципиента. Далее ассистент приподнял РПК, создавая угол между радужкой и РПК 45 градусов и с помощью пинцету удалили ИОЛ. Учитывая отсутствие интраоперационных осложнений операцию закончили путем полной фиксации узловыми швами РПК к ОПТР.

Течение раннего послеоперационного периода происходило без осложнений. Острота зрения левого глаза /∞ proectia lucis certa. Внутриглазное давление пальпаторно в норме.

Биомикроскопически опорная пластина кератопротеза занимала правильное и стабильное положение в глубоких слоях роговицы, признаков некроза поверхностных слоев трансплантата не было. Швы роговицы состоятельные, трансплантат адаптирован. На контрольном ОКТ залегание кератопротеза в слоях роговицы было равномерным, на глубине 2/3 толщины роговицы. Затеков и карманов между слоями роговицы не было. Определялась афакия.

Спустя 6 месяцев пациентка прибыла на выполнение второго этапа кератопротезирования, в ходе которого ей был вкручен афакичный оптический цилиндр с высотой экстраокулярной части 0,5 мм. Максимальная корректированная острота зрения при выписке составила 0,1.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Проводят пересадку роговично-протезного комплекса (РПК), заготовку РПК, трепанацию роговицы реципиента, осуществляют рассечение оставшихся перемычек, укладывание РПК в ложе реципиента и фиксацию РПК узловыми швами. После трепанации рассекают перемычки в направлении против часовой стрелки с 6 до 12 часов, сохраняя оставшуюся полукруглую перемычку между трепанированной роговицей реципиента и оставшейся после трепанации роговицы (ОПТР). Далее фиксируют узловым швом на 9 часах РПК к ОПТР, после чего продолжают рассекать перемычки, при этом оставляют перемычку на 3 часах, после чего накладывают узловые швы на 8 и 10 часах между РПК и ОПТР. Оставшуюся перемычку на 3 часах рассекают, полностью удаляя трепанированную роговицу реципиента (ТРР). Далее РПК приподнимают, создавая угол между радужкой и РПК 45 градусов, и выполняют экстракапсулярную ЭК или удаление ИОЛ, после чего РПК опускают в ложе реципиента и завершают операцию, полностью фиксируя узловыми швами РПК к ОПТР. В частном случае при наличии интраоперационных осложнений РПК опускают, фиксируют к ОПТР узловым швом и нормализуют состояние глаза, после чего узловой шов рассекают и РПК снова поднимают, восстанавливая угол 45 градусов, и завершают экстракапсулярную ЭК или удаление ИОЛ, после чего РПК опускают в ложе реципиента и полностью фиксируют узловыми швами РПК к ОПТР. Способ позволяет снизить риск возникновения интраоперационных осложнений за счет сохранения относительно герметичной передней камеры и возможность управлять степенью герметизации глаза при проведении пересадки РПК у пациентов с ожоговыми и дистрофическими бельмами в сочетании с осложненной катарактой или при наличии ИОЛ. 1 з.п. ф-лы, 3 пр.

1. Способ пересадки роговично-протезного комплекса (РПК), включающий заготовку РПК, трепанацию роговицы реципиента, рассечение оставшихся перемычек, укладывание РПК в ложе реципиента и фиксацию РПК узловыми швами, отличающийся тем, что после трепанации рассекают перемычки в направлении против часовой стрелки с 6 до 12 часов, сохраняя оставшуюся полукруглую перемычку между трепанированной роговицей реципиента и оставшейся после трепанации роговицы (ОПТР), далее фиксируют узловым швом на 9 часах РПК к ОПТР, после чего продолжают рассекать перемычки, при этом оставляют перемычку на 3 часах, после чего накладывают узловые швы на 8 и 10 часах между РПК и ОПТР, а оставшуюся перемычку на 3 часах рассекают, полностью удаляя трепанированную роговицу реципиента (ТРР), далее РПК приподнимают, создавая угол между радужкой и РПК 45 градусов, и выполняют экстракапсулярную ЭК или удаление ИОЛ, после чего РПК опускают в ложе реципиента и завершают операцию, полностью фиксируя узловыми швами РПК к ОПТР.

2. Способ пересадки РПК по п. 1, отличающийся тем, что при наличии интраоперационных осложнений РПК опускают, фиксируют к ОПТР узловым швом и нормализуют состояние глаза, после чего узловой шов рассекают и РПК снова поднимают, восстанавливая угол 45 градусов, и завершают экстракапсулярную ЭК или удаление ИОЛ, после чего РПК опускают в ложе реципиента и полностью фиксируют узловыми швами РПК к ОПТР.