Способ лечения больных аллергическим ринитом круглогодичной формы с нестойкими ремиссиями на фоне персистирующей респираторной хламидийной инфекции Российский патент 2024 года по МПК A61K31/787 A61K35/08 A61K31/197 A61K31/495 A61K31/7048 A61K31/56 A61K35/741 A61P37/08 

Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии и может быть использовано в практике врача-оториноларинголога для лечения больных с круглогодичной формой аллергического ринита, у которых отмечаются нестойкие ремиссии продолжительностью не более четырех недель и подтверждена персистирующая респираторная хламидийная инфекция.

Известен способ лечения хронических рецидивирующих аллергических заболеваний слизистой носа и околоносовых пазух способом эндоназальной аутолимфоцитотерапии, заключающемся в получении из венозной крови аутологичных лимфоцитов, их культивации с преднизолоном с дальнейшим введением в правую и левую верхнечелюстные пазухи в определенной дозе и интервалами введения (RU 2411048, опубл. 10.02.2011).

Недостатком описанного аналога является то, что, во-первых, данный способ лечения требует инвазивного вмешательства: перед каждой процедурой в течение всего курса лечения проводится забор венозной крови, что зачастую является болезненной процедурой для больных и может привести к ятрогении. Во-вторых, описанный способ лечения достаточно трудоемкий и дорогостоящий. Он включает в себя этап культивирования лимфоцитов в течение 1-6 часов, требует определенный перечень расходных материалов и оборудования, дополнительное помещение для подготовки суспензии перед процедурой и осуществления непосредственно самой процедуры, а также специальное устройство, катетер синус-ЯМИК, для проведения инвазивной процедуры введения взвеси лимфоцитов в придаточные пазухи носа. В-третьих, измененная архитектоника носа, а именно деформация носовой перегородки, гипертрофия нижних носовых раковин и глоточной миндалины, а также булла носовой раковины и значительный отек слизистой полости носа, особенно в области соустья с верхнечелюстной пазухой, зачастую характерный для аллергического ринита (далее – АР), при лечении затрудняет правильную постановку катетера, выведения содержимого из пазух и дальнейшее корректное введение препаратов в верхнечелюстные пазухи.

Известен также способ лечения заболеваний ЛОР-органов хламидийной этиологии у детей (RU 2697977, опубл. 21.08.2019). В своей работе авторы отмечают, что длительная персистенция возбудителя респираторного хламидиоза может быть расценена как аллергический компонент основного заболевания, а именно аллергический синусит, аллергический дерматит, в том числе и АР. Способ заключается в том, что на фоне традиционной антибактериальной терапии проводят воздействие электромагнитным излучением крайне высокочастотного (далее – КВЧ) диапазона на области проекции очагов инфекции миндалин, верхнечелюстных и лобных пазух по 2 минуты на каждую из них и на симметричные точки GI.4 (хэ-гу), Е.36 (цзю-сан-ли), на точку VG.14 (да-чжуй) и на точки Т.23 (шан-син), VB.20 (фэн-чи) по 1 минуте на каждую из них.

Указанный способ лечения имеет ряд недостатков. Во-первых, способ лечения применялся только относительно детского населения. Однако, опираясь на результаты исследований врачей-клиницистов, можно сделать вывод о том, что распространенность респираторного хламидиоза у взрослых лиц с различными патологиями носа, его придаточных пазух и носоглотки достаточна высока и составляет от 33,0% до 40,7%, что требует эффективного подхода к лечению [Капустина Т.А., Маркина А.Н., Лопатникова Е.В. Особенности распространения и проявления респираторного хламидиоза верхних дыхательных путей в различных группах населения. Вестник оториноларингологии. 2012;77(5):34-37.]. Во-вторых, как утверждают современные авторы, алгоритм воздействия КВЧ-терапии на организм до конца не определен [Медведев Д.С., Щуров А.Г., Чурганов О.А., Бондарев С.А., Борисов Д.Н. Роль и значение крайне высокочастотной терапии в современных программах медицинской реабилитации // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 5]. Авторами способа лечения не указаны противопоказания для проведения КВЧ-терапии, которые могут быть, т.к. физиотерапевтические способы лечения в большинстве случаев имеют ряд противопоказаний.

В качестве ближайшего аналога (прототипа) выбран трехэтапный консервативный способ лечения больных АР с нарушенным микробным пейзажем слизистой оболочки полости носа (RU 2711525, опубл. 17.01.2020). На первом этапе реализуется применение иммуномодулятора полиоксидония перорально по 12 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней по схеме 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 дни, на втором этапе, начинающемся на пятые сутки от приема полиоксидония, осуществляется антибактериальная и ирригационная терапии препаратом долфин 2 раза в день в течение 10 дней; на третьем этапе применяют синбиотик максилак перорально по 1 капсуле в день в течение 20 дней и поливалентный бактериофаг по 5 капель в каждую половину полости носа 3 раза в день – 14 дней.

Данный способ имеет ряд недостатков. Во-первых, несмотря на то, что, согласно инструкции к препарату, биодоступность заявленного иммуномодулятора при пероральном варианте введения составляет более 70%, максимальной концентрации в плазме крови он достигает через 3 часа после приема внутрь. Существует более эффективная инъекционная лекарственная форма данного препарата с учетом того, что речь идет об аллергической патологии, симптоматика которой может быть резко выражена, следовательно, может потребоваться более эффективное решение проблемы. Во-вторых, в прототипе в качестве ирригационной терапии указан препарат долфин, в рецепт которого входят сухой экстракт плодов шиповника, сухой экстракт корней солодки. Как при сезонном, так и при круглогодичном АР во время использования препарата, в составе которого есть растительные компоненты, существует риск дополнительных нежелательных побочных аллергических реакций, которые могут вызывать заложенность носа и другие клинические проявления заболевания. В-третьих, на заключительном этапе лечения во время применения синбиотика предлагается параллельное применение поливалентного бактериофага по 5 капель в каждую половину носа 3 раза в день – 14 дней без предварительного определения фагочувствительности, возможно сохранившейся после второго этапа лечения патогенной микрофлоры. Как известно, максимальный эффект фаготерапии достигается при определении фагочувствительности возбудителя. Так как на втором этапе лечения проводилась антибиотикотерапия с учетом определения чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам, вероятно, что назначение бактериофага на заключительном этапе не целесообразно. В-четвертых, анализируя результаты проведенного лечения, автор прототипа делает вывод о том, что отсутствие эффекта от лечения наблюдалось у 37 больных (27, 4%), из них 6 человек (4,4%) – сезонный АР и 31 человек (23%) – с круглогодичной формой аллергического ринита (далее – КАР). Следовательно, предложенная в прототипе схема лечения повлияла не на все звенья патогенеза заболевания, предположительно, в учет не была принята возможность персистенции иного инфекционного агента.

Современные врачи-клиницисты в исследованиях отмечают связь между течением бронхиальной астмы (далее – БА), ее дебютами и персистенцией респираторного хламидиоза. Данные о влиянии сhlamydia pneumoniae (далее – c. pneumoniae) на течение АР, в частности КАР, не представлены систематически. Однако, учитывая схожесть патогенетических, патофизиологических звеньев БА и АР, можно предположить, что именно лабораторно подтвержденная персистенция респираторной хламидийной инфекции может отягощать течение КАР, приводя больных к нестойким ремиссиям после проведенного базисного лечения.

Задачей изобретения является разработка способа лечения больных КАР с нестойкими ремиссиями на фоне лабораторно подтвержденной персистирующей респираторной хламидийной инфекции, который способствует исчезновению густого отделяемого из носа в большом количестве, исчезновению заложенности носа, ринореи и постназального затекания, улучшению общего состояния больного и удлинению продолжительности ремиссии.

Задача решается за счет того, что в способе лечения больных аллергическим ринитом круглогодичной формы с нестойкими ремиссиями на фоне персистирующей респираторной хламидийной инфекции, заключающимся в проведении трехэтапной консервативной терапии, на первом этапе в течение 8 дней назначают: иммуномодулятор полиоксидоний в форме инъекций по 6 мг 1 раз в сутки внутримышечно по схеме 1, 2, 4, 6, 8 дни, элиминационную терапию препаратом на основе морской воды аквалор норм 2 раза в сутки – утро / вечер ежедневно, муколитическую терапию – флюдитек в форме сиропа по 15 мл 3 раза в день ежедневно и противоаллергический препарат 1 раз в сутки, блокатор гистаминовых Н₁-рецепторов – супрастинекс 5 мг в таблетированной форме, перорально в вечернее время ежедневно; на втором этапе в течение 14 дней с 9 дня по 22 день включительно проводят: элиминационную терапию препаратом на основе морской воды аквалор норм 2 раза в сутки – утро/вечер ежедневно, антибиотикотерапию кларитромицином в таблетированной форме перорально по 500 мг 2 раза в сутки ежедневно и иммуномодулирующую терапию с применением полиоксидония в инъекционной форме по 6 мг 1 раз в сутки внутримышечно по схеме 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22 дни; на третьем этапе с 23 суток по 52 сутки включительно в течение 30 дней назначают назонекс, глюкокортикостероид для интраназального применения, по 1 дозе 50 мкг в каждую ноздрю утром ежедневно, пробиотик бифидумбактерин форте по 2 пакетика 2 раза в сутки ежедневно и перорально в таблетированной форме вобэнзим по 3 таблетки 3 раза в сутки ежедневно.

Техническим результатом заявленного способа лечения является более обоснованный подход к лечению, влияющий на все звенья патогенеза с учетом характерной клинической картины и симптоматики заболевания, рациональное достижение более длительных ремиссий у больных с АР круглогодичной формы с нестойкими ремиссиями.

В предлагаемом изобретении предусмотрены следующие отличия:

1) Помимо иммуномодулирующего, антибактериального препаратов, проведения элиминационной терапии, предлагается назначение муколитической терапии в сочетании с применением антигистаминного препарата коротким курсом, назначение глюкокортикостероида для интраназального применения в малых дозах, применение пробиотика в сочетании с препаратом противовоспалительного и иммуномодулирующего действия, в основе которого – комбинация высокоактивных ферментов растительного и животного происхождения.

2) Каждый этап включает в себя более разнообразный спектр лекарственных препаратов, направленных на более эффективное устранение жалоб больных, с учетом влияния на все звенья патогенеза заболевания. Предлагается следующая схема лечения больного: на первом, подготовительном, этапе с первые по восьмые сутки включительно назначается иммуномодулятор полиоксидоний по определенной схеме, в соответствии с тем, что течение КАР в данном случае можно отнести к отягощенной аллергической реакции. Дополнительно на первом этапе предлагается проведение элиминационной терапии, а также муколитической терапии с целью повышения работы реснитчатого эпителия, снижения отделяемого из полости носа и его вязкости, облегчения отхождения слизи и уменьшения постназального затека. Также на первом этапе предлагается использование антигистаминного препарата с антиэкссудативным действием с целью облегчения течения аллергической реакции. На втором, основном, этапе с 9-х по 22-е сутки включительно помимо антибактериальной и элиминационной терапии предлагается использование иммуномодулятора полиоксидония 1 раз в сутки через день с целью усиления эффекта антибактериальной терапии. На третьем, восстановительном, этапе с 23-их по 52-ые сутки включительно предлагается применение глюкокортикостероида для интраназального применения в малых дозах, применение пробиотика в сочетании с препаратом противовоспалительного и иммуномодулирующего действия, в основе которого – комбинация высокоактивных ферментов растительного и животного происхождения.

3) На перовом и втором этапах лечения назначается иммуномодулятор в инъекциях внутримышечно 1 раз в сутки. Тем самым быстрее достигается максимальная концентрация препарата в крови, а также отмечается высокая биодоступность – более 90%.

Сущность предложенного способа заключается в следующем: больные с ранее установленным диагнозом КАР с нестойкими ремиссиями подвергаются тщательному клиническому обследованию, которое состоит из изучения жалоб больного (шкала SNOT-22), анамнеза заболевания, выяснения этиологических факторов заболевания. Выявляются сопутствующие заболевания, вредные привычки, сезонность и частоту острой респираторной вирусной инфекции, учет приема лекарственных препаратов и уточнения объема ранее проводимой противоаллергической терапии и ее эффективности, анализ медицинских заключений по результатам ранее проведенных консультаций аллерголога-пульмонолога, инфекциониста и иммунолога. Проводится объективный осмотр лор-органов с применением видеоэндоскопических технологий; анализ лабораторных способов обследования: клинический анализ крови: общий анализ, лейкоцитарная формула, СОЭ, при необходимости с микроскопией мазка крови при выявлении патологических изменений, биохимический анализ крови; ЭКГ-контроль; подтверждение персистенции респираторной хламидийной инфекции: ПЦР-диагностика на с. pneumoniae (мазок из носоглотки); иммунологическое исследование сыворотки крови на антитела класса Ig-G к респираторной хламидийной инфекции п/кол; авидность антител класса IgG- к с. pneumoniae, ИЛ-6 сыворотки крови пг/мл.

В случае подтверждения персистенции респираторного хламидиоза курс лечения боьного включает назначение нескольких групп лекарственных препаратов при нахождении больного на амбулаторно-поликлиническом наблюдении. Лечение проводится по трехэтапной системе: 1 этап – подготовительный 8 дней; второй этап – основной, 14 дней; третий этап – восстановительный, 30 дней. На первом этапе назначают иммуномодулятор полиоксидоний в инъекционной форме по 6 мг 1 раз в сутки внутримышечно в течение 8 дней по схеме 1, 2, 4, 6, 8 дни в соответствии с тем, что течение КАР в данном случае можно отнести к отягощенной аллергической реакции. Дополнительно на первом этапе лечения в течение 8 дней проводится элиминационная терапия препаратом на основе морской воды аквалор норм 2 раза в сутки (утро – вечер) ежедневно и муколитическая терапия в течение 8 дней – применяется муколитик флюдитек в форме сиропа по 15 мл 3 раза в день ежедневно с целью регенерации слизистой оболочки полости носа, снижения отделяемого из полости носа и его вязкости, облегчения отхождения слизи и уменьшения постназального затека. Также в вечернее время ежедневно 1 раз в сутки в течение 8 дней всем больным назначают противоаллергический препарат, блокатор гистаминовых Н₁-рецепторов – супрастинекс 5 мг в таблетированной форме, перорально с целью достижения атнтиэкссудативного эффекта. На втором, основном, этапе с 9 дня по 22 день включительно проводят элиминационную терапию препаратом на основе морской воды аквалор норм 2 раза в сутки (утро – вечер) 14 дней, ежедневно , антибиотикотерапия кларитромицином в течение 14 дней, назначавшимся в таблетированной форме перорально по 500 мг 2 раза в сутки ежедневно. Выбор препарата обусловлен его высокой активностью к внутриклеточным патогенам, к которым относится возбудитель респираторного хламидиоза, низкой токсичностью, иммуномодулирующим действием, пролонгированным эффектом, а также способностью к подавлению выработки провоспалительных цитокинов. Перед применением препарата и после курса лечения через 14 дней предусмотрен ЭКГ-контроль. Дополнительно назначают иммуномодулятор полиоксидоний в инъекционной форме по 6 мг 1 раз в сутки внутримышечно в течение 14 дней по схеме 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22 дни с целью усиления эффекта антибиотикотерапии. На третьем, восстановительном, этапе с 23 суток по 52 сутки включительно в течение 30 дней больным назначают назонекс – глюкокортикостероид для интраназального применения в малых дозах для устранения остаточной ринореи и постназального затекания по 1 дозе 50 мкг в каждую ноздрю утром ежедневно, пробиотик бифидумбактерин форте по 2 пакетика 2 раза в сутки ежедневно с целью профилактики дисбактериоза после проведенной антибиотикотерапии и восстановления равновесия кишечной микрофлоры. Дополнительно предусмотрено пероральное назначение препарата вобэнзим – иммуномодулятора на основе высокоактивных ферментов растительного и животного происхождения по 3 таблетки 3 раза в сутки ежедневно с целью антиоксидантного действия, нормализации клеточного метаболизма, дополнительного повышения эффективности проведенной антибиотикотерапии.

Данный способ лечения был применен у 15 больных (6 мужчин и 9 женщин) с КАР, с нестойкими ремиссиями, у которых лабораторно была подтверждена персистирующая респираторная хламидийная инфекция. Медианный возраст больных составил 34 года. Лечение больных проводилось предлагаемым способом.

Контроль лечения больных проводился через 4 недели после лечения. В качестве контроля лечения осуществлялся объективный осмотр лор-органов, проводилась оценка субъективных жалоб больного по шкале-опроснику SNOT-22 и определялся уровень ИЛ-6 в сыворотке крови. Выбор данного маркера не случаен: ИЛ-6 играет одну из ведущих ролей в медиации аллергических реакций.

При передней риноскопии у всех больных отмечалось уменьшение выраженности гипертрофии задних концов нижних и средних носовых раковин, а также отсутствие слизистого вязкого содержимого.

По данным субъективных жалоб больных на фоне проведенного лечения интенсивность густого отделяемого из носа снизилась с медианных 5,0 до 0. За период лечения ринорея у больных уменьшилась с медианных 3,0 до 0, наблюдалось снижение интенсивности постназального затекания с медианных 5,0 до 0, а также заложенность носа уменьшилась с медианных значений 4,0 до 0. Данные изменения были статистически значимыми. Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови, значительно повышенный до лечения, у всех больных был меньше 7 пг/мл, что свидетельствует о подавлении воспалительного процесса. Был предусмотрен повторный визит больных через 3 месяца после проведенного лечения в качестве дополнительного контроля лечения.

Таким образом, через 4 недели после лечения и через 3 месяца после лечения был сделан вывод о том, что рецидива КАР ни у одного больного не произошло, что свидетельствует о 100% выздоровлении больных с применением вышеописанного способа лечения. Следовательно, подход к лечению повлиял на все звенья патогенеза заболевания, устранив характерные для данного заболевания жалобы, а также значительно улучшив риноскопическую картину при объективном осмотре. Более того, описанный способ лечения показал наибольшую эффективность при лечении больных с КАР по сравнению с прототипом: в прототипе у 31 человека с КАР эффект от лечения отсутствовал, в то время как в предлагаемом способе лечения эффект терапии наблюдался у всех больных.

Клинический пример 1. Больная Л., 38 лет. Диагноз: Аллергический ринит. Круглогодичная форма, течение средней тяжести, период обострения (короткая ремиссия). Обратилась с жалобами на густое вязкое слизистое отделяемое – 5 баллов по шкале опросника SNOT-22, заложенность носа – 4 балла, ринорею – 3 балла и постназальное затекание – 5 баллов. Со слов больной, данные жалобы беспокоят около 4-х лет, неоднократно проходила курсы базисного противоаллергического лечения у врача- оториноларинголога, консультирована аллергологом. Отмечает возвращение симптоматики примерно через 3 недели после курсов лечения. ЛОР-статус: передняя риноскопия – задние концы нижних и средних носовых раковин умеренно отечны, в просвете полости носа вязкое, слизистое отделяемое в умеренном количестве, перегородка носа по средней линии, не деформирована. Носовое дыхание затруднено. Умеренное количество слизи в носоглотке. Отоскопия – AD et AS – наружные слуховые проходы свободные, не изменены, барабанные перепонки серые, со всеми опознавательными пунктами. Патологии со стороны глотки и гортани не выявлено.

Персистенция респираторного хламидиоза подтверждена лабораторными методами исследования: ПЦР-диагностика на с. pneumoniae (мазок из носоглотки), иммунологическое исследование сыворотки крови на антитела класса Ig-G к респираторной хламидийной инфекции п/кол, авидность антител класса IgG- к с. pneumoniae. Перед лечением определен уровень ИЛ-6 сыворотки крови: 7,2 пг/мл - завышен. Лечение проводилось предлагаемым способом. Контроль через четыре недели после лечения: густое вязкое слизистое отделяемое - 0 баллов по шкале опросника SNOT-22, заложенность носа - 0 баллов, ринорея - 0 баллов, постназальное затекание - 0 баллов. Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови после лечения- 5,1 пг/мл -норма. Через три месяца после проведенного лечения результаты объективного осмотра и субъективных жалоб больной совпадали с полученными после четырех недель лечения, что свидетельствует об элиминации патогена, являвшегося причиной короткой ремиссии.

Клинический пример 2. Больная М., 29 лет. Диагноз: Аллергический ринит. Круглогодичная форма, тяжелое течение, период обострения (короткая ремиссия). Обратилась с жалобами на густое вязкое слизистое отделяемое (5 баллов по шкале опросника SNOT-22), заложенность носа – 5 баллов, ринорея – 4 балла и постназальное затекание – 5 баллов. Со слов больной, данные жалобы беспокоят около 1 года, в течение полугода наблюдалась у ЛОР-врача, проходила курс базисного противоаллергического лечения, консультирована аллергологом. На момент осмотра интраназально использовала глюкокортикостероид в форме спрея, без положительной динамики. ЛОР-статус: передняя риноскопия – задние концы нижних и средних носовых раковин резко отечны, в просвете полости носа трудноотделяемое, вязкое, слизистое отделяемое в большом количестве, перегородка носа по средней линии, не деформирована. Носовое дыхание резко затруднено. Большое количество слизи в носоглотке. Отоскопия – AD et AS – наружные слуховые проходы свободные не изменены, барабанные перепонки серые, со всеми опознавательными пунктами. Патологии со стороны глотки и гортани не выявлено.

Персистенция респираторного хламидиоза подтверждена вышеуказанными лабораторными методами исследования. Перед лечением определен уровень ИЛ-6 сыворотки крови: 8,2 пг/мл – завышен. Лечение проводилось предлагаемым способом. Контроль через четыре недели после лечения: густое вязкое слизистое отделяемое – 0 баллов по шкале опросинка SNOT-22, заложенность носа – 0 баллов, ринорея – 0 баллов, постназальное затекание – 0 баллов. Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови после лечения – 6,3 пг/мл – норма. Через три месяца после проведенного лечения результаты объективного осмотра и субъективных жалоб больной совпадали с полученными после четырех недель лечения, что свидетельствует об элиминации патогена, являвшегося причиной короткой ремиссии и тяжелого обострения.

Таким образом, предложенный трехэтапный способ лечения позволяет достигать длительной ремиссии больных с КАР, эффективно и рационально влияя на все звенья патогенеза с учетом симптоматики и клинической картины заболевания, отягощенного персистенцией внутриклеточной респираторной хламидийной инфекции.

Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии и может быть использовано в практике врача-оториноларинголога для лечения больных с круглогодичной формой аллергического ринита, у которых отмечаются нестойкие ремиссии на фоне персистирующей респираторной хламидийной инфекции. Проводят трехэтапную консервативную терапию. На первом этапе в течение 8 дней назначают полиоксидоний, аквалор норм, флюдитек и супрастинекс. На втором этапе в течение 14 дней с 9 дня по 22 день включительно назначают аквалор норм, кларитромицин и полиоксидоний. На третьем этапе с 23 суток по 52 сутки включительно в течение 30 дней назначают назонекс, бифидумбактерин форте и вобэнзим. Изобретение обеспечивает исчезновение густого отделяемого из носа в большом количестве, заложенности носа, ринореи и постназального затекания, улучшение общего состояния больного и удлинение продолжительности ремиссии. 2 пр.

Способ лечения больных аллергическим ринитом круглогодичной формы с нестойкими ремиссиями на фоне персистирующей респираторной хламидийной инфекции, заключающийся в проведении трехэтапной консервативной терапии, отличающийся тем, что на первом этапе в течение 8 дней назначают иммуномодулятор полиоксидоний в форме инъекций по 6 мг 1 раз в сутки внутримышечно на 1, 2, 4, 6, 8 дни, элиминационную терапию препаратом на основе морской воды аквалор норм 2 раза в сутки – утро/вечер ежедневно, муколитическую терапию – флюдитек в форме сиропа по 15 мл 3 раза в день ежедневно и противоаллергический препарат 1 раз в сутки, блокатор гистаминовых Н₁-рецепторов – супрастинекс 5 мг в таблетированной форме, перорально в вечернее время ежедневно; на втором этапе в течение 14 дней с 9 дня по 22 день включительно проводят элиминационную терапию препаратом на основе морской воды аквалор норм 2 раза в сутки – утро/вечер ежедневно, антибиотикотерапию кларитромицином в таблетированной форме перорально по 500 мг 2 раза в сутки ежедневно и иммуномодулирующую терапию с применением полиоксидония в инъекционной форме по 6 мг 1 раз в сутки внутримышечно по схеме 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22 дни; на третьем этапе с 23 суток по 52 сутки включительно в течение 30 дней назначают назонекс, глюкокортикостероид для интраназального применения, по 1 дозе 50 мкг в каждую ноздрю утром ежедневно, пробиотик бифидумбактерин форте по 2 пакетика 2 раза в сутки ежедневно и перорально в таблетированной форме вобэнзим по 3 таблетки 3 раза в сутки ежедневно.