Способ лечения огнестрельных ранений хвоста и тела поджелудочной железы посредством системы отрицательного давления Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61F13/05 A61M27/00 

Способ относится к медицине, а именно к абдоминальной и военно-полевой хирургии, и может быть использован при хирургическом лечении пациентов с огнестрельными ранениями хвоста и тела поджелудочной железы, сопровождающиеся панкреонекрозом.

Травма органов брюшной полости является одной из важных проблем современной хирургии повреждений. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, 50% всех травм в настоящее время составляют именно повреждения органов брюшной полости. При этом к наиболее тяжелым повреждениям внутренних органов живота, согласно исследованиям отечественных и зарубежных авторов, относится травма поджелудочной железы [Винник Ю.С., Черданцев Д.В., Первова О.В. Повреждения поджелудочной железы, осложненные острым панкреатитом: принципы диагностики и лечения/Красноярск: Версо - 2014. С. 157]. Частота повреждения поджелудочной железы составляет от 2 до 17,5% от общего числа травм органов брюшной полости [Хмара М.Б., Козлов В.В., Гнилосыр П.А. и др. Анализ летальности при остром деструктивном панкреатите/Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013. №2. - С. 423]. Повреждения поджелудочной железы, как и травмы других органов брюшной полости, имеют тенденцию к росту в военное время, с чем и связан интерес данной группы пациентов. Боевая травма поджелудочной железы характеризуется тяжестью клинического течения, преобладанием сочетанных повреждений, трудностью диагностики и лечения, частым развитием тяжелых осложнений, высокой послеоперационной летальностью, достигающие, по данным литературы, 12 - 36%, а при позднем обращении или диагностических ошибках возрастают до 60% [Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С., Ашимова А.А. Причины летальности при панкреонекрозе и пути ее снижения/Инфекции в хирургии. - 2012. - №2. - С. 21-25].

Операции на поджелудочной железе признаны во всем мире как наиболее сложные среди хирургических вмешательств на органах брюшной полости. До сих пор не существует единого подхода в выборе оптимального оперативного лечения данной патологии. Существует множество способов, но все они имеют существенные недостатки. Наложение швов на рану поджелудочной железы приводит к возникновению деструктивногопанкреатита, панкреонекроза, перитонита. Если рану не ушивать, а заканчивать операцию дренированием области ранения, то в подавляющем большинстве случаев формируются свищи и кисты поджелудочной железы, что способствует значительному увеличению сроков пребывания пациентов в стационаре.

Известен способ применения терапии отрицательным давлением в комплексной лечебной программе панкреатогенного сепсиса [Якубов Р.А., Бекетов Д.А., Халтурин И.В., Анисимов А.Ю. 2017].

Известный способ заключается в следующем.

На первом этапе, в сальниковую сумку через верхнесрединный доступ устанавливали дренажную систему для вакуума. С учетом выраженности абдоминального компартмент-синдрома, после предварительной санации сальниковой сумки, формировали лапаростому, для этого в рану укладывали губку по размеру лапаротомной раны. Поверх губки укладывали силиконовую дренажную трубку, затем герметизировали пленкой. На втором этапе, через дополнительный разрез 7-8 см в левой поясничной области устанавливали губку с дренажной трубкой к поджелудочной железе. Сверху герметизировали пленкой. Обе системы, к поджелудочной железе через отдельный разрез в левой поясничной области и в брюшной полости через лапаротомный разрез, соединяли двумя дренажами в одну систему отрицательного давления.

Способ имеет следующие недостатки:

1) высокая частота развития петехиальных и арозивных кровотечений; 2) возможность возникновения кишечных свищей в местах контакта стенки кишки и губки с дренажной трубкой; 3) не исключается возможность возникновения гнойных осложнений в брюшной полости и забрюшинном пространстве;

В основу заявленного изобретения положен способ дренирования парапанкреатической клетчатки при огнестрельных ранениях поджелудочной железы, который обеспечивал бы адекватное удаление панкреатического отделяемого и лизирующихся некротических тканей для ликвидации воспалительного процесса на всей площади патологического очага и позволяющий избежать гнойных осложнений.

Достигаемым при использовании предлагаемого способа техническим результатом является эвакуация панкреатического отделяемого и лизирующихся некротических тканей, создание здоровой грануляционной ткани на поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, улучшение течения ферментативного перитонита.

Технический результат достигается тем, что данный способ позволяет перевести лечение открытой абдоминальной раны в контролируемый, управляемый процесс во временно закрытой среде. Это способствует более раннему купированию панкреатогенного перитонита. Отрицательное давление обеспечивает более эффективную, непрерывную эвакуацию панкреатического отделяемого. С целью исключения развития осложнений, таких как петехиальные и арозивные кровотечения, кишечные свищи, в данном способе применяются сменные губки и дренажи, а также добавлена синтетическая двухслойная дренажная пленка с микроперфорациями Suprasorb CNP Drainage Film, которая выполняла роль интерпонента между губкой и петлями кишечника и благодаря вертикальной и горизонтальной проницаемости обеспечивала эффективный отвод экссудата и протекцию кишечной стенки от негативного воздействия отрицательного давления.

Указанный способ системы отрицательного давления дает возможность заполнять всю площадь поврежденных хвоста и тела поджелудочной железы, парапанкреатической клетчатки; позволяет эвакуировать панкреатическое отделяемое и лизирующиеся некротические ткани с площади патологического очага, тем самым контролируется развитие стеатонекрозов, течение ферментативного перитонита. Имеющийся дополнительный защитный слой в виде синтетической двухслойной дренажной пленки с микроперфорациями Suprasorb CNP Drainage Film предотвращает возможность контакта кишки с системой, создает условия изолированности дренирования гнойного очага, исключает возможность развития осложнений в виде кровотечений, формирования кишечных свищей и гнойных затеков.

Предлагаемый способ поясняется схемами, где на Фиг. 1 - схематично представлено огнестрельное повреждение хвоста и тела поджелудочной железы; на Фиг. 2 - схематичное выполнение корпорокаудальной резекции некротизированных участков поджелудочной железы; на Фиг. 3 - схематично представлено расположение синтетической двухслойной дренажной пленки с микроперфорациями Suprasorb CNP Drainage Film (А), поджелудочной железы (Б), двух мелкопористых гипоаллергенных стерильных полиуретановых губок (В) с проведенными в них однопросветными дренажами в каждой губке по одному соответственно (Г); на Фиг. 4 - общий вид готовой системы отрицательного давления, установленной через отдельный разрез в левом подреберье.

Способ лечения огнестрельных ранений хвоста и тела поджелудочной железы посредством системы отрицательного давления включает измерение длины, ширины оставшейся после некрэктомии поджелудочной железы, подготовку двух индивидуальных дренажных систем мелкопористых гипоаллергенных стерильных полиуретановых губок в центральной части которых создается канал, куда устанавливается однопросветный дренаж. Первую губку с установленным внутри нее дренажом укладывают на переднюю поверхность поджелудочной железы, вторую губку с дренажом на доступную при мобилизации поверхность поджелудочной железы, затем обе губчато-дренажные системы оборачивают синтетической двухслойной дренажной пленкой с микроперфорациями Suprasorb CNP Drainage Film и выводят через отдельный разрез 7-8 см в левом подреберье на боковую стенку живота, дренажи подключают к системе по созданию отрицательного давления со значением отрицательного давления 120 мм. рт.ст.

Предлагаемый способ реализуется следующим образом.

Измеряют длину и ширину поджелудочной железы после корпорокаудальной резекции, соответственно с этими значениями индивидуально готовят размер двух мелкопористых гипоаллергенных стерильных полиуретановых губок. Губка имеет форму четырехугольника. В каждой губке через всю длину внутри создается канал, куда проводят однопросветный дренаж, с предварительно сделанными в нем тремя отверстиями для создания лучших условий эвакуации панкреатического отделяемого. Готовая губчато-дренажная система состоит из губки по форме четырехугольника и однопросветного дренажа в ней с тремя отверстиями не более 5 мм каждое, размер дренажа 8 мм (24 Fr). Затем первая губчато-дренажная система укладывается на переднюю поверхность поджелудочной железы, вторая на доступную при мобилизации поверхность поджелудочной железы. Поверх смоделированных двух губчато-дренажных систем по принципу «укутывания» внутри брюшной полости устанавливается дополнительный защитный слой синтетической двухслойной дренажной пленкой с микроперфорациями Suprasorb CNP Drainage Film, которая выполняет роль интерпонента между губчато-дренажными системами и петлями кишечника и благодаря вертикальной и горизонтальной проницаемости обеспечивает эффективный отвод экссудата и протекцию кишечной стенки от негативного воздействия отрицательного давления. Обе губчато-дренажные системы без синтетической двухслойной дренажной пленки с микроперфорациями Suprasorb CNP Drainage Film (остается в пределах брюшной полости и не выводится через отдельный разрез в левом подреберье) выводят через отдельный разрез 8 см на боковой стенке живота в левом подреберье. После этого производят герметизацию раны воздухонепроницаемой синтетической пленкой, которая приклеивается к коже. Два дренажа подключаются через разветвитель к аппарату по созданию отрицательного давления (значение отрицательного давления 120 мм. рт.ст.). На третьи сутки выполняется программируемая санационная релапаротомия, полная замена губчато-дренажных систем и синтетической двухслойной дренажной пленки с микроперфорациями Suprasorb CNP Drainage Film, закрытие лапаротомной раны. Далее каждые третьи сутки через отдельный разрез на боковой стенке живота в левом подреберье выполняется замена губчато-дренажных систем и синтетической двухслойной дренажной пленки с микроперфорациями Suprasorb CNP Drainage Film, производится контрольный осмотр поджелудочной железы до полного прекращения панкреатического отделяемого и лизирующихся некротических тканей, и появления здоровой грануляционной ткани, после чего выполняется послойное ушивание отдельного разреза на боковой стенке живота в левом подреберье.

Такой способ дренирования полностью обеспечивает активное удаление панкреатического отделяемого и лизирующихся некротических тканей с площади поврежденной поджелудочной железы, позволяет избежать гнойных осложнений в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Данный способ применен у 12 пациентов в период с 2022 по 2023 годы.

Способ поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1.

Пациент Д., 29 лет, находился на лечении с диагнозом: Огнестрельное пулевое сквозное проникающее ранение живота от 05.09.2023 г. с повреждением левой доли печени, желудка, селезенки, хвоста и тела поджелудочной железы. Панкреонекроз хвоста и тела поджелудочной железы. Разлитой серозно-фибринозный перитонит. На этапах эвакуации было выполнено оперативное вмешательство в объеме лапаротомии, спленэктомии, ушивания ран желудка, хвоста и тела поджелудочной железы, левой доли печени, санации, дренирования брюшной полости, установки «сигарного» дренажа по типу Пенроуза к хвосту поджелудочной железы. При поступлении, 5-е сутки после ранения, состояние тяжелое, сознание ясное, гемодинамика стабильная, живот умеренно вздут, при пальпации напряжен, болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. Выполнена релапаротомия, в брюшной полости до 1000 мл мутного серозного выпота с фибрином во всех отделах, без запаха и кишечного содержимого. При ревизии органов брюшной полости петли тонкой кишки отечные, не раздутые, перистальтируют вяло, розовые, сероза блестящая с участками налета плотного фибрина. Толстая кишка не раздута, перистальтирует вяло, селезеночный изгиб в плотном воспалительном инфильтрате левого поддиафрагмального пространства. В ложе, удаленной на предыдущем этапе селезенки, нагноившаяся гематома, санирована. Там же выявлен абсцесс, стенками которого являются задняя стенка желудка, селезеночный изгиб толстой кишки, хвост и тело поджелудочной железы, левая доля печени. При разделении абсцесса эвакуировано 100 мл густого гноя с фрагментами секвестров хвоста поджелудочной железы. При ревизии органов, составляющих стенки абсцесса, выявлен некротизированный хвост и 5 см тела поджелудочной железы с секвестрами и некрозом парапанкреатической клетчатки.

Выполнена некрсеквестрэктомия хвоста и тела поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. После некрэктомии поджелудочной железы измерена длина и ширина поджелудочной железы после корпорокаудальной резекции, соответственно с этими значениями индивидуально подготовлены размеры двух мелкопористых гипоаллергенных стерильных полиуретановых губок. Губки имели форму четырехугольников. В каждой губке через всю длину внутри создан канал, куда проведен однопросветный дренаж, с предварительно сделанными в нем тремя отверстиями. Затем первая губчато-дренажная система была уложена на переднюю поверхность поджелудочной железы, вторая на доступную при мобилизации поверхность поджелудочной железы. Поверх смоделированных двух губчато-дренажных систем по принципу «укутывания» внутри брюшной полости был установлен дополнительный защитный слой синтетической двухслойной дренажной пленкой с микроперфорациями Suprasorb CNP Drainage Film. Обе губчато-дренажные системы без синтетической двухслойной дренажной пленки с микроперфорациями Suprasorb CNP Drainage Film (оставлена внутри брюшной полости) выведены через отдельный разрез 8 см на боковой стенке живота в левом подреберье. После этого произведена герметизация раны воздухонепроницаемой синтетической пленкой, которая приклеивалась к коже. Два дренажа подключены через разветвитель к аппарату по созданию отрицательного давления (значение отрицательного давления 120 мм. рт.ст.).

Дренажи в малый таз, под печень и в левый боковой канал. Лапаростома. На третьи сутки выполнена программируемая санационная релапаротомия, полная замена губчато-дренажных систем и синтетической двухслойной дренажной пленки с микроперфорациями Suprasorb CNP Drainage Film, закрытие лапаротомной раны, удаление дренажей из малого таза, под печенью и в левом боковом канале. Далее каждые третьи сутки через отдельный разрез на боковой стенке живота в левом подреберье выполнялась замена губчато-дренажных систем и синтетической двухслойной дренажной пленки с микроперфорациями Suprasorb CNP Drainage Film, производились контрольные осмотры поджелудочной железы. На 12 сутки от начала применения системы отрицательного давления отмечена выраженная положительная динамика в виде появления здоровой грануляционной ткани в области тела и хвоста поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, парапанкреатического отделяемого нет. Система отрицательного давления удалена, рана на боковой стенке живота в левом подреберье ушита послойно. Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений. Раны зажили вторичным натяжением. Переведен на 21 сутки с рекомендациями в медицинский центр восстановительного лечения. Контрольный осмотр через 1 месяц. Жалоб не предъявляет. Послеоперационные рубцы без признаков воспаления.

Пример 2

Пациент Ю., 35 лет, находился на лечении с диагнозом: «Огнестрельное осколочное слепое проникающее ранение живота с повреждением селезенки, хвоста поджелудочной железы, большого сальника. Гемоперитонеум. Забрюшинная гематома». При поступлении состояние тяжелое, сознание ясное, гемодинамика стабильная. Живот не вздут, при пальпации напряжен, симптомы раздражения брюшины положительные. Локально: на боковой стенке живота слева рана округлой формы, диаметром 1,0 см. Выполнена лапаротомия, в брюшной полости 800 мл свежей крови со свертками. При ревизии органов брюшной полости выявлено продолжающееся кровотечение из поврежденной селезенки. Выполнена спленэктомия, при дальнейшей ревизии выявлена ненапряженная забрюшинная гематома по левому боковому каналу. Выполнена левосторонняя медиальная висцеральная ротация по Mattox, произведен доступ к поджелудочной железе. В области тела и хвоста поджелудочной железы диагональное сквозное осколочное ранение, там же в парапанкреатической клетчатке извлечен металлический осколок диаметром 1,0 см.

Некрсеквестрэктомия хвоста и тела поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Измерена длина и ширина поджелудочной железы после корпорокаудальной резекции, соответственно с этими значениями индивидуально подготовлены размеры двух мелкопористых гипоаллергенных стерильных полиуретановых губок. Губки имели форму четырехугольников. В каждой губке через всю длину внутри создан канал, куда проведен однопросветный дренаж, с предварительно сделанными в нем тремя отверстиями. Затем первая губчато-дренажная система была уложена на переднюю поверхность поджелудочной железы, вторая на доступную при мобилизации поверхность поджелудочной железы. Поверх смоделированных двух губчато-дренажных систем по принципу «укутывания» внутри брюшной полости был установлен дополнительный защитный слой синтетической двухслойной дренажной пленкой с микроперфорациями Suprasorb CNP Drainage Film. Обе губчато-дренажные системы без синтетической двухслойной дренажной пленки с микроперфорациями Suprasorb CNP Drainage Film (оставлена внутри брюшной полости) выведены через отдельный разрез 8 см на боковой стенке живота в левом подреберье. После этого произведена герметизация раны воздухонепроницаемой синтетической пленкой, которая приклеивалась к коже. Два дренажа подключены через разветвитель к аппарату по созданию отрицательного давления (значение отрицательного давления 120 мм. рт.ст.).

Дренажи в малый таз, к ложу удаленной селезенки. Послойное ушивание лапаротомной раны. Далее каждые третьи сутки через отдельный разрез на боковой стенке живота в левом подреберье выполнялась замена губчато-дренажных систем и синтетической двухслойной дренажной пленки с микроперфорациями Suprasorb CNP Drainage Film, производились контрольные осмотры поджелудочной железы. На 9 сутки от начала применения системы отрицательного давления отмечалась выраженная положительная динамика в виде появления здоровой грануляционной ткани в области тела и хвоста поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, парапанкреатического отделяемого нет. Система отрицательного давления удалена, рана на боковой стенке живота в левом подреберье ушита. Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений. Раны зажили вторичным натяжением. Переведен на 17 сутки с рекомендациями в медицинский центр восстановительного лечения. Контрольный осмотр через 1 месяц. Жалоб не предъявляет. Послеоперационные рубцы без признаков воспаления.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной и военно-полевой хирургии. На поверхность поджелудочной железы устанавливают две мелкопористые гипоаллергенные стерильные полиуретановые губки с проведенными в них однопросветными дренажами. Одну губку укладывают на переднюю поверхность поджелудочной железы, а вторую - на другую доступную при мобилизации поверхность поджелудочной железы. Поджелудочную железу вместе с обеими губчато-дренажными системами оборачивают синтетической двухслойной дренажной пленкой с микроперфорациями Suprasorb CNP Drainage Film. Два однопросветных дренажа выводят через отдельный разрез на боковой стенке живота в левом подреберье. Производят герметизацию разреза воздухонепроницаемой синтетической пленкой. Дренажи подключают к системе по созданию отрицательного давления со значением отрицательного давления 120 мм. рт.ст. Каждые третьи сутки производят замену губчато-дренажных систем и синтетической двухслойной дренажной пленки с микроперфорациями Suprasorb CNP Drainage Film до формирования грануляционной ткани и очищения раневой поверхности хвоста и тела поджелудочной железы. Способ позволяет при огнестрельном ранении хвоста и тела поджелудочной железы эвакуировать панкреатическое отделяемое и лизирующиеся некротические ткани с площади поврежденной поджелудочной железы, создать здоровую грануляционную ткань на поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, избежать развитие гнойных осложнений в брюшной полости и забрюшинном пространстве, способствует более раннему купированию ферментативного перитонита. 4 ил., 2 пр.

Способ лечения огнестрельных ранений хвоста и тела поджелудочной железы посредством системы отрицательного давления, отличающийся тем, что на поверхность поджелудочной железы устанавливают две мелкопористые гипоаллергенные стерильные полиуретановые губки с проведенными в них однопросветными дренажами, при этом одну губку укладывают на переднюю поверхность поджелудочной железы, а вторую- на другую доступную при мобилизации поверхность поджелудочной железы, затем поджелудочную железу вместе с обоими губчато-дренажными системами оборачивают синтетической двухслойной дренажной пленкой с микроперфорациями Suprasorb CNP Drainage Film, после этого два однопросветных дренажа выводят через отдельный разрез на боковой стенке живота в левом подреберье, производят герметизацию разреза воздухонепроницаемой синтетической пленкой, дренажи подключают к системе по созданию отрицательного давления со значением отрицательного давления 120 мм. рт.ст., далее каждые третьи сутки производят замену губчато-дренажных систем и синтетической двухслойной дренажной пленки с микроперфорациями Suprasorb CNP Drainage Film до формирования грануляционной ткани и очищения раневой поверхности хвоста и тела поджелудочной железы.