Способ хирургического лечения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/04 A61F2/90 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения больших и гигантских (или сложных) послеоперационных грыж передней брюшной стенки с шириной грыжевых ворот более 10 см.

Уровень техники

Термин «сложная грыжа брюшной стенки» часто используется общими хирургами и другими специалистами, работающими в области абдоминальной хирургии, для описания грыж брюшной стенки, лечение которых технически вызывает сложности [Hadeed JG, Walsh MD, Pappas TN, Pestana IA, Tyler DS, Levinson H, Mantyh C, Jacobs DO, Lagoo-Deenadalayan SA, Erdmann D. Complex abdominal wall hernias: a new classification system and approach to management based on review of 133 consecutive patients. Ann Plast Surg. 2011 May;66(5):497-503. https://doi.org/10.1097/SAP.0b013e3182145387; Slater NJ, Montgomery A, Berrevoet F, Carbonell AM, Chang A, Franklin M, Kercher KW, Lammers BJ, Parra-Davilla E, Roll S, Towfigh S, van Geffen E, Conze J, van Goor H. Criteria for definition of a complex abdominal wall hernia. Hernia. 2014 Feb;18(1):7-17. https://doi.org/10.1007/s10029-013-1168-6]. Эти сложности обусловлены, прежде всего, шириной грыжевых ворот более 10 см, «потерей домена» (т. е. соотношение объема грыжи к объему брюшной полости более 20%[3. Sabbagh, C., Dumont, F., Robert, B. et al. Peritoneal volume is predictive of tension-free fascia closure of large incisional hernias with loss of domain: a prospective study. Hernia 15, 559–565 (2011). https://doi.org/10.1007/s10029-011-0832-y]) и наличием местных осложнений, таких как длительно незаживающая рана или лигатурные свищи брюшной стенки. Использование эндопротеза в позиции “мостика” при ширине грыжевых ворот более 10 см позволяет увеличить объём брюшной полости и предотвратить повышение внутрибрюшного давления при герниопластике, но предрасполагает к более частому рецидиву [Giordano S, Garvey PB, Baumann DP, Liu J, Butler CE. Primary fascial closure with biologic mesh reinforcement results in lesser complication and recurrence rates than bridged biologic mesh repair for abdominal wall reconstruction: A propensity score analysis. Surgery.2017;161(2):499-508. https://doi.org/10.1016/j.surg.2016.08.009]. Метод разделения компонентов позволяет увеличивать объем брюшной полости, однако сопровождается высокой травматизацией тканей, при этом не всегда удается закрыть грыжевые ворота, частота рецидивов варьирует от 32 до 53% [de Vries Reilingh TS, van Goor H, Rosman C, Bemelmans MH, de Jong D, van Nieuwenhoven EJ, van Engeland MI, Bleichrodt RP (2003) ‘‘Components separation technique’’ for the repair of large abdominal wall hernias. J Am Coll Surg 196(1):32–37 https://doi.org/10.1016/S1072-7515(02)01478-3; de Vries Reilingh TS, van Goor H, Charbon JA, Rosman C, Hesselink EJ, van der Wilt GJ, Bleichrodt RP (2007) Repair of giant midline abdominal wall hernias: ‘‘components separation technique’’ versus prosthetic repair: interim analysis of a randomized controlled trial. World J Surg 31(4):756–763 https://doi.org/10.1007/s00268-006-0502-x]. Известно использование методики “Sandwich” для лечения сложных послеоперационных вентральных грыж. При этом частота рецидивов после использования биологических эндопротезов в сочетании с эндопротезами из полипропилена по методике «Sandwich» достигает 13,3% [Hicks CW, Poruk KE, Baltodano PA, Soares KC, Azoury SC, Cooney CM, Cornell P, Eckhauser FE. Long-term outcomes of sandwich ventral hernia repair paired with hybrid vacuum-assisted closure. J Surg Res. 2016 Aug;204(2):282-287. doi: 10.1016/j.jss.2016.04.072.]. Это связано, прежде всего, с рассасыванием биологического эндопротеза, что свидетельствует о недостаточной надежности герниопластики. В этой связи разработка новых эффективных способов лечения сложных послеоперационных грыж является актуальной задачей.

Известен способ герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах [RU 2546927], согласно которому после выделения грыжевого мешка и грыжевых ворот двумя полуовальными сходящимися разрезами на расстоянии до 1,5 см от грыжевых ворот и белой линии живота вскрывают передние листки влагалищ прямых мышц живота. Медиальные листки апоневроза разворачивают на 180 градусов. В дефект развернутых медиальных листков вшивают первый полипропиленовый эндопротез. В дефект, образованный латеральными листками влагалищ прямых мышц живота, вшивают второй полипропиленовый эндопротез. Первый и второй эндопротезы сшивают между собой в месте фиксации нижнего эндопротеза к медиальным листкам влагалища прямых мышц живота непрерывным швом.

Недостатком способа является установка эндопротезов в края дефекта, а именно в края рассеченных медиальных и латеральных передних листков влагалищ прямых мышц живота по методике Inlay. Данная методика имплантации эндопротеза в настоящее время не используется из-за частого развития рецидива [Holihan JL, Nguyen DH, Nguyen MT, Mo J, Kao LS, Liang MK. Mesh Location in Open Ventral Hernia Repair: A Systematic Review and Network Meta-analysis. World J Surg. 2016 Jan;40(1):89-99. https://doi.org/10.1007/s00268-015-3252-9]. По данным национальных клинических рекомендаций Всероссийского общества герниологов эндопротез должен перекрывать грыжевые ворота на 5 см во всех направлениях. За счет более обширного контакта эндопротеза с брюшной стенкой увеличивается площадь его интеграции и, следовательно, обеспечивается более надежная фиксация. Это предотвращает развитие рецидива в послеоперационном периоде [Всероссийское общество герниологов. Национальные клинические рекомендации по герниологии (Послеоперационная вентральная грыжа). М.: 2017. 25с.].

Известен способ хирургического лечения больших и гигантских грыж передней брюшной стенки [RU 2284762], согласно которому осуществляют пластику грыжевых ворот путем установки в брюшную полость сетчатого импланта из никелида титана, предварительно пророщенного аутосоединительной тканью, второй никелид-титановый имплантат помещают на наружную поверхность грыжевого дефекта, затем оба имплантата фиксируют единым блоком по краям околодефектных тканей на 3-5 см никелид-титановой нитью толщиной 90-100 мкм П-образными швами через толщу фасциально-мышечного слоя.

Недостатком способа является сложность его осуществления и длительные сроки лечения, так как герниопластика осуществляется в два этапа, первый из которых включает установку никелид-титанового импланта в подкожную клетчатку, далее через 10-14 суток после прорастания аутосоединительной тканью имплант извлекают и осуществляют второй этап, в котором и проводится пластика грыжевого дефекта. Также, металлические эндопротезы ломаются и фрагментируются, что создает угрозу ранения концами проволоки внутренних органов и возникновения рецидива грыжи, что было отмечено в ряде публикаций. В этой связи применение металлических эндопротезов для закрытия грыжевых ворот передней брюшной стенки в настоящее время не рекомендуется.

Известен способ хирургического лечения гигантских послеоперационных вентральных грыж [Valenzuela Alpuche, Héctor Alí. Técnica de “sándwich” o doble malla para la reparación de grandes defectos herniarios en el adulto mayor: revisión de una serie de casos. Cir. Gen. 2019, vol.41,n.2, pp.105-110], включающий двойное протезирование передней брюшной стенки с использованием методики разделения компонентов передней брюшной стенки, после чего композитный эндопротез устанавливают в интраперитонеальной позиции, который фиксируют 8 трансфасциальными швами. Далее без ушивания краев грыжевых ворот над эндопротезом устанавливают второй эндопротез из полипропилена надапоневротически в позиции «Onlay».

Недостатком способа является излишняя травматизация и риск возникновения послеоперационных раневых осложнений за счет использования метода разделения компонентов. Также недостатком способа является фиксация композитного эндопротеза 8 трасфасциальными швами, что повышает риск возникновения хронического болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также риск миграции кишечных петель между эндопротезом и передней брюшной стенкой ввиду недостаточной фиксации эндопротеза по краям, что может привести к кишечной непроходимости. Из числа оперированных по указанному способу (3 случая) у одного пациента развилась «полная механическая окклюзия тонкого кишечника».

Наиболее близким к заявленному решению является способ хирургического лечения сложных послеоперационных вентральных грыж [Moreno-Egea A, Mengual-Ballester M, Cases-Baldó MJ, Aguayo-Albasini JL. Repair of complex incisional hernias using double prosthetic repair: single-surgeon experience with 50 cases. Surgery. 2010 Jul;148(1):140-4], включающий двойное протезирование передней брюшной стенки. При этом первый композитный эндопротез устанавливают интраперитонеально на расстоянии 6 см от краев грыжевых ворот, фиксируя при этом 6-8 нерассасывающимися спиральными металлическими скрепками (Protack) к перитонеальной поверхности брюшной стенки. Края грыжевых ворот не ушивают над эндопротезом во избежание натяжения тканей. Второй эндопротез из полипропилена размерами 30 х 30 см устанавливают надапоневротически в позиции «Onlay».

Недостатком этого способа, как и предыдущего, является недостаточная фиксация композитного эндопротеза к перитонеальной поверхности брюшной стенки, что может вызвать миграцию кишечных петель в пространство между эндопротезом и брюшной стенкой. Также установка второго эндопротеза из полипропилена размерами 30х30см требует более широкой мобилизации подкожно-жирового лоскута и пересечения перфорантных сосудов, что ведет к высокому риску развития послеоперационных осложнений со стороны раны (серома, некроз кожи, нагноение раны и т.д.).

Технической проблемой является разработка способа герниопластики у больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, устраняющего перечисленные выше недостатки.

Раскрытие сущности изобретения

Техническим результатом изобретения является повышение эффективности лечения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж с закрытием грыжевых ворот без значимого повышения внутрибрюшного давления, при снижении риска возникновения рецидива, развития местных раневых осложнений, хронического болевого синдрома, миграции кишечных петель между эндопротезом и передней брюшной стенкой и риска развития кишечной непроходимости в послеоперационном периоде по меньшей мере до трех лет.

Технический результат достигается тем, что при хирургическом лечении больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж (с шириной грыжевых ворот ≥ 10 см, «потерей домена», т.е. соотношение объема грыжи к объему брюшной полости ≥ 20%) производят двойное укрепление грыжевых ворот путем установки двух эндопротезов в разных слоях передней брюшной стенки: композитного эндопротеза с антиадгезивным покрытием (далее композитного эндопротеза) и сетчатого эндопротеза из полипропилена; композитный эндопротез устанавливают интраперитонеально (в позиции «IPOM») и фиксируют четырьмя трансфасциальными швами к передней брюшной стенке, при этом первый шов располагают в верхней части композитного эндопротеза, второй шов – в нижней части композитного эндопротеза, третий и четвертый шов – в правой и левой частях композитного эндопротеза, после чего края композитного эндопротеза подшивают к передней брюшной стенке непрерывным швом по периметру эндопротеза, состоящим из четырех участков между трасфасциальными швами, с размещением нитей между интраперитонеально расположенным эндопротезом и брюшиной, при этом непрерывный швов формируют, начиная со вкола иглы в брюшину со стороны брюшной полости рядом с уже наложенным трасфасциальным швом, далее иглу проводят движением сверху вниз, захватывая только брюшину, после выкола из брюшины, производят вкол в композитный эндопротез на расстоянии не менее 0,5 см от его края, иглу проводят через композитный эндопротез в брюшную полость по направлению к центру эндопротеза, выкол иглы осуществляют на расстоянии 1 см от вкола на наружной части композитного эндопротеза, не покрытой антиадгезивным покрытием, узел завязывают между наружной частью композитного эндопротеза и париетальной брюшиной, при этом оставляют нить для продолжения наложения непрерывного шва аналогичным образом на следующем участке между трансфасциальными швами, после чего выполняют непрерывный шов по направлению к следующему трансфасциальному шву по периметру композитного эндопротеза;

после установки композитного эндопротеза с антиадгезивным покрытием осуществляют закрытие грыжевых ворот над первым эндопротезом с использованием грыжевого мешка без натяжения, формируя мостовое соединение, и установку второго - сетчатого эндопротеза из полипропилена (далее сетчатого эндопротеза) надапоневротически (предфасциально) (в позиции «Onlay») с подшиванием последнего непрерывным швом к окружающим тканям локально над местом мостового соединения без широкой мобилизации подкожно-жирового лоскута на расстоянии не более 5 см от краев грыжевых ворот, при этом фиксацию сетчатого эндопротеза осуществляют непрерывными швами в два ряда по периметру данного эндопротеза с расположением второго ряда на расстоянии 1,5-2 см от первого ряда.

По сравнению с известными способами заявленный способ является менее травматичным, характеризуется снижением риска возникновения местных послеоперационных осложнений за счет установки второго – сетчатого эндопротеза из полипропилена подкожно предфасциально (надапоневротически) без широкой мобилизации кожно-жирового лоскута на зону «мостового соединения» интраперитонеально расположенного первого – композитного эндопротеза. При этом существенным для достижения технического результата является фиксация композитного эндопротеза четырьмя трасфасциальными швами в сочетании с дополнительным подшиванием краев эндопротеза к брюшине на расстоянии не менее 0,5 см, например, на расстоянии 0,5 – 0,7 см, от края эндопротеза четырьмя непрерывными швами по периметру, выполняемыми между трасфасциальными швами, с расположением нитей для фиксации между интраперитонеально расположенным композитным эндопротезом и брюшиной. Данная техника позволяет предупредить миграцию петель кишечника в пространство между композитным эндопротезом и передней брюшной стенкой и снизить риск возникновения хронического болевого синдрома в послеоперационном периоде. Установка второго – сетчатого эндопротеза из полипропилена, подкожно предфасциально (надапоневротически) (методика «Onlay») без широкой мобилизации кожно-жирового лоскута в качестве укрепления только области мостового соединения интраперитонеально расположенного композитного эндопротеза позволяет повысить надежность сформированного блока из эндопротезов, обеспечив, тем самым, снижение частоты рецидивов.

Второй эндопротез – сетчатый из полипропилена, в подкожной предфасциальной (надапоневротической) позиции необходим для укрепления “слабых мест” передней брюшной стенки, а именно, области мостового соединения интраперитонеально расположенного первого - композитного эндопротеза, так как именно эта область является самым распространенным местом рецидива грыжи. Кроме того, установка второго эндопротеза в подкожной предфасциальной (надапоневротической) позиции без широкой мобилизации подкожно-жирового лоскута на расстоянии не более 5 см от краев грыжевых ворот и его фиксация непрерывными швами в два ряда по окружности эндопротеза, позволяет снизить местные раневые осложнения в послеоперационном периоде. Помимо укрепляющей функции, первый интраперитонеально расположенный композитный эндопротез предупреждает развитие спаечного процесса в брюшной полости за счет антиадгезивного покрытия.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг.1 представлена схема расположения первого эндопротеза в позиции «IPOM Bridging». На фиг.2 - схема расположения второго эндопротеза в позиции «Onlay» локально над зоной «мостового соединения», без широкой мобилизации кожно-жирового лоскута. На фиг.3 – способ наложения непрерывного шва для фиксации интраперитонеально расположенного первого эндопротеза по его окружности к брюшине, при этом нити для фиксации располагаются между интраперитонеально расположенным эндопротезом и брюшиной. На фиг.4 – способ фиксации второго эндопротеза в позиции «Onlay» непрерывными швами в два ряда по окружности эндопротеза. На фиг.5 - 7 – представлены интраоперационные фотографии, демонстрирующие пример реализации заявленного способа, а именно, на фиг.5 представлен этап установки первого композитного эндопротеза (интраперитонеально в позиции “IPOM”), на фиг.6 показаны ушитые края грыжевых ворот с использованием грыжевого мешка (метод “мостика”) над первым композитным эндопротезом, на фиг.7 показан установленный второй сетчатый эндопротез из полипропилена подкожно предфасциально (надапоневротически) (в позиции “Onlay”).

Позициями на фигурах обозначены: 1 – первый эндопротез, расположенный интраперитонеально, 2 – узловые трансфасциальные швы, 3 – непрерывные швы по окружности первого эндопротеза, 4 – ушитые края грыжевых ворот, 5 – грыжевой мешок, 6 – ушитые края грыжевого мешка, 7 – второй эндопротез, расположенный подкожно надапоневротически, 8 – брюшина, 9 – непрерывные швы по окружности второго эндопротеза.

Осуществление изобретения

Способ осуществляется следующим образом.

Окаймляющим продольным разрезом над грыжевым выпячиванием производят рассечение кожи и подкожной клетчатки с иссечением старого послеоперационного рубца. После вскрытия грыжевого мешка и погружения его содержимого в брюшную полость производят рассечение висцеро-париетальных спаек на расстоянии до 10 см от краев грыжевых ворот. Композитный эндопротез с антиадгезивным покрытием помещают в брюшную полость, фиксируют четырьмя трансфасциальными швами, равномерно распределенными по периметру эндопротеза, и четырьмя непрерывными швами (фиг.5). Трансфасциальные швы накладывают в четырех противоположных точках эндопротеза друг напротив друга, как показано на фиг.1. При этом швы накладывают в следующей последовательности: первый шов располагают в верхней части эндопротеза, второй шов – в нижней части эндопротеза, третий и четвертый шов – в правой и левой части эндопротеза. Непрерывные швы, фиксирующие эндопротез к брюшине, накладывают между трасфасциальными швами, как показано на фиг.1, по периметру экндопротеза, при этом нити для фиксации располагают между интраперитонеально расположенным эндопротезом и брюшиной. Используют следующую технику наложения непрерывных швов для фиксации первого эндопротеза в позиции «IPOM» (фиг.3): первоначально вкол иглы осуществляют в брюшину со стороны брюшной полости рядом с уже наложенным трасфасциальным швом, движением сверху вниз иглу проводят не глубоко, захватывая только брюшину. После выкола из брюшины, производят вкол в эндопротез на расстоянии не менее 0,5 см от его края, иглу проводят через эндопротез в брюшную полость по направлению к центру эндопротеза. Выкол осуществляют на расстоянии 1 см от вкола на наружной части эндопротеза, не покрытой антиадгезивным покрытием. Узел завязывают между наружной частью эндопротеза и париетальной брюшиной, при этом оставляют длинную нить для продолжения наложения непрерывного шва аналогичным образом на следующем участке между трансфасциальными швами. Далее выполняют непрерывный шов по направлению к следующему трансфасциальному шву по периметру эндопротеза. Аналогичным образом выполняют три последующих непрерывных шва. Ложе эндопротеза дренируют двумя страховочными дренажами через дополнительные проколы в брюшной стенке. В последующем производят ушивание краев грыжевых ворот над композитным эндопротезом с использованием грыжевого мешка (фиг.6). Далее над зоной мостового соединения устанавливают второй эндопротез – сетчатый из полипропилена, подкожно предфасциально (надапоневротически) (методика “Onlay”) путем подшивания последнего непрерывным швом к окружающим тканям (как показано фиг.7), избегая широкой мобилизации подкожно-жирового лоскута, на расстоянии не более 5 см от краев грыжевых ворот (фиг.2). Фиксацию второго эндопротеза осуществляют непрерывными швами в два ряда по окружности эндопротеза, как показано на фиг.4. В подкожной клетчатке устанавливают страховочный дренаж, после чего подкожную клетчатку и кожу ушивают.

За период с 2015 по 2022 год заявленным способом оперировано 11 больных. Средний срок наблюдения за больными после операции составил от 3 лет и более. Случаев возникновения рецидива, развития местных инфекционных осложнений, хронического болевого синдрома, кишечной непроходимости у пациентов в послеоперационном периоде зафиксировано не было.

Заявленный способ хирургического лечения больших и гигантских послеоперационных грыж передней брюшной стенки иллюстрируется следующим клиническим примером.

Больной С., 53 года, поступил в плановом порядке с диагнозом: гигантская срединная послеоперационная вентральная грыжа, M₁₋₃W₃R₀, соотношение объёма грыжи к объёму брюшной полости - 20%. Из анамнеза следует, что в 2019 году пациент перенес множественные операции по поводу острого инфицированного тотального панкреонекроза. Через 2 месяца после последней операции появилось грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца, которое со временем стало увеличиваться в размерах. Из сопутствующих заболеваний отмечается гипертоническая болезнь I стадии, сахарный диабет II тип, ожирение I степени, посттромбофлебитический синдром после ранее перенесенного двустороннего тромбоза общих бедренных вен. Общее состояние больного при поступлении - удовлетворительное. Локально на передней брюшной стенке имеется срединный послеоперационный рубец длиной до 30 см шириной до 15 см. В области послеоперационного рубца имеется грыжевое выпячивание размерами 23×22 см, частично вправляется в брюшную полость. Грыжевые ворота шириной до 16 см.

Больному была выполнена операция. Под общим обезболиванием, окаймляющим грыжевое выпячивание продольным разрезом от мечевидного отростка до надлобковой области, произведено рассечение кожи и подкожной клетчатки до грыжевого мешка с иссечением растянутого истонченного старого послеоперационного рубца размерами 30 х 15 см. Произведено вскрытие грыжевого мешка в пупочной области. При ревизии брюшной полости отмечались выраженные висцеро-висцеральные и висцеро-париетальные спайки, местами с увеличением ширины петель тонкой кишки. С техническими сложностями произведено частичное рассечение висцеро-висцеральных спаек и висцеро-париетальных спаек на расстоянии до 10 см от краев грыжевых ворот. Грыжевые ворота размерами 22 х 16 см (ширина 16 см). Края грыжевых ворот рубцово изменены, атрофичны. Первый композитный эндопротез с антиадгезивным покрытием, сетчатый, (Ventlalight ST, Bard) размерами 20 х 25 см размещен в брюшной полости и фиксирован четырьмя трансфасциальными швами полипропиленовой нитью размера 1 на расстоянии 6 см от краев грыжевых ворот. В последующем края эндопротеза подшиты к брюшине полипропиленовой нитью размером 2/0 четырьмя непрерывными швами по окружности на расстоянии 0,5 см от края эндопротеза, при этом нити для фиксации были расположены между интраперитонеально расположенным эндопротезом и брюшиной. Ложе эндопротеза дренировано двумя страховочными дренажами через проколы в надлобковой области. В последующем, произведено ушивание краев грыжевых ворот, при этом, в подложечной области и частично в пупочной области для закрытия грыжевых ворот использован грыжевой мешок размерами 12 х 4 см. С учетом атрофичных изменений грыжевых ворот, особенно в подложечной и пупочной областях, а также использование грыжевого мешка для закрытия грыжевых ворот, передняя брюшная стенка была дополнительно укреплена путем подшивания второго эндопротеза - сетчатого из полипропилена, размерами 30 х 10 см, подкожно предфасциально (надапоневротически) (методика “Onlay”), минимально мобилизуя подкожно-жировой лоскут на расстоянии 5 см от краев грыжевых ворот и фиксируя эндопротез непрерывными швами в два ряда по окружности эндопротеза. В подкожной клетчатке оставлено два страховочных дренажа. Подкожная жировая клетчатка ушита непрерывным швом.

Послеоперационный период протекал гладко. Дренажи удалены на 7-е сутки. Швы сняты на 12-е сутки. Рана зажила первичным натяжением, местные инфекционные осложнения, хронический болевой синдром отсутствовали. При контрольном осмотре через 1 год, и затем через 3 года, рецидива нет, случаев кишечной непроходимости у пациента зафиксировано не было.

Как видно из приведенных данных, заявленный способ, используемый при пластике больших и гигантских послеоперационных грыж, обладает высокой надежностью, позволяет снизить риск возникновения рецидива грыжи и хронического болевого синдрома, снизить частоту местных послеоперационных осложнений, предупредить миграцию кишечных петель в пространство между эндопротезом и передней брюшной стенкой, а также предупредить развитие компартмент-синдрома.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Устанавливают в разных слоях передней брюшной стенки два эндопротеза: композитный эндопротез с антиадгезивным покрытием и сетчатый эндопротез из полипропилена. Композитный эндопротез устанавливают интраперитонеально и фиксируют четырьмя трансфасциальными швами к передней брюшной стенке: первый шов располагают в верхней части композитного эндопротеза, второй шов – в нижней части композитного эндопротеза, третий и четвертый швы – в правой и левой частях композитного эндопротеза. Края композитного эндопротеза подшивают к передней брюшной стенке непрерывным швом по периметру эндопротеза, состоящим из четырех участков между трансфасциальными швами, с размещением нитей между интраперитонеально расположенным композитным эндопротезом и брюшиной. Непрерывный шов формируют, начиная со вкола иглы в брюшину со стороны брюшной полости рядом с уже наложенным трансфасциальным швом. Иглу проводят движением сверху вниз, захватывая только брюшину. После выкола из брюшины производят вкол в композитный эндопротез на расстоянии не менее 0,5 см от его края, иглу проводят через композитный эндопротез в брюшную полость по направлению к его центру. Выкол иглы осуществляют на расстоянии 1 см от вкола на наружной части композитного эндопротеза, не покрытой антиадгезивным покрытием. Узел завязывают между наружной частью эндопротеза и париетальной брюшиной, при этом оставляют нить для продолжения наложения непрерывного шва аналогичным образом на следующем участке между трансфасциальными швами. Далее выполняют непрерывный шов по направлению к следующему трансфасциальному шву по периметру эндопротеза. После установки композитного эндопротеза осуществляют закрытие грыжевых ворот над первым эндопротезом с использованием грыжевого мешка без натяжения, формируя мостовое соединение. Устанавливают сетчатый эндопротез из полипропилена надапоневротически с подшиванием последнего непрерывным швом к окружающим тканям локально над местом мостового соединения без широкой мобилизации подкожно-жирового лоскута на расстоянии не более 5 см от краев грыжевых ворот. Фиксацию сетчатого эндопротеза из полипропилена осуществляют непрерывными швами в два ряда по периметру данного сетчатого эндопротеза. Способ позволяет осуществить закрытие грыжевых ворот при больших и гигантских послеоперационных грыжах передней брюшной стенки без значимого повышения внутрибрюшного давления, снизить частоту рецидивов, снизить частоту местных послеоперационных осложнений и хронического болевого синдрома, предупредить миграцию кишечных петель в пространство между эндопротезом и передней брюшной стенкой, а также предупредить развитие компартмент-синдрома. 7 ил., 1 пр.

Способ хирургического лечения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж, включающий установку в разных слоях передней брюшной стенки двух эндопротезов: композитного эндопротеза с антиадгезивным покрытием и сетчатого эндопротеза из полипропилена; при этом композитный эндопротез устанавливают интраперитонеально и фиксируют четырьмя трансфасциальными швами к передней брюшной стенке, при этом первый шов располагают в верхней части композитного эндопротеза, второй шов – в нижней части композитного эндопротеза, третий и четвертый швы – в правой и левой частях композитного эндопротеза, после чего края композитного эндопротеза подшивают к передней брюшной стенке непрерывным швом по периметру эндопротеза, состоящим из четырех участков между трансфасциальными швами, с размещением нитей между интраперитонеально расположенным композитным эндопротезом и брюшиной, при этом непрерывный шов формируют, начиная со вкола иглы в брюшину со стороны брюшной полости рядом с уже наложенным трансфасциальным швом, далее иглу проводят движением сверху вниз, захватывая только брюшину, после выкола из брюшины производят вкол в композитный эндопротез на расстоянии не менее 0,5 см от его края, иглу проводят через композитный эндопротез в брюшную полость по направлению к его центру, выкол иглы осуществляют на расстоянии 1 см от вкола на наружной части композитного эндопротеза, не покрытой антиадгезивным покрытием, узел завязывают между наружной частью эндопротеза и париетальной брюшиной, при этом оставляют нить для продолжения наложения непрерывного шва аналогичным образом на следующем участке между трансфасциальными швами, после чего выполняют непрерывный шов по направлению к следующему трансфасциальному шву по периметру эндопротеза; после установки композитного эндопротеза осуществляют закрытие грыжевых ворот над первым эндопротезом с использованием грыжевого мешка без натяжения, формируя мостовое соединение, и установку сетчатого эндопротеза из полипропилена надапоневротически с подшиванием последнего непрерывным швом к окружающим тканям локально над местом мостового соединения без широкой мобилизации подкожно-жирового лоскута на расстоянии не более 5 см от краев грыжевых ворот, при этом фиксацию сетчатого эндопротеза из полипропилена осуществляют непрерывными швами в два ряда по периметру данного сетчатого эндопротеза.