Способ прогнозирования восстановления повседневной активности пациента после ишемического инсульта в остром периоде Российский патент 2024 года по МПК A61B5/00 A61B5/03 A61B5/11 A61B5/117 

Настоящее изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, терапии, ортопедии и медицинской реабилитации, и может быть использовано для прогнозирования исхода ишемического инсульта в остром периоде на основе степени ограничения способности к самообслуживанию.

Известен способ прогноза неблагоприятного исхода у пациентов с ишемическим инсультом, включающий оценку тяжести инсульта у пациента по шкале NIHSS, взятие периферической крови у пациента в острый период инсульта, выделение из периферической крови мононуклеарных клеток, мечение мононуклеарных клеток моноклональными антителами к поверхностным антигенам, присутствующим на моноцитарных миелоидных супрессорных клетках, причем взятие периферической крови у пациента проводят в первые 24-48 часов после инсульта, определяют процентное содержание моноцитарных миелоидных супрессорных клеток среди мононуклеарных клеток, рассчитывают показатель прогностической модели неблагоприятного исхода ишемического инсульта по специальной формуле (RU2769488, опубл. 01.04.2022).

Недостатком данного способа является то, что способ требует проведения сложного дорогостоящего исследования в периферической крови у пациента только в первые 24-48 часов инсульта мононуклеарных клеток, мечение мононуклеарных клеток моноклональными антителами к поверхностным антигенам. Соответственно, проведение его не является рутинным и редко применяется в широкой практике неврологов.

Известен способ прогнозирования исхода ишемического инсульта головного мозга, при котором пациенту с ишемическим инсультом головного мозга при поступлении в стационар проводят неврологический осмотр и стандартное лучевое обследование (RU2598459, опубл. 27.09.2016). Затем в динамике, на 3-и сутки, при наличии нарушения сознания по шкале комы Глазго 8 баллов и менее осуществляют с использованием контрастного вещества (например, омнимак-350 40 мл внутривенно) КТ-перфузию с количественным определением кровотока в стволе головного мозга на уровне большого затылочного отверстия, где возникновение вторичных изменений наиболее опасно для жизни. Выполняют цветовое дуплексное сканирование интракраниальных отделов позвоночных артерий, за счет которых в основном происходит кровоснабжение ствола головного мозга и по данным КТ картины перфузии головного мозга в области ствола головного мозга оценивают полученные результаты и прогнозируют неблагоприятный исход.

Недостатком данного способа является то, что данный дорогостоящий метод проведения КТ перфузии не является рутинным и касается только тяжелых больных с нарушеним сознания.

Наиболее близким к заявляемому, выбранный за прототип, является способ прогнозирования исхода ишемического инсульта в первые 15 дней заболевания (BY13494, опубл. 30.08.2010), заключающийся в том, что определяют степень неврологического дефицита по шкале инсульта NIH и амперометрически концентрацию триптофана в спинномозговой жидкости методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с изократическим разделением аминокислот в ион-парной системе, а затем по уравнениям:

y₁ = -7,01251 + 0,98432⋅m₁ + 9,60088⋅m₂;

у₂ = -25,7947 + 2,0611⋅m₁ + 14,2595⋅m₂,

где m₁ - значение степени неврологического дефицита по шкале инсульта NIH в баллах, m₂ - значение концентрации триптофана в спинномозговой жидкости в мкмоль/л, рассчитывают значения y₁ и y₂, и при y₁ меньше y₂ прогнозируют высокий риск летального исхода, а при y₁ больше или равно у₂ - минимальный риск летального исхода. Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может использоваться для прогнозирования исхода ишемического инсульта.

Недостатком данного способа является то, что кроме общепринятой шкалы оценки неврологического исследования, он требует проведения сложной, не всегда показанной при развитии острого нарушения мозгового кровообращения манипуляции-люмбальной пункции и исследования амперометрически концентрации триптофана в спинномозговой жидкости. Соответственно проведение его не является рутинным и невозможно применить в широкой практике неврологов.

Для рутинной практики требуется более простой способ прогнозирования исходов ишемического инсульта, в основе которого лежат общепринятые клиническими рекомендациями параметры.

Задачей изобретения является разработка способа прогнозирования исхода ишемического инсульта в остром периоде на основе степени ограничения способности к самообслуживанию с использованием рутинных критериев оценки с целью выбора оптимальных лечебно-реабилитационных стратегий по восстановлению утраченных функций больного инфарктом мозга.

Данная задача решается за счет того, что в способе прогнозирования исходов ишемического инсульта в остром периоде на основе степени ограничения способности к самообслуживанию, включающием первичный осмотр пациента, где проводят фиксацию значений следующих показателей в остром периоде инсульта: наличие факта лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях стационара (x₁), возраст пациента (x₂), величина пареза дистального отдела правой руки (x₃), тяжесть инсульта по шкале NIHHS (x₄), степень тяжести инсульта по шкале реабилитационной маршрутизации (x₅), оценка показателя повседневной активности по шкале Бартела (x₆) и оценка показателя когнитивных нарушений по шкале MоCA (x₇), вычисляют значение показателя повседневной активности по шкале Бартела в динамике (В) с использованием уравнения

где

Техническим результатом является более полное восстановление способности к самообслуживанию больных инсультом за счет своевременного применения лечебно-реабилитационных технологий в остром периоде инсульта. При этом, если больше или равно 0, но меньше или равно 20, то показатель повседневной активности соответствует полной зависимости; если больше или равно 21, но меньше или равно 60, то показатель повседневной активности соответствует выраженной зависимости; если больше или равно 61, но меньше или равно 90, то показатель повседневной активности соответствует умеренной зависимости пациента; если В больше или равно 91, но меньше или равно 100, то показатель повседневной активности соответствует легкой зависимости.

Для решения поставленной задачи была проведена математическая обработка результатов обследования когорты пациентов и в ходе применения метода регресионного анализа были выявлены статистически значимые для прогнозирования исходов ишемического инсульта в остром периоде на основе степени ограничения способности к самообслуживанию показатели, фиксируемые в остром периоде инсульта, а именно наличие факта лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях стационара (х₁), возраст пациента (х₂), величина пареза дистального отдела правой руки (х₃), тяжесть инсульта по шкале NIHHS (х₄), оценка тяжести инсульта по шкале реабилитационной маршрутизации (х₅), оценка показателя повседневной активности по шкале Бартела (х₆), оценка показателя когнитивных нарушений по шкале MоCA (х₇), представленные в Таблице 1.

Таблица 1. Критерии оценки инсульта для прогнозирования показателя повседневной активности по шкале Бартела в динамике

при ишемическом инсульте

№ п/п Показатель Обозначение Значения признака 1 Реабилитация х₁ 1 – пациент проходит лечебно-реабилитационные мероприятия в условиях стационара;
0 – пациент не проходит лечебно-реабилитационные мероприятия в условиях стационара 2 Возраст пациента х₂ Возраст пациента, количество полных лет 3 Величина пареза дистального отдела правой руки х₃ 0 – движение в конечности отсутствует полностью;
1 – имеются только мышечные фибрилляции;
2 – мышца напрягается, но движение конечности не происходит;
3 – невозможность совершать движения, которые преодолевают собственный вес конечности;
4 – снижение силы при активном сопротивлении при сохраненной возможности совершать движения с преодолением собственной массы конечности;
5 – нормальная сила 4 Тяжесть инсульта по шкале NIHHS х₄ 0 – симптомы инсульта отсутствуют;
1-4 балла – малый инсульт;
5-15 баллов – умеренный инсульт;
16-20 баллов – средней степени тяжести инсульт;
21-42 баллов – тяжелый инсульт 5 Тяжесть инсульта по шкале реабилитационной маршрутизации х₅ 0 баллов – отсутствие нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности;
1 балл – отсутствие проявлений нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности при наличии симптомов заболевания;
2 балла – легкое нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности;
3 балла – умеренное нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности;
4 балла – выраженное нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности;
5 баллов – грубое нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности;
6 баллов – нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности крайней степени тяжести 6 Показатель повседневной активности по шкале Бартела х₆ В диапазоне от 0 до 100.
0 до 20 баллов соответствует полной зависимости;
от 21 до 60 баллов – выраженная зависимость;
от 61 до 90 баллов – умеренная зависимость;
от 91 до 100 баллов – легкая зависимость 7 Показатель когнитивных нарушений по шкале MоCA х₇ В диапазоне от 0 до 30.
26 до 30 баллов – норма;
от 23 до 26 баллов – пограничное значение;
менее 23 баллов – признаки легкого или умеренного когнитивного снижения

С помощью метода регресионного анализа было получено уравнение, позволяющее прогнозировать показатель повседневной активности по шкале Бартела в динамике (В).

.

Далее величина В сравнивается со шкалой Бартела, в зависимости от интервала со значением В прогнозируется степень ограничения к способности к самообслуживанию и назначается курс лечения.

Значение показателя повседневной активности по шкале Бартела от 0 до 20 баллов соответствует полной зависимости – тяжелый пациент, который требует постоянного постороннего ухода, не может выполнять элементарные гигиенические процедуры даже в пределах кровати и для прохождения полноценного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий ему требуется нахождение в стационарных условиях, зачастую требуется осмотр не только невролога но и реаниматолога и других членов мультидисциплинарной бригады с большим объемом медикаментозного и аппаратного сопровождения.

Значение показателя повседневной активности по шкале Бартела от 21 до 60 баллов соответствует выраженной зависимости – пациент не может себя обслуживать, но в пределах кровати он может самостоятельно принимать пищу, пользоваться элементарными предметами гигиены. Пациент требует постороннего ухода, для прохождения полноценного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, необходимо его пребывание в стационарных условиях с большим объемом медикаментозного и аппаратного сопровождения.

Значение показателя повседневной активности по шкале Бартела от 61 до 90 баллов соответствует умеренной зависимости – пациент может себя обслуживать в пределах жилого помещения, может до суток находиться без посторонней помощи. Для прохождения полноценного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий не обязательно нахождения в стационарных условиях с достаточным объемом медикаментозного и аппаратного сопровождения, лечение может быть осуществено в условиях дневного стационара, санатория, амбулаторно или на дому.

Значение показателя повседневной активности по шкале Бартела от 91 до 100 баллов соответсвует легкой зависимости – пациент может себя обслуживать в пределах жилого помещения, может более суток находиться без посторонней помощи, но имеет ограничения в осуществелении полноценной мелкой моторики (письмо, шитье, спуск по лестнице и т.д.). Для прохождения полноценного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий не обязательно нахождение в стационарных условиях и не третуется большого объема медикаментозного и аппаратного сопровождения, лечение может быть осуществено в условиях дневного стационара, санатория, амбулаторно или на дому.

Предложенное решение дает возможность финансовой экономии за счет дифференциированной маршрутизации и затрат на медикаментозное и аппаратное обеспечение больного ишемическим инсультом.

Способ осуществляют следующим образом. Пациенту с ишемическим инсультом головного мозга при поступлении в стационар проводят неврологический осмотр, фиксируют значения критериев оценки инсульта в остром периоде, представленных в Таблице 1 с их числовой оценкой, вычисляют значения показателя повседневной активности по шкале Бартела (В) в динамике по формуле:

где

В – значение показателя повседневной активности по шкале Бартела в динамике;

х₁ = 1, пациент проходит лечебно-реабилитационные мероприятия в условиях стационара;

х₁ = 0, пациент не проходит лечебно-реабилитационные мероприятия в условиях стационара;

x₂ – возраст пациента;

x₃ – величина пареза дистального отдела правой руки в остром периоде;

x₄ – тяжесть инсульта по шкале NIHHS в остром периоде;

x₅ – оценка тяжести инсульта по шкале реабилитационной маршрутизации в остром периоде;

x₆ – оценка показателя повседневной активности по шкале Бартела в остром периоде;

x₇ – оценка показателя когнитивных нарушений по шкале MоCA в остром периоде.

Далее величина В сравнивается со шкалой Бартела, в зависимости от интервала со значением В прогнозируется степень ограничения к способности к самообслуживанию и назначается курс лечения.

Предложенный способ прогнозирования исходов ишемического инсульта на основе степени снижения повседневной активности может быть реализован в работе врача-невролога, терапевта, реабилитолога, ортопеда, например, при первичном осмотре пациента, с диагонозом: «ишемический инсульт с правосторонним гемипарезом», где при осмотре пациента врач-невролог производит фиксацию признаков, перечисленных в таблице 1.

Пример 1. На первичном осмотре пациента А. в остром периоде инсульта, мужчины, возраст 55 лет, с наличием когнитивного дефекта (уровень шкалы МоСА 19 баллов), отсуствием пирамидных нарушений (сила мышц дисального отдела правой руки 5 баллов), координаторными нарушениями, которые приводили к утяжелению неврологического статуса по шкале NIHHS – 9 баллов, что соотвествовало индексу Бартела 65 баллов (умеренная степень снижения повседневной активности), врачом неврологом были зафиксированы следующие конкретные значения признаков:

1. Нет технической возможности направления пациента на проведение лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях круглосуточного стационара после перенесенного инсульта
(x₁ равно 0);

2. Возраст пациента – 55 лет (x₂ равно 55);

3. Величина пареза дистального отдела правой руки в остром периоде  – 5 (x₃ равно 5);

4. Оценка тяжесть инсульта по шкале NIHHS в остром периоде – 9 баллов (x₄ равно 9);

5. Оценка тяжести инсульта по шкале реабилитационной маршрутизации в остром периоде – 4 балла (x₅ равно 4);

6. Оценка показателя повседневной активности по шкале Бартела в остром периоде – 65 баллов (x₆ равно 65);

7. О ценка показателя когнитивных нарушений по шкале MоCA в остром периоде – 19 баллов (x₇ равно 19).

Затем проводился расчет значения оценки повседневной активности по шкале Бартела в динамике по формуле:

(с округлением до единиц).

Так как В₁ больше 0, но меньше 100, следовательно, B равно B₁ равному 86. В динамике показатель повседневной активности по шкале Бартела составит 86 баллов, что свидельствует о высоком потенциале восстановления повседневной активности. Таким образом показатель повседневной активности по шкале Бартела будет соотвествовать умеренной зависимости.

Для прохождения полноценного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий пациент получал амбулаторное лечение. При оценке нейросоматического статуса в динамике через 6 месяцев выявлено, что пациент А. не имеет признаков пареза верхней конечности, при этом зафикисирован нормальный уровень мышечной силы - 5 баллов в заинтересованных конечностях, однако сохраняются пограничные значения снижения когнитивной функции (24 балла по шкале МоСА), чем был и обусловлен потенциальный уровень индекса Бартела 86 баллов.

Пример 2. На первичном осмотре пациента Б. в остром периоде инсульта, женщины, 73 года, с глубокими когнитивными нарушениями (шкала МоСА 13 баллов) и признаками выраженного пареза дистального отдела правой верхней конечности 3 балла, что привело к выраженному ограничению способности к самообслуживанию по шкале реабилитационной маршрутизации 5 баллов и оценено по индексу Бартела как 10 баллов (полная зависимость) врачом неврологом были зафиксированы следующие конкретные значения признаков:

1. Реабилитация пациента после перенесенного инсульта технически невозможна из-за грубого когнитивного дефекта и невозможности больного выполнять команды лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях круглосуточного стационара (x₁ равно 0);

2. Возраст пациента – 73 года (x₂ равно 73);

3. Величина пареза дистального отдела правой руки в остром периоде – 3 балла (x₃ равно 3);

4. Оценка тяжесть инсульта по шкале NIHHS в остром периоде – 16 баллов (x₄ равно 16);

5. Оценка тяжести инсульта по шкале реабилитационной маршрутизации в остром периоде – 5 баллов (x₅ равно 5);

6. Оценка показателя повседневной активности по шкале Бартела в остром периоде – 10 баллов (x₆ равно 10);

7. О ценка показателя когнитивных нарушений по шкале MоCA в остром периоде – 13 баллов (x₇ равно 13).

Затем проводился расчет значения оценки повседневной активности по шкале Бартела (В) в динамике по формуле:

(с округлением до единиц).

Так как В₁ больше 0, но меньше 100, следовательно, B равно B₁ равному 52. В динамике показатель повседневной активности по шкале Бартела составит 52 балла, что отразится на потенциальном индексе Бартел в виде выраженной зависимости. Таким образом, по прогнозируемой величине индекса Бартела в динамике, пациентке требуется дальнейшая реабилитация.

Родственников пациентки, на основании полученного прогноза, убедили в необходимости нахождения пациентки Б. в стационаре с постоянным посторонним уходом, вследствие чего пациентка была направлена в стационар с большим объемом медикаментозного и аппаратного сопровождения и интенсивными когнитивными методиками. В результате динамического наблюдения через 6 месяцев выявлено, что у пациентки Б. выявлен сохраняющийся парез верхней конечности 3 балла, что сопровождалось выраженной зависимостью повседневной активности, однако зафикисирована положительная динамика в виде нарастания уровня когнитивной функции по шкале МоСА в 21 балл, что значительно улучшило ее способности к самообслуживанию и подвердилось повышением уровня индекса Бартела до 68 баллов.

Полученные данные иллюстрируют простоту и эффективность предложенного способа прогнозирования исходов ишемического инсульта в остром периоде на основе степени ограничения способности к самообслуживанию. Предложенный способ может быть использован на практике в работе врачей-терапевтов, неврологов и реаблитологов, ортопедов.

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, терапии и медицинской реабилитации. Может использоваться для прогнозирования восстановления повседневной активности пациента после ишемического инсульта в остром периоде. Для осуществления способа во время первичного осмотра устанавливают значения основных общепризнанных признаков в остром периоде болезни. Прогнозирование проводят по заявленной формуле и делают вывод о возможности восстановления повседневной активности пациента после ишемического инсульта в остром периоде. Способ прост, позволяет быстро выбрать стратегию оптимальных лечебно-реабилитационных мероприятий по восстановлению утраченных функций больного. 1 табл., 2 пр.

Способ прогнозирования восстановления повседневной активности пациента после ишемического инсульта в остром периоде, характеризующийся тем, что при первичном осмотре пациента проводят фиксацию значений основных признаков в остром периоде инсульта, учитывая: наличие факта лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях стационара (x1), возраст пациента (x2), величину пареза дистального отдела правой руки (x3), тяжесть инсульта по шкале NIHHS (x4), степень тяжести инсульта по шкале реабилитационной маршрутизации (x5), оценку показателя повседневной активности по шкале Бартела (x6) и оценку показателя когнитивных нарушений по шкале MоCA (x7), оценивают признаки в баллах, в соответствии с таблицей 1, содержащейся в описании, затем вычисляют значение показателя повседневной активности (В) с использованием формулы: ,

при этом если B меньше 0, то B присваивают значение 0, если B больше 100, то B присваивают значение 100, и прогнозируют восстановление повседневной активности пациента после ишемического инсульта: при значении B больше или равном 0, но меньше или равном 20, показатель повседневной активности прогнозируют как полная зависимость; при значении B больше или равном 21, но меньше или равном 60, показатель повседневной активности прогнозируют как выраженная зависимость; при значении B больше или равном 61, но меньше или равном 90, показатель повседневной активности прогнозируют как умеренная зависимость пациента; если В больше или равно 91, но меньше или равно 100, показатель повседневной активности прогнозируют как легкая зависимость.