Способ комбинированного хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии и катаракты Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 A61F2/16 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для комбинированного хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии и катаракты.

Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) является одним из наиболее тяжелых осложнении сахарного диабета (СД), а также, несмотря на совершенствование хирургической техники, занимает лидирующую позицию среди причин потери зрения у данной категории пациентов [Нероев, В.В. Заболеваемость диабетической ретинопатией в Российской Федерации, по данным федеральной статистики / В.В. Нероев, О.В. Зайцева, Л.А. Михайлова // Российский офтальмологический журнал. - 2018. - Т. 11, No 2. - С. 5-9]. На сегодняшний день витреоретинальная хирургия является единственным патогенетически обоснованным методом лечения ПДР, обеспечивающим стабилизацию патологического процесса и улучшение зрительных функции [Шишкин, М.М. Пролиферативная диабетическая ретинопатия с витреопапиллярным тракционным компонентом: особенности клиники и результаты лечения / М.М. Шишкин, Д.Б. Бабаева, Е.Ю. Шиковная // Современные технологии в офтальмологии. - 2015. - No 1. - С. 133-135]. В то же время известно, что риск развития катаракты у больных СД в 5 раз выше, чем у людей, не страдающих СД [Коновалова, К.И. Этапное хирургическое лечение осложненной начальной катаракты у пациентов с далекозашедшей пролиферативной диабетической ретинопатией. Дисс. канд. мед. наук, С. 6-8.] и это, в свою очередь, в большинстве случаев требует выполнения витреоретинальных вмешательств в сочетании с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией интраокулярной линзы (ФЭК+ИОЛ). В настоящее время существует две противоположные позиции относительно объема витреоретинального вмешательства в сочетании с ФЭК+ИОЛ. Часть хирургов полагает, что комбинированная хирургия провоцирует усиление воспалительной реакции и отказывается от одномоментной хирургии [Коновалова К.И., Этапное хирургическое лечение осложненной начальной катаракты у пациентов с далекозашедшей пролиферативной диабетической ретинопатией. Дисс. канд. мед. наук], другая же половина, оценивая риски развития в послеоперационном периоде отслойки сетчатки, помутнения хрусталика на фоне хирургического вмешательства и используемых веществ для тампонады стекловидной камеры, а также развития неоваскулярной глаукомы, делает выбор в пользу комбинированного вмешательства. При этом по данным литературы неоваскулярная глаукома развивается у 33-64% пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией и имеет тенденцию к увеличению на фоне витреоретинальных вмешательств [Ходжаев Н.С.Терапия неоваскулярной глаукомы». Национальный журнал глаукома 2020, Т. 19, №2, стр. 76-87].

Известен способ комбинированного лечения ПДР и катаракты, при котором проводят факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ, витрэктомию с последующей эндолазеркоагуляцией сетчатки, при этом в витреальную полость в составе раствора BSS вводят 5 мл (250 мг) транексамовой кислоты для профилактики интраоперационных геморрагических осложнений (RU 2703707, 21.10.19).

Известен способ комбинированного лечения ПДР и катаракты, при котором проводят факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ, витрэктомию с последующей эндолазеркоагуляцией сетчатки, при появлении кровоточащих сосудов поднимают давление в ирригационной системе до 40-90 мм рт.ст., после достижения временного гемостаза давление снижают до первоначальных значений и на каждую область кровотечения наносят 1-2 капли богатой тромбоцитами плазмы крови (БоТП). Способ направлен на предупреждение интраоперационных геморрагических осложнений в процессе проведения оперативного вмешательства (RU 2773104, 14.05.21). Данный способ принят за ближайший аналог.

Однако недостатком указанных способов является отсутствие манипуляций, направленных на профилактику развития неоваскулярной глаукомы (НВГ) в процессе комбинированного хирургического вмешательства при ПДР и катаракте. Известно, что в патогенезе развития НВГ ключевая роль отводится хронической гипоксии и ишемии сетчатки [В.А. Билецкая, Д.В. Липатов, М.А. Фролов, К.А. Казакова «Неоваскулярная глаукома у пациентов с сахарным диабетом - современное состояние проблемы» https://doi.org/10.14341/DM12490], которые являются триггером для роста новообразованных сосудов и развития НВГ в послеоперационном периоде. Отягощающем фактором является само витреоретинальное вмешательство, приводящее к анатомическим изменениям, что в совокупности с воспалительным процессом на фоне дестабилизации гликемического статуса пациента в послеоперационном периоде значительно повышает риск развития НВГ. Известно, что НВГ относится к 3 (наивысшей) степени рефрактерности глаукомы по классификации A.M. Бессмертного (2003), что проявляется низкой эффективностью медикаментозного и хирургического лечения, сопряженного с большим количеством осложнений, а также неблагоприятным исходом лечения, связанным с полной потерей зрительных функций. Учитывая указанные факты, актуальной является разработка способов профилактики развития НВГ.

Задачей предлагаемого изобретения явилась разработка способа комбинированного лечения ПДР в сочетании с катарактой с предупреждением послеоперационных осложнений.

Техническим результатом предлагаемого способа является профилактика развития неоваскулярной глаукомы.

Технический результат достигается за счет того, что интраоперационную эндолазеркоагуляцию сетчатки выполняют с применением транссклеральной компрессии и использованием интраокулярного лазерного наконечника, совмещенного с осветителем, на крайней периферии сетчатки с нанесением 5 рядов лазеркоагулятов.

Учитывая патогенетическую связь между ишемией сетчатки и неоваскулярной глаукомой, очевидно, что панретинальная лазеркоагуляция является оптимальным методом предотвращения прогрессирования заболевания. Для пациентов с НВГ, развившейся на фоне сахарного диабета, панретинальная лазеркоагуляция сетчатки является «золотым стандартом» лечения [Липатов Д.В., Чистяков Т.А. Медикаментозное, лазерное и хирургическое лечение вторичной неоваскулярной глаукомы у больных сахарным диабетом. Глаукома. 2013; 2:62-69], но не способом профилактики. Достоверно известно, что вследствие гипоксии и ишемии периферических отделов сетчатки, в области трабекулярной сети формируется пролиферативная ткань, препятствующая оттоку внутриглазной жидкости. Данное утверждение демонстрирует целесообразность выполнения лазерной коагуляция непосредственно в области периферических отделов сетчатки, что в большинстве случаев при развившейся НВГ сопряжено с трудностями визуализации периферических отделов сетчатки из-за непрозрачности оптических сред на фоне гемофтальма, катаракты или отека роговицы по причине офтальмогипертензии, а также недостаточной ширины зрачка и невозможности его расширения в связи с риском провоцирования дополнительного повышения внутриглазного давления и приступа глаукомы. Учитывая указанные факты, интраоперационное использование трассклеральной компрессии и особенностей эндолазеркоагуляции в ходе комбинированного витреоретинального вмешательства с ФЭК+ИОЛ обеспечивает достаточную визуализацию (через искусственный хрусталик, а также без риска повреждения нативного хрусталика) и возможность проведения оптимальной лазеркоагуляции периферических отделов сетчатки, недоступных для осмотра за щелевой лампой. Выполнение по указанной технике эндолазеркоагуляции сетчатки способствует устранению существующих или потенциальных участков гипоксии и ишемии, а в конечном итоге - к профилактике развития неоваскулярной глаукомы, рефрактерной к большинству существующих методов лечения.

Всего предложенным способом было выполнено более 500 хирургических вмешательств. Динамическое наблюдение за данной категорией пациентов подтверждает достижение технического результата разработанного способа - интраоперационной профилактики развития НВГ, что позволило снизить риск развития НВГ в послеоперационном периоде до 2-3% в сравнении со статистическими данными из литературных источников [Ходжаев Н.С. Терапия неоваскулярной глаукомы». Национальный журнал глаукома 2020, Т. 19, №2, стр. 76-87].

Способ осуществляют следующим образом.

У пациента с пролиферативной диабетической ретинопатией и катарактой проводят факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ, витрэктомию и эндолазеркоагуляцию сетчатки. При этом эндолазеркоагуляцию сетчатки выполняют в условиях транссклеральной компрессии с использованием интраокулярного лазерного наконечника, совмещенного с осветителем, на крайней периферии сетчатки с нанесением 5 рядов лазеркоагулятов по всей окружности глазного дна.

Как общеизвестно, при лазеркоагуляции сетчатки используют параметры, в зависимости от степени пигментации и отдела глазного дна: длина волны лазерного излучения 532 нм, мощность 80-140 мВт, длительность 100 мс, расстояние между коагулятами - один диаметр коагулята.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Клинический пример 1

Пациент В., 43 лет с диагнозом: пролиферативная диабетическая ретинопатия далеко зашедшая стадия, тотальный гемофтальм, осложненная катаракта правого глаза. Выполнено хирургическое вмешательство в объеме: комбинированная ФЭК+ИОЛ, витрэктомия, эндолазеркоагуляция центральных отделов сетчатки (длина волны лазерного излучения - 532 нм, мощность - 90 мВт, длительность 100 мсек, расстояние между коагулятами - один диаметр коагулята, количество коагулятов 217), эндотампонада стекловидной камеры газовоздушной смесью на правом глазу. Объективные данные при выписке: острота зрения правого глаза = 0,3 не корригируется, внутриглазное давление правого глаза = 19 мм рт.ст. по Маклакову; при офтальмоскопии сетчатка прилежит, единичные интраретинальные геморрагии, неокрепшие рубцы лазеркоагуляции по ходу височных сосудистых аркад. Спустя 4 месяца после хирургического лечения пациент госпитализирован с жалобами на резкое снижение зрения в связи с повышением внутриглазного давления на фоне максимального режима медикаментозной терапии. Объективно: острота зрения правого глаза = 0,03 не корригируется, внутриглазное давление правого глаза = 41 мм рт.ст. по Маклакову, при биомикроскопии определяется выраженный отек роговицы, рубеоз; глублежащие отделы не оценить. Указанный клинический пример демонстрирует случай развития рефрактерной НВГ после комбинированной операции ФЭК+ИОЛ у пациента с ПДР.

Клинический пример 2

Пациентка Л., 39 лет с диагнозом: пролиферативная диабетическая ретинопатия далеко зашедшая стадия, частичный гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки, осложненная катаракта правого глаза. Выполнено хирургическое вмешательство в объеме: комбинированная ФЭК+ИОЛ, витрэктомия, эндолазеркоагуляция (длина волны лазерного излучения - 532 нм, мощность - 90 мВт, длительность 100 мсек, расстояние между коагулятами - один диаметр коагулята, количество коагулятов - 934) с транссклеральной компрессией периферических отелов сетчатки с использованием интраокулярного лазерного наконечника, совмещенного с осветителем на крайней" периферии сетчатки - 5 рядов лазерокоагулятов по всей окружности глазного дна, эндотампонада стекловидной камеры газовоздушной смесью на правом глазу. Объективные данные при выписке: острота зрения правого глаза = 0,2 не корригируется, внутриглазное давление правого глаза = 19 мм рт.ст. по Маклакову; при офтальмоскопии сетчатка прилежит, единичные интраретинальные геморрагии, остаточная пролиферативная ткань в области диска зрительного нерва, неокрепшие рубцы лазеркоагуляции на крайней периферии сетчатки. При динамическом наблюдении через 3 и 6 месяцев после хирургического лечения острота зрения правого глаза = 0,4 не корригируется, внутриглазное давление правого глаза = 19 мм рт.ст. по Маклакову, при биомикроскопии: роговица прозрачная, радужка в цвете и рисунке не изменена, структуры угла передней камеры без видимой патологии. При офтальмоскопии глазного дна: сетчатка прилежит, единичные интраретинальные геморрагии в макулярной области, остаточная пролиферативная ткань в области диска зрительного нерва, пигментированные рубцы лазеркоагуляции на крайне периферии сетчатки.

Таким образом, заявленный способ комбинированного хирургического лечения у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией и катарактой, позволяет минимизировать риск развития неоваскулярной глаукомы в послеоперационном периоде.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Проводят факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ, витрэктомию и эндолазеркоагуляцию сетчатки. При этом перед эндолазеркоагуляцией проводят транссклеральную компрессию и выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки с использованием интраокулярного лазерного наконечника, совмещенного с осветителем, на крайней периферии сетчатки наносят 5 рядов лазеркоагулятов по всей окружности глазного дна с длиной волны лазерного излучения 532 нм, мощностью 80-140 мВт, длительностью 100 мс, расстоянием между коагулятами - один диаметр коагулята. Изобретение обеспечивает профилактику развития неоваскулярной глаукомы. 2 пр.

Способ комбинированного хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии и катаракты, включающий проведение факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ, витрэктомию и эндолазеркоагуляцию сетчатки, отличающийся тем, что перед эндолазеркоагуляцией проводят транссклеральную компрессию и выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки с использованием интраокулярного лазерного наконечника, совмещенного с осветителем, на крайней периферии сетчатки наносят 5 рядов лазеркоагулятов по всей окружности глазного дна с длиной волны лазерного излучения 532 нм, мощностью 80-140 мВт, длительностью 100 мс, расстоянием между коагулятами - один диаметр коагулята.