Способ профилактики рестеноза после шунтирующих операций на артериях нижних конечностей Российский патент 2024 года по МПК A61B17/11 A61B17/00 A61M25/10 A61F2/06 A61K31/337 A61K9/08 A61P43/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.

Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей является ведущей причиной развития ишемии, угрожающей потерей конечности. Основным методом лечения данной патологии является хирургическая реваскуляризация. К сожалению, реваскуляризация не всегда приносит стойкого положительного эффекта после проведенной операции и у этих пациентов вновь развивается прогрессирование ишемии. Операцией выбора при протяженных поражениях артерий нижних конечностей являются различные виды шунтирования: аорто-бедренное, подвздошно-бедренное, бедренно-подколенное и бедренно-берцовое. Одной из главных и нерешенных проблем всех видов шунтирования в послеоперационном периоде является развитие рестенозов, локализующихся как правило в зонах анастомозов шунтов с артериями. Развитие рестеноза побуждает выполнять различные виды повторных реконструктивных операций, эффективность которых уменьшается с каждой новой попыткой в геометрической прогрессии. Основным механизмом развития рестеноза является пролиферация эндотелия и интимы в ответ на рассечение стенки артерии и формирование анастомоза. Одним из существующих методов снижения риска развития рестеноза является применение антипролифирирующих препаратов (Клонарис К., Кацаргирис А., Цигрис Ч., Гианнопулос А. Стенты с лекарственным покрытием в лечении окклюзионного поражения сердца и сосудов. Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов под редакцией Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекяна. Том.1. С.341-350). Однако данный метод имеет ограничения - он применяется лишь в эндоваскулярной хирургии, путём имплантации различных стентов и баллонов с лекарственным покрытием, предотвращающими неоинтимальную гиперплазию. Проблема развития рестенозов после шунтирующих операций так и остается открытой.

К препаратам, обладающим антипролифирирующим эффектом, относится цитостатик Паклитаксел, а также группа иммунодепрессантов: Сиролимус (рапамицин), Эверолимус, Биолимус, Зотаролимус и другие. Паклитаксел относится к противоопухолевым средствам растительного происхождения и представляет собой прозрачный концентрат для приготовления раствора для инфузий от бесцветного до светло-желтого цвета. Этот алкалоид, выделенный из коры тисового дерева (Taxus brevifolia), получают также полусинтетическим и синтетическим путем, белый или почти белый кристаллический порошок, он нерастворим в воде и высоко липофилен. Плавится при температуре 216–217°C. Молекулярная масса Паклитаксела составляет 853,9 г/моль. По фармакологическому действию Паклитаксел является ингибитором митоза. Он специфически связывается с бета-тубулином микротрубочек, нарушая процесс деполимеризации этого ключевого протеина, что приводит к подавлению нормальной динамической реорганизации сети микротрубочек, которая играет решающую роль во время интерфазы и без которой невозможно осуществление клеточных функций в фазе митоза. Кроме того, Паклитаксел вызывает образование аномальных пучков микротрубочек в течение всего клеточного цикла и образование нескольких центриолей во время митоза. Попадая в кровь происходит связывание Паклитаксела с белками плазмы 89-98%, биотрансформируется он преимущественно в печени. Выводится как почками в неизмененном виде, так и с желчью (и в неизмененном виде, и в виде метаболитов).

Задачей изобретения является профилактика развития рестеноза после шунтирующих операций на артериях нижних конечностей.

Сущность изобретения заключается в том, что во время операции шунтирования артерий нижних конечностей используются различные техники воздействия (по отдельности или в комбинации друг с другом) антипролиферирующего агента на сосудистую стенку в зоне формирования анастомозов шунта с артерией.

Способ осуществляется следующим образом. Пациентам с поражением артерий нижних конечностей и готовящимся к операции шунтирования после оценки соматического статуса, а также лабораторных анализов дают заполнить специальное информированное согласие на местное применение антипролифирирующего препарата Паклитаксел, содержащего в 1 мл раствора 6 мг активного вещества.

Начало операции осуществляют по общепринятой методике. После мобилизации афферентных и эфферентных артерий в местах предполагаемого формирования проксимального и дистального анастомозов шунта внутривенно вводится расчетная доза гепарина и пережимаются артерии. Далее выполняют артериотомию и оценивают просвет артерий. Следующим этапом применяют препарат Паклитаксел одним из предложенных вариантов или их комбинацией:

1. С помощью микроинъекций в стенку артерии в зоне формирования анастомозов с шунтом. Для этого с помощью иглы 30G внутристеночно вводят по 6 мг Паклитаксела разведенного физиологическим раствором в область каждого формируемого анастомоза с шунтом.

2. Аппликация или ирригация раствором Паклитаксел внутренней стенки артерии после локальной эндартерэктомии в зоне формирования будущего анастомоза с шунтом. Аппликация выполняется с помощью стерильного тампона, смоченного в лекарственном растворе, который накладывают непосредственно на участок дезоблитерированной артерии после эндартерэктомии. Лекарственная экспозиция во время аппликации или ирригации составляет 1-2 минуты.

3. Пропитывание раствором Паклитаксел шовного материала в течение 1-2 минут, используемого в дальнейшем для формирования анастомоза между артерией и шунтом.

4. Предоперационная экспозиция межартериального синтетического шунта из полиэтилентерефталата (PET) или политетрафторэтилена (PTFE) в растворе Паклитаксел в течение 1-2 минут с дальнейшей его имплантацией.

Клинический пример.

Пациент С. 69 лет. Диагноз: Атеросклероз Окклюзия поверхностной бедренной артерии справа. Хроническая ишемия 3 стадии по А.В. Покровскому. По данным УЗИ артерий нижних конечностей – гемодинамически незначимый стеноз общей бедренной артерии, с магистрально-измененным кровотоком, окклюзия поверхностной бедренной артерии от устья на протяжении 20 см с коллатеральным кровотоком за зоной окклюзии. Лодыжечно-плечевой индекс в пораженной конечности 0,3 на задней большеберцовой артерии, 0,4 на передней большеберцовой артерии. По данным КТ-ангиографии – диффузные стенозы аорты и подвздошных артерий, бедренных и подколенных артерий до 10-20%, окклюзия поверхностной бедренной артерии от устья на протяжении 20 см, заполнение дистального русла за счет коллатералей глубокой бедренной артерии. Пациенту выполнена операция – бедренно-проксимально-подколенное шунтирование синтетическим шунтом. Шунт PTFE 6 mm. После артериотомий и перед наложением стандартных анастомозов выполнены инъекции в артериальную стенку в зоне артеритомий препарата Паклитаксел в дозе 6 мг, разведенных до 2 мл физиологического раствора (по 1 мл в зону каждой артериотомии). Межартериальный синтетический шунт замочен в растворе Паклитаксел на 2 минуты. Шовный материал для будущих анастомозов также пропитан раствором Паклитаксел в течение 2-х минут. Метод ирригации или аппликации препаратом не применялся, так как не выполнялась эндартерэктомия. Сформировано два анастомоза и запущен кровоток по шунту. Послеоперационный период протекал без осложнений. При выписке из стационара отмечается полный регресс хронической ишемии. При контрольном УЗИ – шунт функционирует, кровоток дистальнее шунта магистрально-измененный. Лодыжечно-плечевой индекс на задней большеберцовой артерии 0,8, на передней большеберцовой артерии 0,8. При контрольной КТ-ангиографии анастомоз общей бедренной артерии с синтетическим шунтом диаметром 8 мм, дистальный анастомоз диаметром 8 мм. Шунт проходим. При контрольном обследовании через 1 месяц признаков ишемии оперированной конечности нет. При объективном осмотре пульсация на артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии сохранена, при УЗИ шунт функционирует, кровоток по шунту и дистально магистрально-измененный, Лодыжечно-плечевой индекс на задней большеберцовой артерии 0,8, на передней большеберцовой артерии 0,7, при КТ-ангиографии бедренно-подколенный шунт проходим, зоны анастомозов без рестеноза по 8 мм в диаметре.

Способ позволяет уменьшить риск развития явлений рестеноза в зоне анастомозов после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей. Эффективность способа и технический результат определяется возможностью продлить работу межартериальных шунтов и тем самым снизить частоту ампутаций нижних конечностей.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. После выполнения артериотомии и до наложения анастомозов используют различные техники воздействия раствора Паклитаксел по отдельности или в комбинации друг с другом на сосудистую стенку в зоне формирования анастомозов шунта с артерией. Вводят раствор в стенку артерии в область каждого формируемого анастомоза с шунтом. Выполняют аппликацию внутренней стенки артерии после локальной эндартерэктомии в зоне формирования будущего анастомоза с шунтом с помощью тампона, смоченного в растворе Паклитаксела. Используют шовный материал, предварительно пропитанный раствором Паклитаксела, для формирования анастомоза между артерией и шунтом. Имплантируют межартериальный синтетический шунт из полиэтилентерефталата (PET) или политетрафторэтилена (PTFE), предварительно замоченный в растворе Паклитаксела. Способ позволяет уменьшить риск развития явлений рестеноза в зоне анастомозов после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей, снизить частоту ампутаций нижних конечностей. 1 пр.

Способ профилактики рестеноза после шунтирования артерий нижних конечностей, включающий использование препарата Паклитаксел во время шунтирующих операций, отличающийся тем, что после выполнения артериотомии и до наложения анастомозов

вводят по 6 мг Паклитаксела, разведенного физиологическим раствором, в стенку артерии в область каждого формируемого анастомоза с шунтом;

и/или выполняют аппликацию в течение 1-2 минут внутренней стенки артерии после локальной эндартерэктомии в зоне формирования будущего анастомоза с шунтом с помощью тампона, смоченного в растворе Паклитаксела;

и/или используют шовный материал, предварительно пропитанный раствором Паклитаксела в течение 1-2 минут, для формирования анастомоза между артерией и шунтом;

и/или имплантируют межартериальный синтетический шунт из полиэтилентерефталата (PET) или политетрафторэтилена (PTFE), предварительно замоченный в растворе Паклитаксела в течение 1-2 минут.