Способ предоперационной подготовки при миомэктомии Российский патент 2024 года по МПК A61K31/56 A61P15/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для выбора тактики предоперационной подготовки у пациенток с миомой матки.

Миома матки – одно из наиболее распространенных гинекологических заболеваний невоспалительного генеза. В настоящее время ее диагностируют у 20-60% женщин репродуктивного возраста. На планирование объема оперативного вмешательства и выбора доступа влияют различные факторы: наличие и выраженность клинических симптомов, локализация узлов (классификация FIGO), размеры матки, количество миоматозных узлов, желание пациентки сохранить матку и репродуктивную функцию, сопутствующая гинекологическая (аденомиоз, спаечный процесс малого таза, бесплодие) и экстрагенитальная патология. С другой стороны, перечисленные факторы повышают риск возникновения ранневременых и отдаленных осложнений после операции [1].

Традиционная тактика оперативной гинекологии при миоме матки существенно видоизменились и предпочтение отдают органосохраняющим малоинвазивным эндоскопическим технологиям (лапароскопия и миомэктомия, гистерорезектоскопия). Однако, нередко после миомэктомии и использования эндоскопии формируется несостоятельность рубца на матке (0,3-7%), с последующим разрывом матки по рубцу при беременности, что требует стратификации выбора предоперационной подготовки, хирургической технологии, с учетом репродуктивных планов [2]. К причинам формирования субституционного рубца относят: технику ушивания, состояние мышечного слоя до оперативного лечения, объем кровопотери, время операции, сопутствующая гинекологическая патология, генетически детерменированная дисплазия соеденительной ткани [3].

Целью предоперационной подготовки перед хирургическим лечением миомы матки является использование медикаментозных методов, направленных на уменьшение размеров узла, улучшения резектабельности и энуклеации узлов, а значит уменьшения длительности операции и объем кровопотери, профилактику и лечение железодефицитной анемии, создание условий для формирования реституционного рубца.

Известен способ предоперационной подготовки препаратами группы селективных модуляторов прогестероновых рецепторов (СМПР), предложенный Кондратьевым А.А. (2019), суть которого заключается в проведении курса предоперационной гормономодулирующей терапии Улипристал ацетатом в дозе 5 мг в день перорально в течение 3-х месяцев. В результате предоперационная селективная модуляция прогестероновых рецепторов матки приводит к достоверно более выраженному уменьшению объема миоматозных узлов, чем чем при назначении агонистов гонадолиберина. После 3-х месяцев предоперационной терапии СМПР объем доминантного миоматозного узла уменьшался на 25,7 %, а при блокаде рецепторов гонадолиберина — на 13,4 % (p<0,005). Регресс узлов при лечении СМПР сопровождался достоверно большим увеличением содержания гемоглобина: на 39,9 % (при терапии агонистами гонадолиберина - 18,7 % (p<0,05)) [4]. К нежелательным моментам методики стоит отнести исключение из обследования женщин, у которых диагностировано на этапе предоперационной подготовки гиперплазия эндометрия без атипии, полипы эндометрия, из-за митогенного воздействия препарата на эндометрий. Кроме того, у Улипристал ацетата в 2020 году выявлен гепатотоксический эффект и зарегистрированы случаи поражения печени требующих трансплантации, в связи с чем использование препарата было ограничено, особенно у женщин с патологией печени.

Известен метод применения агонистов гонадолиберин - рилизинг гормонов (аГрРГ) в предоперационной подготовке наиболее часто используется парентерально по 3,75 мг ежемесячно или по 11,25 мг каждые 3 месяца в течение 3-6 месяцев для предоперационного лечения миомы матки. Показан хороший эффект в уменьшении объема узлов от 12 до 37% в течение 3-6 месяцев. За этот же период гемоглобин в среднем увеличивается на 78%, гематокрит на 52% от исходных значений. Однако, предоперационная подготовка аГрРГ в дальнейшем формируются технические сложности энуклеации и дифференцировки миоматозного узла и его «капсулы». Использование препарата свыше 6 месяцев экономически невыгодно в связи с затратами приближенными к сумме оперативного лечения. Применение этих препаратов также ограничено 6 месяцами из-за риска формирования остеопороза и эстроген дефицитных состояний [5-7].

Известно, что формирование миомы матки и гиперпластические процессы эндометрия имеют схожие патогенетические механизмы и часто сочетаются (14-33% случаев) [8]. В связи с чем выше предложенные методы не могут в полном объеме и полноценно выполнять задачу, поставленную в настоящее время для медикаментозной предоперационной подготовки.

Несмотря на то, что антипрогестины и антиэкстрогены давно используются в клинической практике, применение для предоперационной подготовки их в виде монотерапии или в комбинации является совершенно новым подходом, направленным на снижение частоты несостоятельности рубца, синдрома тазовых болей, формирования аденомиоза, рецидива миомы матки, прогрессирования гиперплазии эндометрия. Предложенный подход позволит в ряде случаев избежать необоснованных лапаротомных хирургических вмешательств, или хирургическое вмешательство будет соответствовать принципам минимальной достаточности, что особенно актуально для пациенток с репродуктивными планами.

Задачей, решаемой предложенным изобретением, является использование антипрогестиновых препаратов в комбинации с антиэстрогеновыми препаратами с целью предоперационной подготовки для создания условий формирования реституционного рубца при миомэктомии, а значит снижение частоты несостоятельности рубца при планировании беременности, синдрома тазовых болей, формирования аденомиоза, рецидива миомы матки.

Заявленный способ осуществляется следующим образом:

Первым этапом выполняется УЗИ органов малого таза (ОМТ) с цветовым доплеровским картированием (ЦДК) для картирования миоматозных узлов и гистероскопия с проведением фракционной биопсии с последующим гистологическим, морфоколичественным исследованием.

При отсутствии гиперпластических процессов (секреторный, пролиферативный гипопластический эндометрий,хронический эндометрит) пациентке назначается антипрогестиновый препарат в дозе 25 мг/сут в течение 2-х месяцев перед оперативным лечением.

При наличии гиперпластических процессов (гиперплазия эндометрия без атипии, полип эндометрия) пациентке назначается комбинация антипрогестинового препарата в дозе 25 мг/сутки с антиэстрогеновым препаратом в дозе 20 мг/сутки в течение 2-х месяцев перед оперативным лечением.

По окончании курса предоперационной подготовки, проводится контрольное исследование УЗИ ОМТ с ЦДК или МРТ с контрастированием, с целью выбора тактики и объема оперативного лечения.

Для оценки формирования реституционного рубца проводится УЗИ органов малого таза (ОМТ) с цветовым доплеровским картированием (ЦДК) через 2 месяца после оперативного лечения, МРТ с контрастированием через 8 месяцев после оперативного лечения, гистероскопия в отдаленные сроки (по показаниям), гистологическое и морфоколичественное исследование операционного материала (численная плотность фибробластов, тканевых базофилов, удельный объем кровеносных сосудов миометрия, неизмененные миоциты, лимфоциты, плазмоциты, коллаген I и III типа).

Клинический пример №1.

Пациентка 42 лет, обратилась по поводу аномальных маточных кровотечений в виде обильных менструаций с нарушением цикличности, приводящих к анемизации (гемоглобин 86 г/л). При ультразвуковом исследовании органов малого таза с цветным доплеровским картированием миоматозных узлов: матка расположена кпереди, контуры неровные, четкие. Размеры матки 90×71×120 мм. Миометрий неоднороден, с точечными гипер- и анэхогенными включениями. По левой боковой стенке, определяется субсерозный узел (по FIGO V-VI тип), размером 105×69×75 мм. Узел неоднородный, конгломератный, с умеренно выраженным кровотоком. Кроме этого, определяется несколько интертициальных и интерстицио-субсерозных узлов Д от 14 мм до 28 мм в области дна. Срединное М - ЭХО толщиной 4,6 мм, с ровными, четкими контурами, однородное по структуре, соответствует ранней стадии пролиферации эндометрия. Яичники не изменены.

Показаниями для оперативного лечения явилось, наличие клинически значимой множественной миомы матки с доминантным узлом больших размеров, быстрого роста миоматозных узлов, пациентке было рекомендовано органсохраняющее оперативное лечение: Лапароскопия. Миомэктомия.

Была произведена гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. При осмотре: полость матки 9 см., отклонена резко влево. Объемных образований в полости матки не визуализируется. Эндометрий не высокий, соответствует фазе менструального цикла. Результаты гистологического исследования: 1. Фрагмент фиброзной ткани с неравномерной лимфоидной инфильтрацией, слущенный многослойный плоский эпителий. 2. Эндометрий поздней секреторной фазы с началом отторжения.

Была назначена предоперационная подготовка антипрогестиновым препаратом в дозе 25 мг/сут в течение 2-х месяцев. По окончании приема проведено ультразвуковое исследование органов малого таза с цветным доплеровским картированием миоматозных узлов: Матка расположена кпереди, контуры неровные, четкие. Размеры матки 73×61×92 мм. Миометрий неоднороден, с точечными гиперэхогенными включениями. По левой боковой стенке, определяется интерстициальный узел, размером 80×52×57 мм (по FIGO V-VI тип), узел имеет четкие ровные контуры, с умеренно выраженным кровотоком. Срединное М - эхо толщиной 13,5 мм, с ровными, четкими контурами, неоднородное по структуре, с точечными анэхогенными включениями. Яичники не изменены. Таким образом зарегистрировано уменьшение объема доминантного узла на 24%, отсутствие на период подготовки кровотечения с конечным увеличением показателей гемоглобина до 124 г/л.

Пациентке выполнялась модифицированная «интракапсулярная» лапароскопическая миомэктомия со следующими основными этапами. Интраоперационо: матка не правильной формы, увеличена до 11 недель, преимущественно за счет одного миоматозного узла диаметром 80×55×60 мм, исходящим из задней стенки и левого ребра матки с субсерозным ростом (VI типа по FIGO). Разрез миометрия: в горизонтальном направлении, в области дна, длиной 60 мм. Для минимизации электрохирургической травмы миометрия, вначале выполнялись разрез, энуклеация узла, перед наложением швов, производился прецизионный (точечный) биполярный гемостаз. Энуклеация миоматозного узла: для данного этапа операции в центральный 12-мм порт, вводились 10-мм жесткие щипцы (Karl Storz, Германия), позволяющие надежно захватить миоматозный узел. Далее при помощи 5-мм щипцов (Karl Storz, Германия), и монопалярного скальпеля выполнилась его энуклеация. Ушивание дефекта миометрия: с помощью отдельных мышечно-мышечных эндошвов с использованием техники экстракорпорального завязывания хирургических узлов при помощи толкателя нитей (пушера) (Karl Storz, Германия). Использовался синтетический рассасывающийся материал (Vicryl+ 2-0 и/или Monocryl+ 2-0). Дефект миометрия ушивался послойно с наложением двурядных одиночных узловых экстракорпоральных эндошвов, первый слой швов мышечно-мышечный, второй слой швов серозно-мышечный. Морцелляция миоматозного узла: для данного этапа использовался морцеллятор Rotocut G1 (Karl Storz, Германия), который устанавливался в левый 12-мм порт вместо троакара. Кровопотеря 110 мл.

Операционный материал отправлен на гистологическое исследование, заключение: 1 - Фрагмент миометрия представлен пучками гладкомышечных волокон с наличием клеточно-фиброзной стромы, в пределах которой определяются разнокалиберные сосуды с утолщенными стенкам. 2 - Миоматозный узел образован хаотично расположенными переплетающимися друг с д гладкомышечными волокнами.

Мышечная ткань представлена клетками вытянутой формы слабо-эозинофильной цитоплазмой и сигарообразными ядрами, в части полей зрения отмечаются участки гиалиноза стромы, а также определяются сосуды с дилатированными просветами.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

По окончании оперативного лечения был рекомендован прием комбинированных оральных контрацептивов, содержащих натуральный эстроген (эстрадиола валерат), в течение 6 месяцев. Контроль УЗИ ОМТ через 2 месяца после оперативного лечения. МРТ ОМТ с контрастированием через 8 месяцев после оперативного лечения (контроль состоятельности рубца на матке). Пациентка также отметила исчезновение исходных симптомов после комплексного лечения.

По УЗИ ОМТ с ЦДК через 2 месяца после оперативного лечения: Матка расположена кпереди, контуры неровные, четкие, размеры матки 64×54×67 мм. Миометрий неодпороден, по задней стенке визуализируется образование неоднородной структуры (рубец), размером 30х6 мм, линейной формы, с наличием гиперэхогенных включений (шовный материал?), без кистозной деформации, и нишевого компонента (ложе удаленного миоматозного узла). Васкуляризация в режиме ЦДК типичная. Срединное М - эхо толщиной 4,2 мм, с ровными, четкими контурами, однородное по структуре, соответствует ранней стадии пролиферации эндометрия.

Через 8 месяцев после оперативного лечения выполнена МР томография органов малого таза в Т1, Т2, T2FSat, DWI режимах в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекциях с толщиной среза 4мм с контрастированием. Матка обычного расположения (anteflexio) с четкими, ровными контурами, размерами 64×54×67 мм. Полость матки не расширена. Зональное строение стенок матки сглажено. Стенки матки не утолщены. Эндометрий толщиной 7 мм, однородной структуры, сигнал гомогенный, границы четкие, ровные. Полость матки не расширена. Переходная зона: определяется размером 6 мм. Границы между слоями четкие. Миометрий: Расположение рубца на матке в верхней трети матки, по задней стенке, ближе к левому ребру матки. Форма дефекта линейная. Толщина рубца 7 мм. Ширина рубца 4 мм. Длина рубца 37 мм. Толщина миометрия выше рубца 9 мм. Толщина миометрия ниже рубца 7 мм. Замкнутые и не замкнутые истмоцеле отсутсвуют. Структура рубца однородная, с равномерным контрастированием (накапливает контрастный препарат, как и нормальная ткань миометрия).

Клинический пример №2.

Пациентка 38 лет, обратилась к гинекологу по поводу тянущих болей внизу живота, аномальных маточных кровотечений в виде обильных менструаций с нарушением цикличности, с формированием анемии (гемоглобин 93 г/л). При ультразвуковом исследовании органов малого таза с цветным доплеровским картированием миоматозных узлов: матка расположена кпереди, контуры неровные, четкие. Размеры матки 92×73×80 мм. Миометрий неоднороден, с точечными гипер- и анэхогенными включениями. По передней стенке, определяется интрамуральный узел (по FIGO III - IV тип), размером 84×61×70 мм. Узел однородный, с четкими контурами, умеренно выраженным кровотоком. Срединное М - ЭХО толщиной 17,3 мм, с неровными контурами, неоднородное по структуре, не соответствует ранней стадии пролиферации эндометрия. Яичники не изменены.

Показаниями для оперативного лечения явилось, наличие клинически значимой миомы матки больших размеров, быстрого роста узла. Было рекомендовано органосохраняющее оперативное лечение: Лапароскопия. Миомэктомия.

Была произведена гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. При осмотре: полость матки 11 см., отклонена кпереди. Объемных образований в полости матки не визуализируется. Эндометрий высокий, неравномерный, полиповидный, не соответствует фазе менструального цикла. Результаты гистологического исследования: 1. Материал с маркировкой «соскоб из цервикального канала» представлен фрагментами стромы шейки матки с наличием немногочисленных цервикальных желез с неравномерно-выраженной лимфоидной инфильтрацией, а также фокусами эндометрия. 2. Соскоб из полости матки представлен умеренно-клеточной стромой с неравномерно-выраженным отеком. Железы различного размера и преимущественно округлой формы с минимальными нарушениями: стратификация эпителия, ядра округлые, мономорфные, определяются единичные митотические, в одном из фрагментов определяется пласт многослойного плоского эпителия. (гиперплазия эндометрия без атипии).

Была назначена предоперационная подготовка, состоящая из комбинации антипрогестинового препарата в дозе 25 мг/сутки с антиэстрогеновым препаратом в дозе 20 мг/сутки в течение 2-х месяцев.

По окончании приема проведено ультразвуковое исследование органов малого таза с цветным доплеровским картированием миоматозных узлов: Матка расположена кпереди, контуры неровные, четкие. Размеры матки 71×55×59 мм. Миометрий неоднороден. По передней стенке, определяется интрамуральный узел (по FIGO IV тип), размером 62×40×53 мм. Узел однородный, с четкими контурами, слабо выраженным кровотоком. Срединное М - эхо толщиной 4,1 мм, с ровными, четкими контурами, однородное по структуре, соответствует ранней стадии пролиферации эндометрия. Яичники не изменены.

Таким образом зарегистрировано уменьшение объема миоматозного узла на 28%, отсутствие на период подготовки кровотечения с конечным увеличением показателей гемоглобина до 121 г/л.

Пациентке выполнялась модифицированная “интракапсулярная” лапароскопическая миомэктомия со следующими основными этапами. Интраоперационно: матка не правильной формы, увеличена до 10 недель, преимущественно за счет одного миоматозного узла диаметром 62×40×53 мм, исходящим из передней стенки матки с интрамуральным ростом (IV типа по FIGO). Разрез миометрия: в горизонтальном направлении, в области дна, длиной 50 мм. Для минимизации электрохирургической травмы миометрия, вначале выполнялись разрез, энуклеация узла, перед наложением швов, производился прецизионный (точечный) биполярный гемостаз. Энуклеация миоматозного узла: для данного этапа операции в центральный 12-мм порт, вводились 10-мм жесткие щипцы (Karl Storz, Германия), позволяющие надежно захватить миоматозный узел. Далее при помощи 5-мм щипцов (Karl Storz, Германия), и монопалярного скальпеля выполнилась его энуклеация. Ушивание дефекта миометрия: с помощью отдельных мышечно-мышечных эндошвов с использованием техники экстракорпорального завязывания хирургических узлов при помощи толкателя нитей (пушера) (Karl Storz, Германия). Использовался синтетический рассасывающийся материал (Vicryl+ 2-0 и/или Monocryl+ 2-0). Дефект миометрия ушивался послойно с наложением двурядных одиночных узловых экстракорпоральных эндошвов, первый слой швов мышечно-мышечный, второй слой швов серозно-мышечный. Морцелляция миоматозного узла: для данного этапа использовался морцеллятор Rotocut G1 (Karl Storz, Германия), который устанавливался в левый 12-мм порт вместо троакара. Кровопотеря 90 мл.

Операционный материал отправлен на гистологическое исследование, заключение:

1. В пределах присланного на исследование материала определяются фрагменты миоматозного узла, который образован хаотично расположенными, переплетающимися друг с другом гладкомышечными волокнами. 2. Описанная мышечная ткань представлена клетками вытянутой формы со слабо-эозинофильной цитоплазмой и сигарообразными ядрами, строма с выраженным отеком и фокусами гиалиноза, стенки сосудов утолщены, просветы запустевшие. Стенка ложа миоматозного узла представлена гладкомышечной тканью с участками фиброза.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

По окончании оперативного лечения был рекомендован прием комбинированных оральных контрацептивов, содержащих натуральный эстроген (эстрадиола валерат), в течение 6 месяцев. Контроль УЗИ ОМТ через 2 месяца после оперативного лечения. МРТ ОМТ с контрастированием через 8 месяцев после оперативного лечения (контроль состоятельности рубца на матке). Пациентка также отметила исчезновение исходных симптомов после комплексного лечения.

По УЗИ ОМТ с ЦДК через 2 месяца после оперативного лечения: Матка расположена кпереди, контуры неровные, четкие, размеры матки 61×50×58 мм. Миометрий неоднороден, по передней стенке образование неоднородной структуры (рубец), размером 21х7 мм, линейной формы, с наличием гиперэхогенных включений (шовный материал?), без кистозной деформации, и нишевого компонента (ложе удаленного миоматозного узла). Васкуляризация в режиме ЦДК типичная. Срединное М - эхо толщиной 5,1 мм, с ровными, четкими контурами, однородное по структуре, соответствует ранней стадии пролиферации эндометрия. Яичники не изменены.

Через 8 месяцев после оперативного лечения выполнена МР томография органов малого таза в Т1, Т2, T2FSat, DWI режимах в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекциях с толщиной среза 4мм с контрастированием. Матка обычного расположения (anteflexio) с четкими, ровными контурами, размерами 63×51×55 мм. Полость матки не расширена. Зональное строение стенок матки сглажено. Стенки матки не утолщены. Эндометрий толщиной 9 мм, однородной структуры, сигнал гомогенный, границы четкие, ровные. Полость матки не расширена. Переходная зона: определяется размером 7 мм. Границы между слоями четкие. Миометрий: Расположение рубца на матке в верхней трети матки, по передней стенке. Форма дефекта линейная. Толщина рубца 6 мм. Ширина рубца 3 мм. Длина рубца 23 мм. Толщина миометрия выше рубца 8 мм. Толщина миометрия ниже рубца 7 мм. Замкнутые и не замкнутые истмоцеле отсутсвуют. Структура рубца однородная, с равномерным контрастированием (накапливает контрастный препарат, как и нормальная ткань миометрия).

Список использованных источников:

1. De La Cruz MS, Buchanan EM. Uterine Fibroids: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2017;95(2):100-107.

2. Gil Y, Badeghiesh A, Suarthana E, Mansour F, Capmas P, Volodarsky-Perel A, Tulandi T. Risk of uterine rupture after myomectomy by laparoscopy or laparotomy. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2020;49(8):101843. doi:10.1016/j.jogoh.2020.101843

3. Tanos V, Berry KE, Frist M, Campo R, DeWilde RL. Prevention and Management of Complications in Laparoscopic Myomectomy. Biomed Res Int. 2018 Mar 5;2018:8250952. doi: 10.1155/2018/8250952

4. Беженарь В.Ф., Кондратьев А.А., Аракелян Б.В., Садыхова Э.Э. Миомэктомия с позиций имунногистохимической характеристики опухоли матки и выбора метода предоперационной подготовки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2019;18(2):13–26. doi: 10.20953/1726-1678-2019-2-13-26

5. Giuliani E, As-Sanie S, Marsh EE. Epidemiology and management of uterine fibroids. Int J Gynaecol Obstet. 2020;149(1):3-9. doi:10.1002/ijgo.13102

6. Lethaby A, Puscasiu L, Vollenhoven B. Preoperative medical therapy before surgery for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2017;11(11):CD000547. Published 2017 Nov 15. doi:10.1002/14651858.CD000547.pub2

7. Тихомиров А.Л., Леденкова А.А., Батаева А.Е., Абышова В.Г. Антагонисты рецепторов прогестерона в структуре комплексного органосохраняющего лечения миомы матки. Акушерство и гинекология. 2012; 5: 113-117.

8. Гуриев Т.Д., Александрович Л.С., Шешукова Н.А., Боровкова Е.И. Сочетанные доброкачественные гиперпролиферативные заболевания матки. Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. 2014;2(4):63-72.

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для выбора тактики предоперационной подготовки у пациенток с миомой матки. Способ включает УЗИ органов малого таза с цветовым доплеровским картированием и гистероскопию. При отсутствии гиперпластических процессов эндометрия назначают антипрогестиновый препарат в дозе 25 мг/сут в течение 2-х месяцев перед оперативным лечением; при наличии гиперпластических процессов эндометрия назначают комбинацию антипрогестинового препарата в дозе 25 мг/сутки с антиэстрогеновым препаратом в дозе 20 мг/сутки в течение 2-х месяцев перед оперативным лечением. Изобретение обеспечивает формирование реституционного рубца при миомэктомии, снижение частоты несостоятельности при планировании беременности, синдрома тазовых болей, формирования аденомиоза, рецидива миомы матки. 2 пр.

Способ предоперационной подготовки при миомэктомии, включающий УЗИ органов малого таза с цветовым доплеровским картированием и отличающийся тем, что при отсутствии гиперпластических процессов назначают антипрогестиновый препарат в дозе 25 мг/сут в течение 2-х месяцев перед оперативным лечением; при наличии гиперпластических процессов назначают комбинацию антипрогестинового препарата в дозе 25 мг/сутки с антиэстрогеновым препаратом в дозе 20 мг/сутки в течение 2-х месяцев перед оперативным лечением.