Способ остановки послеродового гипотонического кровотечения путём наложения двухкомпонентного компрессионного шва на матку Российский патент 2024 года по МПК A61B17/42 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть применено для остановки послеродового кровотечения.

Послеродовое кровотечение является основной причиной материнской заболеваемости и смертности во всем мире и затрагивает до 10% всех родов. Общими причинами послеродового кровотечения являются нарушение сократительной способности матки (90%) и травмы родовых путей (7%). В 3% послеродовые кровотечения связаны с наличием остатков плацентарной ткани или нарушениями в системе гемостаза (Клинические рекомендации «Послеродовое кровотечение» 2021г.)

Для лечения послеродовых кровотечений, обусловленных атонией матки, в настоящее время применяют: инъекции утеротонических препаратов, бимануальную компрессию матки, внутриматочную баллонную тампонаду, селективную деваскуляризацию матки путем перевязки магистральных артерий или с помощью ангиографической эмболизации, маточные компрессионные швы и удаление матки.

Целью всех этих лечебных мероприятий является: минимизация кровопотери, сохранение детородной функции, недопущение таких жизнеугрожающих осложнений, как геморрагический шок, некроз передней доли гипофиза, гипоксическая энцефалопатия и коагулопатия.

Медикаментозная терапия примерно в 1% случаев оказывается неэффективной (Prendiville et al. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3; Elgafor el Sharkwy L.A. Carbetocin versus sublingual misoprostol plus oxytocin infusion for prevention of postpartum hemorrhage at cesarean section in patients with risk factors: a randomized, open trail study. Arch. Gynecol. Obstet. 2013; 288(6): 1231-6.), а частота ургентной послеродовой гистерэктомии, предпринимаемой после безуспешного применения всего арсенала консервативных мероприятий, составляет 1-3 на 1000 родов (Francous К. et al. Is peripartum hysterectomy more common in multiple gestations. Obstet Gynec 2005; 105: 1369-1372).

Эффективность компрессионных гемостатических швов составляет 90%. Имеются сообщения о необходимости дополнительной перевязки магистральных сосудов (Nelson G.S., O'Brien J.M. The uterine sandwich for persistent uterine atony: combining the B-Lynch compression suture and an intrauterine Bakri balloon. Am. J. Obstet Gynecol 2007; 196; 9-10).

Компрессионные гемостатические швы позволяют достичь гемостаза в 86,2% случаев, а в совокупности с перевязкой внутренних подвздошных и яичниковых артерий — в 91,6%, что сопоставимо с эффективностью выполнения экстирпации матки (Красникова Н.А. Дифференцированный подход к методам хирургического лечения гипотонических кровотечений: Автореф. дис. канд. мед. наук. 2011.)

В последние годы разработано несколько новых, более простых и менее инвазивных методик борьбы с массивным послеродовым кровотечением в попытке уйти от большого хирургического вмешательства и сохранить детородную функцию.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к настоящему изобретению является способ лечения послеродового кровотечения, заключающийся в наложении компрессионного шва на матку по Б-Линчу, впервые описанный в 1997 году с соавторами. (B-Lynch С., Coker A. et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive post partum hemorrhage: an alternative to hysterectomy. Five cases reported. Br. J. Obstet Gynaecol, 1997; 104: 372-375). Этот способ применяют при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте и атонии матки, при котором шов накладывается таким образом, что одной нитью формируется два вертикальных стяжка идущих по поверхности матки с двух сторон параллельно друг другу. Нить фиксирована в миометрии только в нижнем сегменте матки спереди и сзади.

При данном способе оказывается длительное компрессионное воздействие на крупные внутриорганные сосуды первого порядка – аркуатные артерии.

Недостатки шва по Б-Линчу: при инволюции матки существует риск ущемления кишечника, также шов способен оказывать прорезывающее действие на саму матку. Кроме этого, возможны такие осложнения, как рубцово-ишемическая дегенерация миометрия, прорезывание швов сквозь толщу стенки матки, пиометра, внутриматочные синехии, нарушающие отток менструальных выделений и др.

Известен способ лечения послеродового кровотечения, при котором накладывают гемостатический наружно-маточный надплацентарный шов (RU 2619404 C1). Сборочный шов накладывают в поперечном направлении одной нитью со стороны серозной оболочки матки в области плацентарной площадки на 1/3 миометрия без проникновения в полость матки. Затем нить стягивают в поперечном направлении по типу «кисета» и завязывают шов с усилием, достаточным для остановки кровотечения, без применения бимануальной компрессии матки.

Недостатком наружно-маточного надплацентарного шва является то, что при наложении его в области плацентарной площадки по типу «кисета» возникает прорезывание миометрия при неконтролируемой дозированной нагрузке при затягивании шва, что в условиях развившегося кровотечения может не создать должного эффекта для гемостаза.

Задачей настоящего изобретения является разработка и создание способа остановки послеродового кровотечения, обладающего наилучшими характеристиками при формировании швов на матку обусловленными анатомическими и физиологическими особенностями матки, доказывающую высокую эффективность при развитии послеродового кровотечения, а также снижение рисков и осложнений в послеродовом периоде. Разработанный шов на матку должен обладать простотой для быстрого формирования в условиях возникшего кровотечения.

Коллективом авторов был предложен новый способ остановки послеродового кровотечения, в котором используется комбинированный механизм воздействия на матку, наилучшим образом, способствующим остановке кровотечения. А, именно, два вертикальных компрессионных шва в сочетании двумя горизонтальными надплацентарными швами. Сочетанное воздействие на матку позволяет создать двухкомпонентный гемостаз, воздействуя на аркуатные артерии и спиральные артерии матки.

Способ поясняется графическим материалом. На фиг. 1 показано наложение двух компрессионных вертикальных шва на матку на расстоянии 4 см от латеральных краев матки в области нижнего сегмента, с захватом миометрия дна матки, через полость матки. Каждые вертикальные швы рекомендуем завязывать по методике Исаева-Толстова-Петрова (RU 2691871 C1: один конец нити удерживают 1 и 2 пальцами левой кисти, другой конец нити удерживают 1 и 2 пальцами правой кисти; конец нити, удерживаемый 1 и 2 пальцами левой кисти, проводят под 5 пальцем левой кисти так, что он проходит как по тыльной, так и по ладонной поверхности 3, 4 и 5 пальцев левой кисти; при этом другой конец нити, удерживаемый 1 и 2 пальцами правой кисти, помещают на ладонной поверхности 3, 4 и 5 пальцев левой кисти; 3 и 4 пальцами левой кисти захватывают конец нити, удерживаемый 1 и 2 пальцами правой кисти, заводя его под конец нити, удерживаемый 1 и 2 пальцами левой кисти, формируя петлю, в которой располагаются 3 и 4 пальцы левой кисти; 3 пальцем правой кисти выполняют захват конца нити, удерживаемого 1 и 2 пальцами правой кисти, перемещая его на ладонную поверхность 3 и 4 пальца левой кисти; 3 палец левой кисти заводят под конец нити, фиксируемый 1 и 2 пальцами левой кисти, осуществляя захват этого конца нити между 3 и 4 пальцами левой кисти и его выведение в ранее сформированную петлю; осуществляют перехват этого конца нити 1 и 2 пальцами левой кисти; выполняют натяжение конца нити, фиксируемого 1 и 2 пальцами правой кисти, с формированием первого полуузла, который низводят по нити до краев раны; выполняют зеркальное формирование второго полуузла с его низведением до первого полуузла; формируют третий простой полуузел, низводя его до второго полуузла. Данный способ завязывания позволяет без создания ручной компрессии матки завязывать данный шов без натяжения нитей, и тем самым позволяет формировать дозированную компрессию при завязывании узлов, не допуская ишемии подлежащих тканей и признаков прорезывания тканей. На фиг. 2, 3 показано наложение двух горизонтальных швов (выше и ниже) в области плацентарной площадки, захватывая при этом 2/3 миометрия со стороны серозной оболочки. На фиг. 4 представлена схема созданной компрессии на матке после наложения двухкомпонентного компрессионного шва).

В результате создан способ остановки послеродового маточного кровотечения, который обеспечивает двухкомпонентный гемостаз, воздействуя на аркуатные артерии (компрессионный шов) и на спиральные артерии матки (надплацентраный шов). Данный способ позволяет снизить риск ущемления кишечника при инволюции матки.

Благодаря методике завязывания компрессионного шва по Исаеву-Толстову-Петрову исключается рубцово-ишемическая дегенерация миометрия за счёт создания нужной дозированной компрессии самой матки. За счёт единичных швов, проникающих в полость матки, снижается риск развития внутриматочных синехий. Данный способ не нарушает анатомическую и физиологическую структуру матки и не воспрепятствует оттоку лохий в послеродовом периоде.

Клинический пример

Пациентка К. 27 лет. В связи с развитием клинического узкого таза у роженицы, было показано экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение. Произведена нижнесрединная лапаротомия. После извлечения плода и отделения плаценты, отмечается гипотония матки и развитие кровотечения из области плацентарного ложа. Кровопотеря 1100 мл. На матку наложено два вертикальных шва с отступом от латеральных краёв по 4 см, завязанные по методике Исаева-Толстова-Петрова, затягивая швы, получили необходимую компрессию. На область плацентарного ложа были наложены два горизонтальных шва (выше и ниже) захватывая при этом 2/3 миометрия со стороны серозной оболочки. Кровотечение было остановлено. Кровопотеря 1700 мл. Послеродовый период без особенностей. Пациентка выписана на 6 сутки в удовлетворительном состоянии.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть применено для остановки послеродового кровотечения. Осуществляют наложение компрессионного шва на матку. При этом накладывают два компрессионных вертикальных шва на матку на расстоянии 4 см от латерального края матки в области нижнего сегмента с захватом миометрия дна матки через полость матки. Каждый вертикальный шов завязывают по методике Исаева-Толстова-Петрова, заключающийся в том, что нить стягивают в поперечном направлении по типу «кисета» и завязывают шов с усилием, достаточным для остановки кровотечения. Затем накладывают два горизонтальных шва выше и ниже области плацентарной площадки, захватывая при этом 2/3 миометрия со стороны серозной оболочки. Способ позволяет исключить рубцово-ишемическую дегенерацию миометрия, снизить риск развития внутриматочных синехий, способ не нарушает анатомическую и физиологическую структуру матки и не воспрепятствует оттоку лохий в послеродовом периоде. 4 ил., 1 пр.

Способ остановки послеродового гипотонического кровотечения путём наложения двухкомпонентного компрессионного шва на матку, включающий наложение компрессионного шва на матку, отличающийся тем, что накладывают два компрессионных вертикальных шва на матку на расстоянии 4 см от латерального края матки в области нижнего сегмента с захватом миометрия дна матки через полость матки, при этом каждый вертикальный шов завязывают по методике Исаева-Толстова-Петрова, заключающийся в том, что нить стягивают в поперечном направлении по типу «кисета» и завязывают шов с усилием, достаточным для остановки кровотечения, затем накладывают два горизонтальных шва выше и ниже области плацентарной площадки, захватывая при этом 2/3 миометрия со стороны серозной оболочки.