Способ хирургического лечения рака ободочной кишки с расширенной сосудосохраняющей лимфодиссекцией первично-забрюшинным доступом Российский патент 2024 года по МПК A61B17/94 A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при хирургическом и комбинированномечении больных с диагнозом рак ободочной кишки. Хирургический способ лечения является основным в лечении рака ободочной кишки. Однако результаты лечения неудовлетворительны. Малоинвазивные методы лечения позволяют улучшить результаты лечения, однако возможность их применения ограничена у пациентов с ожирением и спаечным процессом в брюшной полости.

Известен (RU, патент 2269942, опубл. 20.02.2006) способ оперативного лечения рака правой половины ободочной кишки путем правосторонней гемиколонэктомии, включающий лапаротомию, ревизию, вскрытие правого бокового канала, определение резектабельности, мобилизацию удаляемого участка кишки с внутрибрыжеечным лимфоколлектором с перевязкой подвздошно-ободочно-кишечной артерии, правой ободочной артерии, отсечение препарата, формирование анастомоза, дренирование, восстановление целостности брюшины, ушивание операционной раны, причем после определения резектабельности выполняют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, диссекцию ретрокавального, латерокавального, прекавального, интераортального и преаортального лимфопроводящих путей, выполняют мобилизацию удаляемого сегмента кишки с внутрибрыжеечным лимфоколлектором с дополнительной перевязкой средней ободочной артерии со скелетизацией a. mesenterica superior, правого мочеточника с удалением забрюшинной клетчатки в пределах правой поясничной мышцы, затем выполняют завершающий этап операции.

Недостатком известного способа следует признать то, что этот способ более пригоден для лечения онкологического заболевания правой половины ободочной кишки.

Известен (RU, патент 2305497, опубл. 10.09.2007) способ лечения местно-распространенного рака ободочной кишки, включающий резекцию ободочной кишки вместе с опухолью, причем после лапаротомии, а также после выполнения основного этапа хирургического вмешательства проводят цитологическое исследование смывов и мазков-отпечатков и при обнаружении признаков внутрибрюшной опухолевой диссеминации проводят внутрибрюшную химиотерапию диализатом митомицина С в дозе 12 мг/м² в течение 40 мин, а с пятых суток послеоперационного периода проводят системную химиотерапию 5-фторурацилом в дозе 425 мг/м² в сочетании с лейковарином 20 мг/м².

Недостатком известного способа является то, что он пригоден не для всех категорий пациентов.

Техническая проблема, на решение которой направлено настоящее изобретение, состоит в усовершенствовании хирургического лечения рака ободочной кишки.

Технический результат, достигаемый при реализации разработанного способа, состоит в возможности выполнения малоинвазивного хирургического вмешательства у всех категорий пациентов в том числе у пациентов с ожирением и спаечным процессом в брюшной полости, что является относительны противопоказанием для проведения малоинвазивного классического лапароскопического вмешательства или может сделать малоинвазивное вмешательство невозможным.

Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ хирургического лечения рака ободочной кишки с расширенной сосудосохраняющей лимфодиссекцией первично-забрюшинным доступом. Согласно разработанному способу пациента располагают на операционном столе и проводят обезболивание, проводят диагностическую лапароскопию параумбиликальным доступом, проводят линейный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной всего 4 см в левой подвздошной области, далее попеременным доступом раздвигают мышцы боковой стенки живота до достижения поперечной фасции, которую рассекают до достижения экстраперитонеальной жировой клетчатки и перитонеальной брюшины, тупым путем достигают рыхлое межфасциальное пространство, в которое устанавливают трехходовую или четырехходовую систему единого доступа, к которой подключают подачу углекислого газа, при этом для забрюшинной скопии и диссекции используют косую 30-градусную оптику, ультразвуковой или гибридный диссектор и мягкий зажим, выполняют межфасциальное разделение тканей для формирования забрюшинного пространства, выполняют диссекцию в краниальном, медиальном и каудальном направлениях, а также межфасциальное разделение тканей для формирования забрюшинного пространства для (изменить на «и») идентифицирования мочеточника и гонадных сосудов, дальнейшую диссекцию продолжают в краниальном и кранио-медиальном направлениях до момента обнаружения нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, затем продолжают диссекцию вдоль левой общей подвздошной артерии в проксимальном направлении до бифуркации аорты и идентификации гипогастрального сплетения над ней, продолжают диссекцию вдоль внутренней поверхности левого внутренностного нерва со смещением преаортальной клетчатки в сторону удаляемой части брыжейки, затем проводят преаортальную диссекцию с обнаружением основания нижней брыжеечной артерии, проводят скелетизацию нижней брыжеечной артерии с сохранением кровотока по ней и селективное пересечение сосудов и рассекают брюшину в области двенадцатиперстной кишки для сообщения забрюшинного пространства с брюшной полостью.

Обычно обезболивание проводят использованием тотальной внутривенной анестезией с искусственной вентиляцией легких, дополненной эпидуральной анестезией, а углекислый газ в забрюшинное пространство подают под давлением 5-9 мм рт.ст.

Предпочтительно, в качестве анатомического ориентира для идентифицирования мочеточника и гонадных сосудов, используют переднюю поверхность левой общей подвздошной артерии.

В некоторых вариантах реализации разработанного способа дополнительно для полной мобилизации препарата (удаляемого органа), после завершения забрюшинной диссекции используют лапароскопический этап для пресечения брюшины в проекции медиальной границы мезоколон и по линии Тольдта в левом латеральном канале, также пересечения брыжейки по направлению к проксимальной и дистальной линиям резекции, при этом извлечение препарата выполняется через первичный разрез, в котором однопортовая система заменяется на систему защиты краев раны.

Основным и ключевым отличием этого способа является выполнение основного этапа операции от начала до пересечения сосудов и завершения сосудосохраняющей лимфодиссекции (диссекции) именно забрюшинным доступом.

Разработанный способ реализуют следующим образом.

Пациент располагается на операционном столе в горизонтальном положении с разведенными ногами на подставках. В качестве метода обезболивания используется тотальная внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией легких, дополненная эпидуральной анестезией.

Операция начинается с выполнения диагностической лапароскопии параумбиликальным доступом. После идентификации опухоли и ревизии брюшной полости выполняется десуффляция брюшной полости.

Следующим этапом выполняется линейный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в левой подвздошной области размером 4 см на расстоянии 3-5 см от передней верхней ости. Далее попеременным доступом раздвигаются мышцы боковой стенки живота до достижения поперечной фасции. Последняя рассекается до пересечения экстраперитонеальной жировой клетчатки и перитонеальной брюшины. Затем тупым путем достигается рыхлое межфасциальное пространство, в которое устанавливается трехходовая или четырехходовая система единого доступа, к системе подключается подача углекислого газа (5-9 мм рт.ст.). Для забрюшинной скопии и диссекции используется косая 30-градусная оптика, ультразвуковой или гибридный диссектор и мягкий зажим.

Первым этапом выполняется межфасциальное разделение тканей для формирования забрюшинного пространства приблизительными размерами 5×5 см. Затем выполняется диссекция в краниальном, медиальном и каудальном направлениях. Целесообразно начинать диссекцию в медиальном направлении, чтобы идентифицировать мочеточник и гонадные сосуды. Анатомическим ориентиром для этого может быть передняя поверхность левой общей подвздошной артерии, через которую перекидываются интересующие структуры. Выделение мочеточника по передней поверхности позволяет определить плоскость межфасциальной диссекции между фасциями Тольдта и Герота. Дальнейшая диссекция продолжается краниальном и кранио-медиальном направлениях до момента обнаружения нижне-горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.

Следующим этапом является преаортальная диссекция и обнаружение основания нижней брыжеечной артерии. Необходимо продолжать диссекцию вдоль левой общей подвздошной артерии в проксимальном направлении до бифуркации артерии (аорты?) и идентификации гипогастрального сплетения над ней. После этого диссекцию необходимо продолжать вдоль внутренней поверхности левого внутренностного нерва со смещением преаортальной клетчатки в сторону препарата. Сразу за медиальной границей нервов следует продолжить диссекцию по поверхности аорты, продолжая на 2 см краниальнее основания нижней брыжеечной артерии (НБА). Обнажив переднюю поверхность аорты, необходимо сохранить целостность правого внутренностного нерва и тем самым перейти на более вентральный слой разделения тканей.

Следующим этапом является скелетизация нижней брыжеечной артерии и пересечение сосудов.

Жировая клетчатка вокруг артерии поэтапно рассекается от основания до места отхождения левой ободочной артерии Диссекция продолжается вдоль последней до места пересечения с нижней брыжеечной веной. Ниже отхождения левой ободочной артерии НБА клипируется и пересекается таким же образом пересекается нижняя брыжечная вена. Клетчатка с апикальной группой лимфоузлов смещается в сторону удаляемой части кишки.

Каудальная диссекция подобным образом проводится в межфасциальном пространстве до уровня мыса крестца.

Последним этапом брюшина в области двенадцатиперстной кишки пересекается с целью сообщения забрюшинного пространства с брюшной полостью.

В некоторых вариантах реализации разработанного способа дополнительно проводят лапароскопический этап.

Для полной мобилизации препарата после завершения забрюшинной диссекции остается пресечь брюшину в проекции медиальной границы мезоколон и по линии Тольдта в левом латеральном канале. Также необходимо пересечь брыжейку по направлению к проксимальной и дистальной линиям резекции. Для этого этапа дополнительно устанавливаются один или два 5-мм троакара в правой подвздошной области и правой боковой области. Пациента переводят в положение Тренделенбурга. В первую очередь рассекается брюшина левого латерального канала для использования инструментов монопротового доступа в брюшной полости.

Извлечение препарата выполняется через первичный разрез, в котором монопортовая система заменяется на систему защиты краев раны. В зависимости от объема резекции возможно формирование анастомоза как экстракорпорально, так и в брюшной полости.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, колоректальной хирургии. После рассечения поперечной фасции в межфасциальное пространство устанавливают систему единого доступа. Выполняют диссекцию в краниальном, медиальном и каудальном направлениях, а также разделение тканей с формированием забрюшинного пространства и идентифицированием мочеточника и гонадных сосудов. Диссекцию продолжают в краниальном и кранио-медиальном направлениях до момента обнаружения нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Затем проводят преаортальную диссекцию с обнаружением основания нижней брыжеечной артерии. Продолжают диссекцию вдоль левой общей подвздошной артерии в проксимальном направлении до бифуркации артерии и идентификации гипогастрального сплетения над ней, затем вдоль внутренней поверхности левого внутренностного нерва со смещением преаортальной клетчатки в сторону удаляемой части брыжейки. Проводят скелетизацию нижней брыжеечной артерии и селективное пересечение сосудов. Пересекают брюшину в области двенадцатиперстной кишки для сообщения забрюшинного пространства с брюшной полостью. Способ обеспечивает возможность выполнения малоинвазивного хирургического вмешательства при раке ободочной кишки у всех категорий пациентов, в том числе у пациентов с ожирением и спаечным процессом в брюшной полости, снижает травматичность оперативного вмешательства за счет последовательного выполнения диссекции забрюшинным доступом. 3 з.п. ф-лы.

1. Способ хирургического лечения рака ободочной кишки с расширенной сосудосохраняющей лимфодиссекцией первично-забрюшинным доступом, характеризующийся тем, что пациента располагают на операционном столе и проводят обезболивание, проводят диагностическую лапароскопию параумбиликальным доступом, проводят линейный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в левой подвздошной области, далее попеременным доступом раздвигают мышцы боковой стенки живота до достижения поперечной фасции, рассекают поперечную фасцию с пересечением экстраперитонеальной жировой клетчатки, тупым путем достигают межфасциальное пространство, в которое устанавливают трехходовую или четырехходовую систему единого доступа, к которой подключают подачу углекислого газа, для забрюшинной скопии и диссекции используют косую 30-градусную оптику, ультразвуковой или гибридный диссектор и мягкий зажим; выполняют диссекцию в краниальном, медиальном и каудальном направлениях, а также разделение тканей с формированием забрюшинного пространства и идентифицированием мочеточника и гонадных сосудов, дальнейшую диссекцию продолжают в краниальном и кранио-медиальном направлениях до момента обнаружения нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, затем проводят преаортальную диссекцию с обнаружением основания нижней брыжеечной артерии, продолжают диссекцию вдоль левой общей подвздошной артерии в проксимальном направлении до бифуркации артерии и идентификации гипогастрального сплетения над ней, продолжают диссекцию вдоль внутренней поверхности левого внутренностного нерва со смещением преаортальной клетчатки в сторону удаляемой части брыжейки, проводят скелетизацию нижней брыжеечной артерии и селективное пересечение сосудов и пересекают брюшину в области двенадцатиперстной кишки для сообщения забрюшинного пространства с брюшной полостью.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что углекислый газ подают под давлением 5-9 мм рт.ст.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при забрюшинной диссекции анатомическим ориентиром для идентифицирования мочеточника и гонадных сосудов является передняя поверхность левой общей подвздошной артерии.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что препарат извлекают через первичный разрез в левой подвздошной области, в котором систему единого доступа заменяют на систему защиты краев раны.