Способ хирургического лечения фибрилляции предсердий при сопутствующей коррекции клапанной патологии в условиях искусственного кровообращения Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B18/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения фибрилляции предсердий при сопутствующей коррекции клапанной патологии в условиях искусственного кровообращения.

Хирургическое лечение фибрилляции предсердий (ФП) имеет множество методик. Наличие различных схем нанесения повреждения, различные виды энергии, применяемые в медицине, оставляет множество вопросов в отношение эффективности и безопасности той или иной методики. Мы хотим предложить свою методику хирургического лечения ФП.

Известен способ, предложенный Абдульянов И.В., Сунгатуллин М.А. и Вагизов И.И. Представлена методика хирургического лечения ФП у больных при протезировании митрального клапана (Абдульянов И.В., Сунгатуллин М.А. и Вагизов И.И. Способ хирургического лечения фибрилляции предсердий при протезировании митрального клапана в условиях искусственного кровообращения. Патент РФ №2758133 С2, опубл. в 2020 году). Методика заключается в подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения (ИК). Проводят кардиоплегию, осуществляют вскрытие левого предсердия (ЛП), обескровливают полости ЛП и устьев легочных вен. Выполняют изоляцию миокарда ЛП: задней стенки ЛП, ушка ЛП и устьев легочных вен. Выполняют радиочастотную аблацию, при этом наносят линии изоляции, ведущие к митральному перешейку, изоляции триггерных зон, изоляции устьев левых и правых легочных вен, обведение лавсановой лентой устья легочных вен снаружи миокарда. Накладывают биполярный зажим и проводят 3-кратное нанесение энергии на одну область, смещают бранши биполярного зажима на 3 мм от исходной линии изоляции устьев легочных вен, выполняют 3-кратную радиочастотную аблацию биполярным зажимом. Осуществляют протезирование митрального клапана, выполняют аннулопластику трикуспидального клапана. Ушивают правое предсердие. Выполняют деэмболизацию левых и правых отделов сердца. Подшивают электроды к эндокарду правого предсердия и правого желудочка. Отключают искусственное кровообращение. Послойно ушивают рану. Способ позволяет осуществить одновременную изоляцию очагов триггерных зон и источников генерации макрореентри в левом предсердии, а также предотвратить последующую дилатацию фиброзного кольца трикуспидального клапана, дилатапию камер сердца, что минимизирует риск возврата дисфункции клапанов, возврата ритма фибрилляции предсердий, а также уменьшить риск имплантации постоянных антиаритмических устройств; добиться сохранения и долгосрочного восстановления синусового ритма, а протезирование митрального и коррекция трикуспидального порока нормализует внутрисердечную гемодинамику сердца, что формирует физическое благополучие пациента на длительный период времени.

Недостатком способа является отсутствие выполнения линий повреждения на правом предсердие, что является фактором высокого риска возврата ФП у пациентов с непароксизмальными формами ФП. Также неясно, как долго наносить повреждение, сколько аппликаций выполнять. Непонятно, выполняется ли какое-то вмешательство на ушке ЛП, что также может являться очагом эктопической активности при ФП и может явиться причиной острый эмболических нарушений при рецидиве ФП и тромбозе ушка ЛП.

Известен способ хирургической коррекции ФП и патологии АВ-клапанов «Лабирин ШВ», предложенный Л.А. Бокерией в соавт. с О.Л. Бокерия, А.В. Сергеев, А.Х. Меликулов, И.Я. Климчук, И.А. Темирбулатов, З.Ф. Фатулаев. (Электрофизиологические характеристики и результаты катетерной аблации симптомных предсердных тахиаритмий после хирургического лечения фибрилляции предсердий. «Анналы аритмологии». 2016. Т. 13, №1. С. 47-54).

Способ заключается в следующем: выполняют срединную стернотомию, подключение ИК по бикавальной методике с охлаждением пациента до 28°С. Выполняют кардиоплегию раствором «Кустодиол» или «АСН-2» в объеме 1500 мл в течение 7 минут. Вскрывают правое предсердие (ПП) параллельно предсердно-желудочковой борозде. Во время кардиоплегии выполняют радиочастотную аблацию (РЧА). Последовательно изолируют основание ушка ПП, спускаясь к фиброзному кольцу трикуспидального клапана (ТК). Линию РЧА продлевают до устья ВПВ и пограничного гребня. В зону РЧА включают поверхность, прилегающую к устью НПВ, и создают линию РЧА к латеральной стороне ТК. Выполняют разрез межпредсердной перегородки (МПП) в промежутке между АО и ВПВ и продлевают его к коронарному синусу (КС), не доходя до него (дистально), и проксимально - под ВПВ. В левом предсердии (ЛП) сначала выполняют РЧА параллельно КС со стороны эндокарда - параллельно задней створке митрального клапана (МК). Выполняют изоляцию правых легочных вен единым блоком, соединяя изолирующую линию с разрезом МПП. Проводят ревизию ушка ЛП с переходом к фиброзному кольцу МК. Выполняют пластику ТК и пластику или протезирование МК. Перевязывают ушко ЛП в его основании. Последовательно ушивают МПП, начинают согревание пациента. Ушивают рану ПП. Восстанавливают параллельную перфузию, тщательно деаэрируют сердце пункцией правого (ПЖ) и левого (ЛЖ) желудочков. Подшивают электроды к ПП, ЛП и ПЖ.

Хирургический способ лечения фибрилляции предсердий с коррекцией АВ-порока описанный выше имеет высокую травматичность и обладает высоким риском развития патологии проводящих путей сердца, что приводит к имплантации постоянного электрокардиостимулятора в послеоперационном периоде. Также отсутствие выполнения полноценной концепции «Лабиринт» (выполнение box-lesion) является фактором высокого риска рецидива ФП.

В основу изобретения положена задача, заключающаяся в снижении риска развития нарушений проводимости сердца в послеоперационном периоде, риска развития осложнений связанных с более длительным искусственным кровообращением, а также охлаждением пациента, минимизации риска возврата ФП.

Указанная задача решается тем, что в способе выполняется не поперечный, а продольный разрез правого предсердия, криоаблация правого предсердия выполняется до пережатия аорты, охлаждение пациента до 34 градусов, полный набор линий для биатриального «лабиринта».

Для решения вышеуказанной жалобы были исследованы пациенты, прооперированные в ГБУЗ «ЧОКБ» с 2019 по 2023 годы. Всего 92 пациента, поступивших для коррекции клапанной патологии с непароксизмальными формами фибрилляции предсердий. Все пациенты были прооперированы по методике по следующей методике.

Способ реализуется следующим образом. Выполняют срединную стернотомию. Подключают искусственное кровообращение (ПК) по бикавальной методике. На параллельном ПК, после пережатия турникетов на полых венах, выполняют продольную правопредсердную атриотомию. Делят наружную стенку правого предсердия условно на 3 зоны: 1-наружная треть ближе к верхней полой вене (ВПВ), 2-наружную треть ближе к нижней полой вене (НПВ) и 3-среднюю треть, между данными зонами. Разрез ведут сверху вниз на границе между средней третью и наружной третью ближе к НПВ с пересечением пограничной борозды. Выполняют последовательные аблационные линии при помощи криоаблационного зонда 10S (Medtronic Inc.): 1-я линия к ВПВ-изгибают зонт буквой «Г» и заводят его к ВПВ, упираясь кончиком до места отжатия, одновременно прижимая его к задней части МПП; 2-я линия к НПВ-аналогично первой, изгибают зонд буквой «Г», заводят зонд к НПВ, упираясь в место отжатия; 3-я линия на кольцо трикуспидального клапана-зонд выпрямляют и заводят от верхнего угла атриотомного разреза до кольца трикуспидального клапана с заходом кончика зонда на фиброзное кольцо. Время экспозиции всех линий - 1,5 минуты. Далее выполняют пережатие аорты. Кардиоплегия-неселективная антеградная кровяная в корень аорты (2000 мл). По окончание кардиоплегии, резецируется ушко левого предсердия (ЛП). Далее доступом через борозду Сондергарда (на 1-2 см ниже заднего внедрения МПП), отсепаровав коагулятором клетчатку ЛП от правой верхней легочной вены, выполняют левопредсердную атриотомию, разрез продляют до перехода на диафрагмальную поверхность и крышу ЛП. Выполняют криоаблационные линии: 1-по крыше ЛП от верхнего угла атриотомного доступа до резецированного ушка с выходом в него, 2-по диафрагмальной поверхности ЛП, от нижнего угла атриотомии, соединил данную лиинию с первой, тем самым формируется «коробочка» («box-lesion»), 3-я линия на митральный истмус в проекции Р2-Р3 сегментов задней створки митрльного клапана с заходом на фиброзное кольцо. Время экспозиции данных линий 2,5 минуты. Далее выполняют 4-ю линию на коронарный синус, эпикардиально, в течение 1,5 минут. Далее ушивают резецированное ушко ЛП, выполняют вмешательство на клапанном аппарате, герметизируют камеры. Выполняют профилактику воздушной эмболии, снимают зажим, восстанавливают сердечную деятельность. Отключение от ПК по стандартной методике. Оценивают гемостаз. Дренируют и ушивают рану.

Применение данного способа в кардиохирургии способствует снижению риска развития нарушений проводимости сердца в послеоперационном периоде, риска развития осложнений связанных с более длительным искусственным кровообращением, а также охлаждением пациента, минимизации риска возврата ФП.

Способ иллюстрируется клиническими примерами.

Клинический пример №1. Больная С., 69 лет.

Диагноз. ХРБС. Выраженный митральный стеноз (площадь 1.5 см2) и недостаточность митрального клапана 2 степени. Относительная недостаточность тркиуспидального клапана 2-3 степени. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, риск по шкале CHA2DS2-VAS 3 балла, по шкале HASBLED 2 балла. КАТ 28.06.23 г. - без стенозов. Гипертоническая болезнь III стадии, АГ контролируемая, риск 4 (очень высокий риск). ХСН ПА, 3 функциональный класс. Пациенту показана хирургическая коррекция порока митрального и трикуспидального клапана, криоаблация предсердий. Выполнено оперативное вмешательство по предложенной методике с протезирование митрального клапана механическим протезом МедИнж 31 и пластикой ТК по ДеВега.

В раннем послеоперационном периоде пациенту не потребовалась временная электрокардиостимуляция. Была выписана с синусовым ритмом на 9-е сутки после операции. На контрольном осмотре через 1 год ритм синусовый.

Клинический пример №2. Больной В., 72 года.

Диагноз. Недостаточность митрального клапана с регургитацией 2-3 степени. Трикуспидальная недостаточность 2 степени. Фибрилляция предсердий, длительно персистирующая форма, риск по шкале CHA2DS2-VAS 3 балла, по шкале HASBLED 1 балл. Легочная гипертензия. Гипертоническая болезнь III стадии, АГ контролируемая, риск 4 (очень высокий риск). ХСН IIA, 3 функциональный класс. Пациенту показана хирургическая коррекция порока митрального и трикуспидального клапана, криоаблация предсердий. Выполнено оперативное вмешательство по предложенной методике с пластика митрального клапана опорным кольцом МедИнж 30 и пластикой ТК по ДеВега.

В раннем послеоперационном периоде пациенту не потребовалась временная электрокардиостимуляция. Был выписан с синусовым ритмом на 8-е сутки после операции. На контрольном осмотре через 1 год ритм синусовый.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии. Подключают ИК по бикавальной методике. На параллельном ИК вскрывают правое предсердие. Разрез ведут сверху вниз на границе между средней третью и наружной третью ближе к НПВ, пересекая пограничную борозду. Выполняют линии: 1 - к ВПВ; 2 - к НПВ; 3 - на кольцо трикуспидального клапана. Время экспозиции - 1,5 минуты. Пережимают аорту. По окончании кардиоплегии резецируют ушко левого предсердия (ЛП). Доступом через борозду Сондергарда вскрывают левое предсердие. Выполняют линии: 1 - по крыше ЛП; 2 - по диафрагмальной поверхности ЛП, формируя «коробочку» («box-lesion»); 3 - на митральный истмус в проекции P2-P3 сегментов задней створки митрального клапана, время экспозиции - 2,5 минуты; 4 - на коронарный синус, эпикардиально, 1,5 минуты. Ушивают резецированное ушко, выполняют вмешательство на клапанном аппарате, герметизируют камеры. Отключают ИК. Способ позволяет снизить риск развития нарушений проводимости сердца в послеоперационном периоде, риск развития осложнений, связанных с более длительным искусственным кровообращением, а также охлаждением пациента, минимизировать риск возврата ФП. 2 пр.

Способ хирургического лечения фибрилляции предсердий при сопутствующей коррекции клапанной патологии в условиях искусственного кровообращения, заключающийся в выполнении биатриальной схемы аблации и отличающийся тем, что

выполняют продольную правопредсердную атриотомию, при этом делят наружную стенку правого предсердия на 3 зоны: 1 - наружная треть у верхней полой вены (ВПВ), 2 - наружная треть у нижней полой вены (НПВ) и 3 - средняя треть, между данными зонами, разрез ведут сверху вниз на границе между средней третью и наружной третью у НПВ с пересечением пограничной борозды, затем наносят последовательные аблационные линии при помощи криоаблационного зонда:

1-я линия: изгибают зонд буквой «Г» и заводят его к ВПВ, упираются кончиком к месту отжатия, одновременно прижимают его к задней части межпредсердной перегородки (МПП);

2-я линия: изгибают зонд буквой «Г», заводят зонд к НПВ и упираются в место отжатия;

3-я линия: зонд выпрямляют и заводят от верхнего угла атриотомного разреза до кольца трикуспидального клапана с заходом кончика зонда на фиброзное кольцо, при этом время экспозиции всех линий - 1,5 минуты, далее выполняют пережатие аорты, осуществляют неселективную антеградную кардиоплегию, по окончании которой резецируют ушко левого предсердия (ЛП), затем доступом через борозду Сондергарда отсепаровывают коагулятором клетчатку ЛП от правой верхней легочной вены, выполняют левопредсердную атриотомию, разрез продляют до перехода на диафрагмальную поверхность и крышу ЛП и выполняют криоаблационные линии:

1 - по крыше ЛП от верхнего угла атриотомного доступа до резецированного ушка с выходом в него,

2 - по диафрагмальной поверхности ЛП, от нижнего угла атриотомии, соединяя данную линию с первой,

3 - на митральный истмус в проекции P2-P3 сегментов задней створки митрального клапана с заходом на фиброзное кольцо, при этом время экспозиции данных линий составляет 2,5 минуты,

далее выполняют 4-ю линию на коронарный синус, эпикардиально, в течение 1,5 минут, затем ушивают резецированное ушко ЛП, выполняют вмешательство на клапанном аппарате, герметизируют камеры.