СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 A61B18/04 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для хирургического лечения фибрилляции предсердия.

Уровень техники

Радиочастотная энергия применяется в медицине на протяжении многих лет. Использование данного вида энергии показало ее эффективность, безопасность и способность обеспечивать стойкие результаты после лечения. Методика нашла широкое применение в различных разделах медицины. Процедура повреждения тканей (аблация) при нарушениях ритма сердца заключается в применении высокочастотного электрического тока частотой более 100 кГц, при этом создается только тепловой эффект, без воздействия на мышечную ткань. Метод блокирует возникновение и проведение импульса, разрывает круги macro re-entry и подавляет фокусную активность.

Генерация радиочастотной энергии двумя парами электродов позволяет формировать деструкцию, в первую очередь, в самом труднодоступном участке - в глубине ткани. После этого повреждение распространяется по направлению к поверхности. В итоге образуется равномерная деструкция по всей толщине ткани. Благодаря динамическому мониторингу и подстройке мощности в зависимости от проводимости ткани, энергия подается в объеме, необходимом для формирования постоянной трансмуральной деструкции. Таким образом, формируется нормальное проведение электрического импульса по миокарду предсердий.

Широкое распространение в клинической практике получила операция «Лабиринт IV» с применением биполярных радиочастотных электродов. Метод радиочастотной аблации (РЧА) применяется для лечения различных форм нарушения ритма как эндоваскулярным методом, так и на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения.

Известно использование при проведении аблации проводника в качестве маркера, который при помощи диссектора проводят вокруг левых устьев легочных вен (ЛВ) (RU 2782148, 21.10.2022). Далее осуществляют правосторонний доступ, вскрывают перикард, на нижний край вскрытого перикарда накладывают швы-держалки. Диссектором вокруг правых ЛВ проводят проводник, по которому позиционируют радиочастотный биполярный зажим для абляции, посредством которого наносят аблационные линии в зоне видимости из правостороннего доступа: на правые устья ЛВ, крышу левого предсердия, вдоль нижней стенки левого предсердия. Затем биполярный зажим для РЧА перемещают в ранее установленный проводник-маркер, и выполняют биполярную аблацию устьев левых ЛВ из левостороннего доступа, соединяя аблационные линии с линиями из правостороннего доступа. Способ позволяет исключить перфорацию магистральных сосудов и камер сердца, избыточное, либо недостаточное абляционное воздействие, а также избежать термотравм пищевода и диафрагмальных нервов.

Наиболее близким аналогом к предполагаемому изобретению является способ, раскрытый в статье Benussi S. et al., Complete left atrial ablation with bipolar radiofrequency, Eur J Cardiothorac Surg. 2008 Apr;33(4):590-5, согласно которому выполняют радиочастотную аблацию «Лабиринт IV» с помощью биполярного электрода. Для исключения осложнений при изоляции левого перешейка в качестве ориентира для наложения биполярного электрода используют иглу. При этом сердце вывихивают в рану, хирург оценивает расположение дистальных ветвей огибающей и правой коронарных артерий и напротив бессосудистой зоны в заднюю стенку левого предсердия вкалывает иглу. После этого сердце опускают в рану. Проводят ревизию полости левого предсердия. При этом расположение иглы в стенке левого предсердия соответствует бессосудистой зоне задней стенки левого желудочка. Данная игла и становится ориентиром – маркером для наложения биполярного электрода.

Однако при выполнении радиочастотного биполярного варианта операции «Лабиринт IV», согласно способу, описанному в прототипе, наиболее уязвимым моментом является нанесение радиочастотной линии в области перешейка митрального клапана. Сложность состоит в достижении блока проведения в данной области, т.к. между браншами биполярного электрода зажимаются ткани, имеющие разную толщину: более толстая дистальная часть, которая включает в себя область фиброзного кольца митрального клапана и ткани атриовентрикулярной борозды, и тонкая проксимальная область, включающая ткань стенки левого предсердия. В результате неплотного прилегания браншей электрода к аблируемым тканям трансмуральность достигнута не будет. Отсутствие блока проведения в данной зоне, т.е. отсутствие трансмуральности повреждения, может привести к возникновению атипичного трепетания предсердий в отдаленном периоде, которое тяжело поддается лечению. Для достижения трансмуральности автор статьи предложил вначале биполярным электродом зажимать ткани левого предсердия с обязательным заходом на фиброзное кольцо митрального клапана, заднюю створку митрального клапана и область атриовентрикулярной борозды. После нанесения двух аппликаций, электрод раскрывают и оттягивают чуть назад, зажимая только ткань задней стенки левого предсердия, с последующим нанесением еще двух аппликаций. Однако при захвате электродом тканей атриовентрикулярной борозды легко можно пережать и, соответственно, повредить дистальные отделы огибающей или правой коронарных артерий. Чтобы этого избежать, автор статьи предложил использовать в качестве ориентира для наложения биполярного электрода тонкую иглу. Однако точка расположения иглы в данном способе является лишь проксимальной зоной наложения биполярного электрода. Дистальная точка наложения электрода остается неясной. В результате сохраняется риск наложения дистальных отделов браншей биполярного электрода на область сердца с расположенными в ней коронарными артериями. Это, в свою очередь, может привести к периоперационному повреждению миокарда. Еще одним исходом данной операции может быть незаведение дистальных отделов биполярного электрода на заднюю створку митрального клапана и на атриовентрикулярную борозду, приводящее к отсутствию трансмуральности в данной области.

Другим важным моментом хирургического лечения фибрилляции предсердий является элиминация ушка левого предсердия из кровотока. Предлагаемые способы лигирования ушка снаружи или ушивания изнутри имеют очень высокий процент реканализаций, что может привести к эмболии в отдаленном послеоперационном периоде. Простая ампутация ушка с последующим ушиванием культи может сопровождаться фатальным кровотечением из-за очень тонких тканей самого ушка левого предсердия, особенно у пожилых пациентов, либо повреждением рядом расположенной огибающей артерии. Использование степлера или клипсы является очень дорогостоящим способом.

Решаемой технической проблемой является исключение повреждения коронарных артерий за счет создания четких ориентиров для наложения биполярного электрода при аблации левого перешейка и выполнение безопасной ампутации ушка левого предсердия при хирургическом лечении фибрилляции предсердий.

Раскрытие сущности изобретения

Достигаемым техническим результатом является исключение риска возникновения интраоперационных осложнений при выполнении РЧА.

Указанный технический результат достигается за счет следующей совокупности приемов:

выполняют нанесение с помощью маркера в бессосудистой зоне нижней стенки левого желудочка линию, продолжая ее на атриовентрикулярную борозду и заднюю стенку левого предсердия,

после чего сердце опускают в рану,

на нанесенную маркером линию на всем ее протяжении накладывают биполярный электрод и осуществляют изоляцию левого перешейка,

далее выполняют ампутацию ушка левого предсердия, для чего основание последнего ушивают с помощью двух встречных фетровых полосок посредством горизонтального матрацного шва, после завязывания обоих концов нити ушко левого предсердия над полосками отсекают, а верхний край полосок прошивают обоими концами той же нити путем наложения двурядного обвивного шва взахлест.

Выполнение аблации по нанесенной маркером линии на всем ее протяжении позволяет исключить возможность повреждения ветвей коронарных артерий. Описанная оригинальная методика ампутации ушка левого предсердия позволяет исключить возникновение кровотечения, а также возможность оставления значимой культи (более 5 мм) ушка левого предсердия, которая может стать субстратом для формирования тромба в отдаленном периоде.

Осуществление изобретения

С целью создания четких ориентиров используют маркер. Сердце вывихивают в рану. Анализируют расположение дистальных ветвей огибающей и правой коронарных артерий. Находят бессосудистую зону. В данной зоне с помощью маркера наносят прямую линию, которую продолжают на атриовентрикулярную борозду и заднюю стенку левого предсердия до зоны атриотомного разреза. После чего сердце опускают в рану, производят ревизию полости левого предсердия. Если приподнять медиальный край задней стенки левого предсердия в области атриотомного разреза, то будет видна прямая линия от маркера, которая далее продолжается на атриовентрикулярную борозду. Данная линия является четким ориентиром для наложения биполярного электрода на всем протяжении, что исключает возможность повреждения ветвей коронарных артерий.

Другим важным моментом хирургического лечения фибрилляции предсердий является элиминация ушка левого предсердия из кровотока. Предлагаемые приемы, такие как лигирование снаружи, ушивание изнутри, имеют очень высокий процент реканализаций, что сопряжено с опасностью эмболии в отдаленном послеоперационном периоде. Простая ампутация ушка может привести к фатальному кровотечению из-за очень нежных тканей стенки ушка в данной зоне, а также расположенной рядом огибающей артерии. Использование степлера или клипсы является очень дорогостоящим способом. В заявленном изобретении предлагается использовать ушивание основания ушка левого предсердия с помощью двух встречных фетровых полосок с последующей ампутацией остатка ушка над ними.

Вначале основание ушка левого предсердия ушивают с помощью двух встречных фетровых полосок шириной около 5 мм и монофиламентной нити 4/0 иглой 26 мм путем наложения горизонтального матрацного шва. После завязывания обоих концов нити остатки ушка левого предсердия отсекают, а верхний край полосок прошивают обоими концами той же нити путем наложения двурядного обвивного шва взахлест. Данный способ исключает возникновение кровотечения, а также оставление значимой культи ушка левого предсердия.

Клинический пример № 1

Пациентка Б., 62 лет, поступила в кардиохирургическое отделение № 2 ФЦССХ (г. Челябинск) 30 января 2024 г с жалобами на одышку при ускоренной ходьбе и подъеме на второй этаж.

Данные анамнеза: считает себя больной с семилетнего возраста. Был выставлен диагноз «порок сердца». Консультирована кардиохирургом в 2000 г: оперативное лечение не показано. С 2018 г стала отмечать появление одышки.

Обследована в ФЦССХ (г. Челябинск) в 2019 г.:

ЭКГ: ритм - фибрилляция предсердий с частотой сокращений желудочков (ЧСЖ) 55 - 100 в мин.

Эхокардиография (ЭхоКГ): умеренный стеноз митрального клапана с максимальным градиентом давления 17 - 20 мм рт.ст., средний градиент давления 6 - 7 мм рт.ст., недостаточность 2 степени; увеличение обоих предсердий. Трикуспидальная регургитация 1-2 степени. Легочная гипертензия с систолическим давлением в правом желудочке 38-40 мм рт.ст. Фракция выброса 66%.

С 2021 г. отмечала ухудшение самочувствия в виде снижения толерантности к физической нагрузке. Холтеровское мониторивание ЭКГ (ХМ ЭКГ) от 29.08.23 г: фибрилляция предсердий с ЧСЖ 53 - 128 в минуту.

Обследована в ФЦССХ (г. Челябинск) 05.09.23 г.:

ЭКГ: фибрилляция предсердий с ЧСЖ 60-100 уд/мин.

ЭхоКГ: митральный порок: стеноз (максимальный градиент давления 17 - 20 мм рт.ст., средний градиент давления 6 мм рт.ст.) и недостаточность 2 ст. Грубый фиброз, кальциноз створок и кольца митрального клапана. Легочная гипертензия с систолическим давлением в правом желудочке 45 - 47 мм рт.ст. Дилатация обоих предсердий. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка 65 %. Трикуспидальная регургитация 2 ст.

Коронарография (КАГ) от 29.01.2024: правый тип кровоснабжения миокарда. Значимых стенозов коронарных артерий не выявлено.

На основании жалоб, данных анамнеза и результатов проведенного обследования был выставлен диагноз:

Основное заболевание: ХРБС. Комбинированный сочетанный порок с преобладанием выраженного стеноза митрального клапана и умеренной недостаточности трикуспидального клапана. Умеренная легочная гипертензия. Длительно персистирующая форма фибрилляции предсердий, нормосистолия. Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III стадии. Контролируемая АГ. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД менее 130/меньше 80 мм рт. ст. ХСН I с сохр. ФВ (65%), ФК 2.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 тип, индивидуальный целевой уровень гликемического контроля: гликозилированный гемоглобин до 7,5%, глюкоза плазмы натощак 7,5 ммоль/л, глюкоза плазмы после еды ч/з 2 ч. до 10,0 ммоль/л. Диабетические микроангиопатии: диабетическая нефропатия ХБП С3а, диабетическая дистальная полинейропатия с преимущественным поражением тонких нервных волокон (сенсорная форма). Подагра.

Определены показания к хирургическому лечению.

31.01.2024 выполнена операция: протезирование митрального клапана механическим протезом "МедИнж 29", радиочастотная аблация предсердий биполярным электродом AtriCure по схеме «лабиринт IV», ампутация ушка левого предсердия.

На операции: срединная стернотомия. Подключение аппарата искусственного кровообращения по схеме «аорта – полые вены». После мобилизации произведена радиочастотная изоляция коллектора правых легочных вен (4 аппликации по 2 линиям). Пересечена связка Маршалла, мобилизован коллектор левых легочных вен. Произведена радиочастотная изоляция коллектора левых легочных вен (4 аппликации по 2 линиям). Установлен дренаж левого желудочка через правую верхнюю легочную вену. Полые вены обжаты. Полость правого предсердия открыта продольным разрезом по направлению к правой верхней легочной вене. Нанесена линия радиочастотной аблации от нижнего угла атриотомного разреза к верхней полой вене. Нанесена линия радиочастотной аблации от нижнего угла атриотомного разреза к нижней полой вене. Верхушка ушка правого предсердия отсечена. Нанесена линия радиочастотной аблации от верхнего угла атриотомного разреза к вершине ушка правого предсердия. Напротив верхнего угла атриотомного разреза произведена мобилизация ствола правой коронарной артерии в борозде. Нанесена линия радиочастотной аблации от верхнего угла атриотомного разреза к передней створке трикуспидального клапана (в районе двух часов). Окклюзия аорты. Антеградная холодовая кардиоплегия по delNido в корень аорты 1,5 л. Полость левого предсердия открыта по правому контуру ниже борозды Ватерстоуна. Атриотомный разрез продолжен на заднюю стенку. Тромбов нет. Нанесена радиочастотная линия от правой верхней легочной вены к левой верхней легочной вене. Нанесена радиочастотная линия от правой нижней легочной вены к левой нижней легочной вене, таким образом, сформирован «box-lesion». Нанесена радиочастотная линия от левой верхней легочной вены к ушку левого предсердия. Далее произведена радиочастотная изоляция межпредсердной перегородки с заведением одной бранши электрода в левое предсердие через атриотомный разрез, второй бранши— в правое предсердие с заходом в устье коронарного синуса.

Далее сердце вывихнуто в рану. Идентифицировано расположение дистальных ветвей огибающей и правой коронарной артерий. В бессосудистой зоне с помощью маркера нанесена прямая линия, которая через атриовентрикулярную борозду продолжена на заднюю стенку левого предсердия до зоны атриотомного разреза. Сердце опущено в рану.

Приподняв край задней стенки левого предсердия в области атриотомного разреза визуализирована ранее нанесенная линия. Четко по этой линии наложен биполярный электрод таким образом, что одна бранша заходит на заднюю створку митрального клапана, а вторая – на область коронарного синуса. Нанесено две аппликации. Бранши электрода разжаты. Электрод чуть подтянут назад по той же линии так, чтобы между браншами были зажаты только ткани задней стенки левого предсердия. Нанесено еще две аппликации.

Произведена визуальная оценка расположения радиочастотной линии: линия пересекает зону атриовентрикулярной борозды и коронарный синус в бессосудистой зоне, вдали от дистальных ветвей коронарных артерий.

С обеих сторон вдоль основания ушка левого предсердия с помощью нити 4/0 26 мм и горизонтального матрацного шва фиксировано две полоски из фетра шириной 5 мм. Концы нити завязаны. Ткань ушка левого предсердия дистальнее пришитых полосок отсечена. Оставшаяся культя дополнительно ушита обоими концами той же нити двурядным обвивным швом взахлест.

Ревизован митральный клапан: створки фиброзированы, сращены по комиссурам. Кальциноз свободного края передней створки с переходом на медиальную комиссуру и Р3. Подклапанные хорды утолщены, укорочены. Латеральная папиллярная мышца подпаяна к фиброзному кольцу и задней стенки левого желудочка. Передняя створка митрального клапана и Р3 задней створки иссечены, отправлены на гистологию. В митральную позицию имплантирован механический протез «МедИнж 27» на 15 отдельных П-образных швах на прокладках. Герметизация левого предсердия.

Ревизован трикуспидальный клапан: фиброзное кольцо около 40 мм. Вмешательство не показано. Герметизация правого предсердия.

После аэропрофилактики снят зажим с аорты. Время окклюзии аорты 84 мин. Восстановление сердечной деятельности самостоятельное. Восстановился узловой ритм с ЧСС 56 в мин. К ПЖ и ПП подшиты эпикардиальные электроды. Ритм ЭКС DDD 80 в мин.

Выполнена ЧП ЭхоКГ: в проекции митрального клапана – протез, эхосигналы от него обычной эхогенности, подвижность запирательных элементов сохранена, максимальный градиент давления 3,5 мм рт.ст., трансклапанная регургитация несколько потоков 1-2 степени /по объему незначительная/. Аортальный клапан - без динамики от исходной. Трикуспидальный клапан – без динамики от исходной. Остаточной культи ушка левого предсердия не визуализировано. Время искусственного кровообращения 141 мин.

Пациентка экстубирована через 11 часов. На 3-е сутки переведена из палаты реанимации в отделение.

ХМ ЭКГ (15.02.24): ЧСС днем 45- 87 уд/мин (средняя 58 уд/мин), ночью 40 - 91 уд/мин (средняя 50 уд/мин). Установлен однокамерный стимулятор, работающий в режиме VVI c базовой частотой 40 ударов в минуту. Желудочковая стимуляция общей длительностью 04:31:54, с частотой 40 уд/мин, состоящий из 10267 комплексов (14,4% всех). Синусовый и узловой ритмы общей длительностью 14:49:59, с частотой от 44 до 87 (средняя 53) уд/мин, состоящий из 3139 участков длительностью от менее 1 сек до 04:45:12. За время наблюдения 14,91% комплексов желудочковой стимуляции. Нарушения стимуляции не выявлены. Зарегистрирована единичная мономорфная желудочковая эктопическая активность в виде одиночных и парных экстрасистол в среднем количестве 3 в час. Зарегистрирована очень частая наджелудочковая эктопическая активность в виде одиночной, парной и групповой экстрасистолы в среднем количестве 482 в час (18 % комплексов) и пароксизм предсердной тахикардии (6 эпизодов) с ЧСС до 132 уд/мин и общей длительностью 20 с. Зарегистрировано 18 пауз за счет желудочковой стимуляции без ответа с длительностью RR до 1,9 с.

16 февраля по поводу сохраняющегося синдрома слабости синусового узла и преходящего узлового ритма был имплантирован двухкамерный электрокардиостимулятора St Jude Medical Endurity Core DR MRI SN: 6790313.

Пациентка выписана 20.02.24 г. Данные обследования на момент выписки:

ЭКГ (16.02.24): Синусовый ритм с ЧСС 71 уд/мин. Электрическая ось сердца не отклонена. Изменения миокарда желудочков диффузного характера, боковой стенки по типу легкой ишемии. Замедление внутрипредсердного проведения, QT удлинен.

ЭхоКГ (20.02.24): КДР ЛЖ - 42мм, КСР ЛЖ - 29мм, ФВ - 64% , ФС - 34%. Четких зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Аортальный клапан - в диастолу поток регургитации 1 степени /по объему незначительная/. В проекции митрального клапана – протез, эхосигналы от него обычной интенсивности, подвижность запирательных элементов сохранена, максимальный градиент давления 13 мм рт.ст., средний градиент давления 4,2 мм рт.ст., эффективная площадь митрального отверстия 3,2 кв.см, трансклапанная регургитация 1 - 2 степени /по объему - незначительная /. Трикуспидальная регургитация 2 степени, 22 - 24% от площади предсердия /по объему незначительная/. Систолическое давление в правом желудочке 31 мм рт.ст.

В процессе проведения операции, согласно разработанному способу, не зафиксировано повреждений ветвей коронарных артерий и возникновение кровотечения. Кроме того, отсутствие значимой культи ушка левого предсердия позволило исключить формирование тромба в ней и развитие эмболии в послеоперационном периоде.

Клинический пример № 2

Пациент П., 60 лет, поступил в кардиохирургическое отделение № 2 ФЦССХ (г. Челябинск) 18 января 2024 г с жалобами на перебои в работе сердца и повышенную утомляемость.

Данные анамнеза: повышение АД около 1 года, максимальные цифры АД 142 мм рт.ст. ХМ ЭКГ (27.05.2023г): синусовый ритм ЧСС 58-128 в минуту, ЖЭС 1 тип 57, 2 тип 1, ПЭС 618, парные 4, ишемические изменения не выявлены.

Обследован в ФЦССХ:

ЭКГ (18.08.23г): синусовый ритм с ЧСС 70 уд/мин. Электрическая ось сердца вертикальная. Изменения миокарда верхушечно-боковой стенки.

ЭхоКГ (18.08.23г): пролапс митрального клапана с регургитацией 2-3 степени. Нельзя исключить частичный отрыв хорд, рекомендуется ЧП ЭхоКГ для уточнения. Умеренное увеличение обоих предсердий. Незначительная трикуспидальная регургитация. Систолическое давление в правом желудочке 32 мм рт.ст. Четких зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Сократительная способность миокарда сохранена. ФВ левого желудочка 65%. Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка. Уплотнение стенок аорты, створок аортального клапана. Расширена аорта в синусах Вальсальвы.

ЧП ЭхоКГ (12.09.2023г): визуализированы камеры и клапаны сердца из всех позиций. Увеличение обоих предсердий. Расширены ушки. Тромбов в предсердиях и ушках не выявлено. Митральный клапан: створки неоднородной эхогенности, незначительно "рыхловаты", пролапс всех сегментов передней и задней створки 5 - 6мм, более выражен в Р2 сегменте – до 8 мм. Четких данных за отрыв хорд не получено. Диаметр фиброзного кольца митрального клапана 51 мм. В систолу несколько потоков регургитации 2-3 степени по протяженности из-под зон пролапса и точки коаптации створок, в том числе эксцентричный под переднюю створку, суммарно около 36-38% от площади предсердия /по объему значимая /. Максимальный градиент давления 4,5 мм рт.ст.

КАГ (15.01.24): правый тип. Стенозы коронарных артерий не выявлены.

17.01.2024 в ФЦССХ впервые зафиксирован пароксизм фибрилляции предсердий. Пароксизм купирован амиодароном.

На основании жалоб, данных анамнеза и результатов обследования был выставлен диагноз:

Основное заболевание: I34.0 Пролапс митрального клапана 3 ст. Значимая недостаточность митрального клапана. Умеренная недостаточность трикуспидального клапана. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая АГ, риск 4(дислипидемия), целевой уровень АД менее 130/80 мм рт.ст.

Сопутствующие заболевания: K26.7 Язвенная болезнь ДПК. Рубцовая деформация луковицы ДПК, хроническое течение, ремиссия. Псориаз, кожно-суставная форма.

Были определены показания к хирургическому лечению.

19 января 2024 г выполнена операция: аннулопластика митрального клапана опорным полукольцом «МедИнж 38», аннулопластика трикуспидального клапана по ДеВега, радиочастотная изоляция левого предсердия с помощью биполярного электрода AtriCure, ампутация ушка левого предсердия.

На операции: под эндотрахеальным наркозом выполнена ЧП ЭхоКГ: митральный клапан: сворки удлинены, больше задняя створка, небольшой краевой фиброз передней створки, диаметр фиброзного кольца митрального клапана 49 - 50 мм. Преимущественно центральный поток регургитации 2 степени, 35% от площади предсердия (по объему умеренная). Трикуспидальный клапан: створки удлинены, диаметр фиброзного кольца 41 мм, регургитация 2 степени, 28-30 % от площади предсердия. Увеличение обоих предсердий. Расширены ушки. Тромбов в предсердиях и ушках не выявлено.

Срединная стернотомия. Сердце увеличено в размерах за счет ЛЖ. Подключение аппарата искусственного кровообращения по схеме «аорта-полые вены». После мобилизации произведена радиочастотная изоляция коллектора правых легочных вен (4 апликации по 2 линиям). Установлен дренаж ЛЖ через правую верхнюю легочную вену. Полые вены обжаты. Окклюзия аорты. Антеградная холодовая кардиоплегия по delNido в корень аорты 1,5 л. Продольным разрезом по направлению к правой верхней легочной вене вскрыта полость правого предсердия. Пересечена связка Маршалла, мобилизован коллектор левых легочных вен. Произведена радиочастотная изоляция коллектора левых легочных вен (4 апликации по 2 линиям). Полость левого предсердия открыта по правому контуру ниже борозды Ватерстоуна. Разрез продолжен на заднюю стенку левого предсердия. Тромбов нет. Нанесена радиочастотная линия от правой верхней легочной вены к левой верхней легочной вене. Нанесена радиочастотная линия от правой нижней легочной вены к левой нижней легочной вене, таким образом сформирован «box-lesion». Нанесена радиочастотная линия от левой верхней легочной вены к ушку левого предсердия. Далее произведена радиочастотная изоляция межпредсердной перегородки с заведением одной бранши электрода в левое предсердие через атриотомный разрез, второй бранши— в правое предсердие с заходом в устье коронарного синуса.

Сердце вывихнуто в рану. Визуализировано расположение дистальных ветвей огибающей и правой коронарной артерий. В бессосудистой области с помощью маркера нанесена прямая линия, которая продолжена через атриовентрикулярную борозду и коронарный синус на заднюю стенку левого предсердия к области атриотомного разреза. Сердце опущено в рану. Приподняв край задней стенки левого предсердия в области атриотомного разреза визуализирована ранее нанесенная линия. Четко по этой линии наложен биполярный электрод таким образом, что одна бранша заходит на заднюю створку митрального клапана, а вторая – на область коронарного синуса. Нанесено две аппликации. Бранши электрода разжаты. Электрод чуть подтянут назад по той же линии так, чтобы между браншами были зажаты только ткани задней стенки левого предсердия. Нанесено еще две аппликации.

Произведена визуальная оценка расположения радиочастотной линии: линия пересекает зону атриовентрикулярной борозды и коронарный синус в бессосудистой зоне, вдали от дистальных ветвей коронарных артерий.

С обеих сторон вдоль основания ушка левого предсердия с помощью нити 4/0 26 мм и горизонтального матрацного шва фиксировано две полоски из фетра шириной 5 мм. Концы нити завязаны. Ушко левого предсердия дистальнее пришитых полосок отсечено. Оставшаяся культя дополнительно ушита обоими концами той же нити двурядным обвивным швом взахлест.

Ревизован митральный клапан: фиброзное кольцо расширено, створки увеличены в размерах, в т.ч. и Р2. Глубокое расщепление между Р2 и Р3. Данное расщепление ушито 3 отдельными швами, нить 5/0. Произведена аннулопластика митрального клапана опорным полукольцом «МедИнж 38» на 11 швах. При гидравлической пробе струи регургитации нет. Герметизация левого предсердия. Ревизован трикуспидальный клапан: фиброзное кольцо расширено до 45 мм, створки тонкие, хорошо подвижные. Выполнена аннулопластика трикуспидального клапана по ДеВега с сужением фиброзного кольца до 35 мм. При контрольной гидравлической пробе замыкательная функция клапана признана удовлетворительной. Герметизация правого предсердия. После аэропрофилактики снят зажим с аорты. Время окклюзии аорты 90 мин. Восстановление сердечной деятельности самостоятельное. Восстановился узловой ритм с ЧСС 60 в мин. К ПЖ и ПП подшиты эпикардиальные электроды. Ритм ЭКС DDD 80 в мин. Выполнена ЧП ЭхоКГ: митральный клапан после пластики, максимальный градиент давления 4,5 мм рт.ст., минимальный поток регургитации. Трикуспидальный клапан после пластики, регургитации нет. Аортальный клапан: регургитации нет. Остаточной культи ушка левого предсердия не визуализировано. Время ИК 137 мин.

Через 7 ч пациент был экстубирован. На 4-е сутки пациент был переведен из палаты реанимации в отделение.

26 января 2024 г пациент был выписан из отделения.

Результаты обследования на момент выписки из стационара:

ЭКГ (23.01.24): синусовый ритм с ЧСС 80 уд/мин. Электрическая ось сердца не отклонена. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

ХМ ЭКГ (25.01.24): синусовый ритм общей длительностью 21:56:04, с ЧСС днем 77-106 средняя 84 в мин., ночью 79-87 средняя 81 в мин. Макс. пауза 1120 мсек (постэкстрасистолическая после ЖЭС). Одиночные ЖЭС-63, парная-1. Потребности в работе ВЭКС нет. АВ-блокада 1 степени не обнаружена. ST без существенной динамики от исходных значений. Средний корригированный QT интервал за сутки 443 мсек (от 363 до 458 мсек), QT-интервал на минимальной ЧСС - 439 мсек. Зарегистрировано удлинение корригированного QT-интервала от 450 до 458 мсек в течение 1 ч. 38 мин.

ЭхоКГ (26.01.24): КДР ЛЖ - 55 мм, КСР ЛЖ - 36 мм, ФВ - 62 % , ФС - 33 %. Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. ПП - 38 х 45 мм, площадь - 14 кв.см, объем ПП - 35 мл. ЛП - 41 х 48 мм, площадь -18 кв.см, объем ЛП - 46 мл. Аортальный клапан: в диастолу поток створчатой регургитации. Митральный клапан (после пластики): в систолу поток регургитации 1 степени /по объему незначительная/. скорость кровотока - 144 см/сек, макс. градиент давления - 8 мм рт.ст/, средний - 3 мм рт.ст., эффективная площадь - 3,61 кв.см. Е/А - 1,8. Трикуспидальный клапан (после пластики): максимальный градиент давления 4 мм рт.ст., в систолу поток регургитации 1-2 степени узкой струей /по объему незначительная/. Систолическое давление в правом желудочке 30 мм рт.ст.

В процессе проведения операции, согласно разработанному способу, не зафиксировано повреждений ветвей коронарных артерий и возникновение кровотечения. Кроме того, отсутствие значимой культи ушка левого предсердия позволило исключить формирование тромба в ней и развитие эмболии в послеоперационном периоде.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для хирургического лечения фибрилляции предсердия. Способ хирургического лечения фибрилляции предсердий включает нанесение с помощью маркера в бессосудистой зоне нижней стенки левого желудочка линию, продолжая ее на атриовентрикулярную борозду и заднюю стенку левого предсердия, после чего сердце опускают в рану, на нанесенную маркером линию на всем ее протяжении накладывают биполярный электрод и осуществляют изоляцию левого перешейка, далее выполняют ампутацию ушка левого предсердия, для чего основание последнего ушивают с помощью двух встречных фетровых полосок посредством горизонтального матрацного шва, после завязывания обеих концов нити ушко левого предсердия над полосками отсекают, а верхний край полосок прошивают обеими концами той же нити путем наложения двурядного обвивного шва взахлест. Изобретение направлено на исключение риска возникновения интраоперационных осложнений при выполнении радиочастотной абляции. 2 пр.

Способ хирургического лечения фибрилляции предсердий, включающий нанесение с помощью маркера в бессосудистой зоне нижней стенки левого желудочка линию, продолжая ее на атриовентрикулярную борозду и заднюю стенку левого предсердия, после чего сердце опускают в рану, на нанесенную маркером линию на всем ее протяжении накладывают биполярный электрод и осуществляют изоляцию левого перешейка, далее выполняют ампутацию ушка левого предсердия, для чего основание последнего ушивают с помощью двух встречных фетровых полосок посредством горизонтального матрацного шва, после завязывания обеих концов нити ушко левого предсердия над полосками отсекают, а верхний край полосок прошивают обеими концами той же нити путем наложения двурядного обвивного шва взахлест.