СПОСОБ БИАТРЕАЛЬНОЙ КРИОАБЛАЦИИ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИЕЙ УШКА ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ ПОЛНОСТЬЮ ТОРАКОСКОПИЧЕСКИМ МЕТОДОМ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B18/04 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирурги, и может быть использовано в случае фибрилляции предсердий при биатреальной криоаблации с хирургической окклюзией ушка левого предсердия полностью торакоскопическим методом.

Уровень техники

Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее распространенное нарушение ритма сердца [Andersen JH, Andreasen L, Olesen MS. Atrial fibrillation-a complex polygenetic disease. Eur J Hum Genet. 2021 Jul;29(7):1051-1060. doi: 10.1038/s41431-020-00784-8. Epub 2020 Dec 5. PMID: 33279945; PMCID: PMC8298566.]. Недостаточная эффективность терапевтического лечения усугубляется нежелательными проявлениями при длительном приеме антиаритмиков (поражение щитовидной железы, легких), антикоагулянтов для профилактики инсульта (геморрагические осложнения) [Zhu W, He W, Guo L, Wang X, Hong K. The HAS-BLED Score for Predicting Major Bleeding Risk in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Cardiol. 2015 Sep;38(9):555-61. doi: 10.1002/clc.22435. PMID: 26418409; PMCID: PMC6490831]. Поэтому в настоящее время «золотым стандартом» лечения ФП, рефрактерной к медикаментозной терапии, остается хирургическое, а именно – различные варианты аблации левого предсердия (ЛП) [Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Современные подходы к нефармакологическому лечению фибрилляции предсердий. Вестник аритмологии. 2006; 45: 5–16.], которые с развитием малоинвазивной кардиохирургии стали проводиться через мини-торакотомный доступ, либо полностью торакоскопически с применением эндоскопического комплекса [Wolf R.K., Schneeberger E.W., Osterday R. et al. Video-assisted bilateral pulmonary vein isolation and left atrial appendage exclusion for atrial fibrillation. J Тhorac Cardiovasc Surg 2005; 130: 797—802].

При этом криоаблация - локальное замораживание тканей с целью создания зоны некроза необходимой формы и размера для разрушения пораженной ткани и прилежащих по краю здоровых клеток, имеет существенные преимущества перед радиочастотной аблацией, согласно которой зону некроза формируют посредством воздействия высокочастотным (или радиочастотным) током. При применении холодовых аппликаторов отмечается снижение риска тромбообразования в зоне воздействия, отсутствие воздействия в зоне устьев легочных вен способствует устранению риска последующего их стенозирования. Одним из основных преимуществ является возможность биатриального воздействия, тогда как при торакоскопической радиочастотной аблации это невозможно. Кроме того, зона криодеструкции считается не аритмогенной, так как линии аблации имеют четкие и ровные контуры [Cox JL, Malaisrie SC, Churyla A, Mehta C, Kruse J, Kislitsina ON, McCarthy PM. Cryosurgery for Atrial Fibrillation: Physiologic Basis for Creating Optimal Cryolesions. Ann Thorac Surg. 2021 Aug;112(2):354-362. doi: 10.1016/j.athoracsur.2020.08.114. Epub 2021 May 1. PMID: 33279545].

Известен способ эндоваскулярной катетерной аблации, в том числе и криоаблации [Leila R, Raluca P, Yves G, Dirk S, Bruno S. Cryoablation Versus Radiofrequency Ablation in AVNRT: Same Goal, Different Strategy. J Atr Fibrillation. 2015 Jun 30;8(1):1220. doi: 10.4022/jafib.1220. PMID: 27957174; PMCID: PMC5135113.]. Недостатками способа являются низкая эффективность при длительных неритмированных формах ФП вследствие большого размера ЛП и сложности позиционирования катетера. При этом полноценную аблацию можно провести только ЛП, а правое предсердие (ПП) – только в зоне каво-трикуспидального истмуса.

Известен способ биатриальной криоаблации и хирургической окклюзии ушка левого предсердия (УЛП) с срединнным доступом в условиях искусственного кровообращения (ИК), пережатия аорты и кардиоплегии [McCarthy PM. The maze IV operation is not always the best choice: Matching the procedure to the patient. JTCVS Tech. 2021 Jun 29;17:79-83. doi: 10.1016/j.xjtc.2021.06.031. PMID: 36820337; PMCID: PMC9938361.]. Недостатками способа является то, что требуется или выполнение стернотомии или торакотомии, что обуславливает высокий риск раневых осложнений, длительный послеоперационный период и длительную реабилитацию.

Наиболее близким к заявленному изобретению является способ роботической криоаблации, также выполняющийся из минидоступов [Kadan M, Kubat E, Erol G, Karabacak K, Akyol FB, Yıldırım V, Bolcal C, Demirkılıç U. Early- and mid-term results of cryoablation of atrial fibrillation concomitant with robotic mitral valve surgery. Anatol J Cardiol. 2021 Apr;25(4):266-272. doi: 10.14744/AnatolJCardiol.2020.81669. PMID: 33830048; PMCID: PMC8923481.]. Недостатком способа является необходимость применения робото-хирургических систем, что предъявляет особые требования к клинике и персоналу и кратно увеличивает стоимость процедуры.

Решаемой технической проблемой является разработка способа, позволяющего добиться высокой частоты хирургического излечения от ФП с качественной окклюзией ушка левого предсердия (УЛП) при минимальной травматичности доступа и устранении недостатков аналогов.

Раскрытие сущности изобретения

Достигаемым технический результатом является устранение ФП с качественной окклюзией ушка левого предсердия (УЛП) при минимальной травматичности доступа, за счет сочетания (совокупности) минимально инвазивного доступа (методика не требует торакотомии или стернотомии) и применения максимально эффективного режима криоаблации предсердий в “сухом” операционном поле.

Указанный результат достигается за счет следующей совокупности существенных признаков:

формируют искусственное кровообращение, для чего выполняют правосторонний торакоскопический доступ к сердцу и осуществляют периферическую канюляцию бедренной артерии и полых вен, что позволяет обеспечить необходимые показатели искусственного кровообращения, не выполняя травматичных манипуляций, например: стернотомия или торакотомия и центральная канюляция восходящего отдела аорты, верхней и нижней полых вен;

затем создают условия для формирования сухого операционного поля, для чего осуществляют окклюзию восходящего отдела аорты миниинвазивным зажимом и антеградную кардиоплегию через корень аорты, что позволяет проводить максимально эффективные воздействия криозондом, достигая максимально возможных показателей трансмуральности миокарда предсердий;

после чего через вскрытые полости правого и левого предсердий наносят криоаблационные линии, после чего ушивают устье левого предсердия, что позволяет использовать чёткие анатомические ориентиры, качественно изолировать аритмогенные зоны в предсердиях и сводить к минимуму риск нетрансмуральных повреждений при криоаблации;

при нанесении криоаблационных линий соблюдают следующую последовательность: сначала криозонд позиционируют в ЛП от левого угла разреза до устьев легочных вен, далее криозонд позиционируют от правого угла разреза ЛП до точки в зоне устьев левых легочных вен, до которой дошла предыдущая криоабляционная линия, так, чтобы обе линии соединились, далее формируют заключительную линию криоаблации от ранее сформированной к фиброзному кольцу митрального клапана, тем самым обеспечивая сокращение времени окклюзии аорты (а, следовательно, и ишемии миокарда) без потери эффективности воздействия на миокард левого предсердия.

Осуществление изобретения

Справа в 3 и 5 межреберьях по передне-подмышечной линии устанавливают торакоскопические порты 12 мм. В правом 4-м межреберье по средне-подмышечной линии устанавливают оптический порт 5 мм, через которой в плевральную полость вводят эндовидеокамеру. В порт 12 мм устанавливают эндоскопические пинцет и ножницы с функцией электрокоагуляции.

Проводят визуализацию правой плевральной полости, корня легкого, правого диафрагмального нерва, перикарда. Полость перикарда вскрывают продольным разрезом на 1,5-2 см выше и параллельно диафрагмальному нерву. К краям перикарда для улучшения визуализации подшивают швы-держалки. Далее выполняют пункционную канюляцию общей бедренной артерии. Под контролем чреспищеводной ЭХОКГ (ЧП ЭХОКГ) выполняют пункционную канюляцию нижней (НПВ) и верхней полых вен (ВПВ). Положение канюль тщательно позиционируют при помощи ЧП ЭХОКГ и визуализации с эндовидеокамеры во избежании прижатия канюль в правом желудочке (ПЖ) и обеспечения хорошей дренажной функции. Начинают ИК.

На восходящую аорту накладывают кисетный шов, через который вводят канюлю 12G для проведения кардиоплегии. Через дополнительный прокол справа в 3 межреберье по средне-подмышечной линии в грудную полость вводят зажим Chitwood и под прямым визуальным контролем с помощью эндовидеокамеры пережимают восходящую аорту. В корень аорты подают охлажденный до 8°С раствор кустадиола в расчетном объеме в зависимости от массы миокарда, рассчитанной предварительно по ЭХОКГ. Вскрывают правое предсердие. Кустадиол, изливающийся из коронарного синуса, удаляют аспирацией. После окончании кардиоплегии ЛП вскрывают вдоль борозды Waterstone на протяжении 4-5 см. В ЛП устанавливают коронарный аспиратор для осушения операционного поля при дальнейших манипуляциях. Через 12-мм порт в 5 межреберье вводят криозонд, а через 12-мм порт в 3 межреберье вводят эндоскопический ретрактор типа «веер». Ретрактор проводят в полость ЛП, раскрывают и прижимают межпредсердную перегородку вверх, освободив полость ЛП для хирургических манипуляций. Криозонд позиционируют в ЛП от левого угла разреза до устьев легочных вен, проводят криоаблацию в течение 20 мин при Т -60°С. Далее криозонд изгибают в соответствии с формой и анатомией ЛП и позиционируют от правого угла разреза ЛП до точки в зоне устьев левых легочных вен, до которой дошла предыдущая криоабляционная линия, так, чтобы обе линии соединились. Проводят криоаблацию при аналогичных временных и температурных режимах. Далее формируют заключительную линию криоаблации от ранее сформированной к фиброзному кольцу митрального клапана. Затем при помощи монофиламентнтной полипропиленовой нити 4-0 проводят окклюзию УЛП двурядным непрерывным швом. Таким же швом после удаления инструмента герметизируют ЛП. После стандартной профилактики воздушной эмболии снимают зажим с аорты. На этапе реперфузии и восстановления сердечной деятельности выполняют криоаблацию ПП по схеме от ВПВ - НПВ – вертикальная линия криоаблации – кава-трикуспидальный истмус. Правое предсердие также ушивают двухрядным непрерывным швом. Проводят контроль блока проведения путем эпикардиальной кардиостимуляции, а также попытку индуцирования ФП/трепетания предсердий методом СВЧ-эпикардиальной стимуляции предсердий. После восстановления сердечной деятельности и оценки внутрисердечной гемодинамики ЧП ЭХОКГ осуществляют отлучение от ИК и даканюляцию. Проводят протаминизацию, контроль гемостаза. К миокарду ПЖ и ПП подшивают электроды для временной кардиостимуляции. В полость перикарда и плевральную полость устанавливают силиконовые дренажи. Из грудной полости извлекают все инструменты и порты, накладывают швы на пункционные отверстия.

Клинический пример 1 (выполнение операции известным способом).

Пациенту 71 года с персистирующей формой фибрилляции предсердий в рамках предоперационного обследования было выполнено эхокардиографическое исследование, холтеровское мониторирование, МСКТ левого предсердия и легочных вен. По данным исследований: недостаточность митрального клапана умеренная, атриомегалия, фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) 59%, КДО ЛЖ 135 мл.

На третьи сутки выполнено оперативное вмешательство. После стернотомии, канюляции аорты и раздельной канюляции полых вен начато искусственное кровообращение. Выполнена радиочастотная аблация устьев легочных вен (РЧА УЛВ) с обеих сторон, далее через кисет в правой верхней легочной вене с помощью биполярного РЧ электрода выполнена верхняя линия Box lesion. Нижняя линия сформирована с помощью биполярного электрода Coolrail. Далее лигировано ушко левого предсердия. Затем сформированы линии РЧА на правом предсердии (ПП): к ушку ПП, в нижней полой вене и каватрикуспидальный истмус. Время ИК составило 76 мин.

На первые сутки после операции отмечалось активное поступление по дренажам геморрагического отделяемого, выполнена рестернотомия с ревизией раны и гемостазом.

Пациент находился в реанимации в течение 5 суток в связи с почечной недостаточностью, потребовавшей двух сеансов почечно-заместительной терапии. На 7-е сутки отметилось активное выделение из раны гнойного отделяемого, крепитация грудины при глубоком вдохе. Проводилась санация и хирургическая обработка послеоперационной раны, заживление раны вторичным заживлением.

Пациент выписан из стационара на 26 сутки.

В период госпитализации у пациента отмечено 3 пароксизма фибрилляции предсердий, купированы инфузией кордарона. Общая продолжительность пароксизмов составила 28 часов. В течение 3 мес. после операции также отмечались пароксизмы ФП. Спустя 4 мес. была запланирована госпитализация с целью электрофизиологического исследования и эндоваскулярной РЧА.

Клинический пример 2 (выполнение операции согласно разработанному способу).

У пациентки 74 лет с диагнозом длительно-персистирующая форма фибрилляции предсердий была выполнена биатриальная криоаблация с хирургической окклюзией ушка ЛП торакоскопическим доступом. Учитывая в анамнезе резекцию легкого справа по поводу туберкуломы принято решение выполнить первым этапом доступ слева для осуществления безопасного адгезиолиза и доступа к предсердию. После торакоскопии, полного отделения всех спаек с правым легким выполнен доступ справа. В 3 и 5 межреберьях по передне-подмышечной линии установлены торакоскопические порты 12 мм. В правом 4-м межреберье по средне-подмышечной линии установлен оптический порт 5 мм, через который в плевральную полость вводилась эндовидеокамера. В порт 12 мм установлены эндоскопические пинцет и ножницы с функцией электрокоагуляции. Проведена визуализация правой плевральной полости, корня легкого, правого диафрагмального нерва, перикарда. Полость перикарда вскрыта продольным разрезом на 1,5-2 см выше и параллельно диафрагмальному нерву. К краям перикарда для улучшения визуализации подшиты швы-держалки. Далее начато ИК с помощью периферической канюляции бедренных сосудов. На восходящей аорте наложен кисетный шов, через который введена канюля 12G для проведения кардиоплегии. Через дополнительный прокол справа в 3 межреберье по средне-подмышечной линии в грудную полость введен зажим Chitwood и под прямым визуальным контролем эндовидеокамерой пережата восходящая аорта. В корень аорты подавался охлажденный до 8°С раствор кустодиола в расчетном объеме в зависимости от массы миокарда, рассчитанной предварительно по ЭХОКГ. Было вскрыто правое предсердие. Кустодиол, изливающийся из коронарного синуса, был удален аспирацией. После окончания кардиоплегии ЛП было вскрыто вдоль борозды Waterstone на протяжении 4-5 см. В ЛП установлен коронарный аспиратор для осушения операционного поля при дальнейших манипуляциях. Через 12-мм порт в 5 межреберье введен криозонд, а через 12-мм порт в 3 межреберье введен эндоскопический ретрактор типа «веер». Ретрактор проведен в полость ЛП, раскрыт, тем самым прижав межпредсердную перегородку вверх, освободив полость ЛП для хирургических манипуляций. Криозонд позиционирован в ЛП от левого угла разреза до устьев легочных вен, проведена криоаблация в течение 20 мин при Т -60°С. Далее криозонд изгибался в соответствии с формой и анатомией ЛП и позиционировался от правого угла разреза ЛП до точки в зоне устьев левых легочных вен, до которой дошла предыдущая криоабляционная линия, так, чтобы обе линии соединились (временные и температурные режимы аблации прежние). Далее была сформирована заключительная линия криоаблации от ранее сформированной к фиброзному кольцу митрального клапана. Затем при помощи монофиламентнтной полипропиленовой нити 4-0 проведена окклюзия УЛП двурядным непрерывным швом. Таким же швом после удаления инструмента герметизирована ЛП. После стандартной профилактики воздушной эмболии снят зажим с аорты. На этапе реперфузии и восстановления сердечной деятельности выполнена криоаблация ПП по схеме от ВПВ - НПВ – вертикальная линия криоаблации – кава-трикуспидальный истмус. Правое предсердие также ушито двухрядным непрерывным швом. Осуществлен контроль блока проведения путем эпикардиальной кардиостимуляции, а также попытка индуцирования ФП/трепетания предсердий методом СВЧ-эпикардиальной стимуляции предсердий. После восстановления сердечной деятельности и оценки внутрисердечной гемодинамики ЧП ЭХОКГ осуществлено отлучение от ИК и даканюляция. Проведены протаминизация, контроль гемостаза. К миокарду ПЖ и ПП подшиты электроды для временной кардиостимуляции. В полость перикарда и плевральную полость установлены силиконовые дренажи. Из грудной полости извлечены все инструменты и порты, наложены швы на пункционные отверстия.

Пациентка была экстубирована через 2 часа, на вторые сутки переведена в профильное отделение, на 7-е сутки выписана из стационара в удовлетворительном состоянии с синусовым ритмом. В течение 6 месяцев после выписки пароксизмов ФП не отмечалось.

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирурги. Формируют искусственное кровообращение, для чего выполняют правосторонний торакоскопический доступ к сердцу и осуществляют периферическую канюляцию бедренной артерии и полых вен. Затем создают условия для формирования сухого операционного поля, для чего осуществляют окклюзию восходящего отдела аорты и антеградную кардиоплегию через корень аорты. После чего через вскрытые полости правого и левого предсердий наносят криоаблационные линии, после чего ушивают устье левого предсердия. При нанесении криоаблационных линий криозонд сначала позиционируют в левом предсердии (ЛП) от левого угла разреза до устьев легочных вен. Далее криозонд позиционируют от правого угла разреза ЛП до точки в зоне устьев левых легочных вен, до которой доведена предыдущая криоабляционная линия, так, чтобы обе линии соединились. Затем формируют заключительную линию криоаблации от ранее сформированной к фиброзному кольцу митрального клапана. В частном случае криоаблацию по каждой линии проводят в течение 20 мин при Т -60°С. Способ позволяет добиться высокой частоты хирургического излечения от ФП с качественной окклюзией ушка левого предсердия (УЛП) при минимальной травматичности доступа и устранении недостатков аналогов. 1 з.п. ф-лы, 2 пр.

1. Способ биатреальной криоаблации с хирургической окклюзией ушка левого предсердия полностью торакоскопическим методом при фибрилляции предсердий,

отличающийся тем, что

формируют искусственное кровообращение, для чего выполняют правосторонний торакоскопический доступ к сердцу и осуществляют периферическую канюляцию бедренной артерии и полых вен,

затем создают условия для формирования сухого операционного поля, для чего осуществляют окклюзию восходящего отдела аорты и антеградную кардиоплегию через корень аорты,

после чего через вскрытые полости правого и левого предсердий наносят криоаблационные линии, после чего ушивают устье левого предсердия,

при нанесении криоаблационных линий криозонд сначала позиционируют в левом предсердии (ЛП) от левого угла разреза до устьев легочных вен, далее криозонд позиционируют от правого угла разреза ЛП до точки в зоне устьев левых легочных вен, до которой доведена предыдущая криоабляционная линия, так, чтобы обе линии соединились, далее формируют заключительную линию криоаблации от ранее сформированной к фиброзному кольцу митрального клапана.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что криоаблацию по каждой линии проводят в течение 20 мин при Т -60°С.