Способ реконструкции промежностной раны после экстирпации прямой кишки у пациентов с дефицитом массы тела Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быль использовано в онкологии, проктологии при закрытии дефекта промежностной раны после экстирпации прямой кишки у пациентов с дефицитом массы тела по поводу новообразований прямой кишки и анального канала.

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак прямой кишки занимает ведущую позицию (4,5%). При лечении новообразований прямой кишки, ректосигмоидного отдела и анального канала используют различные способы; только хирургическое лечение - 46,8%, комбинированный метод - 44,4% (Каприна А.Д. и соавт., 2021).

Лечение рака прямой кишки носит мультидисциплинарный подход, однако основным радикальным методом лечения остается хирургическое лечение. Хирургическое лечение рака прямой кишки с момента описания методики абдоминоперинеальной резекции (Сэр Эрнест Майлз) претерпело значительные изменения техники, направленной на уменьшение частоты местных рецидивов и улучшение выживаемости (Campos F.G. et al. 2012). В зависимости от локализации опухоли в прямой кишке, имеются возможность проведения радикальных органосохроняющих операций, таких как резекция прямой кишке, брюшно-анальная резекция прямой кишки, но несмотря на развитие малоинвазивных способов лечения и сфинктеросохраняющих операций, брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки в настоящее время является операцией выбора при хирургическом лечении пациентов с раком нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала (Holm Т. et al. 2007, West N.P. et al. 2010).

Экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация (ЭлБПЭ) прямой кишки предложена Т. Holm и соавт. в 2007 г. в сравнении с традиционной БПЭ, характеризуется снижением частоты положительной циркулярной линии резекции и интраоперационной перфорации опухоли и стенки прямой кишки за счет расширения области резекции и увеличения объема удаляемой ткани, ассоциируется с высокими показателями послеоперационных осложнений ран промежности, поскольку при этом образуется полость промежности большего размера, чем при стандартной БПЭ (West N.P. et al. 2010). Этот более выраженный дефект, наряду с низкой способностью тканей к заживлению из-за предоперационной неоадъювантной лучевой терапии делает послеоперационную реконструкцию промежности без осложнений настоящей проблемой для хирурга.

К наиболее часто развивающимся ранним и поздним осложнениям после ЭлБПЭ, связанным с промежностной раной, относят нагноение, серомы, формирование промежностных грыж, длительно не заживающие раны с формированием свищей. Такое течение послеоперационного периода приводит к повторным хирургическим вмешательствам, увеличению сроков нахождения в стационаре, несвоевременному продолжению комбинированного лечения рака, ухудшению качества жизни пациентов.

Описаны различные способы пластики промежностной раны, направленные на предотвращение осложнений: закрытие местными тканями (простая пластика), глютеопластика (пластика лоскутом m. gluteus maximus), пластика сетчатым эндопротезом, пластика VRAM-лоскутом, грацилопластика (пластика лоскутом m. gracilis), пластика кожно-мышечным лоскутом (V-Y-пластика), оментопластика и другие. Большинство из них сложны в исполнении и не исключают развития осложнений. В настоящее время нет единого мнения о показаниях и выборе способа пластики промежностной раны, позволяющей снизить частоту послеоперационных осложнений, увеличить сроки заживления раны, снизить риски осложнений, связанных с использованием лоскута.

Одним из синдромов, часто наблюдаемым у пациентов с онкологическими заболеваниями, является дефицит массы тела. Дефицит массы тела - это показатель, характеризующийся снижением массы тела человека ниже нормальных значений для его роста, возраста и пола. В большинстве случаев дефицит массы тела определяется с использованием индекса массы тела (ИМТ). Согласно рекомендациям Всемирной организации здоровья (ВОЗ), ИМТ менее 18.5 кг/м² считается признаком дефицита массы тела. Дефицит массы тела может сопровождаться различными клиническими проявлениями, которые могут варьировать в зависимости от степени дефицита и его причин и могут негативно сказываться на эффективности лечения и увеличивать частоту осложнений.

У онкобольных пациентов с дефицитом массы тела использование способов пластики с перемещенными лоскутами является нерешенной проблемой ввиду не выраженной подкожно-жировой клетчаткой, нарушения микроциркуляции и невозможности полноценного закрытия обширного дефекта промежности после экстирпации прямой кишки, риска развития послеоперационных осложнений как со стороны лоскута, так и со стороны донорского участка.

Аналог: Пластика (VY) перемещенным кожно-подкожно-фасциальным лоскутом для реконструкции дефектов промежности после экстирпации прямой кишки (Chavan R.N., Saklani А.Р., Desouza A.L., Rohila J., Kazi M., Sukumar V., Jajoo B. V-Y Gluteal Advancement Fasciocutaneous Flap for Reconstruction of Perineal Defects After Surgery for Anorectal Cancers- A Single-Center Experience. Indian J Surg Oncol. 2021 Jun; 12 (2): 241-245. doi: 10.1007/sl3193-021-01311-х. Epub 2021 Apr 17. PMID: 34295065; PMCID: PMC8272775).

Принцип способа заключается в том, что после измерения дефекта промежности на коже делают V-образную разметку, вершина которой располагается на уровне больших вертелов, а концы V-образной разметки достигают верхнего и нижнего концов дефекта промежности. После маркировки кожи выполняют разрез, углубляют его до тех пор, пока не будет рассечена поверхность подлежащей глубокой фасции, не повреждая при этом подлежащую большую ягодичную мышцу. Медиальную часть лоскута длиной около 5 см деэпителизируют и помещают в полость таза. Закрытие лоскута начинают со сближения краев V, делая вертикальный отгиб «Y» (пластика VY); это позволяет избежать натяжения по средней линии и стабилизирует лоскут для закрытия. После этого среднюю линию закрывают путем сближения боковых краев двусторонней деэпителизированной части лоскутов.

Недостатком данного способа является ограниченная подвижность лоскута, не позволяющая переместить лоскут далеко от донорской зоны и дополнительно закрыть глубокий дефект промежностной раны и тазового дна.

Ближайший аналог: Пластика ягодичной мышцей для реконструкции дефектов промежности после экстирпации прямой кишки (Holm, Т., Ljung, А., Haggmark, Т., Jurell, G. & Lagergren, J. (2007). Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer. The British journal of surgery, 94 (2), 232-238. https://doi.org/10.1002/bjs.5489). Пластика ягодичной мышцей заключается в том, что после удаления препарата параллельно ягодичной складке выполняют дополнительный разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции, визуализируют ягодичную мышцу. Производят мобилизацию кожно-подкожно-фасциального лоскута и отсепаровывают на всем протяжении ягодичной мышцы с целью лучшей визуализации. Медиальную треть большой ягодичной мышцы отделяют от оставшегося участка ягодичной мышцы. Пересекают медиальную порцию ягодичной мышцы у нижнего края раны в дистальной трети ягодичной мышцы. Отсепаровывают мышцу от подлежащих тканей до достижения мобильности и достаточной длины для погружения в апертуру малого таза. Фиксируют мышечный лоскут узловыми швами к остаткам мышц диафрагмы малого таза противоположной стороны. В случае недостаточного заполнения дефекта промежности, выполняют мобилизацию ягодичного лоскута с противоположной стороны раны.

Недостатком данного способа является неадекватное заполнение дефекта промежности, частичный некроз лоскута ягодичной мышцы, болезненность донорской области, длительная реабилитация пациентов.

Задачи: обеспечить качественное закрытие глубокого и кожного дефекта промежностной раны у пациентов с дефицитом массой тела, воспроизводимый в исполнении способ пластики, позволяющий снизить количество койко-дней и длительность реабилитации по сравнению с применением общепринятых способов закрытия дефекта промежности.

Сущностью изобретения является применение способа реконструкции промежностной раны после экстирпации прямой кишки у пациентов с дефицитом массы тела, при котором формируют перемещенные лоскуты для закрытия раны. Выкраивают с одной из сторон раны деэпителизированный кожно-подкожно-мышечный лоскут с ягодичной мышцей, для чего мобилизуют лоскут вдоль всей длины раны шириной 4-5 см, пересекают медиальную порцию большой ягодичной мышцы от места проксимального прикрепления мышцы к задней и боковой поверхности крестца и копчика, погружают полученный лоскут в апертуру малого таза, и фиксируют его единичными швами к остаткам мышцы, поднимающей задний проход противоположной стороны. Затем выкраивают кожно-подкожно-фасциальный треугольный лоскут на ножке с противоположной стороны раны, при этом лоскут выкраивают под углом 60-80 градусов от середины края раны, причем стороны треугольного лоскута должны быть равны половине длины края раны, перемещают, заполняют лоскутом оставшуюся полость раны, так, чтобы вершина треугольного лоскута совместилась с вершиной раны промежности, фиксируют треугольный лоскут отдельными кожными узловыми швами.

Технический результат: благодаря формированию деэпителизированного кожно-подкожно-мышечного лоскута из проксимально пересеченной медиальной порции большой ягодичной мышцы с одной стороны и кожно-подкожно-фасциального треугольного лоскута с другой стороны на рану, обеспечивается качественное закрытие дефекта промежностной раны, адекватность кровоснабжения перемещенных лоскутов, заполнение полости раны, сокращение количества койко-дней на 10-15% и сроки реабилитации на 15-20%.

Для лучшего понимания в приложении приведены Рис. 1-3, где Рис. 1 - промежностная рана после завершения экстирпации прямой кишки с изображением зоны мобилизации лоскутов, Рис. 2 - мобилизованный деэпителизированный кожно-подкожно-мышечный лоскут из проксимально пересеченной медиальной порции ягодичной мышцы. Рис. 3 - окончательной вид промежностной раны после завершения пластического этапа операции. На Рис. 1-3 отмечены: 1 - промежностная рана, 2 - кожно-подкожно-мышечный лоскут, 3 - ножка кожно-подкожно-мышечного лоскута, 4 - кожно-подкожно-фасциальный треугольный лоскут, 5 - деэпителизированный лоскут 2, 6 - ножка лоскута, 7 - линия кожных швов на ране.

Способ осуществляют следующим образом: при комбинированном эндо-трахеальном наркозе после завершения абдоминального и тазового этапа операции, который заканчивают мобилизацией прямой кишки: по задней стенке до уровня V крестцового позвонка, соответствующего изгибу крестца, по передней стенке до уровня семенных пузырьков, верхнего полюса предстательной железы у мужчин и средней трети влагалища у женщин по боковым стенкам до уровня тазового нервного сплетения. Формируют одноствольную колостому.

Производят ушивание раны передней брюшной стенки с дренированием полости малого таза. Пациента перемещают в положение на животе с разведенными ногами - «положение перочинного ножа». Оперирующий хирург располагается между ног пациента. После хирургической обработки и ограничения операционного поля, выполняют ушивание кожи перианальной области кисетным швом. Производят повторную обработку операционного поля. Выполняют окаймляющий разрез в перианальной области от уровня крестцово-копчикового сочленения, по перианально-кожным складкам до середины шва промежности.

Производят цилиндрическую мобилизацию прямой кишки с захватом седалищно-прямокишечной клетчатки и наружного сфинктера по задней и боковым стенкам. После пересечения крестцово-прямокишечной и анокопчиковой связки соединяют с брюшной полостью. Последовательно пересекают по заднебоковым стенкам сухожильную дугу таза, с переходом на боковые стенки и широким отсечением мышцы, поднимающей задний проход от места фиксации к седалищной кости. После мобилизации задней и боковых полуокружностей выворачивают препарат в промежностную рану и продолжают мобилизацию по передней полуокружности. После удаления прямой кишки с новообразованием препарат отправляют на гистологическое исследование. Полость промежностной раны (1) санируют раствором антисептика. Выполняют пластический этап операции. С одной из сторон промежностной раны (1) выкраивают кожно-подкожно-мышечный лоскут (2) на ножке (3), вдоль всей длины раны, с пересечения медиальной порций большой ягодичной мышцы от места проксимального прикрепления к задней и боковой поверхности крестца и копчика, мобилизуют лоскут вдоль края раны шириной 4-5 см, деэпителизируют полученный ранее кожно-подкожно-мышечный лоскут (5) на ножке (6), после чего формируют полученным лоскутом тазовое дно путем погружения ранее образованного лоскута в апертуру малого таза и фиксируют его единичными швами к остаткам мышцы поднимающей задний проход, противоположной стороны. После чего формируют треугольный лоскут на ножке (4) с противоположной стороны раны, перемещают его и заполняют лоскутом оставшуюся полость раны. Выкраивают кожно-подкожно-фасциальный треугольный лоскут (4) на ножке под углом 60-80 градусов от середины края раны, причем стороны треугольного лоскута должны быть равны половине длины края раны, перемещают и дополнительно заполняют им оставшуюся полость раны, с условием смещения вершины треугольного лоскута с вершиной раны промежности. Фиксируют лоскут отдельными кожными узловыми швами (7).

Способ пластики апробирован на макетах, затем на трупах и по показаниям на 27 пациентах в течение 2 лет. Решение поставленных задач подтвердилось: Обеспечено качественное закрытие глубокого и кожного дефекта промежностной раны у пациентов с дефицитом массой тела, способ пластики воспроизводим в исполнении, позволяет снизить количество койко-дней и длительность реабилитации по сравнению с применением общепринятых способов закрытия дефекта промежности.

Пример №1. Пациентка Р. 52 лет, ИМТ 16,07 кг/м² госпитализирована в отделение абдоминальной онкологии 28.01.22 г с диагнозом: С-r нижнеампулярного отдела прямой кишки (МКБ-0, 8140/3. Аденокарцинома, БДУ) cT4bN0M0 II st, состояние после курса предоперационной ХЛТ (СОД 40 Гр)., II кл. гр. 30.01.2022 г. выполнена операция: Лапароскопически-ассистированная экстралеваторная экстирпация прямой кишки с реконструкцией промежностной раны. Способ осуществлен: при комбинированном эндо-трахеальном наркозе после завершения лапароскопически-ассистированного абдоминального и тазового этапа операции, который завершен мобилизацией прямой кишки: по задней стенке до уровня V крестцового позвонка, соответствующего изгибу крестца, по передней стенке до средней трети влагалища, по боковым стенкам до уровня тазового нервного сплетения, сформирована одноствольная колостома в левой мезогастральной области.

Произвели ушивание ран передней брюшной стенки с дренированием полости малого таза через троакарное отверстие в правой подвздошной области. Пациентка перемещена в положение на животе с разведенными ногами - «положение перочинного ножа». Оперирующий хирург располагался между ног пациента. После хирургической обработки и ограничения операционного поля, выполнено ушивание кожи перианальной области кисетным швом. Произведена повторная обработка операционного поля. Выполнены окаймляющие разрезы в перианальной области от уровня крестцово-копчикового сочленения, по перианально-кожным складкам до середины шва промежности. Произведена цилиндрическая мобилизация прямой кишки с захватом седалищно-прямокишечной клетчатки и наружного сфинктера по задней и боковым стенкам. После пересечения крестцово-прямокишечной и анокопчиковой связки соединены с брюшной полостью. Последовательно пересечена по заднебоковым стенкам сухожильная дуга таза, с переходом на боковые стенки и широким отсечением мышцы, поднимающей задний проход от места фиксации к седалищной кости. После мобилизаций задней и боковых полуокружностей вывернут препарат в промежностную рану и продолжена мобилизация по передней полуокружности. После удаления прямой кишки с новообразованием, препарат отправлен на гистологическое исследование. Полость промежностной раны санирована раствором антисептика. Выполнен пластический этап операции. С левой стороны промежностной раны выкроен кожно-подкожно-мышечный лоскут на ножке, вдоль всей длины раны, с пересечения медиальной порции большой ягодичной мышцы от места проксимального прикрепления к задней и боковой поверхности крестца и копчика, лоскут мобилизован вдоль края раны шириной 4 см, оценена адекватность кровоснабжения лоскута, деэпителизирован полученный кожно-подкожно-мышечный лоскут на ножке, лоскут погружен в апертуру малого таза и фиксирован единичными швами к остаткам мышцы поднимающей задний проход, противоположной стороны. Выкроен кожно-подкожно-фасциальный треугольный лоскут на ножке с противоположной стороны раны под углом 60 градусов от середины края раны, стороны треугольного лоскута равны половине длины края раны, лоскут перемещен и дополнительно заполнена оставшаяся полость раны, с условием смещения вершины треугольного лоскута с вершиной раны промежности. Лоскут фиксирован отдельными кожными узловыми швами.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. На 7-е сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Дальнейшее наблюдение за пациенткой проводилось амбулаторно. Швы сняты на 12-е сутки послеоперационного периода. Наблюдение за пациенткой в течение 2 лет. Ранние и поздние послеоперационные осложнения отсутствуют. Отмечаются удовлетворительные функциональные результаты, отсутствие болевого синдрома в области промежностной раны, отсутствие нарушения функций большой ягодичной мышцы. При контрольных обследования отмечается адекватное заполнение полости малого таза. Способ пластики позволил сократить количество койко-дней на 10% и сроки реабилитации на 20%.

Пример №2. Пациентка Р. 76 лет, ИМТ 17,4 кг/м² госпитализирована в отделение абдоминальной онкологии 18.07.22 г с диагнозом: С-r нижнеампулярного отдела прямой кишки (МКБ-0, 8140/3. Аденокарцинома, БДУ) cT4N1M0 IIIst, состояние после курса предоперационной ДЛТ (СОД125 Гр), предоперационной ПХТ 3 курса (XELOX), II кл. гр. 19.07.2022 г. выполнена операция: Лапаротомическая экстралеваторная экстирпация прямой кишки с реконструкцией промежностной раны. Способ осуществлен: при комбинированном эндо-трахеальном наркозе после завершения абдоминального и тазового этапа операции, который завершен мобилизацией прямой кишки: по задней стенке до уровня V крестцового позвонка, соответствующего изгибу крестца, по передней стенке до средней трети влагалища, по боковым стенкам до уровня тазового нервного сплетения, сформирована одноствольная колостома в левой мезогастральной области.

Произвели ушивание раны передней брюшной стенки с дренированием полости малого таза через контрапертуру справа. Пациентка перемещена в положение на животе с разведенными ногами - «положение перочинного ножа». Оперирующий хирург располагался между ног пациента. После хирургической обработки и ограничения операционного поля, выполнено ушивание кожи перианальной области кисетным швом. Произведена повторная обработка операционного поля. Выполнены окаймляющие разрезы в перианальной области от уровня крестцово-копчикового сочленения, по перианально-кожным складкам до середины шва промежности. Произведена цилиндрическая мобилизация прямой кишки с захватом седалищно-прямокишечной клетчатки и наружного сфинктера по задней и боковым стенкам. После пересечения крестцово-прямокишечной и анокопчиковой связки соединяются с брюшной полостью. Последовательно пересечена по заднебоковым стенкам сухожильная дуга таза, с переходом на боковые стенки и широким отсечением мышцы, поднимающей задний проход от места фиксации к седалищной кости. После мобилизации задней и боковых полуокружностей вывернут препарат в промежностную рану и продолжена мобилизация по передней полуокружности. После удаления прямой кишки с новообразованием, препарат отправлен на гистологическое исследование: Полость промежностной раны санирована раствором антисептика. Выполнен пластический этап операции. С левой стороны промежностной раны выкроен кожно-подкожно-мышечный лоскут на ножке, вдоль всей длины раны, с пересечения медиальной порции большой ягодичной мышцы от места проксимального прикрепления к задней и боковой поверхности крестца и копчика, лоскут мобилизован вдоль края раны шириной 4,5 см, оценена адекватность кровоснабжения лоскута, деэпителизирован полученный кожно-подкожно-мышечный лоскут на ножке, лоскут погружен в апертуру малого таза и фиксирован единичными швами к остаткам мышцы поднимающей задний проход, противоположной стороны. Выкроен кожно-подкожно-фасциальный треугольный лоскут на ножке с противоположной стороны раны под углом 70 градусов от середины края раны, стороны треугольного лоскута равны половине длины края раны, лоскут перемещен и дополнительно заполнена оставшаяся полость раны, с условием смещения вершины треугольного лоскута с вершиной раны промежности. Лоскут фиксирован отдельными кожными узловыми швами.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. На 6-е сутки пациентку выписана в удовлетворительном состоянии. Дальнейшее наблюдение за пациенткой проводилось амбулаторно. Швы сняты на 14-е сутки послеоперационного периода. Наблюдение за пациенткой в течение 1,5 лет. Ранние и поздние послеоперационные осложнения отсутствуют. Отмечаются удовлетворительные функциональные результаты, отсутствие болевого синдрома и дискомфорта в области промежностной раны, отсутствие нарушения функции большой ягодичной мышцы, адекватная физическая нагрузка. Способ пластики позволил надежно закрыть поверхностный глубокий дефект промежностной раны, сократить срок заживление промежностной раны на 15% и сроки реабилитации на 15%.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, онкологии и проктологии. Выкраивают с одной из сторон раны деэпителизированный кожно-подкожно-мышечный лоскут с ягодичной мышцей, для чего мобилизуют лоскут вдоль всей длины раны шириной 4-5 см. Пересекают медиальную порцию большой ягодичной мышцы от места проксимального прикрепления мышцы к задней и боковой поверхности крестца и копчика. Погружают полученный лоскут в апертуру малого таза и фиксируют его единичными швами к остаткам мышцы, поднимающей задний проход, противоположной стороны. Затем выкраивают кожно-подкожно-фасциальный треугольный лоскут на ножке с противоположной стороны раны. При этом лоскут выкраивают под углом 60-80 градусов от середины края раны, причем стороны треугольного лоскута должны быть равны половине длины края раны, перемещают, заполняют лоскутом оставшуюся полость раны так, чтобы вершина треугольного лоскута совместилась с вершиной раны промежности, фиксируют треугольный лоскут отдельными кожными узловыми швами. Способ обеспечивает качественное закрытие глубокого и поверхностного дефекта промежностной раны, адекватность кровоснабжения перемещенных лоскутов, заполнение полости раны, сокращение количества койко-дней на 10-15% и сроки реабилитации на 15-20%. 3 ил., 2 пр.

Способ реконструкции промежностной раны после экстирпации прямой кишки у пациентов с дефицитом массы тела, включающий формирование перемещенных лоскутов для закрытия раны, отличающийся тем, что выкраивают с одной из сторон раны деэпителизированный кожно-подкожно-мышечный лоскут с ягодичной мышцей, для чего мобилизуют лоскут вдоль всей длины раны шириной 4-5 см, пересекают медиальную порцию большой ягодичной мышцы от места проксимального прикрепления мышцы к задней и боковой поверхности крестца и копчика, погружают полученный лоскут в апертуру малого таза и фиксируют его единичными швами к остаткам мышцы, поднимающей задний проход, противоположной стороны; затем выкраивают кожно-подкожно-фасциальный треугольный лоскут на ножке с противоположной стороны раны, при этом лоскут выкраивают под углом 60-80 градусов от середины края раны, причем стороны треугольного лоскута должны быть равны половине длины края раны, перемещают, заполняют лоскутом оставшуюся полость раны так, чтобы вершина треугольного лоскута совместилась с вершиной раны промежности, фиксируют треугольный лоскут отдельными кожными узловыми швами.