СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТОМ Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, гастроэнтерологии и касается лечения избыточной массы тела и морбидного ожирения, сопровождающихся рефлюкс-эзофагитом, не поддающимся консервативной терапии.

Оперативные вмешательства, используемые при хирургическом лечении морбидного ожирения включают шунтирующие операции на тонкой кишке и рестриктивные вмешательства на желудке [Himpens J., Dobbeleir J., Peeters G. Long-term results of laparoscopic sleeve gastrectomy for obesity // Ann Surg. 2010. - Vol. 252, № 2. - Р. 319-324.].

Продольная резекция желудка (ПРЖ) является наиболее распространенной процедурой бариатрической метаболической хирургии во всем мире [Clapp В. et al. Long term (7 or more years) outcomes of the sleeve gastrectomy: a meta-analysis // Surgery for Obesity and Related Diseases. 2018. - Vol. 14, № 6. - P. 741-747]. При этом, недостаточная потеря веса или рецидив веса наблюдается у 30 % пациентов после ПРЖ, что нередко требует повторных хирургических вмешательств. Примерно 4,5 % пациентов подвергаются ревизионной ПРЖ из-за расширенного желудочного рукава. Причем уже через год после первичной ПРЖ расширенный желудочный рукав наблюдается более чем у 61 % пациентов [Mohamed Hany et al. Two-Year Results of the Banded Versus Non-banded Re-sleeve Gastrectomy as a Secondary Weight Loss Procedure After the Failure of Primary Sleeve Gastrectomy: a Randomized Controlled Trial // Obes Surg. 2023. - Vol. 33, №. 7. - P. 2049-2063.].

Существует несколько хирургических вариантов лечения, доступных после рецидива набора веса после ПРЖ, включающих конверсию в билиопанкреатическое отведение. Так известны способы предупреждающие набор веса при бариатрических операциях, которые подразумевают установку бандажей и синтетических лент вокруг верхней части желудочного рукава с целью предотвратить его расширение и обеспечить лучшую потерю веса [Mohamed Hany et al. Two-Year Results of the Banded Versus Non-banded Re-sleeve Gastrectomy as a Secondary Weight Loss Procedure After the Failure of Primary Sleeve Gastrectomy: a Randomized Controlled Trial // Obes Surg. 2023. - Vol. 33, № 7. - P. 2049-2063.]. Однако таким вмешательствам присущи определенные недостатки и осложнения. Существенным недостатком использования синтетических бандажных лент, наложенных на желудок, является образование пролежней в желудочной стенке в отдаленные сроки, их миграция или отторжение как инородное тело.

С накоплением опыта бариатрических операций появилась проблема снижения качества жизни у части пациентов с ожирением после выполненной ПРЖ вследствие развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) – рефлюкс-эзофагита [Aiolfi A. et al. Laparoscopic sleeve-fundoplication for morbidly obese patients with gastroesophageal reflux: systematic review and meta-analysis // Obesity surgery. - 2021. –Vol. 31, № 4. - Р. 1714-1721]. Возникновению ГЭРБ способствует частичное разрушение связочного аппарата гастроэзофагеального перехода и утрата угла Гиса в результате изменения анатомии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Для лечения ГЭРБ у пациентов Varga G. (2007 г.) предложил пластику пищеводного отверстия круглой связкой печени [Varga G., Cseke L., Kalmar K., Horvath O.P. Laparoscopic repair of large hiatal hernia with teres ligament: midterm follow-up: a new surgical procedure // Surgical Endoscopy. 2008. - Vol. 22, № 4. – Р. 881-884.].

Известен способ, включающий фундопликацию и терескардиопексию позади пищевода с формированием «полупетли» круглой связкой печени [патент RU 2806980, Бюл. № 31 опубл. 08.11.2023].

Известен способ лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных ожирением после выполненной ПРЖ, подразумевающий оборачивание пищевода по задней стенке, далее по правой боковой стенке абдоминального отдела пищевода порцией круглой связки печени и фиксации ее к правой боковой поверхности абдоминального отдела пищевода справа от левого блуждающего нерва, образуя незамкнутую манжету с охватом пищевода на 270° [патент RU 2792544, Бюл. № 9 опубл. 22.03.2023]. При этом достигается фиксация кардии в брюшной полости. Этот способ взят за прототип.

Существенным недостатком вышеуказанных способов операций при использовании их в лечении больных с морбидным ожирением является отсутствие патогенетически важного ограничительного воздействия на размеры сформированной культи желудка при рукавной резекции желудка.

Задачей изобретения является разработка способа хирургического лечения пациентов с морбидным ожирением, сопровождающимся рефлюкс-эзофагитом, уменьшение частоты рецидива набора веса и снижение послеоперационных осложнений.

Технический результат при использовании изобретения – создание дополнительного рестриктивного кольца вокруг желудочного рукава из круглой связки печени, которое фиксирует положение кардии желудочного рукава и ограничивает смещение абдоминального отдела пищевода; уменьшение частоты рецидива набора веса после ПРЖ и снижение послеоперационных осложнений; сформированный острый угол Гиса обеспечивает профилактику гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Способ осуществляют следующим образом. У пациентов с морбидным ожирением, сопровождающимся рефлюкс-эзофагитом, выполняют традиционную лапароскопическую или лапаротомную продольную резекцию желудка. Затем отсекают круглую связку печени от места прикрепления ее к брюшной стенке в области пупка и тщательно коагулируют данную область. Мобилизуют круглую связку печени до серповидной связки. Выполняют тракцию круглой связки книзу, что позволяет хорошо отдифференцировать ее от серповидной связки, рассекают ткани в вертикальном направлении сверху вниз к месту прикрепления связки к печени. После чего осуществляют измерение ее длины с помощью устройства для определения анатомических размеров внутренних органов [полезная модель RU 214969, Бюл. № 33 опубл. 22.11.2023]. В 9-ти см от дистального конца круглой связки печени накладывают лигатуру, которую после того, как связка оказывается проведенной позади пищевода, сшивают с дистальным концом связки без захвата в шов стенки желудка с формированием петли вокруг желудочного рукава. Таким образом, петля из круглой связки печени образует дополнительное рестриктивное кольцо вокруг желудочного рукава и одновременно сформированный острый угол Гиса. Диаметр желудочного рукава в области сформированного кольца из круглой связки печени при длине окружности 9-ти см рассчитывают по известной формуле: D = L/π, где D – диаметр окружности; L – длина окружности; π – число «Пи» и диаметр составляет 2,87 см. Далее инструменты извлекают, раны ушивают.

Изобретение иллюстрируется следующими фигурами.

На фигуре 1 схематично изображен момент отмеривания длины равной 9 см от дистального конца круглой связки печени с помощью устройства для определения анатомических размеров внутренних органов. Цифрой 1 – обозначена круглая связка печени, 2 – устройство для определения анатомических размеров внутренних органов.

На фигуре 2 схематично изображена круглая связка печени, проведенная позади пищевода, которая сшивается с помощью лигатуры с ее концом без захвата в шов стенки желудочного рукава. Цифрой 3 обозначена лигатура, 4 – желудочный рукав.

На фигуре 3 схематично изображена сформированная петля из круглой связки печени, которая образует дополнительное рестриктивное кольцо вокруг желудочного рукава. Цифрой 5 обозначена петля из круглой связки печени вокруг желудочного рукава.

Эффективность предложенного способа заключается в том, что за счет создания петли из круглой связки печени образуется дополнительное рестриктивное кольцо вокруг желудочного рукава и достигается ограничение чрезмерной возможности смещения абдоминального отдела пищевода и кардии в заднее средостение, что способствует уменьшению частоты рецидива заболевания, снижению вероятности послеоперационных осложнений и удовлетворительной замыкательной функции кардии. В результате достигается необходимая стойкая рестрикция, предупреждающая набор веса. Сформированный острый угол Гиса обеспечивает профилактику рефлюкс-эзофагита у пациентов после проведенной операции.

Способ использован в клинической практике у 3 больных с морбидным ожирением, сопровождающимся рефлюкс-эзофагитом. Во всех случаях не отмечено каких-либо интраоперационных осложнений. Послеоперационное течение гладкое. Достигнуто стойкое снижение массы тела в течение 2 лет наблюдения. При контрольном клинико-инструментальном обследовании с использованием рентгеноскопии и ФЭГДС установлена удовлетворительная замыкательная функция кардии.

Осуществление изобретения поясняется следующим клиническим примером.

Пример. Больная С., 34 лет, поступила в клинику с жалобами на избыточную массу тела – 145 кг при росте 172 см, гипертонию АД 190\80 мм рт. ст., снижение трудоспособности. Консервативная терапия безуспешна. Пациентке выполнена лапароскопия. В желудок установлен толстый желудочный зонд. Мобилизован желудок вдоль большой кривизны до области пищеводно-желудочного перехода. Произведена продольная резекция желудка. Отсечена круглая связка печени, от места прикрепления ее к брюшной стенки в области пупка. Круглая связка печени мобилизована до серповидной связки, после чего осуществлено определение ее длины с использованием устройства для измерения анатомических размеров внутренних органов [полезная модель RU 214969, Бюл. № 33 опубл. 22.11.2023]. В 9-ти см от дистального конца круглой связки печени наложена лигатура, которая после того, как связку провели позади пищевода, была сшита с ее концом без захвата в шов стенки желудка. Таким образом, были сформированы: петля из круглой связки печени вокруг желудочного рукава и острый угол Гиса. Инструменты извлечены, лапароскопические раны ушиты. Длительность операции составила 55 мин.

Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана из стационара на 6-е сутки. Пациентка осмотрена через 6 месяцев, после операции – похудела на 18 кг, жалоб не предъявляла, при контрольном инструментальном обследовании с использованием рентгеноскопии и ФЭГДС каких-либо отклонений от нормы не выявлено и установлена удовлетворительная замыкательная функция кардии. В результате наблюдения в течение 2 лет достигнута необходимая стойкая рестрикция, предупреждающая набор веса. Отсутствовали жалобы на проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Трудоспособность восстановлена полностью.

Таким образом, использование предлагаемого способа лечения морбидного ожирения у больных рефлюкс-эзофагитом путем создания рестриктивного кольца из круглой связки печени вокруг желудочного рукава позволит получить стойкую рестрикцию, предупреждающую набор лишнего веса и предупредить возникновение послеоперационных осложнений, сформированный острый угол Гиса – профилактику рефлюкс-эзофагита.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, гастроэнтерологии и может быть использовано при лечении избыточной массы тела и морбидного ожирения, сопровождающихся рефлюкс-эзофагитом, не поддающимся консервативной терапии. После продольной резекции желудка в 9 см от дистального конца круглой связки печени накладывают лигатуру. После того, как связка оказывается проведенной позади пищевода, лигатуру сшивают с дистальным концом связки с формированием петли вокруг желудочного рукава. Способ обеспечивает создание дополнительного рестриктивного кольца из круглой связки печени вокруг желудочного рукава, которое фиксирует положение кардии желудочного рукава и ограничивает смещение абдоминального отдела пищевода; уменьшение частоты рецидива набора веса после продольной резекции желудка и снижение послеоперационных осложнений; сформированный острый угол Гиса обеспечивает профилактику гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. 3 ил., 1 пр.

Способ хирургического лечения морбидного ожирения у больных рефлюкс-эзофагитом, включающий выполнение продольной резекции желудка, оборачивание пищевода мобилизованной круглой связкой печени и фиксацию желудочного рукава, отличающийся тем, что в 9-ти см от дистального конца круглой связки печени накладывают лигатуру, которую после того, как связка оказывается проведенной позади пищевода, сшивают с дистальным концом связки с формированием петли вокруг желудочного рукава.