Способ проведения лазерного сутуролизиса с использованием стеклянной лопатки L 85 Российский патент 2024 года по МПК A61F9/08 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии может быть использовано для проведения лазерного сутуролизиса после фистулизирующих хирургических антиглаукомных операций.

Лазерный сутуролизис является относительно простой, но эффективной процедурой, позволяющей пересекать швы склерального лоскута после проникающей или непроникающей склерэктомии с использованием диодных лазеров длиной волны 532 нм. Данная операция позволяет дозированно увеличивать отток внутриглазной жидкости в раннем или позднем послеоперационном периоде после фистулизирующих хирургических операций по поводу глаукомы.

Одной из самых распространенных хирургических операций фильтрующего типа является трабекулоэктомия предложенная в 1968 году J.E. Cairns и направленная на снижение уровня ВГД, путем создания искусственных путей оттока водянистой влаги из передней камеры под конъюнктиву через склеральный лоскут под верхним веком. Конъюнктивальный лоскут отсепаровывают в верхнем квадранте глазного яблока основанием к лимбу. Формируют поверхностный лоскут склеры на половину ее толщины размером 4×4 мм основанием к лимбу. У основания лоскута иссекают полоску в дренажной зоне 3×1 мм. Производят базальную иридэктомию. Склеральный лоскут репонируют и фиксируют узловыми швами.

Принципиально важным моментом является использование техники «плотной» фиксации склерального лоскута в склеральном ложе с использованием натяжного погружного шва и черной нити нейлон 10.0, позволяющей уменьшить сопротивление внутриглазной жидкости через край лоскута таким образом, чтобы послеоперационное давление не было ни слишком высоким, ни слишком низким, что обеспечивает стабильность передней камеры, медленный и нефорсированный отток ВГЖ по сформированному пути, а также «управляемое» снижение ВГД.

Рубцевание путей оттока, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде является основным недостатком данного вида хирургии. Активное внедрение антиметаболитов (митомицин С и 5-фторурацил), подавляющих естественную реакцию заживления, увеличивает вероятность успеха трабекулэктомии. Однако использование данных препаратов привело к увеличению числа послеоперационных осложнений в виде длительной гипотонии, макулопатии, индукции катарактогенеза, несостоятельности и гнойному воспалению фильтрационной подушки, гибели эндотелия роговицы, увеиту и эндофтальмиту.

В связи с этим возникла потребность дальнейшего поиска адъювантов, направленных на модуляцию процесса заживления. Морфогенез вновь созданных путей оттока детерминирован техническими интраоперационными нюансами и индивидуальными особенностями течения регенераторнорепаративного процесса, основными из которых являются нарушение формирования путей оттока (35,3%), различные блокады на уровне интрасклерального канала и фильтрационной подушки как изолированно, так и сочетано (18-57%). В раннем послеоперационном периоде это связано с гиперфильтрацией и развитием цилиохориоидальной отслойки вследствие неадекватного позиционирования склерального лоскута в склеральном ложе. В более отдаленные сроки - с его облитерацией и снижением гипотензивного эффекта операции. Хирургическое пересечение швов зачастую провоцирует развитие воспалительной реакции и усиление процессов рубцевания, возникает риск инфицирования (Сибирский научный медицинский журнал, том 39, №3, 2019 год. "Лазерный сутуролизис росле трабекулэктомии: показания, техника, эффективность" Волкова Н.В., Юрьева Т.Н. с соавт.).

Наиболее простым, доступным, безопасным и эффективным способом воздействия на состояние интрасклеральных путей оттока как в раннем, так и отдаленном периоде при повышении ВГД является лазерное пересечение склеральных швов с использованием диодного лазера, длиной волны 532 нм.

Повышение уровня ВГД в послеоперационном периоде в сочетании с плоской или кистозной фильтрационной подушкой говорит о неэффективном оттоке внутриглазной жидкости через склеральный лоскут. Бульбарный массаж глазного яблока, под визуальным контролем с использованием щелевой лампы, показывает состояние путей оттока. Увеличении высоты или площади фильтрационной подушки, а также, снижение уровня ВГД свидетельствует о состоятельности склеральных путей оттока. При таких состояниях, для сохранения или улучшения оттока ВГЖ, проводят лазерный сутуролизис.

Первоначально, для проведения процедуры использовалась четырех зеркальная гониоскопическая линза Zeiss, слегка посаженная на выступ. В настоящее время используется несколько специальных линз, таких как линзы Хоскинса (Hoskins), Блюменталя (Blumenthal), Манделькорна (Mandelkorn) или Ритча (Ritch), Лайдена (Layden). Они не только помогают держать глаз пациента открытым, но и, применяя мягкое давление линзы, сжимают ткани и сосуды конъюнктивы, а также имеют увеличение, которое позволяет лучше визуализировать швы. Линза Блюменталя имеет самое большое увеличение (в 2-3 раза).

Операция выполняется под местной инсталляционной анестезией с использованием диодного лазера с длиной волны 532-577 нм. Мощность составляет 300 мВт, экспозиция 0,2 сек, диаметр пятна 50 мкм. В среднем одного двух лазерных импульсов достаточно для пересечения лигатуры, и в результате натяжения происходит расхождение шва.

Однако в клинической практике не всегда доступны и имеются перечисленные выше специализированные линзы, которые относятся к дорогостоящему медицинскому оборудованию.

Задачей предлагаемого изобретения является представить новый метод проведения лазерного сутуролизиса после фистулизирующих хирургических антиглаукомных операций.

Предлагаемый способ лазерного сутуролизиса отличается тем, что в ходе проведения операции используют стеклянную лопатку L 85 (фиг. 1).

Техническим результатом изобретения является восстановление оттока внутриглазной жидкости по вновь созданным путям оттока на уровне склеральных швов.

Технический результат достигается использованием стеклянной лопатки L 85, плоская часть которой позволяет визуализировать и одновременно сделать плоской конъюнктиву фильтрационной подушки. Операция выполняется под местной инсталляционной анестезией и параметры воздействия такие же, как и при использования специальных линз (фиг. 2).

Способ подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример №1

Пациент В., 71 год. Оперирован по поводу закрытоугольной глаукомы II «а» левого глаза в Иркутском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК» Микрохирургия глаза», выполнена модифицированная синустрабекулоэктомия, задняя трепанация склеры. До операции уровень ВГД был 24 мм рт.ст., на выписке ВГД (Р) 12 мм рт.ст., выписан под амбулаторное долечивание с контрольной явкой для контроля ВГД и снятия швов конъюнктивы через 14 дней. При контрольной явке уровень ВГД 20 мм рт.ст., фильтрационная подушка слабо выраженная, по данным УБМ - узкий интрасклеральный канал, что свидетельствует о нарушении оттока внутриглазной жидкости по вновь созданным путям оттока на уровне склеральных швов. Назначена контрольная явка через 2 недели на лазерный сутуролизис. При контрольной явке уровень ВГД 24 мм рт.ст., проведен лазерный сутуролизис двух лигатур склерального лоскута с использованием диодного лазера длиной волны 532 нм и стеклянной лопатки L 85, с помощью которой была выполнена компрессия фильтрационной подушки с визуализацией швов склерального клапана. Диаметр пятна: 50 мкм, уровень энергии: 300 мВт, экспозиция: 0,2 сек (фиг. 3, 4). Осложнений в ходе операции не было. Уровень ВГД (Р) после лазерной операции 12 мм рт.ст. Пациент выписан под амбулаторное наблюдение по месту жительства.

Пример №2

Пациентка С. 62 лет. Оперирована по поводу открытоугольной глаукомы II «а» левого глаза в Иркутском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК» Микрохирургия глаза», где выполнена непроникающая глубокая склерэктомия. До операции уровень ВГД был 26 мм рт.ст., на выписке ВГД (Р) 8 мм рт.ст., выписан на амбулаторное долечивание с контрольной явкой через 1 месяц для проведения лазерной гониодесцеметопунктуры. При явке на лазерное лечение уровень ВГД 20 мм рт.ст., фильтрационная подушка плоская, ограниченная. По данным УБМ - интрасклеральный канал узкий, нарушении оттока внутриглазной жидкости по вновь созданным путям оттока на уровне склеральных швов. Проведена лазерная гониодесцеметопунктура. В послеоперационном периоде уровень ВГД 20 мм рт.ст. Через 2 недели уровень ВГД 21 мм рт.ст., проведен лазерный сутуролизис по предложенной методике (компрессия фильтрационной подушки плоской частью стеклянной лопатки с визуализацией швов склерального клапана), проведен сутуролизис четырех лигатур склерального лоскута диаметром пятна: 50 мкм, уровень энергии: 300 мВт, экспозиция: 0,2 сек. Осложнений в ходе операции не было. Уровень ВГД (Р) после лазерной операции 17 мм рт.ст. Пациент выписан под амбулаторное наблюдение по месту жительства.

Как видно из представленных примеров, применение данного способа лазерного сутуролизиса с помощью стеклянной лопатки L 85 позволяет значительно расширить применение данного метода в офтальмологической практике и является эффективным и минимально инвазивным методом улучшения фильтрации и модуляции ВГД с целью улучшения результатов трабекулэктомии.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, может быть использовано для проведения лазерного сутуролизиса после фистулизирующих хирургических антиглаукомных операций. Способ проведения лазерного сутуролизиса для восстановления оттока внутриглазной жидкости по вновь созданным путям оттока на уровне склеральных швов заключается в применении стеклянной лопатки L 85, плоской частью которой обеспечивают визуализацию и одновременно плоскую конъюнктиву фильтрационной подушки. Использование изобретения позволяет обеспечить улучшение результатов трабекулэктомии. 4 ил.

Способ проведения лазерного сутуролизиса для восстановления оттока внутриглазной жидкости по вновь созданным путям оттока на уровне склеральных швов, заключающийся в применении стеклянной лопатки L 85, плоская часть которой обеспечивает визуализацию и одновременно плоскую конъюнктиву фильтрационной подушки.