Способ хирургического лечения ректального пролапса у детей, оперированных по поводу аноректальной мальформации Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения циркулярного и сегментарного ректального пролапса у детей, оперированных по поводу аноректальной мальформации.

Аноректальная мальформация - врожденный порок развития аноректальной области, проявляющийся отсутствием ануса в типичном месте. Заболевание может иметь безсвищевую форму, при которой прямая кишка слепо заканчивается в мягких тканях промежности, либо открываться свищом на промежность или в мочеполовую систему. Аноректальная мальформация требует хирургической многоэтапной коррекции в раннем возрасте, и обязательных длительных реабилитационных мероприятий в послеоперационном этапе, направленных на обеспечение кишечной континенции и удовлетворительного акта дефекации. Ректальный пролапс - выпячивание прямой кишки наружу за пределы ануса, одно из самых частых послеоперационных осложнений после хирургической коррекции аноректальных мальформаций. Частота возникновения ректального пролапса по данным разных источников колеблется от 3,8% до 60,0%. Кроме неэстетического вида промежности, ректальный пролапс может сопровождаться контактной кровоточивостью, воспалением пролабирующей слизистой оболочки, усугублением недержания кала и газов.

Известен способ хирургического лечения выпадения прямой кишки у лиц пожилого и старческого возраста, включающий резекцию прямой кишки, при этом прямую кишку с дистальной третью сигмовидной кишки после мобилизации от зубчатой линии низводят в анальный канал, пересекают кишку на уровне сигморектального перехода, после резекции прямой кишки отсепаровывают мышечный слой сигмовидной кишки с оставлением избытка слизистой, выкраивают мышечный лоскут на ножке и циркулярно фиксируют к проксимальной части кишки, формируя гладкомышечную манжетку, формируют сигмоанальный анастомоз с оставлением избытка слизистой, избыток слизистой отсекают на третий день. Однако предлагаемое изобретение направлено на лечение ректального пролапса у взрослых и не может быть использовано у детей, поскольку не учитывает патогенез ректального пролапса и особенности анатомии кишки у детей с аноректальными мальформациями (RU №2187250 С1, опубл. 20.08.2002),

Известен способ хирургического лечения выпадения прямой кишки, согласно которому производят мобилизацию прямой кишки по передней и задней полуокружности до тазового дна, с сохранением боковых прямокишечных связок, после чего к мысу крестца двумя отдельными узловыми швами нерассасывающейся нитью на атравматической игле, за среднюю часть фиксируют лоскут аллотрансплантата размерами 4×12 см, прямую кишку подтягивают вверх и свободные «крылья» аллотрансплантата узловыми швами фиксируют к боковым стенкам натянутой прямой кишки, при этом производят наложение полукисетного шва на край тазовой брюшины по правой полуокружности прямой кишки с включением в шов свободного правого крыла, фиксированного к прямой кишке, сетчатого аллотрансплантата, что при затягивании наложенного шва приводит к гофрированию и лифтингу тазовой брюшины, затем аналогичным образом накладывается полукисетный шов по правой полуокружности прямой кишки (Заявка №2011127549/14, приоритет от 06.07.2011, опубл. 20.01.2013 г.). Способ травматичен, поскольку предусматривает выполнение лапаротомии, не учитывает особенности анатомии аноректальных пороков и сопровождается риском рецидива выпадения прямой кишки у детей с аноректальными мальформациями.

Известен способ хирургического лечения идиопатического циркулярного ректального пролапса - операция Делорма, используемая в настоящее время в модификации. Способ заключается в том, что трансанально, отступя 2 см от зубчатой линии осуществляется циркулярное рассечение слизистой оболочки прямой кишки, которую острым путем отделяют от мышечного слоя выпавшей части кишки и отсекают, после чего на мышечную стенку прямой кишки накладывают 4-5 вертикальных узловых шва, присборивая мышечную стенку, а затем восстанавливают целостность слизистой оболочки.

Способ не учитывает анатомических особенностей у детей с аноректальным пороком развития, что не позволяет использовать его у детей с ректальным пролапсом, оперированных по поводу аноректальных мальформаций. Способ не описывает лечение сегментарных форм ректального пролапса, нередко имеющих место у детей, оперированных по поводу аноректальных мальформаций (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23700572/).

Известен способ хирургического лечения циркулярного ректального пролапса у детей, оперированных по поводу аноректальных мальформаций, основанный на модифицированной операции Делорма. Способ осуществляется следующим образом: на слизистую оболочку выпавшей кишки по окружности, отступя на 5 мм от кожи накладывают тракционные узловые швы на слизистую оболочку кишки, после чего циркулярно рассекают слизистую оболочку дистальнее на 2 мм от наложенных швов, производят отделение слизистой кишки от мышечного слоя - демукозацию на протяжении 8 см, после чего накладывают 8 или 12 продольных швов на мышечную оболочку, завязывают их, после чего накладывают слизисто-слизистый анастомоз узловыми рассасывающимися швами.

(De La Torre L, Zornoza M, Peña A, Bischoff A, Ketzer J, Ruiz A. Transanal rectal mucosectomy and muscular plication: A new technique for rectal prolapse in patients with an anorectal malformation. J Pediatr Surg. 2020 Nov; 55(11):2531-2535. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2020.05.025). Способ выбран нами в качестве прототипа.

Недостатком способа является неопределенность необходимой глубины демукозации в зависимости от длины выстояния ректального пролапса. Не установлены безопасность и эффективность предлагаемого способа при частичном ректальном пролапсе, нередко встречающемся в общей структуре ректальных пролапсов у детей, ранее оперированных по поводу аноректальной мальформаций. Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.

Задачей данного изобретения является разработка эффективного способа хирургического лечения ректального пролапса как циркулярной, так и сегментарной форм у детей, оперированных по поводу аноректальной мальформаций.

Технический результат при осуществлении поставленной задачи заключается в отсутствии рецидива ректального пролапса и отсутствии стеноза анастомоза, состоятельности, собранной узловыми швами мышечной манжеты, сохранности в ней кровотока.

Поставленная задача решается тем, что путем провокации стенки кишки тупфером определяют необходимость циркулярной или сегментарной формы операции, так же на основании максимального спровоцированного выстояния кишки определяют длину необходимой демукозации, после чего отступя от кожно-слизистого перехода выполняют циркулярный или полулунный разрез, проводят демукозацию, накладывают продольные швы, которые при затягивании присборивают мышечную стенку, после чего отсекают избыток отделенной слизистой и формируют слизисто-слизистый анастомоз.

Способ осуществляют следующим образом.

Больного помещают в литотомическое положение. На перианальную кожу, отступя 5 мм от кожно-слизистого перехода, накладывают круговой ретрактор, рекомендуется использовать 8-12 однозубых крючков. После этого, путем тракции сухим тупфером, из просвета кишки по направлению к кожно-слизистому переходу определяют максимальную величину пролапса. При циркулярном ректальном пролапсе, на слизистую оболочку прямой кишки на расстоянии 8 мм от кожно-слизистого перехода и циркулярно накладывают узловые швы-держалки в количестве 20-30 штук и берут их на один зажим. При сегментарных формах ректального пролапса, после наложения кругового ретрактора определяют необходимость циркулярной или сегментарной формы операции. При втянутом кожно-слизистом переходе полуокружности, противоположной стороне пролапса, накладывают узловые швы-держалки на стороне пролапса с 12 до 6 часа условного циферблата и берут их на один зажим. При отсутствии втянутого кожно-слизистого перехода полуокружности, противоположной стороне пролапса, визуализации слизистой на указанной стороне, целесообразно выполнять циркулярный тип операции. Данный факт обусловлен тем, что при проведении сегментарной формы операции при описанном местном статусе, на стороне операции формируется втянутый кожно-слизистый переход, на фоне которого начинает определяться относительный ректальный пролапс противоположной полуокружности, что не позволяет считать результат операции удовлетворительным. После этого, дистальнее узловых швов-держалок на 1-2 мм, электроножом, в зависимости от формы, выполняют циркулярный или полулунный разрез слизистой оболочки. Далее, преимущественно острым путем, электроножом производят отделение слизистой оболочки кишки от мышечного слоя. Длина проводимой демукозации зависит от величины выстояния ректального пролапса и соответствует двойной величине максимального выстояния относительно уровня кожи, определенного с помощью тупфера, плюс 1,5-2 сантиметра. Длину проведенной демукозации определяют с помощью мерной шкалы на ручке скальпеля, приложенной к отделенной слизистой оболочке. Такой алгоритм определения необходимой длины демукозации позволяет предупредить рецидив пролапса из-за недостаточной длины демукозации, а также избежать избыточной демукозации, которая не позволит в дальнейшем наложить слизисто-слизитый анастомоз без натяжения. После демукозации крючки кругового ретрактора перекладывают с кожи перианальной области на демукозированную мышечную стенку кишки, что улучшает визуализацию глубины раны. После завершения демукозации и обеспечения гемостаза, крючки перекладывают обратно на перианальную область. Далее при циркулярной форме пролапса накладывают от 4 до 8 ориентированных продольно узловых швов на мышечную стенку демукозированной кишки нерассасывающейся нитью 2/0 на круглой игле, которые при затягивании присборивают мышечную стенку. Первый стежок на мышечную стенку накладывается из глубины, отступя 1-2 мм от границы окончания демукозации. Ширина стежка в среднем составляет 4 мм. При технической затрудненности радиального наложения стежка из-за глубины и узости раны, допустимо поперечное наложение первого стежка. За наложенный стежок осуществляют контракцию относительно натяжению тканей крючком ретрактора, что обеспечивает хорошую визуализацию расправленной мышечной стенки. Далее той же нитью накладывают следующие 4-6 радиально расположенных стежка с интервалом 4-5 мм по направлению к кожно-слизистому переходу, выкол последнего стежка производят в 2 мм от границы начала демукозации, далее проксимальный и дистальный концы нити берут на зажим. Целесообразно последовательное наложение швов с делением окружности пополам на 12, 6, 3 и 9 часов условного циферблата. При расстоянии между наложенными продольными швами более 6-7 мм, накладывают аналогичные продольные узловые швы на мышечную оболочку демукозированной кишки с симметричным делением четвертей окружности пополам. После этого последовательно завязывают нити на держалках на 4 узла, присборивая мышечную стенку, что приводит к ликвидации ректального пролапса и обеспечивает втяжение кожно-слизистого перехода, улучшая эстетический результат операции. Далее, отделенную избыточную слизистую оболочку рассекают продольно от дистального конца в проксимальном направлении на 12 часах условного циферблата до уровня, позволяющего наложить анастомоз между ободком слизистой, оставшимся у кожно-слизистого перехода, и слизистой на проксимальной границе демукозации. Накладывают узловой шов с формированием 4 узлов рассасывающейся моно нитью 4/0 или 5/0. Аналогично продольно рассекают слизистую на 6, 3 и 9 часах условного циферблата с наложением узловых швов. Указанный способ с делением окружности пополам помогает точно определить границу резекции и сформировать ровный симметричный анастомоз. Сформированные «четверти» избыточной слизистой отсекают полностью, либо делят на половины, и формируют слизисто-слизистый анастомоз. Расстояние между швами составляет 2-3 мм. Демонтируют круговой ретрактор, после этого в большинстве случаев анастомоз самостоятельно погружается за линию кожно-слизистого перехода. При сохранении выстояния линии анастомоза, осуществляют его пальцевое вправление легким давлением.

Клинический пример 1. Пациентка Л., 6 лет, ранее оперированная по поводу аноректальной мальформаций, поступила с жалобами на выстояние стенки прямой кишки после каждой дефекации, ощущение дополнительного образования в области ануса после дефекации. Во время осмотра, при натуживании ребенка выявлен циркулярный ректальный пролапс. Путем тракции тупфером определено максимальное выстояние ректального пролапса (Фиг. 1). После наложения кругового ретрактора на перианальную кожу были наложены тракционые швы на слизистую оболочку на расстоянии 7 мм от кожно-слизистого перехода (Фиг. 2). Выполнена циркулярная демукозация на расстояние 4 см, на мышечную стенку наложен первый узловой продольный шов (Фиг. 3). Далее наложены последующие аналогичные швы, при затягивании которых произошло присборивание мышечной стенки (Фиг. 4). Сформирован циркулярный слизисто-слизистый анастомоз (Фиг. 5). Схематичное изображение этой стадии операции представлено на (Фиг. 6). Течение послеоперационного периода без осложнений. На 9 п/о сутки был проведен ректальный пальцевой осмотр области анастомоза, подтверждена состоятельность швов, ребенок выписан в удовлетворительном состоянии. Вид промежности перед выпиской представлен на (Фиг. 7). Через 3 месяца на динамическом обследовании подтверждено отсутствие рецидива ректального пролапса, отсутствие стеноза анастомоза, на УЗИ промежности подтверждена состоятельность собранной узловыми швами мышечной «манжеты», сохранность в ней кровотока.

Клинический пример 2. Пациент С., 3 года 8 мес., ранее оперированный по поводу аноректальной мальформаций, поступил с жалобами на постоянное выстояние стенки прямой кишки по левой полуокружности, слизистое отделяемое из неоануса, периодическое подкравливание из выстоящей слизистой. При осмотре при натуживании ребенка выявлен сегментарный ректальный пролапс. Вид промежности до операции представлен на Фиг. 8. Провокацией тупфером было определено максимально провоцируемое выстояние кишки, которое провоцировалось только по левой полуокружности. После наложения кругового ретрактора, ребенку были наложены тракционые швы на левую полуокружность на слизистую оболочку на расстоянии 6 мм от кожно-слизистого перехода. Далее выполнена демукозация по левой полуокружности (Фиг. 9), наложены узловые продольные швы на мышечную оболочку, после чего сформирован слизисто-слизистый анастомоз. Течение послеоперационного периода без осложнений. На 7 п/о сутки был проведен ректальный пальцевой осмотр области анастомоза, подтверждена состоятельность швов, ребенок выписан в удовлетворительном состоянии. Вид промежности перед выпиской представлен на Фиг. 10. Через 3 месяца на динамическом обследовании подтверждено отсутствие рецидива ректального пролапса, отсутствие стеноза анастомоза. УЗИ промежности подтверждает состоятельность собранной узловыми швами мышечной «манжеты», сохранность в ней кровотока.

Предлагаемым способом выполнено 19 операций у пациентов с циркулярной или сегментарной формами ректального пролапса, ранее оперированных по поводу аноректальных мальформаций. Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено. Оценка результатов лечения проводилась во время этапной госпитализации через 3-4 месяца с помощью опроса, визуальной оценки перианальной области, проведением ректального пальцевого осмотра и УЗИ промежности и сформированной мышечной манжеты.

Предлагаемый способ хирургического лечения ректального пролапса у детей, оперированных ранее по поводу аноректальных мальформаций, может быть успешно использован для лечения ректального пролапса разной степени выраженности как циркулярной, так и сегментарной формы и реализован в хирургических отделениях.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к детской хирургии. Осуществляют хирургическое лечение ректального пролапса у детей, оперированных по поводу аноректальной мальформации. Для этого выполняют рассечение слизистой оболочки прямой кишки, отделение слизистой оболочки от мышечного слоя, наложение продольных швов на мышечную оболочку. При этом при циркулярной форме пролапса рассечение слизистой оболочки прямой кишки выполняют циркулярно. На перианальную кожу, отступя 5 мм от кожно-слизистого перехода, накладывают круговой ретрактор. Затем тупфером из просвета кишки по направлению к кожно-слизистому переходу определяют протяженность и тип пролапса. При циркулярном ректальном пролапсе на слизистую оболочку прямой кишки на расстоянии 7 мм от кожно-слизистого перехода циркулярно накладывают узловые швы в количестве 20-30 штук и берут их на один зажим. Затем электроножом выполняют циркулярный разрез дистальнее наложенных швов-держалок и проводят демукозацию, при этом глубина демукозации соответствует двойной величине пролапса, определенного с помощью тупфера, плюс 1,5-2 сантиметра, что определяют с помощью мерной шкалы на ручке скальпеля, приложенной к отделенной слизистой оболочке. Затем крючки ретрактора перекладывают с кожи перианальной области на демукозированную мышечную стенку кишки, после завершения отделения слизистой оболочки кишки от мышечного слоя и обеспечения гемостаза крючки перекладывают обратно на перианальную область, затем накладывают 4 радиально расположенных шва на мышечную стенку кишки, делящих окружность операционного поля на равные сектора, при этом каждый шов имеет 4-6 радиально расположенных стежка. После чего проксимальные и дистальные концы нитей каждого шва завязывают на 4 узла, присборивая мышечную стенку, после чего избыточную слизистую оболочку на 12 часах условного циферблата рассекают продольно от дистального конца в проксимальном направлении и формируют слизисто-слизистый анастомоз узловыми рассасывающимися швами, затем продольно рассекают слизистую на 6, 3 и 9 часах условного циферблата с наложением узловых швов, отсекают избыток отделенной слизистой оболочки и накладывают слизисто-слизистый анастомоз, после чего демонтируют круговой ретрактор. Лечение ректального пролапса у детей, оперированных по поводу аноректальной мальформации, включает рассечение слизистой оболочки прямой кишки, отделение слизистой оболочки от мышечного слоя, наложение продольных швов на мышечную оболочку. При этом при сегментарной форме пролапса выполняют полулунный разрез слизистой оболочки прямой кишки на стороне пролапса. На перианальную кожу, отступя 5 мм от кожно-слизистого перехода, накладывают круговой ретрактор. Затем тупфером из просвета кишки по направлению к кожно-слизистому переходу определяют протяженность пролапса, на слизистую оболочку прямой кишки на стороне пролапса на расстоянии 7 мм от кожно-слизистого перехода накладывают узловые швы в количестве 10-15 штук и берут их на один зажим. Затем электроножом выполняют полулунный разрез слизистой оболочки прямой кишки на стороне пролапса дистальнее наложенных швов-держалок и проводят демукозацию. При этом глубина демукозации соответствует двойной величине пролапса, определенного с помощью тупфера, плюс 1,5-2 сантиметра, что определяют с помощью мерной шкалы на ручке скальпеля, приложенной к отделенной слизистой оболочке, затем крючки ретрактора перекладывают с кожи перианальной области на демукозированную мышечную стенку кишки, после завершения отделения слизистой оболочки кишки от мышечного слоя и обеспечения гемостаза крючки перекладывают обратно на перианальную область. Накладывают 4 радиально расположенных узловых шва на мышечную стенку кишки, симметрично делящих демукозированную полуокружность. При этом каждый шов имеет 4-6 радиально расположенных стежка с интервалом 4-5 мм, после чего проксимальные и дистальные концы нитей каждого шва завязывают на 4 узла, присборивая мышечную стенку. После чего избыточную слизистую оболочку демукозированной полуокружности рассекают продольно от дистального конца в проксимальном направлении и формируют слизисто-слизистый анастомоз узловыми рассасывающимися швами. Затем отсекают избыток отделенной слизистой оболочки и накладывают слизисто-слизистый анастомоз, после чего демонтируют круговой ретрактор. Способ позволяет избежать рецидива ректального пролапса и стеноза анастомоза, достичь состоятельности собранной узловыми швами мышечной манжеты, сохранности в ней кровотока. 2 н. и 2 з.п. ф-лы, 10 ил., 2 пр.

1. Способ хирургического лечения ректального пролапса у детей, оперированных по поводу аноректальной мальформации, включающий рассечение слизистой оболочки прямой кишки, отделение слизистой оболочки от мышечного слоя, наложение продольных швов на мышечную оболочку, отличающийся тем, что при циркулярной форме пролапса рассечение слизистой оболочки прямой кишки выполняют циркулярно, при этом на перианальную кожу, отступя 5 мм от кожно-слизистого перехода, накладывают круговой ретрактор, затем тупфером из просвета кишки по направлению к кожно-слизистому переходу определяют протяженность и тип пролапса, затем, при циркулярном ректальном пролапсе, на слизистую оболочку прямой кишки на расстоянии 7 мм от кожно-слизистого перехода циркулярно накладывают узловые швы в количестве 20-30 штук и берут их на один зажим, затем электроножом выполняют циркулярный разрез дистальнее наложенных швов-держалок и проводят демукозацию, при этом глубина демукозации соответствует двойной величине пролапса, определенного с помощью тупфера, плюс 1,5-2 сантиметра, что определяют с помощью мерной шкалы на ручке скальпеля, приложенной к отделенной слизистой оболочке, затем крючки ретрактора перекладывают с кожи перианальной области на демукозированную мышечную стенку кишки, после завершения отделения слизистой оболочки кишки от мышечного слоя и обеспечения гемостаза крючки перекладывают обратно на перианальную область, затем накладывают 4 радиально расположенных шва на мышечную стенку кишки, делящих окружность операционного поля на равные сектора, при этом каждый шов имеет 4-6 радиально расположенных стежка, после чего проксимальные и дистальные концы нитей каждого шва завязывают на 4 узла, присборивая мышечную стенку, после чего избыточную слизистую оболочку на 12 часах условного циферблата рассекают продольно от дистального конца в проксимальном направлении и формируют слизисто-слизистый анастомоз узловыми рассасывающимися швами, затем продольно рассекают слизистую на 6, 3 и 9 часах условного циферблата с наложением узловых швов, отсекают избыток отделенной слизистой оболочки и накладывают слизисто-слизистый анастомоз, после чего демонтируют круговой ретрактор.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что стежки радиально расположенного шва накладывают с интервалом 4-5 мм.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при расстоянии между наложенными радиальными швами более 6 мм накладывают еще 4 радиальных шва на мышечную оболочку демукозированной кишки с дополнительным делением четвертей окружности пополам.

4. Способ хирургического лечения ректального пролапса у детей, оперированных по поводу аноректальной мальформации, включающий рассечение слизистой оболочки прямой кишки, отделение слизистой оболочки от мышечного слоя, наложение продольных швов на мышечную оболочку, отличающийся тем, что при сегментарной форме пролапса выполняют полулунный разрез слизистой оболочки прямой кишки на стороне пролапса, при этом на перианальную кожу, отступя 5 мм от кожно-слизистого перехода, накладывают круговой ретрактор, затем тупфером из просвета кишки по направлению к кожно-слизистому переходу определяют протяженность пролапса, на слизистую оболочку прямой кишки на стороне пролапса на расстоянии 7 мм от кожно-слизистого перехода накладывают узловые швы в количестве 10-15 штук и берут их на один зажим, затем электроножом выполняют полулунный разрез слизистой оболочки прямой кишки на стороне пролапса дистальнее наложенных швов-держалок и проводят демукозацию, при этом глубина демукозации соответствует двойной величине пролапса, определенного с помощью тупфера, плюс 1,5-2 сантиметра, что определяют с помощью мерной шкалы на ручке скальпеля, приложенной к отделенной слизистой оболочке, затем крючки ретрактора перекладывают с кожи перианальной области на демукозированную мышечную стенку кишки, после завершения отделения слизистой оболочки кишки от мышечного слоя и обеспечения гемостаза, крючки перекладывают обратно на перианальную область, затем накладывают 4 радиально расположенных узловых шва на мышечную стенку кишки, симметрично делящих демукозированную полуокружность, при этом каждый шов имеет 4-6 радиально расположенных стежка с интервалом 4-5 мм, после чего проксимальные и дистальные концы нитей каждого шва завязывают на 4 узла, присборивая мышечную стенку, после чего избыточную слизистую оболочку демукозированной полуокружности рассекают продольно от дистального конца в проксимальном направлении и формируют слизисто-слизистый анастомоз узловыми рассасывающимися швами, затем отсекают избыток отделенной слизистой оболочки и накладывают слизисто-слизистый анастомоз, после чего демонтируют круговой ретрактор.