СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ МЕЖКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА Российский патент 2003 года по МПК A61B17/11 

Изобретение относится к медицине, а именно к брюшной хирургии, и может быть использовано при лечении по поводу рака прямой кишки.

Известен способ резекции дистального отдела толстой кишки "Брюшно-анальная резекция прямой кишки по Петрову-Холдину" (Г.В. Бондарь. "Хирургия", 1988 г. , 11, стр. 13), включающий резекцию участка толстой кишки в объеме, определяемом локализацией опухоли, низведение трансплантата с демукозацией анального канала на прокторетракторе с формированием первичного колоанального анастамоза.

Недостатком аналога являются способ и уровень формирования анастамоза, следствием чего являются рубцевание и стеноз анастамоза, опасность развития толстокишечной непроходимости.

Наиболее близким по совокупности существенных признаков к заявляемому способу является способ брюшно-наданальной резекции прямой кишки (Г.В. Бондарь. "Хирургия", 1988 г., 11, стр. 14), включающий резекцию прямой кишки в брюшной полости, выворачивание культи прямой кишки на промежность через анальное отверстие, циркулярное рассечение слизистой оболочки у внутреннего края анального канала и отпрепаровывание в дистальном направлении, отсечение отделенной от слизистой оболочки анального канала культи прямой кишки вместе с параректальной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами на уровне перехода мышечных слоев прямой кишки в сфинктер. Низведение в оставшуюся вывернутую слизистую оболочку анального канала ободочной кишки и фиксирование к ней отдельными кетгутовыми швами. Через 12-14 дней избыток низведенной кишки отсекают на уровне фиксации слизистой оболочки анального канала. Узловыми кетгутовыми швами соединяют слизистую оболочку анального канала со слизистой оболочкой ободочной кишки, после чего линию анастамоза спонтанно инвагинируют в полость малого таза.

Недостатком прототипа является способ осуществления анастамоза, следствием чего является рубцевание и стеноз анастамоза, развитие толстокишечной непроходимости, повторные операции, необходимость в устройстве для низведения и дренирования толстой кишки.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи, заключающейся в создании способа наложения межкишечного анастамоза при резекции дистальных отделов толстой кишки по поводу рака.

Решение этой задачи обусловливает наложение анастамоза выше анального канала, что осуществляют с помощью устройства, обеспечивающего низведение и дренирование, тем самым сокращение сроков лечения, раннюю реабилитацию в послеоперационном периоде.

Для достижения этого результата заявляемое изобретение - способ формирования межкишечного анастамоза - содержит следующие существенные признаки: после резекции в проксимальную культю толстой кишки вводят устройство, катетер Фолея 30, который фиксируют кисетным швом, ниже раздутого до диаметра кишки резервуара. Накладывают серозно-мышечные швы по брыжеечному краю на уровне максимального диаметра балончика и прошивают дистальную культю по задней полуокружности через демукозированную поверхность с захватом фасции леваторов, конец дренажной трубки, выведенной через анальный канал наружу, подтягивают, а шелковые лигатуры затягивают. Проксимальная культя толстой кишки низводится к дистальному, после чего циркулярно, навстречу друг другу накладывают однорядный шов через демукозированную поверхность и все слои с захватом фасции леваторов, нити завязывают на передней стенке анастомоза, размеры балончика уменьшают до таких объемов, чтобы не оказывать давления на кишечную стенку на уровне шва, трубку подтягивают до соприкосновения серозной оболочки низведенной кишки с демукозированной поверхностью дистальной культи и с помощью резиновой пластины, устанавливаемой на катетер при выходе из ануса, производят фиксацию.

Между отличительными признаками и техническим результатом существует следующая причинно-следственная связь: после иссечения кишки в объеме, определяемом локализацией и распространением первичного опухолевого очага, в проксимальную культю толстой кишки вводят катетер Фолея и фиксируют кисетным швом ниже раздутого до диаметра кишки баллончика, затем накладывают серозно-мышечные швы по брыжеечному краю максимального диаметра баллончика катетера Фолея 30 и прошивают дистальную культю по задней полуокружности через демукозированную поверхность с захватом фасции леваторов. Дистальный конец катетера, выведенный через анальный канал наружу, подтягивают, а шелковые лигатуры затягивают, проксимальная культя низводится к дистальной. Циркулярно навстречу друг другу накладывают однорядный шов через демукозированую поверхность и все слои с захватом фасции леваторов, нити завязывают на передней стенке анастомоза, что обеспечивает наилучший способ фиксации и низведения. Размеры баллончика уменьшают до таких объемов, чтобы не оказывать давления на кишечную стенку на уровне шва, трубку подтягивают до соприкосновения серозной оболочки низведенной кишки с демуколизированной поверхностью дистальной культи и с помощью резиновой пластины, устанавливаемой на катетер Фолея 30 при выходе из ануса, производят фиксацию, при этом происходит дренирование содержимого кишечника, что способствует состоятельности швов посредством механической преграды попаданию кишечного содержимого на слизистую оболочку дистальной культи до извлечения дренажа из просвета толстой кишки.

По имеющимся у авторов сведениям, совокупность существенных признаков, характеризующих сущность заявляемого изобретения, неизвестна из уровней техники, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию "новизна".

По мнению авторов, сущность заявляемого изобретения не следует для специалиста явным образом из известного уровня медицины, так как из него не выявляются вышеуказанные влияния на получаемый техническим результат, а именно способ формирования межкишечного анастамоза при резекции дистального отдела толстой кишки по поводу рака, включающий резекцию кишки в объеме, определяемом локализацией опухоли, формирование анастамоза конец в конец с помощью устройства рядом швов, при формирования анастамоза используют катетер Фолея 30, который вводят в проксимальную культю толстой кишки и фиксируют кисетным швом, ниже раздутого до диаметра кишки баллончика, затем накладывают серозно-мышечные швы по брыжеечному краю на уровне максимально диаметра баллончика дренажа и прошивают дистальную культю по задней полуокружности через демукозированную поверхность с захватом фасций леваторов, конец дренажной трубки, выведенной через анальный канал наружу, подтягивают, а шелковые лигатуры затягивают, проксимальиая культя толстой кишки низводится к дистальному, после чего навстречу друг другу накладывается однорядный шов и завязывается на передней стенке анастомоза. Размеры баллончика уменьшают до таких размеров, чтобы не оказывать давления на кишечную стенку на уровне шва. Трубку подтягивают до соприкосновения серозной оболочки низведенной кишки с демуколизированной поверхностью дистальной культи и с помощью резиновой пластины, устанавливаемой на катетер при выходе из ануса, производят фиксацию, что обеспечивает низведение и надежную установку, способствует состоятельности швов посредством механической преграды попаданию кишечного содержимого на слизистую дистальной культи до извлечения катетера из просвета толстой кишки, уровень наложения и способ формирования анастамоза является профилактикой рубцевания и стеноза анастамоза. Устройство легко выходит из просвета толстой кишки после эвакуации воздуха из резервуара. Сокращаются сроки лечения, улучшается реабилитация в послеоперационном периоде. Они отличают от прототипа заявляемое изобретение, что позволяет сделать вывод о его соответствии критерию "изобретательский уровень".

Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения, в принципе могут быть многократно использованы в абдоминальной хирургии с получением технического результата, заключающегося в сокращении сроков лечения и отсутствии послеоперационных осложнении, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию "промышленная применимость".

Сущность предлагаемого способа поясняется графическими материалами. на которых изображено:
фиг. 1 представлена конструкция устройства, с помощью которого осуществляют низведение и дренирование;
фиг. 2 - схематичное изображение заключительного этапа фиксации.

На фиг. 1 и 2 использованы обозначения:
1 - катетер Фолея 30
2 - отверстие для подачи воздуха в резервуар с клапаном
3 - отверстие дренажного канала для отведения кишечного содержимого
4 - резиновая пластина для фиксации дренажа.

5 - линия анастамоза.

6 - резиновая пластина для фиксации дренажа.

Способ осуществляют следующим образом. После произведения лапаратомии, ревизии, мобилизации, резекции дистальных отделов толстой кишки в брюшной полости в объеме, определяемом локализацией опухоли, в проксимальную культю вводят, предварительно простерилизовав в хлоргексидиновом растворе, устройство (1), имеющее два канала - один канал с клапаном (2) для подачи воздуха в резервуар и другой (3) для отведения из просвета кишки содержимого, диаметром дренажной трубки 1,5 см, фиксируют его с помощью серозно-мышечного кисетного шва ниже раздутого до диаметра кишки резервуара (4), находящегося в начальном отделе трубки, прямую кишку резецируют на уровне фасции леваторов, после чего циркулярно отпрепаровывают слизистую до 1,5 см и иссекают. накладывают серозно-мышечные швы по брыжеечному краю на уровне максимального диаметра резервуара и прошивают дистальную культю по задней полуокружности через демуколизированную поверхность и все слои с захватом фасции леваторов. Дистальный конец трубки, выведенный через анальный канал, подтягивают, а шелковые лигатуры затягивают, проксимальную культю толстой кишки низводят к дистальной. Циркулярно навстречу друг другу накладывают однорядные швы через все слои кишечной стенки дистальной культи с захватом фасции леваторов и завязывают на передней поверхности анастамоза (5). Размеры баллончика (4) уменьшают до таких объемов, чтобы не оказывать давления на кишечную стенку на уровне шва (5). Трубку подтягивают до соприкосновения серозной оболочки низведенной кишки с демуколизированной поверхностью дистальной культи и с помощью резиновой пластины (6), устанавливаемой на выходе из ануса, производят фиксацию.

Содержимое просвета толстой кишки спонтанно эвакуируется по дренажной трубке наружу. На пятые сутки воздух из резервуара дренажа спускается и устройство легко извлекается из толстой кишки наружу.

Пример 1. Больной М., 63 лет, госпитализирован с жалобами на боли в низу живота, гнойно-кровянистые выделения, слабость, потерю в весе за 5 месяцев 10 кг. Обследован: общий анализ крови: 2,8•10¹² эр, 80 г/л 1 Нb. Биохимический анализ крови: 58 г/л общ. белок. Общий анализ мочи - без патологии. Осмотр per rectum - сфинктер в тонусе, на 5 см определяется циркулярно суживающий просвет кишки бугристое, плотной консистенции контактно болезненное малоподвижное образование. На перчатке следы слизисто-гнойного отделяемого. При обзорной рентгенографии данных за непроходимость нет. На УЗИ: признаки хронического панкреатита, бескаменного холецистита, объемное образование в брюшной полости не визуализируется. Ректороманоскопия: тубус ректоскопа введен до 6 см, где определяется опухолевидное образование, циркулярно суживающее просвет кишки до 1 см, плотное, бугристое, при контакте кровоточит. Взята биопсия - два фрагмента, при этом умеренное кровотечение. Заключение: рак прямой кишки. Заключение биопсии: высокодифференцированная аденокарцинома. Колоноскопия: аппарат за образование провести не удалось. Ирригография: определяется дефект наполнения в виде сужения кишки на протяжении средне- и среднеампулярного отдела. Контрастом заполнены остальные отделы толстой кишки.

Заключение: рак среднеампулярного отдела прямой кишки, спастический колит. Операция - лапаратомия, низкая передняя резекция с наложением межкишечного колоанального анастамоза, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период - гладкий, катетер Фолея из просвета кишки наружу извлечен на 5 сутки. Стул нормализовался на 10 сутки, швы сняты. На 11 сутки выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Послеоперационное наблюдение: через 1 год жалоб не предъявляет, прибавил в весе 6 кг.

Пример 2. Больной М., 56 лет, госпитализирован с жалобами на периодические боли в нижних отделах живота, кровянистые выделения, потерю в весе 8-9 кг за 6 месяцев. Обследован: Эr - 2,6•10¹², Нb - 90 г/л, общ. белок 56 г/л. в общем анализе мочи патологических отклонении нет. При обзорной рентгенографии данных за непроходимость не обнаружено. Пальцевое исследование прямой кишки: на 6 см определяется циркулярно суживающее просвет кишки плотной консистенции, бугристое, контактно болезненное, малоподвижное образование. При УЗИ MTS и объемных образований в брюшной полости не обнаружено. Ректоскопия: тубус ректоскопа введен до 7 см, где определяется опухолевидное, бугристое образование, циркулярно суживающее просвет кишки до 1 см, при контакте умеренно кровоточит, взята биопсия - три фрагмента. Заключение: среднедифференцированная аденокарцинома. Ирригография: определяется дефект наполнения в виде сужения среднеампулярного отдела прямой кишки, остальные отделы толстой кишки заполнились.

Заключение: рак среднеампулярного отдела прямой кишки. Произведена операция: лапаротомия, низкая передняя резекция с наложением межкишечного колоанального анастамоза, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период - без осложнений. Катетер Фолея из просвета кишки наружу извлечен на 5 сутки. На 11 сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии. Послеоперационное наблюдение: через 10 месяцев жалоб нет, прибавил в весе 5 кг.

Еще раз о преимуществах заявляемого способа: предлагаемый способ обеспечивает низведение и надежную фиксацию толстой кишки с наложением межкишечного анастамоза, уровень наложения и способ формирования анастамоза является профилактикой рубцевания и стеноза, сокращаются сроки лечения, улучшается реабилитация в послеоперационном периоде.

Изобретение относится к медицине, брюшной хирургии, может быть использовано при лечении рака прямой кишки. Выполняют резекцию прямой кишки. Формируют анастомоз конец в конец. При этом используют катетер Фолея. Вводят катетер в проксимальную культю толстой кишки. Фиксируют катетер кисетным швом ниже раздутого до диаметра кишки баллончика. Накладывают серозно-мышечные швы по брыжеечному краю на уровне максимального диаметра баллончика катетера. Прошивают дистальную культю по задней полуокружности с захватом фасции леваторов. Дистальный конец катетера, выведенный через анальный канал наружу, подтягивают. Лигатуры затягивают, низводя проксимальный отдел толстой кишки. Затем формируют переднюю стенку анастомоза. Трубку подтягивают до соприкосновения серозной оболочки низведенной кишки с демукозированной поверхностью дистальной культи. С помощью резиновой пластинки катетера производят фиксацию. Способ обеспечивает профилактику рубцевания и стеноза анастомоза при лечении рака прямой кишки. 2 ил.

Способ формирования межкишечного анастомоза при резекции дистальных отделов толстой кишки по проводу рака, включающий резекцию кишки в объеме, определяемом локализацией опухоли, формирование анастомоза конец в конец, отличающийся тем, что при формировании анастомоза используют катетер Фолея, который вводят в проксимальную культю толстой кишки и фиксируют кисетным швом, ниже раздутого до диаметра кишки баллончика, затем накладывают серозно-мышечные швы по брыжеечному краю на уровне максимального диаметра баллончика катетера Фолея и прошивают дистальную культю по задней полуокружности через демукозированную поверхность с захватом фасции леваторов, дистальный конец катетера, выведенный через анальный канал наружу, подтягивают, а щелковые лигатуры затягивают, низводя проксимальный конец толстой кишки к дистальному, после чего циркулярно навстречу друг другу накладывают однорядные швы, формируя переднюю стенку анастомоза, размеры баллончика уменьшают до таких объемов, чтобы не оказывать давление на кишечную стенку на уровне шва, трубку подтягивают до соприкосновения серозной оболочки низведенной кишки с демукозированной поверхностью дистальной культи и с помощью резиновой пластинки, устанавливаемой на катетер при выходе из ануса, производят фиксацию.