СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА Российский патент 2002 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к хирургии, в частности к проктологии, и может быть использовано при хирургическом лечении болезни Гиршпрунга.

Известен двухэтапный способ хирургического лечения болезни Гиршпрунга, предложенный Соаве /Soave F. Hirschprung's disease: Technique and results of Soave's operation. Brit J. Surg. 53, 1023, 1956/, при котором во время выполнения первого этапа операции мобилизованный толстый кишечник, включающий патологически измененный и необходимый для наложения анастомоза участок здоровой кишки, после демукозации прямой кишки и поперечного пересечения ее слизистой на 1 см выше места кожно-слизистого перехода анального канала, эндоректально низводят на промежность и на расстоянии 5-7 см от заднего прохода производят резекцию патологически измененной кишки. Выступающую, низведенную полнослойную здоровую кишку подшивают к коже вокруг заднего прохода. Через 14 дней после формирования аутоанастомоза между стенкой низведенной кишки и мышечным футляром прямой кишки выполняют второй этап операции, во время которого резецируют избыток низведенной кишки на уровне анального отверстия.

Наиболее близким прототипом является способ Соаве в модификации Ленюшкина /Ленюшкин А.И. Хирургическое лечение пороков развития толстой кишки у детей. Автореф. док. дис. М., 1970/, где первым этапом при выполнении демукозации прямой кишки слизистую ее не пересекают, а эвагинируют вместе с толстым кишечником через анальный канал. Таким образом, после завершения первого этапа операции и введения в просвет кишечника газоотводной трубки избыток низведенной на промежность полнослойной кишки окружает слизистая прямой кишки. При выполнении второго этапа операции на 14 сутки, во время удаления избытка низведенной кишки производят послойное рассечение аутоанастомоза и сшивают слизистые прямой и низведенной кишок.

Недостатком данных способов является возможность ущемления низведенной кишки сфинктерами заднего прохода и, следовательно, возникновения таких осложнений, как некроз низведенной кишки и формирование грубого рубцового стеноза прямой кишки.

Техническим результатом предлагаемого способа лечения болезни Гиршпрунга является создание условий, предупреждающих ущемление низведенной кишки сфинктерами заднего прохода, исключение возможности возникновения грубого рубцового стеноза прямой кишки, а также устранение свойственного способу Соаве второго этапа операции, и, следовательно, исключение повторной операционной травмы, уменьшение срока нахождения ребенка в стационаре, снижение экономических затрат.

Техническая новизна предлагаемого способа лечения болезни Гиршпрунга заключается в том, что:
1) перед демукозацией прямой кишки производят дополнительно демукозацию в дистальном направлении участка патологически измененной кишки начиная от намеченной проксимальной границы резекции;
2) эндоректальное низведение полнослойного участка здоровой кишки производят до внутреннего сфинктера, что исключает ущемление в анальном канале низведенной кишки и, следовательно, ее некроз;
3) после эвагинации через анальный канал и резекции патологически измененной кишки адаптируют слизистые низведенной и прямой кишок и фиксируют их на газоотводной трубке вблизи от края полнослойной низведенной кишки, посредством наложения тугой шелковой циркулярной лигатуры.

Таким образом, создаются условия для формирования более анатомичного слизисто-слизистого аутоанастомоза на уровне внутреннего сфинктера, что препятствует возникновению грубого рубцового стеноза прямой кишки;
4) избыток слизистых, подвергшихся некрозу дистальнее наложенной циркулярной лигатуры, отторгается, благодаря чему исключается необходимость во втором этапе операции.

Новизна предлагаемого способа лечения болезни Гиршпрунга свидетельствует о творческом характере решения, то есть говорит о соответствии предлагаемого решения критерию "неочевидности". Предлагаемый способ позволяет использовать его для хирургического лечения болезни Гиршпрунга и мегадолихоколон в декомпенсированной стадии. Способ применим в детской хирургии и может быть выполнен детским хирургом имеющим специализацию по проктологии.

Способ лечения болезни Гиршпрунга выполняется следующим образом: брюшную полость вскрывают одним из доступов для операции на толстой и прямой кишке. Производят мобилизацию толстого кишечника, включая патологически измененную и участок здоровой кишки с учетом низведения его до внутреннего сфинктера. Накладывают два серо-серозных шва (1 на фиг.1) на здоровую кишку, тем самым отмечая допустимый уровень ее низведения. Выполняют демукозацию участка патологически измененной кишки (2 на фиг.1) в дистальном направлении, начиная от намеченной проксимальной границы резекции. Отделенный таким образом серозно-мышечный слой заворачивают на патологически измененную кишку. Производят демукозацию прямой кишки (3, 4 на фиг.1) до уровня внутреннего сфинктера (5 на фиг.1), что на 2-2,5 см выше кожно-слизистого перехода. Вводят в кишку корнцанг через задний проход и, захвативив стенку патологически измененной кишки, производят ее эндоректальную эвагинацию до тех пор, пока край полнослойной здоровой кишки не достигнет внутреннего сфинктера (5 на фиг.2), а в анальном канале не будут находиться слизистые демукозированных низведенной (2 на фиг. 2) и прямой кишок (3 на фиг.2), ориентиром служат наложенные ранее два серо-серозных шва (1 на фиг.2). Отступя на 5-6 см от анального отверстия, циркулярно рассекают наружный цилиндр эвагината, состоящий из слизистой прямой кишки, становится виден участок слизистого слоя низведенной кишки, которую отсекают по дистальной границе демукозации. В просвет кишечника вводят газоотводную трубку (6 на фиг.3). Слизистые низведенной и прямой кишок после легкой тракции на 2-2,5 см адаптируют и фиксируют на газоотводной трубке посредством тугого (без прорезывания слизистых) затягивания шелковой циркулярной лигатуры вблизи от края полнослойной низведенной кишки (7 на фиг. 3). Предварительно производят дренирование межфутлярного пространства при помощи микроирригатора. Сформированный таким образом слизисто-слизистый анастомоз самостоятельно вправляется в анальный канал. (8 на фиг. 3). Со стороны брюшной полости край серозно-мышечного футляра прямой кишки подшивают к серозной оболочке низведенной кишки. Восстанавливают целостность брюшины. Операционную рану послойно ушивают наглухо. После отторжения избытка слизистых, подвергшихся некрозу дистальнее наложенной циркулярной лигатуры, газоотводную трубку удаляют.

Перечень фигур:
Фигура 1. На фигуре представлены: 1 - два серо-серозных шва; 2 - слизистый слой демукозированной патологически измененной кишки; 3 - слизистый слой демукозированной прямой кишки; 4 - серозно-мышечный футляр прямой кишки; 5 - уровень внутреннего сфинктера.

Фигура 2. На фигуре представлены: 1 - два серо-серозных шва; 2 - слизистый слой демукозированной патологически измененной, низведенной кишки; 3 - слизистый слой демукозированной прямой кишки; 4 - серозно-мышечный футляр прямой кишки; 5 - уровень внутреннего сфинктера.

Фигура 3. На фигуре представлены: 1 - два серо-серозных шва; 2 - слизистый слой демукозированной патологически измененной, низведенной кишки; 3 - слизистый слой демукозированной прямой кишки; 4 - серозно-мышечный футляр прямой кишки; 5 - уровень внутреннего сфинктера; 6 - газоотводная трубка; 7 - шелковая циркулярная лигатура; 8 - сформированный слизисто-слизистый анастомоз.

ПРИМЕР 1
Больной Дима К., 2 года, диагностирована болезнь Гиршпрунга, ректосигмоидная форма, субкомпенсированная стадия. Был оперирован. Произведена нижнесрединная лапаротомия. При ревизии сигмовидной кишки отмечено ее колбообразное расширение над аганглионарной зоной длиной до 15 см. Намечены границы резекции и после мобилизации сигмовидной кишки произведена демукозация ее на протяжении 5-6 см, начиная от намеченной проксимальной границы резекции. Далее произведена демукозация прямой кишки по Соаве-Ленюшкину. Расширенный участок сигмовидной кишки с участком ее демукозации эвагинированы на промежность через анальный канал. Резекция измененной кишки. В просвет кишки введена газоотводная трубка. Слизистые низведенной и прямой кишки после легкой тракции адаптированы и плотно фиксированы на газоотводной трубке шелковой циркулярной лигатурой вблизи от края полнослойной низведенной кишки. Межфутлярное пространство дренировано. Слизисто-слизистый анастомоз самопроизвольно вправился в анальный канал. Низведенная сигмовидная кишка со стороны брюшной полости подшита к остаткам серозно-мышечного футляра и перитонизирована. Окно в брыжейке ушито. После введения в брюшную полость раствора антибиотика последняя ушита наглухо.

Послеоперационное течение гладкое. На 6 сутки произошло самоотторжение избытка слизистых, газоотводная трубка удалена из просвета кишки. Рана передней брюшной стенки зажила первичным натяжением. При ректоскопии - слизистая прямой кишки бледно-розовая, признаков воспаления нет, на высоте 3-4 см от кожно-слизистого перехода видна зона анастомоза в виде слегка ригидного кольца, явлений грубого стенозирования прямой кишки нет. Проведено бужирование в течение 7 дней. Выписан в удовлетворительном состоянии на 20 сутки после операции. К моменту выписки стул самостоятельный 2-3 раза в сутки. Осмотрен через 6 месяцев после операции, стул самостоятельный, признаков стеноза прямой кишки нет, боли не беспокоят, удерживающая функция прямой кишки хорошая.

ПРИМЕР 2.

Больной Сережа К. , 5 лет, диагностирована болезнь Гиршпрунга, ректосигмоидальная форма, субкомпенсированная стадия. Был оперирован. Произведена нижнесрединная лапаротомия. При ревизии отчетливо установлен участок аганглиоза в ректосигмоидальном отделе и супрастенотическое расширение сигмовидной кишки. Намечены границы резекции и после мобилизации сигмовидной кишки произведена демукозация ее на протяжении 6-7 см, начиная от намеченной проксимальной границы резекции. Далее произведена демукозация прямой кишки до уровня внутреннего сфинктера, которая проходила с некоторыми техническими сложностями из-за выраженных рубцово-дегенеративных изменений в ее стенке. Расширенный участок сигмовидной кишки с участком ее демукозации эвагинированы на промежность через анальный канал. Резекция эвагинированной измененной кишки. В просвет кишечника введена газоотводная трубка. Слизистые низведенной и прямой кишки после легкой тракции адаптированы и фиксированы на газоотводной трубке шелковой циркулярной лигатурой вблизи от края полнослойной низведенной кишки. Межфутлярное пространство дренировано. Слизисто-слизистый анастомоз самопроизвольно вправился в анальный канал. Низведенная кишка со стороны брюшной полости подшита к остаткам серозно-мышечного футляра и перитонизирована. Окно в брыжейке ушито. После введения в брюшную полость раствора антибиотика последняя ушита наглухо.

Послеоперационное течение гладкое. На 10 сутки произведено удаление газоотводной трубки из просвета кишки. Рана на передней брюшной стенке зажила первичным натяжением. При ректоскопии на 14 сутки после операции - слизистая прямой кишки бледно-розовая, на высоте 3 см от кожно-слизистого перехода в зоне анастомоза слизистая рыхлая, покрыта фибрином, признаков грубого стеноза прямой кишки нет. Проведено бужирование в течение 12 дней. Выписан в удовлетворительном состоянии на 27 сутки после операции. К моменту выписки стул самостоятельный, 1-2 раза в сутки. Осмотрен через 2 года после операции, стул самостоятельный, регулярный, признаков стеноза прямой кишки нет, боли не беспокоят, удерживающая функция прямой кишки хорошая.

Изобретение относится к медицине, хирургии, проктологии, может быть использовано при хирургическом лечении болезни Гиршпрунга. Мобилизуют толстую кишку. Производят дополнительно демукозацию участка патологически измененной кишки дистальнее намеченной проксимальной границы резекции. Низводят полнослойную здоровую кишку до уровня внутреннего сфинктера. Выводят через анальный канал на промежность слизистые прямой и низведенной кишок. Фиксируют слизистые на газоотводной трубке наложением тугой шелковой циркулярной лигатуры вблизи от края полнослойной здоровой кишки. Способ предупреждает ущемление низведенной кишки сфинктерами заднего прохода. 3 ил.

Способ хирургического лечения болезни Гиршпрунга, включающий лапаротомию, мобилизацию толстой кишки, демукозацию прямой кишки, эндоректальное низведение и резекцию патологически измененного кишечника, введение в просвет кишки газоотводной трубки, отличающийся тем, что производят дополнительно демукозацию участка патологически измененного толстого кишечника дистальнее намеченной проксимальной границы резекции, низводят полнослойную здоровую кишку до уровня внутреннего сфинктера, выводят через анальный канал на промежность слизистые прямой и низведенной кишок и фиксируют их на газоотводной трубке посредством наложения тугой шелковой циркулярной лигатуры вблизи от края полнослойной здоровой кишки.