СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ Российский патент 2024 года по МПК A61H1/00 A61H7/00 

Область техники, к которой относится изобретение:

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, реабилитологии, и может быть использовано для коррекции двигательных нарушений у детей с детским церебральным параличом (ДЦП) [A61B17/00, A61B17/56, A61H1/00].

Уровень техники:

Высокая частота двигательных нарушений, а также их разнообразие, включая снижение способности поддерживать заданную позу, нарушение биомеханики движений, определяют высокую актуальность разработки способа коррекции двигательных нарушений у детей с ДЦП.

Двигательные расстройства являются наиболее тяжелыми последствиями ДЦП (Bruno A.A., 2002). Двигательный дефицит значительно ограничивает функциональные возможности и снижает уровень социальной активности больных (Устинова К.И., 2001; Bonita R., et al., 1988; Hallett M., 2001). По мнению большинства исследователей, своевременная и правильно организованная система реабилитации больных ДЦП в значительной степени позволяет восстановить их бытовые и социальные возможности (Боголепов Н.К., 1975; Демиденко И.А., 1989; Виленский Б.С., 1995; Bloem B.R., 1998; Bruno A.A., 2002).

Однако, физические методы, применяемые в лечении двигательных нарушений у этой категории больных на настоящее время представлены в основном комплексами лечебной физкультуры и физиотерапии, не учитывающими современные данные о механизмах построения движения и выработки устойчивого двигательного навыка, не использующими данные биомеханики локомоторного аппарата в норме и патологии, не принимающими во внимание наличие патологических рефлексов у данной категории пациентов.

Так, из уровня техники известен СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ ЛФК У ДЕТЕЙ С ДЦП (Занятия ЛФК с детьми при ДЦП, 1 октября, 2021, https://рцростов.рф/занятия-лфк-с-детьми-при-дцп/), включающий проведение массажа спазмированных мышц с последующим осуществлением упражнений, направленных на координацию движений, сохранение равновесия, нормализацию подвижности суставов, при этом упражнения выполняются из различных положений (лежа, сидя, стоя), а заканчиваются выработкой у ребенка способности стоять между брусьями, ходить с преодолением препятствий.

Из уровня техники также известен СПОСОБ КОМПЛЕКСНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ДЦП, в частности со спастической диплегией и тетраплегией (Адаптивная физическая культура. Комплексы упражнений для детей с ДЦП: Формы спастической диплегии и тетраплегии: практическое пособие для педагогов-дефектологов / Е. В. Рябова. - М. : Издательство ВЛАДОС, 2020 - 316 с. https://clck.ru/38HYev), включающий работу инструктора с телом ребенка из различных исходных положений ребенка - стоя на коленях, сидя с разведенными бедрами на ногах инструктора, сидя с упором руками сзади, стоя. Общим недостатком описанных известных решений является отсутствие последовательного физиологически, неврологически и патогенетически обоснованного подхода к реабилитации таких детей, в частности, отсутствие разделения принципов реабилитации (подходов к работе с патологическими рефлексами, установками и паттернами) в зависимости от той симптоматики, которая преобладает у ребенка. Соответственно, применяемые реабилитационные мероприятия являются неэффективными, что может снижать заинтересованность родителей в реабилитации, но что еще хуже - наносить ребенку непосредственный ущерб, в частности способствовать закреплению патологических рефлексов.

Ближайшим аналогом предложенного решения является СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ДЦП (RU 2007111101 A, 10.10.2008), включающий физическое воздействие на ребенка путем последовательного проведения семи этапов реабилитации, при этом начальный этап воздействия определяют по двигательному возрасту ребенка, зависящему от его двигательных навыков; на первом этапе стимулируют развитие защитного рефлекса, лабиринтного установочного рефлекса; на втором этапе обеспечивают доминирование положения на животе; на третьем этапе обучают ребенка переворотам со спины на живот и ползанию по-пластунски; на четвертом этапе обучают ребенка сидению с ногами вперед, подъему и стоянию на четвереньках; на пятом этапе обучают ребенка ползанию на четвереньках; на шестом этапе обучают ребенка подъему на ноги у опоры; на седьмом этапе ребенок осваивает навыки ходьбы.

К преимуществам способа - прототипа можно отнести то, что в нем сделана попытка разделения принципов реабилитации детей в зависимости от преобладающей формы поражения: так при наличии спастической формы поражения на определенных этапах способа используют тренажер для коррекции двигательных расстройств и инъекции ботулотоксина. Кроме того, в способе предложена определенная последовательность реабилитации, подразумевающая переход от этапа к этапу по мере получения результатов предыдущего этапа. Однако, для детей с отличными от спастической формами ДЦП (дискинетической, атаксической, смешанной формами) в способе-прототипе не предусмотрена патогенетическая реабилитация. Кроме того, сама последовательность этапов не позволяет эффективно восстанавливать двигательные навыки, так как процесс их восстановления зависит, в частности, от возможностей «тела» ребенка «усваивать» навыки, а возможности тела, в свою очередь, от формы поражения и соответствующей подготовки и определенной последовательности освоения двигательных навыков при каждом типе поражения.

Раскрытие сущности изобретения:

Технической проблемой, решаемой изобретением, является устранение недостатков прототипа.

Техническим результатом изобретения является повышение эффективности коррекции двигательных нарушений у детей с детским церебральным параличом.

Повышение эффективности коррекции двигательных нарушений объективно проявляется в более быстром и полном освоении ребенком двигательных навыков.

Указанный технический результат обеспечивает способ коррекции двигательных нарушений у детей с детским церебральным параличом (ДЦП), включающий выявление преобладающего типа поражения нервной системы у ребенка и выполнение упражнений в соответствии с выявленным преобладающим типом поражения, при этом

для выявления преобладающего типа поражения оценивают положение ребенка в покое, и при преобладании флексии в позвоночнике и конечностях выявляют тип поражения «сгибатель», при преобладании экстензии в позвоночнике и конечностях выявляют тип поражения «разгибатель», при равном соотношении флексии и экстензии - смешанный тип;

далее поэтапно выполняют упражнения,

при этом для типа «сгибатель» ежедневно последовательно осуществляют следующее:

этап 1 - размещают ребенка в рефлексозапрещающей позиции с расположением верхней части корпуса ребенка на мяче-валике, ног на полу в достижимом разведении, опущенным тазом, головой по средней линии, и последовательно проводят разогрев спины ребенка массажными движениями, перкуссионный массаж спины, массаж триггерных точек, вытяжение и супинацию рук ребенка, отведение рук и заведение их за спину, массаж и растяжение мышц шейно-плечевой области, массаж межлопаточной зоны, массаж и давление на тазовую область ребенка до достижения прогиба таза, постепенное увеличение разведения ног, постепенный переход к позе асимметричной, а затем и симметричной лягушки, пассивную и активную стимуляцию ребенка к переходу в позу на четвереньках;

этап 2 - размещают ребенка в позиции стоя на коленях, в которой последовательно осуществляют наклоны и ротации корпуса ребенка, вытяжение и супинацию рук, отведение рук и их заведение за спину, массаж и растяжение мышц шейно-плечевой зоны, пассивную стабилизацию положения головы и таза ребенка, активную стимуляцию стабилизации положения таза, ходьбу на коленях;

этап 3 - размещают ребенка в позиции стоя на четвереньках, в которой последовательно осуществляют пассивную, а затем активную стимуляцию стабилизации позы ребенка, удержания позы и стимуляцию ползания;

этап 4 - осуществляют ротационное вытяжение путем размещения ребенка в позиции сидя на коленях с последующим выдвижением одной ноги строго вперед с сохранением угла сгибания в тазобедренном и коленном суставах, и выпрямлением другой ноги назад, далее осуществляют давление на таз ребенка до максимально достижимого опущения таза к полу, вытяжения рук ребенка вперед, размещение корпуса ребенка на мяче или валике, тракцию ребенка за выпрямленные руки вверх вплоть до отрыва корпуса ребенка от мяча или валика, с одновременной фиксацией таза в опущенном положении;

этап 5 - инструктор размещает ребенка спиной перед собой и осуществляет вместе с ним упражнения «стойка на руках», «тачка», «отжимание», «бокс», «плавание», «махи руками», а также упражнения, направленные на развитие захвата предметов;

этап 6 - размещают ребенка в позиции сидя, в которой последовательно выполняют разгибание коленей и фиксацию ног ребенка с выпрямленными коленями, плавное разведение ног, выпрямление и пассивное удержание в таком положении спины, вытяжение рук ребенка, наклоны и ротации корпуса, пассивную и активную стабилизацию положения корпуса, наклоны корпуса с вытянутым ногам, пассивное и активное присаживание из позиции лежа;

этап 7 - размещают ребенка в позиции стоя, в которой последовательно выполняют пассивную и активную стабилизацию положения таза ребенка, стабилизацию положения спины, скользящие шаги, сгибание и разгибание коленей, присаживание у мяча, свободное стояние, заканчивая этот этап ходьбой;

для типа «разгибатель» ежедневно последовательно выполняют этапы 6 - 1 - 4 - 5 - 2 - 3 - 7,

для смешанного типа ежедневно чередуют выполнение этапов 1 - 2 - 3 - 4 - 5 в один день, и этапов 1 - 6 - 7 в другой.

Осуществление изобретения:

В настоящей заявке под термином флексия понимается сгибание, в частности сгибание позвоночника, при котором голова и плечи приближаются к области таза, а также сгибание конечностей, при котором кости разных отделов конечностей сближаются друг с другом.

Под термином экстензия подразумевается состояние, противоположное флексии, когда происходит разгибание (переразгибание - гиперэкстензия) позвоночника и конечностей.

Под термином рефлексозапрещающая позиция подразумевается поза, которую реабилитолог придает ребенку для снижения активности тонических рефлексов и нормализации мышечного тонуса. В рамках предложенного способа к такой позе относится поза с расположением верхней части корпуса на мяче-валике, ног на полу в достижимом разведении, опущенного таза, головы по средней линии.

Под термином достижимое разведение подразумевается максимально возможное разведение конечностей ребенка, не вызывающее у него боли и беспокойства: ноги разогнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены в стороны на столько, на сколько может ребенок

Под термином перкуссионный массаж подразумевается аппаратный массаж, выполняемый с помощью ударных и вибрационных техник. Он оказывает глубокое воздействие на мышцы и соединительные ткани, позволяет точечно проработать проблемные зоны.

Под термином массаж триггерных точек подразумевается прицельное ручное (разминающее) или аппаратное (перкуссионное, вибрационное) воздействие на небольшие уплотнения в мышечных структурах, надавливание на которые вызывает острую болезненность.

Под термином поза асимметричной лягушки подразумевается поза, в которой у лежащего на животе ребенка таз максимально опущен на пол, одна нога согнута в тазобедренном и коленном суставе и отведена в сторону, а другая нога выпрямлена в тазобедренном и коленном суставе.

Под термином поза симметричной лягушки подразумевается поза, в которой лежа на животе таз ребенка максимально опущен на пол, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и максимально симметрично разведены на полу в стороны, стопы смотрят друг на друга, прикасаясь к полу латеральным ребром стопы (повернуты внутрь, пальчиками навстречу друг другу).

Под термином пассивная стимуляция подразумевается перевод реабилитологом ребенка из позы в позу, физическое придание телу и конечностям ребенка требуемого положения.

Под термином активная стимуляция подразумевается воздействие (разминающее, перкуссионное, вибрационное) на мышцы спины, рук, ног, шеи, плеч пациента с целью самостоятельного изменения им положения на требуемое/заданное.

Под термином пассивная стабилизация подразумевается удержание реабилитологом необходимого положения головы, корпуса, конечностей ребенка в требуемом положении.

Под термином активная стабилизация подразумевается воздействие на мышцы ребенка с целью самостоятельного удержания им требуемого положения.

Реабилитационная работа с ребенком во всех случаях начинается с выявления преобладающего типа поражения нервной системы. Для выявления преобладающего типа поражения оценивают положение ребенка в покое, и при преобладании флексии в позвоночнике и конечностях относят ребенка к типу «сгибатель», при преобладании экстензии в позвоночнике и конечностях относят ребенка к типу «разгибатель», при равном соотношении флексии и экстензии - к смешанному типу;

Далее приступают к поэтапному выполнению реабилитационных мероприятий. При этом для типа «сгибатель» ежедневно последовательно осуществляют следующие этапы:

этап 1- размещение ребенка в рефлексозапрещающей позиции с расположением верхней части корпуса ребенка на мяче-валике, ног на полу в достижимом разведении, опущенным тазом, головой по средней линии, и последовательно проводят разогрев спины ребенка массажными движениями, перкуссионный массаж спины, массаж триггерных точек, вытяжение и супинацию рук ребенка, отведение рук и заведение их за спину, массаж и растяжение мышц шейно-плечевой области, массаж межлопаточной зоны, массаж и давление на тазовую область ребенка до достижения прогиба таза, постепенное увеличение разведения ног, постепенный переход к позе асимметричной, а затем и симметричной лягушки, пассивную и активную стимуляцию ребенка к переходу в позу на четвереньках. Далее переходят к использованию позиции стоя на коленях (этап 2), в которой последовательно осуществляют наклоны и ротации корпуса, вытяжение и супинацию рук, отведение рук и их заведение за спину, массаж и растяжение мышц шейно-плечевой зоны, пассивную стабилизацию положения головы и таза, активную стимуляцию стабилизации положения таза, ходьбу на коленях. Затем, используя позицию стоя на четвереньках (этап 3), последовательно осуществляют пассивную, а затем активную стимуляцию стабилизации позы, пассивное и активное удержание позы и пассивную и активную стимуляцию ползания. Следующим этапом осуществляют ротационное вытяжение (этап 4) путем размещения ребенка в позиции сидя на коленях с последующим выдвижением одной ноги строго вперед с сохранением угла сгибания в тазобедренном и коленном суставах, и выпрямлением другой ноги назад, далее осуществляют давление на таз ребенка до максимально достижимого опущения таза к полу, вытяжения рук ребенка вперед, размещение корпуса ребенка на мяче или валике, тракцию ребенка за выпрямленные руки вверх вплоть до отрыва корпуса ребенка от мяча или валика, с одновременной фиксацией таза в опущенном положении; после которого переходят к упражнениям (этап 5) «стойка на руках» (ребенок удерживается на четвереньках с контролем расположения рук, ног, корпуса, стоп и головы по средней линии, без поднятия таза вверх, с ровной спиной), «тачка» (стоя на руках, ноги лежат на коленях реабилитолога, расположенного сзади ребенка), «отжимание», «бокс» (ребенок расположен стоя на коленях, реабилитолог сзади, контролирует и помогает ребенку боксировать, удерживая позу), «плавание», «махи руками», отработка захвата предметов (цель отработать правильный - пинцетный - захват). Далее переходят к использованию позиции сидя (этап 6), в которой последовательно выполняют разгибание коленей и фиксацию ног с выпрямленными коленями, плавное разведение ног, выпрямление и пассивное удержание в таком положении спины, вытяжение рук, наклоны и ротации корпуса, пассивную и активную стабилизации положения корпуса, наклоны корпуса с вытянутым ногам, пассивное и активное присаживание из позиции лежа. На следующем этапе используют позицию стоя (этап 7), в которой последовательно выполняют пассивную и активную стабилизацию положения таза, стабилизацию положения спины, скользящие шаги, сгибание и разгибание коленей, присаживание у мяча, свободное стояние, заканчивая этот этап ходьбой.

При отнесении ребенка к типу «разгибатель» ежедневно последовательно выполняют этапы 6 - 1 - 4 - 5 - 2 - 3 - 7, а при отнесении к смешанному типа ежедневно чередуют выполнение этапов 1 - 2 - 3 - 4 - 5 в один день, и этапов 1 - 6 - 7 в другой.

Предложенная последовательность выполнения этапов для каждого из выявленных типов поражения нервной системы позволяет осуществить эффективную реабилитацию и формирование навыков именно для выявленного типа: так каждое занятие со «сгибателями» и детьми, отнесенными к смешанному типу, начинается с работы в рефлексозапрещающей позиции, без использования которой работа в других позициях просто невозможна из-за наличия сгибательных рефлексов, патологических паттернов, триггеров у этих детей. В то же время работа с детьми, отнесенными к «разгибателям», начинается из позиции сидя в связи с преобладанием у этих детей экстензии, препятствующей стимуляции и развитию всех других двигательных навыков. Начало работы с разгибателями именно с этого этапа позволяет задать, обновить нейрофизиологические связи и сформировать паттерны на сгибание, «собрать» тело, обеспечить возможность возникновения нужного пространственного положения и как следствие закрепить «представление нервной системы» о нем. Дальнейшее построение системы по этапам у каждого типа также основано на последовательном переходе от этапа к этапу именно в рамках выявленного типа, последовательность является нейрофизиологичной для данного типа и позволяет готовить тело ребенка на каждом предыдущем этапе к последующему. Хаотичное использование этапов вне зависимости от выявленного типа поражения нервной системы, не только не дает столь же эффективного результата, а напротив, может наносить вред ребенка, в том числе формируя у него интенсивные болевые ощущения, снижая приверженность ребенка и родителей реабилитации.

Разработка указанной последовательности явилась результатом многолетних экспериментальных исследований автора по поиску необходимой для каждого типа последовательности этапов, а эффективность именно предложенной последовательности подтверждается следующими данными:

В период с января 2020г по август 2023 года на реабилитации находились 43 ребенка с диагнозом перинатальное поражение ЦНС, гипоксического генеза, восстановительный период. Детский церебральный паралич. Форма ДЦП была различной.
Нами по типу поражения все дети были разделены на 3 типа - сгибатели «с» (14 детей), разгибатели «р» (12 детей) и смешанный «см» тип (17 детей).

Каждая группа была разделена на основную «О», в которой реабилитация осуществлялась по предложенной методике и контрольную «К», в которой осуществлялись те же реабилитационные приемы, однако без учета предлагаемой последовательности.

Курс реабилитационных мероприятий в каждой группе составил 6 мес. До и после лечения были оценены приведенных в таблице показали в баллах от 0 (нет проблем) до 4 (абсолютные проблемы) баллов. В каждой группе в таблице 1 в первой графе приведены баллы на начало использования способа, а во второй графе - сразу после окончания

Таблица 1:

Ос Кс Ор Кр Осм Ксм Ощущение боли 4 2 4 3 4 1 4 3 3 2 3 3 Функции подвижности суставов 3 1 3 2 3 2 3 3 3 1 3 3 Функции мышечного тонуса 4 1 4 3 4 2 4 4 4 2 4 3 Контроль произвольных двигательных функций 4 2 4 3 4 3 4 4 4 2 4 3 Поддержание положения тела 4 1 4 3 4 2 4 4 4 1 4 3 Использование точных движений кисти 3 2 3 3 4 2 4 3 3 1 3 3 Ходьба 4 2 4 3 4 3 4 4 4 2 4 3

Таким образом, анализ полученных данных по группам позволил установить значимое уменьшение боли во всех группах, где осуществлялся предложенный способа, по сравнению с контролем, улучшение (нормализацию) мышечного тонуса и функций подвижности суставов, более высокие результаты по контролю и поддержанию положения тела, произвольных двигательных функций и точных движений кисти, а также значительное улучшение в освоении навыков ходьбы.

Полученные данные о более быстром и полном освоении ребенком двигательных навыков свидетельствуют о повышении эффективности коррекции двигательных нарушений у детей с детским церебральным параличом благодаря использованию предложенного способа.

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, реабилитологии, и может быть использовано для коррекции двигательных нарушений у детей с детским церебральным параличом (ДЦП). Проводят выявление преобладающего типа поражения нервной системы у ребенка и выполнение упражнений в соответствии с выявленным преобладающим типом поражения, при этом для выявления преобладающего типа поражения оценивают положение ребенка в покое и при преобладании флексии в позвоночнике и конечностях выявляют тип поражения «сгибатель», при преобладании экстензии в позвоночнике и конечностях выявляют тип поражения «разгибатель», при равном соотношении флексии и экстензии - смешанный тип; далее поэтапно выполняют упражнения. Для типа «сгибатель» ежедневно последовательно осуществляют следующее: этап 1 - размещают ребенка в рефлексозапрещающей позиции с расположением верхней части корпуса ребенка на мяче-валике, ног на полу в достижимом разведении, опущенным тазом, головой по средней линии и последовательно проводят разогрев спины ребенка массажными движениями, перкуссионный массаж спины, массаж триггерных точек, вытяжение и супинацию рук ребенка, отведение рук и заведение их за спину, массаж и растяжение мышц шейно-плечевой области, массаж межлопаточной зоны, массаж и давление на тазовую область ребенка до достижения прогиба таза, постепенное увеличение разведения ног, постепенный переход к позе асимметричной, а затем симметричной лягушки, пассивную и активную стимуляцию ребенка к переходу в позу на четвереньках; этап 2 - размещают ребенка в позиции стоя на коленях, в которой последовательно осуществляют наклоны и ротации корпуса ребенка, вытяжение и супинацию рук, отведение рук и их заведение за спину, массаж и растяжение мышц шейно-плечевой зоны, пассивную стабилизацию положения головы и таза ребенка, активную стимуляцию стабилизации положения таза, ходьбу на коленях; этап 3 - размещают ребенка в позиции стоя на четвереньках, в которой последовательно осуществляют пассивную, а затем активную стимуляцию стабилизации позы ребенка, удержания позы и стимуляцию ползания; этап 4 - осуществляют ротационное вытяжение путем размещения ребенка в позиции сидя на коленях с последующим выдвижением одной ноги строго вперед с сохранением угла сгибания в тазобедренном и коленном суставах и выпрямлением другой ноги назад, далее осуществляют давление на таз ребенка до максимально достижимого опущения таза к полу, вытяжения рук ребенка вперед, размещение корпуса ребенка на мяче или валике, тракцию ребенка за выпрямленные руки вверх, вплоть до отрыва корпуса ребенка от мяча или валика, с одновременной фиксацией таза в опущенном положении; этап 5 - инструктор размещает ребенка спиной перед собой и осуществляет вместе с ним упражнения «стойка на руках», «тачка», «отжимание», «бокс», «плавание», «махи руками», а также упражнения, направленные на развитие захвата предметов; этап 6 - размещают ребенка в позиции сидя, в которой последовательно выполняют разгибание коленей и фиксацию ног ребенка с выпрямленными коленями, плавное разведение ног, выпрямление и пассивное удержание в таком положении спины, вытяжение рук ребенка, наклоны и ротации корпуса, пассивную и активную стабилизацию положения корпуса, наклоны корпуса к вытянутым ногам, пассивное и активное присаживание из позиции лежа; этап 7 - размещают ребенка в позиции стоя, в которой последовательно выполняют пассивную и активную стабилизацию положения таза ребенка, стабилизацию положения спины, скользящие шаги, сгибание и разгибание коленей, присаживание у мяча, свободное стояние, заканчивая этот этап ходьбой. Для типа «разгибатель» ежедневно последовательно выполняют этапы 6 - 1 - 4 - 5 - 2 - 3 - 7. Для смешанного типа ежедневно чередуют выполнение этапов 1 - 2 - 3 - 4 - 5 в один день и этапов 1 - 6 - 7 в другой. Способ обеспечивает повышение эффективности коррекции двигательных нарушений у детей с детским церебральным параличом. 1 табл.

Способ коррекции двигательных нарушений у детей с детским церебральным параличом (ДЦП), включающий выявление преобладающего типа поражения нервной системы у ребенка и выполнение упражнений в соответствии с выявленным преобладающим типом поражения, при этом для выявления преобладающего типа поражения оценивают положение ребенка в покое и при преобладании флексии в позвоночнике и конечностях выявляют тип поражения «сгибатель», при преобладании экстензии в позвоночнике и конечностях выявляют тип поражения «разгибатель», при равном соотношении флексии и экстензии - смешанный тип; далее поэтапно выполняют упражнения, при этом для типа «сгибатель» ежедневно последовательно осуществляют следующее: этап 1 - размещают ребенка в рефлексозапрещающей позиции с расположением верхней части корпуса ребенка на мяче-валике, ног на полу в достижимом разведении, опущенным тазом, головой по средней линии и последовательно проводят разогрев спины ребенка массажными движениями, перкуссионный массаж спины, массаж триггерных точек, вытяжение и супинацию рук ребенка, отведение рук и заведение их за спину, массаж и растяжение мышц шейно-плечевой области, массаж межлопаточной зоны, массаж и давление на тазовую область ребенка до достижения прогиба таза, постепенное увеличение разведения ног, постепенный переход к позе, в которой у лежащего на животе ребенка таз максимально опущен на пол, одна нога согнута в тазобедренном и коленном суставе и отведена в сторону, а другая нога выпрямлена в тазобедренном и коленном суставе, а затем позе, в которой, лежа на животе, таз ребенка максимально опущен на пол, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и максимально симметрично разведены на полу в стороны, стопы смотрят друг на друга, прикасаясь к полу латеральным ребром стопы, повернуты внутрь, пальчиками навстречу друг другу, реабилитолог переводит ребенка из позы в позу, физически придает телу и конечностям ребенка требуемое положение и оказывает разминающее, перкуссионное, вибрационное воздействия на мышцы спины, рук, ног, шеи, плеч пациента с переводом ребенка в позу на четвереньках; этап 2 - размещают ребенка в позиции стоя на коленях, в которой последовательно осуществляют наклоны и ротации корпуса ребенка, вытяжение и супинацию рук, отведение рук и их заведение за спину, массаж и растяжение мышц шейно-плечевой зоны, пассивную стабилизацию положения головы и таза ребенка, активную стимуляцию стабилизации положения таза, ходьбу на коленях; этап 3 - размещают ребенка в позиции стоя на четвереньках, в которой последовательно осуществляют пассивную, а затем активную стимуляцию стабилизации позы ребенка, удержания позы и стимуляцию ползания; этап 4 - осуществляют ротационное вытяжение путем размещения ребенка в позиции сидя на коленях с последующим выдвижением одной ноги строго вперед с сохранением угла сгибания в тазобедренном и коленном суставах и выпрямлением другой ноги назад, далее осуществляют давление на таз ребенка до максимально достижимого опущения таза к полу, вытяжения рук ребенка вперед, размещение корпуса ребенка на мяче или валике, тракцию ребенка за выпрямленные руки вверх вплоть до отрыва корпуса ребенка от мяча или валика с одновременной фиксацией таза в опущенном положении; этап 5 - инструктор размещает ребенка спиной перед собой и осуществляет вместе с ним упражнения «стойка на руках», «тачка», «отжимание», «бокс», «плавание», «махи руками», а также упражнения, направленные на развитие захвата предметов; этап 6 - размещают ребенка в позиции сидя, в которой последовательно выполняют разгибание коленей и фиксацию ног ребенка с выпрямленными коленями, плавное разведение ног, выпрямление и пассивное удержание в таком положении спины, вытяжение рук ребенка, наклоны и ротации корпуса, пассивную и активную стабилизацию положения корпуса, наклоны корпуса к вытянутым ногам, пассивное и активное присаживание из позиции лежа; этап 7 - размещают ребенка в позиции стоя, в которой последовательно выполняют пассивную и активную стабилизацию положения таза ребенка, стабилизацию положения спины, скользящие шаги, сгибание и разгибание коленей, присаживание у мяча, свободное стояние, заканчивая этот этап ходьбой; для типа «разгибатель» ежедневно последовательно выполняют этапы 6 - 1 - 4 - 5 - 2 - 3 - 7, для смешанного типа ежедневно чередуют выполнение этапов 1 - 2 - 3 - 4 - 5 в один день и этапов 1 - 6 - 7 в другой.