Способ оперативного лечения контрактуры локтевого сустава Российский патент 2024 года по МПК A61B17/56 

Область техники

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для оперативного лечения посттравматической и идиопатической контрактуры локтевого сустава.

Уровень техники

Существует множество способов оперативного лечения контрактуры локтевого сустава, которая имеет различную этиологию, однако характеризуется общими патогенетическими механизмами.

Основными патогенетическими механизмами формирования контрактуры локтевого сустава после травм области локтевого сустава являются: нарушение баланса между про- и противовоспалительными клеточными факторами и структурами в результате чего интра- и параартикулярно образуется избыточная грубая волокнистая соединительная ткань, обладающая меньшей эластичностью и большим объемом, препятствующим нормальной амплитуде движений локтевого сустава.

Известен способ оперативного лечения посттравматической контрактуры локтевого сустава путем артроскопического вмешательства после наложения спицевого аппарата внешней фиксации (RU 2394516, С1). Способ включает проведение спицы через надмыщелок плечевой кости, фиксацию в полукольце аппарата внешней фиксации. Далее через локтевой отросток проводят вторую спицу и фиксируют ее в другом полукольце аппарата внешней фиксации. Шарнирно соединяют оба полукольца друг с другом на уровне локтевого сустава, в котором создают одномоментную дистракцию, затем проводят артроскопию с холодно-плазменной аблацией патологически измененных тканей. После чего пассивно разрабатывают движения в локтевом суставе с дополнительной аблацией внутрисуставных препятствий и после доведения движений до максимально возможного аппарат внешней фиксации демонтируют.

Недостатками метода являются невозможность выполнения артроскопического релиза медиальной коллатеральной связки, что в значительной степени способствует увеличению объема движения преимущественно за счет сгибания, а также ограниченная визуализация через малоинвазивные доступы, сужающие возможности резекции оссификатов, что не позволяет эффективно использовать метод артроскопического артролиза у категории больных с средними и тяжелыми формами контрактуры локтевого сустава.

Известен способ оперативного лечения контрактуры локтевого сустава, который предполагает формирование отверстия между венечной ямкой и ямкой локтевого отростка плечевой кости. Способ предложен Kashiwagi в 1978 году (Kashiwagi D. Intraarticular changes of the osteoarthritic elbow, especially about the fossa olecrani. J Jpn Orthop Assoc. 1978; 52:1367-1382), впервые описан в англоязычной литературе в 1990 г. Stanley D., Winson I.G. (Stanley D., Winson I.G. A surgical approach to the elbow. J Bone Joint Surg Br. 1990; 72:728-729). В положении больного на спине, под жгутом, через задний доступ, с продольным рассечением сухожилия трехглавой мышцы плеча обнажается ямка локтевого отростка плечевой кости. Путем 2 мм сверла по окружности фенестрируется ямка локтевого отростка, в последующем с помощью остеотома формируется отверстие, соединяющее ямку локтевого отростка и венечную ямку, что позволяет резецировать оссификаты и предотвратить соударения в области венечного и локтевого отростка локтевой кости с плечевой костью.

Данный метод имеет ограничения, обусловленные локализацией оссификатов, а также не позволяет в полной мере выполнить релиз рубцово-измененных параартикулярных тканей, что сужает возможности метода в ключе восстановления объема движений.

В качестве прототипа нами выбран способ оперативного лечения контрактуры локтевого сустава, предложенный D.S. Ruch, J. Shen, G.D. Chloros, E. Krings, A. Papadonikolakis (D.S. Ruch et al. Release of the medial collateral ligament to improve flexion in post-traumatic elbow stiffness. J Bone Joint Surg. 2008; 90-B:614-18).

В положении больного на спине, под жгутом, способ реализуют через медиальный доступ к локтевому суставу, включая выделение локтевого нерва и его транспозицию при необходимости. Иссечение медиальной коллатеральной связки начинают с ее заднего пучка, в области присоединения к локтевому отростку в дистальном направлении. Волокна поперечного пучка также иссекаются с последующим контролем объема движений. В случае достижения недостаточного объема сгибания, путем расслоения сгибателей и круглого пронатора выполняют релиз задней части переднего пучка. Дренирование послеоперационной раны не проводится, рану ушивают послойно.

Однако, при подобной технике не удается в значительной степени достигнуть увеличения объема движения за счет разгибательного компонента, а прирост сгибания может быть ограничен Рубцовыми изменениями и гетеротопическими оссификатами в венечной ямке локтевого сустава, что не позволяет эффективно использовать предложенную технику в данных случаях.

Раскрытие сущности изобретения

Техническая проблема, на решение которой направлено настоящее решение - достижение максимального объема движений у пациентов с контрактурой локтевого сустава, в том числе при средних и тяжелых формах, за счет сгибания и разгибания, минимизация операционной травмы, уменьшение вероятности развития рецидива в отдаленном периоде.

Технический результат заявленного способа заключается в нижеследующем:

- совершенствование способа, возможность его применения у более обширной категории больных с контрактурой, обусловленной изменениями как в передних, так и в задних отделах локтевого сустава;

- сохранение вальгусной стабильности локтевого сустава за счет сохранения переднего пучка медиальной коллатеральной связки локтевого сустава;

- возможность резекции оссификатов с латеральной и медиальной стороны благодаря заднему доступу;

- расширение релиза медиального и поперечного пучка медиальной коллатеральной связки путем добавочного релиза дистального сухожилия трехглавой мышцы плеча;

- декомпрессия в области ямки локтевого отростка и венечной ямки за счет формирования окна в костной пластинке дистального отдела плечевой кости позволяет резецировать гетеротопические оссификаты и рубцовые ткани и убрать механический блок при взаимодействии с локтевым и венечным отростком локтевой кости.

Кроме того, предлагаемый способ позволяет снизить вероятность рецидива артрофиброза локтевого сустава и формирования гетеротопической кости в области ямки локтевого отростка и венечной ямки плечевой кости.

Указанные результаты достигаются за счет достаточного хирургического доступа, позволяющего четко визуализировать задние отделы локтевого сустава и выполнить обширное иссечение рубцово-измененных тканей, оссификатов и гетеротопической кости как в переднем и заднем, так и в медиальном и латеральном отделах сустава. Формирование окна с использованием активного дренажа в послеоперационном периоде направлено на удаление кости в области перегородки между ямками дистального отдела плечевой кости и минимизацию гематомы в области операционного вмешательства, что является субстратом для развития профибротических изменений и образования гетеротопической костной ткани.

При применении данного способа пациент может переходить к активным и пассивным движениям в локтевом суставе на следующие сутки после оперативного вмешательства начиная с пассивных движений с постепенным наращиванием амплитуды движений и включением активных движений. Возможность приступить к ранней разработке движений в локтевом суставе крайне важна для пациентов, в ином случае локтевой сустав подвергается прогрессирующему артрофиброзу.

Предлагаемая нами техника релиза локтевого сустава позволяет не использовать дополнительные импланты и специализированные хирургические инструменты. Задний доступ к локтевому суставу позволяет адекватно выделить анатомические структуры, визуализировать локтевой нерв с его дальнейшим выделением и постоянным визуальным контролем. Расширение доступа в медиальном и латеральном направлении позволяет выполнить иссечение фибротических тканей, расположенных параартикулярно.

Предложенный доступ позволяет одновременно осуществить обширный релиз параартикулярных мягких тканей, дистального сухожилия трехглавой мышцы плеча и резекцию оссификатов. Радикальная резекция оссификатов позволяет устранить костный блок как первичную причину контрактуры и дает возможность ограничить область релиза медиальной коллатеральной связки, тем самым восстановить движения в локтевом суставе и сохранить его вальгусную стабильность.

Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает снижение травматичности оперативного вмешательства в результате использования единого заднего доступа, возможность его применения у более обширной категории больных с контрактурой, обусловленной изменениями как в передних, так и в задних отделах локтевого сустава, позволяет снизить вероятность рецидива артрофиброза локтевого сустава и формирования гетеротопической кости в области ямки локтевого отростка и венечной ямки плечевой кости.

Сущность изобретения заключается в следующем.

При оперативном лечении контрактуры локтевого сустава для выполнения вмешательства используют задний доступ к локтевому суставу, который дополняют доступом к ямке локтевого отростка плечевой кости через дистальное сухожилие трехглавой мышцы плеча. Выполняют релиз трехглавой мышцы плеча на протяжении ее дистальной сухожильной части. Формируют «окно», соединяющее венечную ямку и ямку локтевого отростка плечевой кости. Резецируют оссификаты, расположенные в заднем и медиальном отделах локтевого сустава. Производят релиз медиальной коллатеральной связки локтевого сустава, при котором иссечение рубцово-измененных тканей ограничивают задним и поперечным пучками медиальной коллатеральной связки локтевого сустава, сохраняя ее передний пучок.

При наличии оссификатов в переднем и/или латеральном отделах локтевого сустава их резекцию осуществляют, используя доступ, сформированный путем разведения проксимальной части задней группы мышц предплечья.

Краткое описание фигур

Способ поясняется следующими фигурами:

На фиг. 1 представлено формирование отверстий по краю ямки локтевого отростка плечевой кости.

На фиг. 2 показана область иссечения медиальной коллатеральной связки.

На фиг. 3 представлена рентгенограмма артрофиброза локтевого сустава при его контрактуре до операции.

На фиг. 4 представлена рентгенограмма локтевого сустава после оперативного лечения по предлагаемому способу с формированием отверстия между венечной ямкой и ямкой локтевого отростка плечевой кости.

На фиг. 5 показано иссечение заднего и поперечного пучков медиальной коллатеральной связки.

Способ осуществляется следующим образом.

В положении больного на боку, после наступлении анестезии, проводят оценку амплитуды пассивных движений в локтевом суставе с фотофиксацией. Под пневматическим жгутом выполняют задний доступ к локтевому суставу: кожный разрез в проекции нижней трети плеча до верхней трети локтевой кости, длина доступа может быть увеличена в случае недостаточной визуализации. Путем разведения и рассечения подкожно-жировой клетчатки обнажаются медиальный, латеральный и задний отделы сустава. Выделяют локтевой нерв, пересекая связку Осборна и рубцово-измененные ткани по его ходу выполняют невролиз локтевого нерва, производят его мобилизацию и отведение на эластичном держателе. Визуализируют оссификаты медиального отдела сустава, проводят их резекцию.

Формирование доступа к ямке локтевого отростка плечевой кости осуществляется посредством продольного рассечения дистального отдела сухожилия трехглавой мышцы плеча в ее проекции на протяжении 3-4 см для достижения необходимой визуализации.

С целью релиза, то есть мобилизации сустава, выполняют иссечение и рассечение мягких, рубцово-изменных тканей и резекцию оссификатов.

Выполняют резекцию оссификатов и рубцовой ткани, производя релиз задней части капсулы локтевого сустава. С использованием сверла 2,5 мм формируют множественные отверстия по окружности ямки локтевого отростка плечевой кости с максимально возможным диаметром (фиг. 1). Желобоватым долотом соединяют высверленные отверстия, формируя сквозное отверстие между ямкой локтевого отростка и венечной ямкой плечевой кости.

Проводят контроль объема движений. В случае выявление соударения верхушки локтевого отростка и дистального отдела плечевой кости выполняется резекция выстоящих оссификатов. С помощью лопатки Буяльского посредством доступа через дистальное сухожилие трехглавой мышцы плеча выполняется ее релиз на протяжении сухожильной части. Релиз осуществляется посредством мобилизации от окружающих тканей.

В случае наличия оссификатов в латеральном и/или переднем отделах сустава, выполняется ревизия через дополнительный латеральный доступ путем разведения проксимальной части задней группы мышц предплечья с последующей резекцией упомянутых оссификатов (расположенных в латеральном и/или переднем отделах сустава).

Следующим этапом визуализируются задний и поперечный пучки медиальной коллатеральной связки. Выполняется их иссечение с рубцово-измененными тканями (фиг. 2), с сохранением переднего пучка медиальной коллатеральной связки, что позволяет достигнуть мобилизации локтевого сустава.

Выполнение релиза медиальной коллатеральной связки значительно повышает возможности увеличения объема движений в локтевом суставе за счет сгибательного компонента. Проводят оценку объема движений и стабильности локтевого сустава. Устанавливают активный дренаж в сформированное отверстие, выполняют послойное ушивание послеоперационной раны.

Этапы операции заключаются в следующем.

Задний доступ к локтевому суставу

Невролиз, мобилизация и отведение локтевого нерва на эластичном держателе.

Доступ к ямке локтевого отростка плечевой кости через сухожилие трехглавой мышцы плеча. Резекция оссификатов, расположенных по окружности ямки и верхушки локтевого отростка. Релиз задних отделов локтевого сустава.

Формирование отверстий по окружности, соответствующей краю ямки локтевого отростка плечевой кости сверлом 2,5 мм. С помощью желобоватого долота формирование сквозного отверстия по ходу просверленных отверстий.

Релиз дистальной части трехглавой мышцы плеча на протяжении 9-11 сантиметров, соответствующей ее сухожильной части.

В случае локализации оссификатов в латеральном и/или переднем отделах сустава, через латеральный доступ проводится их визуализация и релиз переднего и/или латерального отделов сустава.

Релиз медиальных отделов сустава, выделение заднего и поперечного пучков медиальной коллатеральной связки. Иссечение заднего и поперечного пучков медиальной коллатеральной связки.

Установка активного дренажа

В качестве доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим клинический пример осуществления предлагаемого способа.

Клинический пример 1

Пациент П. 39 лет с диагнозом: Посттравматический артрофиброз, смешанная контрактура левого локтевого сустава.

Жалобы: на ограничение подвижности в левом локтевом суставе.

Анамнез: за полгода до обращения получил травму на занятиях спортом. Пациент активно занимается силовым троеборьем. Ограничение объема движений беспокоит длительное время.

На осмотре выявляется значительная контрактура левого локтевого сустава. На рентгенограммах локтевого сустава признаки артроза и наличие гетеротопических оссификатов (фиг. 3).

После оперативного вмешательства, выполненного по предлагаемому способу с фенестрированием окна в дистальном отделе плечевой кости, с релизом сухожилия трехглавой мышцы плеча, заднего и поперечного пучков медиальной коллатеральной связки, резекцией оссификатов в соответствии с предлагаемым способом. Были выявлены оссификаты в переднем и латеральном отделах локтевого сустава, их резекцию осуществили, используя дополнительный доступ, сформированный путем тупого и острого разведения проксимальной части задней группы мышц предплечья. Оперированная конечность фиксирована в косыночной повязке. Со 2-х суток после операции начата разработка движений в локтевом суставе под контролем реабилитолога.

Выписан на амбулаторное лечение на 3 сутки после операции.

На контрольных рентгенограммах через 14 недель с момента операции отмечается корректные суставные взаимоотношения, визуализируется сформированное окно в дистальном отделе плечевой кости (фиг. 4).

Пациент отмечает значительный прирост объема движений в локтевом суставе, жалоб после проведенного оперативного вмешательства не предъявлял, клиническим результатом доволен.

Клинический пример 2

Пациент С., 48 лет, с диагнозом: консолидированный в условиях остеосинтеза пластинами перелом мыщелков плечевой кости. Посттравматический артрофиброз, контрактура левого локтевого сустава.

Жалобы: на дискомфорт, ограничение подвижности в левом локтевом суставе.

Анамнез: травма в результате падения за 1 год до обращения; через 7 дней после травмы выполнена открытая репозиция, остеосинтез мыщелков плечевой кости пластинами. Далее пациент лечился амбулаторно, проходил реабилитацию, но в последующем стал отмечать снижение объема движений в локтевом суставе. Консервативное лечение без эффекта.

На осмотре выявляется сгибательно-разгибательная контрактура локтевого сустава, на рентгенограммах - консолидированный в условиях металлоостеосинтеза пластиной перелом обоих мыщелков плечевой кости. Посттравматический артроз левого локтевого сустава.

Проведено оперативное вмешательство (выполнено «Удаление металлофиксаторов. Открытый артролиз левого локтевого сустава») по предложенной методике с релизом заднего и поперечного пучков медиальной коллатеральной связки (фиг. 5), формированием окна в дистальном отделе плечевой кости, релизом дистального сухожилия трехглавой мышцы плеча и резекцией оссификатов в соответствии с предлагаемым способом. Были выявлены оссификаты в переднем отделе локтевого сустава, их резекцию осуществили, используя дополнительный доступ, сформированный путем тупого и острого разведения проксимальной части задней группы мышц предплечья. Оперированная конечность фиксирована косыночной повязкой с последующей ранней разработкой движений в локтевом суставе под контролем реабилитолога.

Выписан на амбулаторное лечение на 3 сутки после операции.

На контрольных рентгенограммах через 12 недель с момента операции отмечается удовлетворительные суставные взаимоотношения.

Больной отмечал увеличение объема движений в области левого локтевого сустава за счет увеличения амплитуда сгибания и разгибания, жалоб после проведенного оперативного вмешательства пациент не предъявлял, неврологической симптоматики отмечено не было, клиническим результатом доволен.

Клинический пример 3

Пациент Г., 32 лет, с диагнозом: консолидированный в условиях остеосинтеза пластинами перелом мыщелков плечевой кости. Посттравматический артрофиброз, контрактура левого локтевого сустава.

Жалобы: на дискомфорт, ограничение подвижности в левом локтевом суставе.

Анамнез: травма в результате падения за 10 мес до обращения в результате падения с высоты 4 м; через 8 дней после травмы выполнена открытая репозиция, остеосинтез мыщелков плечевой кости пластинами. Далее пациент лечился амбулаторно, проходил реабилитацию, но в последующем стал отмечать снижение объема движений в локтевом суставе. Консервативное лечение без эффекта. Через 3 месяца с момента операции проведено оперативное лечение - удаление металлофиксаторов (спиц и проволоки) из локтевого отростка локтевой кости.

На осмотре выявляется сгибательно-разгибательная контрактура локтевого сустава, на рентгенограммах - консолидированный в условиях металлоостеосинтеза пластиной перелом обоих мыщелков плечевой кости. Посттравматический артроз левого локтевого сустава.

Больному проведено оперативное вмешательство - «Удаление металлофиксаторов. Открытый артролиз левого локтевого сустава». На КТ были выявлены оссификаты преимущественно в латеральном отделах локтевого сустава, их резекцию осуществили, используя доступ, сформированный путем тупого и острого разведения проксимальной части задней группы мышц предплечья. Интраоперационно определяется увеличение объема движений в левом локтевом суставе. Оперированная конечность фиксирована косыночной повязкой с последующей ранней разработкой движений в локтевом суставе под контролем реабилитолога.

Выписан на амбулаторное лечение на 3 сутки после операции.

Больной отмечал увеличение объема движений в области левого локтевого сустава за счет увеличения амплитуды сгибания и разгибания, жалоб после проведенного оперативного вмешательства пациент не предъявлял, неврологической симптоматики отмечено не было, клиническим результатом доволен.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для оперативного лечения артрофиброза локтевого сустава после переломов и хронической травмы в области локтевого сустава. При оперативном лечении контрактуры локтевого сустава для выполнения вмешательства используют задний доступ к локтевому суставу, который дополняют доступом к ямке локтевого отростка плечевой кости через дистальное сухожилие трехглавой мышцы плеча. Выполняют релиз трехглавой мышцы плеча на протяжении ее дистальной сухожильной части. Формируют «окно», соединяющее венечную ямку и ямку локтевого отростка плечевой кости. Резецируют оссификаты, расположенные в заднем и медиальном отделах локтевого сустава. Производят релиз медиальной коллатеральной связки локтевого сустава, при котором иссечение рубцово-измененных тканей ограничивают задним и поперечным пучками медиальной коллатеральной связки локтевого сустава, сохраняя ее передний пучок. При наличии оссификатов в переднем и/или латеральном отделах локтевого сустава их резекцию осуществляют, используя доступ, сформированный путем разведения проксимальной части задней группы мышц предплечья. Способ обеспечивает возможность резекции оссификатов с латеральной и медиальной стороны и позволяет снизить вероятность рецидива артрофиброза локтевого сустава и формирования гетеротопической кости в области ямки локтевого отростка и венечной ямки плечевой кости за счет достаточного хирургического доступа, позволяющего четко визуализировать задние отделы локтевого сустава и выполнить обширное иссечение рубцово-измененных тканей, оссификатов и гетеротопической кости как в переднем и заднем, так и в медиальном и латеральном отделах сустава. 1 з.п. ф-лы, 5 ил., 3 пр.

1. Способ оперативного лечения контрактуры локтевого сустава, включающий релиз медиальной коллатеральной связки локтевого сустава, отличающийся тем, что для выполнения вмешательства используют задний доступ к локтевому суставу, который дополняют доступом к ямке локтевого отростка плечевой кости через дистальное сухожилие трехглавой мышцы плеча; выполняют релиз трехглавой мышцы плеча на протяжении ее дистальной сухожильной части; формируют «окно», соединяющее венечную ямку и ямку локтевого отростка плечевой кости, резецируют оссификаты, расположенные в заднем и медиальном отделах локтевого сустава; затем производят релиз медиальной коллатеральной связки локтевого сустава, при котором иссечение рубцово-измененных тканей ограничивают задним и поперечным пучками медиальной коллатеральной связки локтевого сустава, сохраняя ее передний пучок.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии оссификатов в переднем и/или латеральном отделах локтевого сустава их резекцию осуществляют, используя доступ, сформированный путем разведения проксимальной части задней группы мышц предплечья.