Способ коррекции ригидной пронационной контрактуры суставов предплечья у детей со спастическим церебральным параличом Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/56 

Область техники

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, в частности к способам лечения опорно-двигательного аппарата и направлено на устранение имеющихся контрактур суставов предплечья и улучшение возможности активной и пассивной супинации кисти.

Уровень техники

Известен способ закрытой деротационной остеотомии костей предплечья при ригидных пронационных контрактурах предплечья у детей и подростков при спастических формах ДЦП (патент RU 2646565) включающий выполнение оперативного доступа, корригирующую деторсионную остеотомию обеих костей предплечья, фиксацию предплечья в функционально выгодном положении, интрамедуллярный остеосинтез костных фрагментов через лучевую и локтевую кости, иммобилизацию предплечья в положении коррекции. Для интрамедуллярного остеосинтеза используют эластичные титановые стержни. Первый оперативный доступ выполняют в проекции дистального метафиза лучевой кости по передне-латеральной поверхности длиной до 0.5 см продольно оси предплечья. Остеосинтез выполняют следующим образом: перфорируют кортикальный слой метафиза лучевой кости костным шилом, размер которого соответствует диаметру эластичного титанового стержня, из первого доступа под рентген-контролем на 1.5 см проксимальней предполагаемого уровня остеотомии заводят эластичный титановый стержень, диаметр которого соответствует самому узкому рентгенологическому размеру костномозгового канала лучевой кости; затем заводят эластичный титановый стержень в локтевую кость: выполняют второй оперативный доступ по дорсомедиальной поверхности метадиафиза локтевой кости до 0.5 см. Из второго доступа выполняют перфорацию локтевой кости с формированием отверстия в кортикальном слое костным шилом, диаметр которого соответствует используемому эластичному титановому стержню, под рентген-контролем заводят эластичный титановый стержень до уровня на 1.5 см дистальней предполагаемого места остеотомии; остеотомию выполняют следующим образом: выполняют доступ-прокол на уровне границы средней и дистальной трети лучевой кости, из полученного доступа-прокола выполняют множественную остеоперфорацию лучевой кости в различных направлениях в плоскости, перпендикулярной оси лучевой кости, выполняют доступ-прокол в проекции проксимального метадиафиза локтевой кости, из полученного доступа выполняют множественную остеоперфорацию локтевой кости в плоскости, перпендикулярной оси кости; затем выполняют закрытую остеоклазию обеих костей предплечья и разворот предплечья в среднее между супинацией и пронацией положение; эластичные титановые стержни, установленные в локтевой и лучевой костях, заводят до противоположенных метафизов: до проксимального метафиза лучевой кости и до дистального метафиза локтевой кости; ушивают оперативные доступы и осуществляют иммобилизацию предплечья в положении коррекции.

Указанный способ имеет несколько существенных недостатков. Во- первых, выполнение остеоклазии при зачастую остеопорозных костях предплечья пациента с ДЦП и выраженном спастическом синдроме, чревато возможным патологическим переломом костей предплечья в нежелательном для этого участке кости. Эффективность манипуляции напрямую будет зависеть от того, на сколько эффективно выполнено веерное перфорирование кости. Во- вторых, выполнение указанного способа и фиксация костей предплечья в среднефизиологическом положении кисти, хоть и устраняет порочное положение, но никак не улучшает возможности выполнения супинационных движений. А учитывая тот факт, что у детей всегда существует риск рецидива контрактур и деформации на «растущем» скелете, высока вероятность малоэффективности указанной манипуляции. В- третьих, надежность фиксации сомнительна, ибо верхняя конечность после остеотомии фиксируется лишь гипсовыми повязками. При выраженном спастическом синдроме в послеоперационном периоде высоки риски не получить нужную коррекцию положения руки. При этом титановые стержни профилактируют лишь смещение костных фрагментов по ширине.

Известен способ хирургического лечения пронационной контрактуры предплечья у детей при спастических формах ДЦП (патент RU 2646574) включающий выполнение оперативного доступа, отсечения дистального сухожилия круглого пронатора от места прикрепления и его проведение через межкостный промежуток на тыльную поверхность лучевой кости с последующей фиксацией в положении супинатора. Оперативный доступ выполняют по лучевому краю в средней трети предплечья и осуществляют выход на место прикрепления дистального сухожилия круглого пронатора, перед отсечением от места прикрепления сухожилие прошивают швом-держалкой, из того же оперативного доступа отсепаровывают межкостную мембрану от лучевой кости на уровне средней трети предплечья, проведение сухожилия круглого пронатора на тыльную поверхность лучевой кости осуществляют с помощью иглы Дешана и нити шва-держалки, которые проводят в пространство между лучевой костью и межкостной мембраной, фиксацию круглого пронатора в положении супинатора осуществляют следующим образом: выполняют сквозную перфорацию лучевой кости на 1-3 см проксимальнее уровня места прикрепления круглого пронатора в передне-заднем направлении, наносят резьбу, в полученный канал в лучевой кости из тыльной поверхности лучевой кости в ладонном направлении проводят сухожилие круглого пронатора с одномоментной супинацией предплечья в положение коррекции, фиксируют сухожилие круглого пронатора в канале лучевой кости биодеградируемым винтом, затем ушивают оперативный доступ.

Однако, данный способ имеет ряд недостатков. Главным является не безопасный способ фиксации пересаженного сухожилия круглого пронатора. Введение в просверленный канал лучевой кости сухожилия круглого пронатора и винт- шурупа может привести к разволокнению сухожилия. Последующие спастические усилия направленные на пронацию предплечья повышают риски отрыва места фиксации. Также немаловажным отрицательным элементом является травматизация межкостной мембраны. По данным ряда авторов такие манипуляции могут приводить к формированию оссификации травмированного участка межкостной мембраны, что отрицательно сказывается на степени коррекции контрактуры. Указанный способ хирургического лечения пронационной контрактуры у пациентов с ДЦП применим лишь в отношении детей и невозможен в использовании коррекции ригидных контрактур, ассоциированных с торсионными деформациями костей предплечья. Корректность использования биодеградируемого винт- шурупа тоже сомнительна, учитывая факт полного рассасывания погружного импланта, что является основной фиксирующей силой.

Известен способ хирургического лечения пронационной контрактуры предплечья при детском церебральном параличе (патент RU 2269319) путем поперечной корригирующей остеотомии средней трети лучевой кости, супинации предплечья с последующей фиксацией отломков, отличающийся тем, что надкостничный лоскут вместе с частью прикрепления сухожилия круглого пронатора и самой мышцы отсепаровывают от кортикальной части лучевой кости, в области лоскута выполняют поднадкостничную остеотомию лучевой кости, в образовавшуюся щель проводят надкостничный лоскут и сухожилие круглого пронатора, после чего осуществляют коррекцию контрактуры и фиксацию фрагментов.

Однако, способ имеет некоторые недостатки. Наиболее существенным является факт поднадкостничного выкраивания места прикрепления круглого пронатора. Как бы аккуратно этот этап манипуляции не выполняли, сохранение места прикрепления мышцы к надкостнице и перемещение сухожилия круглого пронатора может привести к отрыву места прикрепления мышцы при выполнении этапа коррекции контрактуры. На наш взгляд предложенный вариант фиксации лучевой кости после ее остеотомии недостаточно стабилен (интрамедуллярное армирование спицей толщиной 2 мм.), не отвечает принципам жесткости фиксации, тем более в отношении «спастической руки». При этом повышенный тонус круглого пронатора может привезти к формированию деформации в зоне остеотомии лучевой кости. Без должной жесткой фиксации зоны остеотомии нецелесообразно выполнять указанную манипуляцию. Также важным отрицательным элементом является недостаточный объем манипуляций, направленных на устранение пронационной контрактуры с торсионной деформацией костей предплечья. Выполнение «переориентирования» тяги круглого пронатора с миотенотомией квадратного пронатора с точки зрения коррекции ригидности и тяжести деформации, на наш взгляд, недостаточно.

Наиболее близким к заявленному техническому решению является способ устранения пронационной контрактуры суставов предплечья у пациентов с ДЦП (патент RU 2681121), включающий изменение биомеханических условий функционирования конечности за счет выполнения транспозиции мышц, изменения их положения и мест прикрепления сухожилий, отличающийся тем, что осуществляют медиальный доступ к мышце квадратному пронатору, производят томию квадратного пронатора вдоль оси локтевой кости и поперечно мышечным волокнам, отслаивают квадратный пронатор от лучевой кости на всем протяжении, выделяют сухожилие мышцы локтевого сгибателя кисти, прошивают нитью сухожилие локтевого сгибателя кисти, в месте его дистального прикрепления, производят тенотомию сухожилия локтевого сгибателя кисти, захватывают концы нити держателем, осуществляют латеральный доступ к нижней трети лучевой кости, послойно обнажают нижнюю треть лучевой кости, выделяют сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец, мышцы короткого разгибателя большого пальца кисти, плечелучевой мышцы, на лучевой кости, в промежутке между сухожилием плечелучевой мышцы и сухожилиями длинной мышцы, отводящей большой палец, и мышцы короткого разгибателя, поднадкостнично формируют пространство для крепления сухожилия мышцы локтевого сгибателя кисти, выполняют сквозной канал в лучевой кости в передне-заднем направлении, тягой за нить сухожилие локтевого сгибателя кисти, огибая лучевую кость, проводят в канал, в направлении спереди-назад, выводят дистальный конец сухожилия из канала, придают предплечью и кисти положение максимально возможной супинации, регулируя степень натяжения сухожилия локтевого сгибателя кисти тягой за нить, сухожилие локтевого сгибателя кисти оборачивают петлей около лучевой кости и подшивают его дистальный конец к его свободной проксимальной части, часть сухожилия локтевого сгибателя кисти, петлей огибающей лучевую кость, сшивают с дистальным отделом плечелучевой мышцы, в месте ее фиксации к кости, раны ушивают, осуществляют иммобилизацию конечности.

Однако, применение указанного способа не представляется возможным ввиду малоэффективности использования у пациентов с ригидной контрактурой суставов предплечья. Этому препятствует указанный вид контрактуры в сочетании с торсионной деформацией костей предплечья. Упомянутый недостаток способа определяет возрастной контингент пациентов (дети младшего возраста и подростки).

Задачей изобретения является хирургическая коррекция ригидной пронационной контрактуры у пациентов с ДЦП, детей младшего возраста и подростков.

Технический результат заключается в коррекции ригидной пронационной контрактуры суставов предплечья у пациентов с ДЦП, (детей младшего возраста и подростков) сочетающейся с торсионной деформацией костей предплечья.

Технический результат достигается тем, что в способе коррекции ригидной пронационной контрактуры суставов предплечья у детей со спастическим церебральным параличом включающий изменение биомеханических условий функционирования конечности путём изменения положения и мест прикрепления мышцы квадратного пронатора и сухожилия локтевого сгибателя, из продольного доступа по латеральной поверхности предплечья выполняют деторсионную остеотомию лучевой кости до гиперкоррекции предплечья и кисти, производят накостный остеосинтез лучевой кости пластиной, затем из медиального доступа нижней трети предплечья осуществляют доступ к квадратному пронатору, производят миотенотомию квадратного пронатора вдоль оси локтевой кости, отслаивают квадратный пронатор от лучевой кости на всем протяжении, из этого же доступа выделяют сухожилие локтевого сгибателя кисти, производят его транспозицию по тыльной поверхности предплечья через сформированный канал мягких тканей на лучевую кость дистальнее зоны остеотомии и места расположения пластины, выполняют фиксацию сухожилия анкером, раны ушивают, осуществляют иммобилизацию конечности.

Изобретение поясняется иллюстративным материалом:

Фиг. 1 – фото и рентгенограммы предплечья и кисти пациента С. до лечения.

Фиг. 2 – фото и рентгенограммы предплечья и кисти пациента С. спустя 1 год после операции

Фиг. 3 – схематическое изображение предлагаемого способа коррекции ригидной пронационной контрактуры предплечья у пациента с ДЦП.

Осуществление изобретения.

Хирургическую коррекцию ригидной пронационной контрактуры у пациентов с ДЦП выполняют следующим образом. Из продольного доступа по латеральной поверхности предплечья выполняют деторсионную остеотомию лучевой кости до возможной умеренной гиперкоррекции предплечья и кисти, производят накостный остеосинтез лучевой кости. Затем из медиального доступа нижней трети предплечья осуществляют доступ к квадратному пронатору. Производят миотенотомию квадратного пронатора вдоль оси локтевой кости. Отслаивают квадратный пронатор от лучевой кости на всем протяжении. Из этого же доступа выделяют сухожилие локтевого сгибателя кисти. Производят его транспозицию по тыльной поверхности предплечья через сформированный канал мягких тканей на лучевую кость дистальнее зоны остеотомии и погружного металлоостеосинтеза пластиной. Фиксацию сухожилия выполняют анкерным способом.

Клинический пример.

Пациент С. со спастическим церебральным параличом, ригидной пронационной контрактурой суставов предплечья. (см. фиг.1 фото и рентгенограммы предплечья и кисти пациента С. до лечения) сочетающейся с торсионной деформацией костей предплечья.

Выполняют фигурный разрез кожи 10 см по лучевой стороне предплечья на границе средней трети и нижней трети (фиг.3). Подкожная жировая клетчатка мобилизуется, не повреждая латеральную подкожную вену руки (v. cephalica) и поверхностную ветвь лучевого нерва (r. superficialis n. radialis). Пересекается фасция предплечья. Длинный и короткий лучевые разгибатели запястья (m. extensor carpi radialis longus et brevis) отодвигаются кзади. Плечелучевую мышцу (m. brachioradialis) и сосудисто-нервный пучок отодвигают кпереди. Продольно пересекают надкостницу лучевой кости на протяжении, обнажая лучевую кость на уровне диафиза и метадиафиза. Поднадкостнично вводят 2 узких ретрактора Хомана с передней и задней поверхности лучевой кости. Обнажают ладонную поверхность лучевой кости, сдвигая весь мягкотканный массив медиально. Устанавливают короткую блокируемую пластину 1 с четырьмя отверстиями на передней поверхности лучевой кости 2, рассверливают два отверстия для проксимальных винтов и крепят пластину на два винта. Вибрационной пилой выполняют метки на лучевой кости для обозначения предполагаемой величины корригирующей деторсионной остеотомии. Для предохранения травматизации мягких тканей во время остеотомии устанавливают поднадкостнично широкий ретрактор Хомана с передней поверхности лучевой кости в проекции предполагаемой линии остеотомии. Вибрационной пилой выполняют корригирующую деторсионную остетомию лучевой кости с учетом имеющейся деформации по ранее выполненным меткам. Производят супинационные усилия на запястье, по достижении метки выравнивают поперечное смещение отломков лучевой кости и в положении коррекции временно фиксируют лучевую кость к пластине узким изогнутым костодержателем. Рассверливают два отверстия для дистальных винтов, пластина крепится на два винта. Послойно ушивается рана: ПЖК (рассасывающийся шовный материал, узловые швы), кожа (рассасывающийся шовный материал, косметический внутрикожный шов). Осуществляют медиальный доступ к мышце квадратному пронатору 3. Производят миотенотомию квадратного пронатора вдоль оси локтевой кости. Отслаивают квадратный пронатор от лучевой кости на всем протяжении. Выделяют сухожилие локтевого сгибателя кисти 4. Прошивают нитью сухожилие локтевого сгибателя кисти, в месте его дистального прикрепления, производят его тенотомию, берут на держалки за концы нити. Через латеральный доступ на предплечье дистальнее зоны остеотомии и металлоостеосинтеза просверливают сквозной канал в лучевой кости в передне- заднем направлении. Тягой за нить сухожилие локтевого сгибателя кисти, огибая лучевую кость, выводят сухожилие в рану по латеральной поверхности предплечья. В образовавшийся канал лучевой кости вводят анкер (якорь) 5 с не рассасывающимся шовным материалом. Дистальный конец сухожилия подшивают к якорю в положении максимальной гиперкоррекции предплечья, придавая предплечью и кисти положение максимально возможной супинации. После этого рана послойно ушивается. В последующем верхняя конечность гипсуется с фиксацией локтевого и кистевого суставов с положения небольшого сгибания локтевого сустава (20 гр.), супинации предплечья и кисти максимально возможной и тыльной флексией кисти (при наличии повышенного тонуса сгибателей кисти) и отведением 1 пальца кисти до 70 гр.

В результате устранена контрактура суставов предплечья и улучшены возможности активной и пассивной супинации кисти. См. фиг.2 фото и рентгенограммы предплечья и кисти пациента С. после лечения, 1 год после операции.ф

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и может быть использовано для коррекции ригидной пронационной контрактуры суставов предплечья у детей со спастическим церебральным параличом. Из продольного доступа по латеральной поверхности предплечья выполняют деторсионную остеотомию лучевой кости до гиперкоррекции предплечья и кисти. Производят накостный остеосинтез лучевой кости пластиной. Затем из медиального доступа нижней трети предплечья осуществляют доступ к квадратному пронатору. Производят миотенотомию квадратного пронатора вдоль оси локтевой кости, отслаивают квадратный пронатор от лучевой кости на всем протяжении. Из этого же доступа выделяют сухожилие локтевого сгибателя кисти и производят его транспозицию по тыльной поверхности предплечья через сформированный канал мягких тканей на лучевую кость дистальнее зоны остеотомии и места расположения пластины. Выполняют фиксацию сухожилия анкером, раны ушивают, осуществляют иммобилизацию конечности. Способ обеспечивает коррекцию ригидной пронационной контрактуры суставов предплечья, сочетающуюся с торсионной деформацией костей предплечья за счет изменения положения и мест прикрепления мышцы квадратного пронатора, сухожилия локтевого сгибателя. 3 ил., 1 пр.

Способ коррекции ригидной пронационной контрактуры суставов предплечья у детей со спастическим церебральным параличом, включающий изменение биомеханических условий функционирования конечности путём изменения положения и мест прикрепления мышцы квадратного пронатора и сухожилия локтевого сгибателя, отличающийся тем, что из продольного доступа по латеральной поверхности предплечья выполняют деторсионную остеотомию лучевой кости до гиперкоррекции предплечья и кисти, производят накостный остеосинтез лучевой кости пластиной, затем из медиального доступа нижней трети предплечья осуществляют доступ к квадратному пронатору, производят миотенотомию квадратного пронатора вдоль оси локтевой кости, отслаивают квадратный пронатор от лучевой кости на всем протяжении, из этого же доступа выделяют сухожилие локтевого сгибателя кисти, производят его транспозицию по тыльной поверхности предплечья через сформированный канал мягких тканей на лучевую кость дистальнее зоны остеотомии и места расположения пластины, выполняют фиксацию сухожилия анкером, раны ушивают, осуществляют иммобилизацию конечности.