Способ выбора тактики лечения кальциноза коронарных артерий при стентировании Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 A61B6/02 A61B6/50 A61M25/10 A61F2/82 

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для выбора тактики лечения стеноза коронарных артерий при их кальцинированном поражении.

Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в мире сохраняет пальму первенства на протяжении последних десятилетий, что обуславливает неугасаемый интерес специалистов к уточнению методов и методик лечения. Одним из наиболее распространенных нарушений, влияющих на деятельность сердца, является образование кальцинатов в коронарных артериях, которые являются следствием возрастной дегенерации всех систем организма и требуют пристального медицинского внимания.

Многие специалисты отмечают важность учета анатомических особенностей коронарных артерий при выборе метода интервенционного лечения кальциноза [1; 2]. Это связано с трудностями реализации ряда методов хирургического вмешательства при патологическом изменении коронарного русла, многоочаговом атеросклеротическом поражении коронарных артерий, а иногда и к невозможности использования инвазивных методов [3]. В последнем случае важную роль отводят медикаментозной терапии против атеросклеротической интервенции. Однако, как отмечают некоторые исследователи, показатель кальцификации коронарных артерий не указывает на общий риск атеросклеротических изменений в коронарных артериях [4].

Отнесение процесса кальцификации коронарных артерий не только к факторам риска возникновения заболеваний сердца, но и как к факторам, обуславливающим проявление последующих осложнений, дает основание многочисленным исследованиям эффективности методов лечения ККА. Большинство кардиохирургов отмечают, что механизмы кальцификации являются сложно регулируемыми и при определенных факторах вероятность развития вторичного кальциноза коронарных артерий возрастает, что приводит и к риску рестеноза у пациентов с сердечной недостаточностью [5].

Важным является подбор адекватного метода эндоваскулярного лечения кальциноза и применение стентов с определенным лекарственным покрытием. В частности, имеются исследования сопоставимости аортокоронарного шунтирования и этапной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, учитывающие лекарственное покрытие стентов при ОКС и ИБС, которые указывают на отсутствие статистически достоверных отличий при достижении результата. При этом авторы отмечают, что пациент зачастую сам выбирает метод реваскуляризации, что влияет на тактику хирургической интервенции [6]. Последнее десятилетие накопило опыт клинических исследований эффективности использования стентов с лекарственным покрытием сиролимус при эндоваскулярной реваскуляризации миокарда. Благодаря этому стенты 3-го поколения рекомендованы для использования в практике сосудистой кардиохирургии [7].

Распространение чрескожного коронарного вмешательства для лечения коронарных артерий выявило ряд препятствий применению данного метода. А именно, кальциноз коронарных артерий вследствие сложности точной внутрисосудистой диагностики, осложняет процесс использования ЧКВ при реваскуляризации миокарда и затрудняет имплантацию стентов. Кроме того, механическая дилатация коронарных кальцификатов сопряжена с повреждением уже пораженных сосудов, утративших свою эластичность, характеризующихся неоднородностью структуры. Поэтому подбор метода устранения кальцинированных сужений венечных артерий является актуальной проблемой кардиохирургов и широко обсуждается [8].

Статистика возникновения осложнений вследствие коронарной диагностики варьируется от 0,8 до 1,8%, тогда как при коронарных интервенциях она возрастает до 9% [9]. Эти же данные подтверждаются анализом ятрогенных повреждений сосудов (осложнений, индуцированных врачебными манипуляциями в процессе применения инвазивных методов диагностики), который проведен отечественными сосудистыми хирургами [10]. Соответственно, учет многочисленных факторов развития процесса кальцификации сосудов у пациента позволяет скорректировать методику интервенционного лечения, снижающую появление осложнений в отдаленном периоде.

Отдельные рандомизированные исследования свидетельствуют о разной степени успешности использования методов коронарной баллонной ангиопластики и роторной атерэктомии при лечении кальцинированных поражений коронарных сосудов. Интраоперационный период характеризуется 1,2% летальности. Наличие ближайшего положительного результата диагностируется у 90% пациентов. При этом рестенозы развиваются у 40% прооперированных. Повторное экстренное хирургическое вмешательство требуется лишь 6%. Согласно приведенным данным 95% заболеваний сердца связаны с атеросклеротическими изменениями коронарных артерий [11].

Ротационная атерэктомия становится необходимой при лечении сложных кальцинированных поражений коронарного русла. По мнению Gonzálvez-García A. et al., ротационная атерэктомия является методом первой линии, который позволяет устанавливать баллоны или стенты через тяжелые кальцинированные повреждения [12]. Однако ее использование не уменьшает частоту поздней потери просвета целевой артерии через 9 месяцев. Среди отдаленных результатов использования роторной атерэктомии оценивают ангиографический успех процедуры, частоту рестеноза, тромбоз стента, а также различные неблагоприятные сердечные события (кардиальная смерть, повторная реваскуляризация и др.). [13]. В ряде стран (Япония) ротационная атерэктомия получила уникальное развитие благодаря более широкому использованию внутрисосудистых устройств визуализации, таких как внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS) или оптическая когерентная томография (OCT), позволяющая определить толщину кальцификации. Модифицирование методов ротационной атерэктомии позволило обобщить японским кардиохирургам современные методы и доказательства в отношении РА [14].

Эволюция стратегии применения ротационной атерэктомией в лечении кальциноза коронарных артерий с акцентом на модификацию очага поражения для облегчения баллонной ангиопластики и стентирования привела к значительным достижениям в области безопасности процедур, включая возможность использования оборудования меньшего калибра и радиального доступа. Оптимальная методика и повышенная безопасность позволили провести исследование эффективности ротационной атерэктомии при различных типах поражения и пересмотреть процедурные требования, включая состав промывочного раствора и трансвенозную электрокардиостимуляцию [15].

Накопленный опыт использования разных методов эндоваскулярного лечения кальцинозов коронарных артерий позволяет его обобщить и сформулировать аналитические выводы об их эффективности [16]. Это позволит продвинуться на пути поиска адекватных методик интервенционной сердечно-сосудистой хирургии.

В основу изобретения положена задача создания способа выбора тактики лечения кальциноза коронарных артерий при стентировании, который позволяет в дальнейшем выбрать адекватный метод лечения.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе выбора тактики лечения кальциноза коронарных артерий при стентировании определяют локализацию поражения, и при локализации в аорте и LMCA присваивают 2 балла, а при локализации в LAD, LCx, RCA присваивают 1 балл, затем определяют сегмент поражения, и при локализации в прокс/3, ср/3 или дист/3 присваивают 1 балл (за каждый сегмент), а при тотальном поражении присваивают 3 балла; затем определяют распространенность поражения, и при локальном поражении присваивают 1 балл, а при диффузном поражении присваивают 2 балла; затем определяют степень стеноза просвета, и при отсутствии стенозов присваивают 0 балл, при незначимой степени стеноза (до 50%) присваивают 1 балл, при умеренно-значимой степени стеноза (от 50 до 75%) присваивают 2 балла, при выраженной степени стеноза (от 75 до 95%) присваивают 3 балл, при субтотальной степени стеноза присваивают 4 балла, при окклюзии присваивают 5 баллов; затем определяют глубину кальцинированного поражения, и, если кальциноз расположен ближе к просвету сосуда, то присваивают 2балла, а, если кальцинаты расположены ближе к адвентиции сосуда, присваивают 1 балл; затем определяют протяженность кальцинированного участка, и, если она менее 20 мм, присваивают 1 балл, а, если она более 20 мм, присваивают 2 балл; затем определяют наличие изгиба в зоне поражения, и, если изгиб присутствует, то присваивают 3 балл, если, отсутствует, то присваивают 0 баллов. Затем складывают полученные баллы, и, если сумма равна или превышает 21, то делают вывод о максимальном кальцинозе и рекомендуют выполнение аортокоронарного шунтирования или консервативную терапию (при невозможности выполнения аортокоронарного шунтирования); если сумма от 15 до 19 баллов, делают вывод о выраженном кальцинозе и рекомендуют либо выполнение аортокоронарного шунтирования или стентирование коронарных артерий , но с превентивным выполнение ротационной атерэктомии; если сумма от 10 до 14 баллов, делают вывод о среднем кальцинозе и осуществляют либо превентивную ротационную атерэктомию со стентированием или стандартное стентирование с применением баллонной методики, если сумма до 9 баллов, делают вывод о минимальном кальцинозе и осуществляют стандартное стентирование коронарных артерий с применением различных баллонов.

Изобретение поясняется фиг. 1, на которой показано распределение пациентов в группах по половой принадлежности и фиг. 2, на которой представлено графическое определение отсутствия различий в основных показателях пациентов обеих групп.

Аналитическим материалом выступили интраоперационные результаты эндоваскулярного лечения кальциноза коронарных артерий с последующим стентированием у пациентов. Собран и обобщен опыт использования стандартной методики стентирования (баллонная ангиопластика+стентирование) и роторной (ротационной) атерэктомии в сочетании с коронарным стентированием.

За период с 2017 по 2022 гг. проведено более 200 операций с использованием данных методов. Для определения эффективности метода оперативного вмешательства для устранения ККА были сформированы две сопоставимые группы пациентов с выраженным кальцинозом коронарных артерий:

Экспериментальная – пациенты, прооперированные сочетанием ротационной атерэктомии с последующей ангиопластикой и стентированием коронарных артерий – 71 человек.

Контрольная – пациенты, прооперированные стандартной методикой - баллонной ангиопластикой со стентированием – 138 человек, в том числе те, чья операция не могла быть успешно завершена без роторной атерэктомии [17] – 14 человек.

Благодаря ведению учета всех прооперированных пациентов отобраны те, кто имеют умеренную или тяжелую степени кальцификации коронарных артерий по результатам коронарной ангиографии.

Принципиальным отличием оперативного вмешательства у пациентов экспериментальной группы является использование ротационного бура, при необходимости применение гайд-экстензора. В контрольной группе все операции, за исключением 14 человек, в отношении которых использование ротора было необходимо, выполнены согласно технологии коронарной ангиопластики с последующим стентированием.

Пациентам обеих групп устанавливались стенты с лекарственным покрытием (сиролимус), что выравнивало выборки по критерию однотипности, а также служило сдерживающим фактором развития воспалительной реакции на стент и предотвращало рестеноз.

В исследовании использовался комплекс методов: эмпирических и методов статистической обработки данных. Среди эмпирических выделяются систематизация, структурирование, анализ эмпирических данных. Для вторичной обработки интраоперационных результатов применялись критерии проверки статистической достоверности различий:

- р-значение, или р-value (для определения истинности при сопоставимости результатов);

- U-критерий Манна-Уитни (для определения различий между антропометрическими и клиническими характеристиками пациентов экспериментальной и контрольной групп);

- ϕ-критерий (F-критерий) углового преобразования Фишера (для сопоставления процентных долей между выборками);

- T-критерий различий Стьюдента (для выявления достоверности различий между группами по ряду параметров);

- коэффициент линейной корреляции Пирсона (для выявления характера и тесноты связи между измеряемыми показателями в выборках).

Выбор критерия сопоставления обуславливался ограничениями к его применению и условиями к связанным выборкам.

В данной работе анализируются результаты пациентов двух групп на этапе дооперационного и интраоперационного периодов эндоваскулярного лечения ККА с последующим стентированием.

Сравнивались исходные характеристики пациента, клинические и интраоперационные результаты в качестве потенциальных ковариаций. Ковариации включали возраст, пол, ИМТ, курение, диабет, предшествующее АКШ, клиническая картина.

Распределение пациентов экспериментальной и контрольной групп по антропометрическим показателям представлено в табл. 1.

Таблица 1 – Распределение пациентов экспериментальной и контрольной групп по антропометрическим показателям

Показатель Экспериментальная группа, n=71 Контрольная группа, n=138 p-value² Me [Q25; Q75]¹ Me [Q25; Q75] Рост, м 1,70 [1,63; 1,79] 1,72 [1,65; 1,80] 0,6124 Вес, кг 84,4 [69,3; 96,39] 86,1 [70; 94,3] 0,5966 ИМТ, кг/м² 29,1 [26; 30] 29,1 [25,7; 29] 0,6009 Возраст 72 [60; 83] 70 [60; 83] 0,6813

Примечание:

¹Пороговые значения: медиана (Me) и квартили [Q25; Q75].

²Достоверность различий определялась при помощи р-критерия и U-критерия Манна-Уитни, при уровне статистической значимости p < 0,05 считаются достоверными.

Основными характеристиками пациентов обеих групп является наличие избыточной массы тела и развитие возрастных дегенеративных процессов, провоцирующих кальцификацию сосудов [18]. Отсутствие статистически достоверных отличий между антропометрическими данными пациентов обеих групп (табл. 1) свидетельствуют о возможности использования параметров оценки ряда других влияющих факторов между данными связанными выборками.

Процентное соотношение пациентов по половой принадлежности представлено графически на фиг. 1. Расчет критерия Фишера подтверждает, что статистически достоверных различий между группами исследования нет. В обеих выборках мужчин-пациентов примерно на 10% больше, чем женщин-пациентов.

Сравниваемые выборки также статистически достоверно не отличаются по наличию у пациентов сахарного диабета (СД). аортокоронарного шунтирования (АКШ), табакокурения (ТК). В табл. 2 представлены результаты расчетов в группах согласно выделенным патологиям.

Таблица 2 – Характеристика пациентов экспериментальной и контрольной групп по сопутствующим патологиям

Патология Экспериментальная группа, n=71 Контрольная группа, n=138 φ*_эмп¹ абс. (%) абс. (%) Сахарный диабет 26 (36.6%) 49 (35.5%) 0,151 АКШ 20 (28.2%) 38 (27.5%) 0,11 Курение 38 (53.5%) 62 (44.9%) 1,178

Примечание:

¹F-критерий углового преобразования Фишера для уровня статистической значимости, при вероятности ошибки p=0,05.

Более трети пациентов в каждой группе имеют в анамнезе сахарный диабет. Аортокоронарное шунтирование у почти 30% в каждой группе пациентов свидетельствует о наличии хронической сердечной недостаточности. Почти половина пациентов сравниваемых групп является курильщиками. Все эти факторы в совокупности уравнивают риски развития осложнений в послеоперационный период.

Кальциевый индекс (КИ), рассчитанный по методу Агатсона, свидетельствует о высоком уровне (умеренно) кальциноза коронарного русла (табл. 3).

Таблица 3 – Оценка ККА пациентов экспериментальной и контрольной групп

Оценка степени кальциноза ЭГ, n=71 КГ, n=138 М±σ¹ М±σ¹ КИ (по методу Агатсона) 325±60,33 330±56,7

Примечание:

¹Среднее арифметическое значение М±стандартное отклонение σ.

Не выявлено статистически достоверных различий в степени кальцификации коронарных артерий у пациентов обеих групп. Соответственно, все пациенты, входящие в выборки исследования, имели показания к стентированию и характеризовались диагностированным выраженным кальцинозом коронарных артерий.

Таблица 4 – Характеристика пациентов экспериментальной и контрольной групп по коронарографии

Показатель Экспериментальная группа, n=71 Контрольная группа, n=138 φ*_эмп¹ Тип кровоснабжения: абс. (%) абс. (%) правый 51 (71.8%) 94 (68.1%) 0,555 левый 7 (9.9%) 13 (9.4%) 0,116 сбалансированный 13 (18.3%) 31 (22.5%) 0,712 Стеноз 59 (83.1%) 116 (84.1%) 0,185

Примечание:

¹F-критерий углового преобразования Фишера для уровня статистической значимости, при вероятности ошибки p=0,05.

Анализируя данные по коронарографии у пациентов обеих групп (табл. 4), можно утверждать, что статистически достоверных различий не выявляется. У большинства больных в каждой группе правый тип кровоснабжения. Стеноз диагностирован в более чем 80% в каждой группе пациентов.

Аналогичным способом сопоставлялись клинико-анамнестические данные и риски оперативного вмешательства пациентов обеих групп. Расчетные значения F-критерия Фишера не превышали ϕ*_теор=2,31, т.е. располагались в зоне незначимости (фиг. 2).

Таким образом, проведенный сравнительный анализ результатов пациентов, вошедших в экспериментальную и контрольную группы, в дооперационный период показал отсутствие между ними статистически достоверных различий, что позволяет использовать получаемые далее показатели после интраоперационного вмешательства как надежные, достаточные для сопоставления, а выборки считать однородными с нормальным распределением данных.

В качестве рабочих гипотез были выдвинуты следующие предположения:

- вероятность успешного исхода для стентируемого пациента эндоваскулярной реваскуляризации миокарда с ангиопластикой и роторной атерэктомией выше, чем при стандартной баллонной ангиопластики со стентированием;

- использование сочетания баллонной ангиопластики и роторной атерэктомии при последующем стентировании пациента при эндоваскулярной реваскуляризации миокарда значительно сокращает лучевую нагрузку на врача и пациента, чем при стандартной баллонной ангиопластики со стентированием;

- объем расходных материалов и инструментов при эндоваскулярном лечении ККА с использованием ротационной атерэктомии меньше, чем без нее.

Для проверки гипотез были выделены параметры сравнения результатов пациентов, которым было выполнено стентирование с использованием разных методов эндоваскулярного лечения ККА:

- длительность операции;

- время Rg;

- успешность в %;

- лучевая нагрузка на врача и пациента;

- расход инструмента (баллоны, проводники);

- наличие факторов риска рестеноза.

В табл. 5 приведены результаты сравнения основных интраоперационных показателей пациентов.

Таблица 5 – Распределение пациентов экспериментальной и контрольной групп по основным интраоперационным показателям

Показатель Экспериментальная группа, n=71 Контрольная группа, n=138 p-value² М±σ¹ М±σ¹ Время операции 89±30,74 105±47,99 0,0293* Время Rg 28,34±9,75 39,05±15,32 0,0448* Поглощенная доза 3617±1865,65 4272±1941 0,0355*

Примечание:

¹Среднее арифметическое значение М±стандартное отклонение σ.

²Достоверность различий определялась при помощи р-критерия и U-критерия Манна-Уитни, при уровне статистической значимости p<0,05 считаются достоверными.

Вследствие того, что в контрольной группе ротационная атерэктомия не применялась, факторы, существенно влияющие на результат РА, такие как КИ, площадь просвета коронарной артерии, размер бура, смещение проводника, игнорировались.

В течение операций зарегистрированы ряд осложнений: в экспериментальной группе – 5 случаев (отрыв бура, отрыв rotowire, стент-графт), в контрольной группе – 29 случаев (14 из которых по причине невозможности завершить операцию без РА). Полученное эмпирическое значение φ*, рассчитанное на основании учета внутриоперационных осложнений пациентов в группах, находится в зоне значимости, равно 2,848 (что выше табличного значения 2,31 для заданных степеней свободы). Следовательно, можно утверждать, что применение ротационной атерэктомии для устранения кальциноза КА снижает вероятность интраоперационных осложнений при хирургическом вмешательстве.

Сравнение первого показателя (табл. 5) показывает различие в длительности операции. У пациентов с использованием ротационной атерэктомии, баллонной ангиопластики и стентирования время операции варьировалось от 30 до 155 минут. При этом весь протокол плановой операции был выполнен в полном объеме за исключением интраоперационных осложнений, имевших место у 7% экспериментальной группы. Время операции у пациентов контрольной группы колебалось в пределах от 35 до 250 минут, что увеличивало количество возникающих осложнений до 21%. Соответственно, можно утверждать, что использование РА снижает вероятность внутриоперационных осложнений при эндоваскулярном лечении ККА и стентировании в три раза.

Время рентгенографии для эффективной эндоваскулярной визуализации при проведении операции с РА у пациентов экспериментальной группы статистически ниже, чем у пациентов, оперированных по стандартной методике (p-value = 0,0448). Соответственно, за меньшее время объем поглощенной дозы у врача и пациента в группах, также имеет различия, которые статистически достоверны (p-value = 0,0355).

Проведенный корреляционный анализ показал наличие прямой зависимости между рядом показателей (табл. 6).

Таблица 6 – Матрицы корреляций Пирсона по группам

Экспериментальная группа, n = 71 время операции время Rg поглощенная доза кол-во проводников кол-во баллонов время операции 1 0,7458 0,4813 0,4787 0,3526 время Rg 1 0,5325 0,3894 0,1734 поглощенная доза 1 0,4326 0,1621 количество проводников 1 0,2558 количество баллонов 1 Контрольная группа, n = 138 время операции время Rg поглощенная доза кол-во проводников кол-во баллонов время операции 1 0,8583 0,5397 0,5937 0,5230 время Rg 1 0,6088 0,5867 0,5475 поглощенная доза 1 0,4378 0,3126 количество проводников 1 0,7265 количество баллонов 1

Обнаруживается прямая зависимость между длительностью операции и временем Rg (r=0,7458 и r=0,8583, соответственно, при вероятности ошибки р=0,05), что говорит о том, что при увеличении длительности операции пациент время рентгенографии будет также увеличиваться, как и лучевая нагрузка на врача и пациента (r=0,4813 и r=0,5397, соответственно, при вероятности ошибки р=0,05). Положительная корреляция между временными показателями операции и расходными материалами (r=0,4787 и r=0,5937, соответственно, при вероятности ошибки р=0,05) определяет целесообразность использования РА, для более оперативного устранения повышенной кальцификации КА, проведения стентирования с меньшими инструментальными затратами.

В табл. 7 приведено процентное соотношение успешности оперативного вмешательства и частоты использования гайд-экстензора у пациентов анализируемых групп.

Таблица 7 – Сравнение показателей успешности операции и использования гайд-экстензора у пациентов экспериментальной и контрольной групп

Показатель Экспериментальная группа, n = 71 Контрольная группа, n = 138 φ*_эмп¹ абс. (%) абс. (%) Использование гайд-экстензора 5 (7%) 23 (16.7%) 2,095 Успешность операции 71 (100%) 125 (89,9%) 2,8

Примечание:

¹F-критерий углового преобразования Фишера для уровня статистической значимости, при вероятности ошибки p=0,05.

Статистически достоверной можно считать вероятность успеха операции с использованием РА, тогда как необходимость использования гайд-экстензора попадает в зону неопределенности и не может однозначно интерпретироваться как обязательный фактор, присущий для того или иного метода эндоваскулярного лечения ККА.

Для проверки предположения о снижении расходных материалов при использовании РА в операции использовался t-критерий различий Стьюдента. Общее количество проводников/ баллонов, израсходованных в процессе оперирования пациентов, составило: в экспериментальной группе 107/179 шт. на 71 чел., в контрольной 302/659 шт. на 138 чел. Так как t-критерий различий Стьюдента из сопоставлений средних значений использования проводников и баллонов в выборках (t_1факт=2,17 и t_2факт=2,00, соответственно) превышают табличное t_теор=1,96, при вероятности ошибки р=0,05, то, говоря о различиях, можно утверждать, что они статистически достоверно отличаются друг от друга. Следовательно, для использования при эндоваскулярном лечении ККА сочетания РА с баллонной ангиопластикой при последующем стентировании требуется меньше расходных материалов. Это определяет экономическую целесообразность применения данного метода.

Следует привести ряд работ, которые коррелируют по специфике решения поставленных задач. Например, результаты рандомизированного исследования клинических исходов процедур стандартной ротационной атерэктомии в сравнении с модифицированными баллонами (более 200 пациентов: 98% против 81%; р=0,0001) [19], соотносятся с полученными данными нашего исследования.

Полученные данные сравнения также коррелируют с приведенным ретроспективным анализом реестра 966 пациентов, перенесших ротационную атерэктомию при хирургическом вмешательстве на сердце. Отмечено, что РА оказалась эффективной процедурой с низким уровнем внутрибольничных осложнений и продемонстрировала хорошие непосредственные и среднесрочные результаты [20].

Примечательно, что именно благодаря ротационной атерэктомии в процессе установки стента удавалось минимизировать риск его нераскрытия в коронарной артерии. Имеются успешные практики удаления стента с использованием ротационной атерэктомией (разрушение имплантированого ранее стента при неадекватной его дилатации) [21].

Таким образом, сравнительный анализ показывает большую эффективность метода ротационной атерэктомии при эндоваскулярном лечении у пациентов кальцинозов КА с последующим стентированием. Выдвинутые гипотезы нашли свое подтверждение, а именно:

- при эндоваскулярной реваскуляризации миокарда с применением превентивной роторной атерэктомии с последующим стентированием вероятность успешного исхода выше, а лучевая нагрузка ниже, чем при стандартной баллонной ангиопластики со стентированием;

- при использовании РА расход материалов и инструментов уменьшается, что определяет положительную экономическую составляющую предпочтения данному инвазивному методу.

Обобщая данные сравнительного анализа интраоперационных результатов исследования эффективности методов эндоваскулярного лечения кальциноза коронарных артерий с последующим стентированием, можно сформулировать следующие выводы:

Кальцификация коронарных артерий является одним из самых распространенных факторов, обуславливающих развитие сердечно-сосудистых заболеваний, требующих хирургического вмешательства.

Методы эндоваскулярного лечения ККА находятся на этапе развития как технологическом, так и техническом, что подтверждается совершенствованием сценария инвазивного лечения коронарного русла с использованием не только коронарной ангиопластики, но и ротационной атерэктомии.

Учет наследственности, влияния местных и системных факторов, приводящих к развитию кальциноза коронарных артерий у пациента, позволяет сосудистому кардиохирургу корректировать алгоритм эндоваскулярного вмешательства и минимизировать риски развития осложнений как в послеоперационном, так и в отдаленном периоде.

При использовании сочетания ротационной атерэктомии с последующей ангиопластикой и стентированием коронарных артерий длительность операции сокращается, что приводит к снижению лучевой нагрузки на пациента и врача.

Вероятность успеха оперативного вмешательства для пациента при выраженном ККА для пациента повышается при плановом включении роторной атерэктомии с последующей ангиопластикой и стентированием коронарных артерий, что значительно снижает ресурсные затраты на баллоны и проводники.

Несмотря на совершенствование методов эндоваскулярного лечения ККА сохраняется актуальность обучения специалистов в области сосудистой хирургии методике выбора адекватного метода реваскуляризации с учетом индивидуальных показаний, рисков и возможностей пациента.

Несомненным является тенденция выбора ротационной атерэктомии как одного из наиболее эффективных методов разрушения кальцификатов при многоочаговых поражениях коронарных артерий для последующего стентирования.

Примеры применения вышеуказанного способа выбора тактики лечения стеноза коронарных артерий при кальцинированном поражении в клинической практике.

Клинический случай 1 : пациент К. 68 лет. При выполнении коронарографии выявлено: кальциноз коронарных артерий, правый тип коронарного кровоснабжения; ствол левой коронарной артерии - без стенозов, передняя межжелудочковая артерия стеноз в прокс/3 75%, огибающая артерия - без стенозов, правая коронарная артерия - без стенозов. Выполнена оценка кальцинированного поражения по данным ангиографии: передняя межжелудочковая артерия - 1 балл; сегмент поражения - 1 балл; поражение по распространенности носит локальный характер - 1 балл; степень стеноза соответствует начислению еще 2 баллов; кальциноз расположен ближе к просвету сосуда (еще 2 балла); в передней межжелудочковой артерии длина пораженного сегмента менее 20 мм (1 балл), изгиба в зоне поражения нет - 0 баллов.

Итог: 8 баллов - пациенту выполнено стентирование коронарных артерий с применением баллонов различной жесткости с последующим стентирование пораженного сегмента.

Клинический случай 2 : пациент Х. 71 года. При выполнении коронарографии выявлено: кальциноз коронарных артерий, правый тип коронарного кровоснабжения; ствол левой коронарной артерии - без стенозов, передняя межжелудочковая артерия стеноз в прокс/3 75%, огибающая артерия - в ср/3 до 70-75%, правая коронарная артерия - без стенозов. Выполнена оценка кальцинированного поражения по данным ангиографии: передняя межжелудочковая артерия - 1 балл, огибающая артерия - 1 балл; сегмент поражения в передней межжелудочковой артерии - 1 балл, в огибающей артерии - 1 балл, поражение в передней межжелудочковой артерии носит локальный характер - 1 балл, в огибающей также 1 балл; степень стеноза соответствует начислению еще 2-х баллов в передней межжелудочковой артерии и 2-х баллов в огибающей артерии; кальциноз расположен ближе к адвентиции сосуда (еще 2 балла суммарно); в передней межжелудочковой артерии длина пораженного сегмента менее 20мм (1 балл), в огибающей артерии длина пораженного сегмента менее 20мм (1 балл); изгиба в зоне поражения обеих артерий нет - 0 баллов.

Итог: 14 баллов - пациенту выполнено стентирование обеих артерий с превентивным выполнением ротационной атерэктомии.

Клинический случай 3 : пациент И. 73 лет. При выполнении коронарографии выявлено: кальциноз коронарных артерий, правый тип коронарного кровоснабжения; ствол левой коронарной артерии - без стенозов, передняя межжелудочковая артерия стеноз в ср/3 90%, огибающая артерия - стеноз в проксимальном сегменте 95%, правая коронарная артерия - без стенозов. Выполнена оценка кальцинированного поражения по данным ангиографии: локализация поражения - передняя межжелудочковая артерия - 1 балл, огибающая артерия - 1 балл; сегмент поражения - суммарно 2 балла; в обеих артериях локальный характер поражения - суммарно еще 2 балла; степень стеноза соответствует начислению еще 3 баллов каждой артерии (суммарно еще 6 баллов); кальциноз расположен ближе к адвентиции сосуда по 1 баллу (еще 2 балла суммарно); в передней межжелудочковой артерии длина пораженного сегмента более 20 мм (2 балла), в огибающей артерии менее 20мм (1 балл); изгибов в зоне поражения обеих артерий нет - 0 баллов. Итог: 17 баллов - пациенту выполнено стентирование обеих артерий с превентивным выполнением ротационной атерэктомии.

Клинический случай 4 : пациент А. 77 лет. При выполнении коронарографии выявлено: кальциноз коронарных артерий, правый тип коронарного кровоснабжения; ствол левой коронарной артерии - без стенозов, передняя межжелудочковая артерия стеноз в прокс/3 80-85%, огибающая артерия - без стенозов, правая коронарная артерия - стеноз в прокс и ср/3 до 80%. Выполнена оценка кальцинированного поражения по данным ангиографии: передняя межжелудочковая артерия - 1 балл, правая коронарная артерия - 1 балл; сегмент поражения в передней межжелудочковой артерии - 1 балл, правая коронарная артерия - 2 балла, поражение в передней межжелудочковой артерии носит локальный характер - 1 балл, в правой коронарной артерии диффузный характер поражения - 2 балла; степень стеноза соответствует начислению еще 3-х баллов в передней межжелудочковой артерии и 3-х баллов в правой коронарной артерии; кальциноз расположен ближе к адвентиции сосуда (еще 2 балла суммарно); в передней межжелудочковой артерии длина пораженного сегмента менее 20мм (1 балл), в правой коронарной артерии длина пораженного сегмента более 20 мм (2 балл); изгиба в зоне поражения передней межжелудочковой артерии нет - 0 баллов, в зоне поражения правой коронарной артерии есть S- образный изгиб - 3 балла.

Итог: 22 балла - пациенту рекомендовано и выполнено аортокоронарное шунтирование пораженных артерий.

Список литературы

1. Copeland-Halperin, R.S., Baber, U., Aquino, M., Rajamanickam, A., Roy, S., Hasan, C., Sharma, S.K. (2017). Prevalence, correlates, and impact of coronary calcification on adverse events following PCI with newer-generation DES: Findings from a large multiethnic registry. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 91(5), 859–866. doi:10.1002/ccd.27204.

2. Azour L., Steinberger S., Toussie D., Titano R., Kukar N., Babb J., Jacobi A. (2021). Influence of coronary dominance on coronary artery calcification burden. Clin Imaging. 2021 Sep;77: 283-286. doi: 10.1016/j.clinimag.2021.06.008.

3. Ассоциация нарушений миокардиального кровотока и резерва с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с необструктивным атеросклеротическим поражением коронарных артерий/ А.Н. Мальцева, К.В. Копьева, А.В. Мочула [и др.]// Российский кардиологический журнал. 2023;28(2):50-59. Maltseva A.N., Kopyeva K.V., Mochula A.V. [et al.] Association of myocardial blood flow and reserve disorders with risk factors for cardiovascular diseases in patients with non-obstructive atherosclerotic coronary artery disease. Russian Journal of Cardiology. 2023;2:50-59. doi: 10.15829/1560-4071-2023-5158. (in Russian).

4. Filippopulos F.M., Schoeberl F., Becker H.C., Becker-Bense S., Eren O., Straube A., Becker A. (2019).Coronary artery calcification score in migraine patients. Sci Rep. 2019 Oct 1;9(1):14069. doi: 10.1038/s41598-019-50660-9.

5. Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Шибанова И.А., Коков А.Н. Фундаментальные и прикладные аспекты кальцификации коронарных артерий. // Российский кардиологический журнал. 2020;25(3S):4005. Barbarash O.L., Kashtalap V.V., Shibanova I.A., Kokov A.N. Fundamental and applied aspects of calcification of coronary arteries. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(3S):4005. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-4005. (in Russian).

6. Бочаров А.В., Попов Л.В. Результаты с использованием стентов третьего поколения с лекарственным покрытием и биодеградируемым полимером у больных с острым коронарным синдромом и многососудистым поражением // Клиническая практика. 2019;10(1):10-15. Bocharov A.V., Popov L.V. Results using third-generation stents with drug coating and biodegradable polymer in patients with acute coronary syndrome and multivessel lesion. Clinical practice. 2019;10(1):10-15. doi.org/10.17816/clinpract10110-15. (in Russian).

7. F.-J. Neumann et al., (2018). ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization. European Heart Journal, Volume 40, Issue 37, 1 October 2019, Page 3096. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz507.

8. Результаты коронарного шунтирования и чрескожного вмешательства при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST высокого риска / А.Б. Нишонов, Р.С. Тарасов, С.В. Иванов, Л.С. Барбараш // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2023;12(1):151-159. Results of coronary bypass surgery and percutaneous intervention in acute coronary syndrome without high-risk ST segment elevation / Nishonov A.B., Tarasov R.S., Ivanov S.V., Barbarash L.S. Complex problems of cardiovascular diseases. 2023;12(1):151-159. doi: 10.17802/2306-1278-2023-12-1-151-159. (in Russian).

9. Сергиенко, А.А. Осложнения сосудистого доступа при выполнении эндоваскулярных вмешательств / А.А. Сергиенко, А.А. Мкртчян, Д.В. Шатов // Таврический медико-биологический вестник. 2018;21(4):117-119. Sergienko A.A., Mkrtchyan A.A., Shatov D.V. Complications of vascular access during endovascular interventions. Tavrichesky medico-biological bulletin. 2018;21(4):117-119. (in Russian).

10. Шумилина М.В., Заднепровская В.В., Сушкова А.В. Ятрогенные повреждения сосудов. // Клиническая физиология кровообращения. 2020; 17 (2): 130-141. Shumilina M.V., Zadneprovskaya V.V., Sushkova A.V. Iatrogenic vascular injuries. Clinical physiology of blood circulation. 2020; 17 (2): 130-141. doi: 10.24022/1814-6910-2020-17-2-130-141. (in Russian).

11. Современные методы диагностики и лечения окклюзирующих поражений коронарных артерий // Кафедра госпитальной хирургии ЮУГМУ. Modern methods of diagnosis and treatment of occlusive lesions of the coronary arteries. Department of hospital surgery of YUGMU. URL: http://www.hospsurg.ru/content/view/132/. (in Russian).

12. Gonzálvez-García A., Jiménez-Valero S., Galeote G., Moreno R., López de Sá E, Jurado-Román A. (2021). "RotaTripsy": Combination of Rotational Atherectomy and Intravascular Lithotripsy in Heavily Calcified Coronary Lesions: A Case Series. Cardiovasc Revasc Med. 2022 Feb;35:179-184. doi: 10.1016/j.carrev.2021.04.011.

13. Атерэктомия при кальцинированных поражениях коронарных артерий / Д.В. Огнерубов, В.М. Миронов, Е.В. Меркулов, А.Н. Самко // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии: тезисы шестого российского съезда. 2017;48/49:69. Ognerubov D.V., Mironov V.M., Merkulov E.V., Samko A.N. Atherectomy in calcified lesions of the coronary arteries. International Journal of Interventional Cardioangiology: Abstracts of the Sixth Russian Congress. 2017;48/49:69. (in Russian).

14. Sakakura K., Ito Y., Shibata Y., Okamura A., Kashima Y., Nakamura S., Hamazaki Y., Ako J., Yokoi H., Kobayashi Y., Ikari Y. (2021). Clinical expert consensus document on rotational atherectomy from the Japanese association of cardiovascular intervention and therapeutics. Cardiovasc Interv Ther. 2021 Jan;36(1):19. doi: 10.1007/s12928-020-00749-0.

15. Samin K. Sharma et al. (2019). North American Expert Review of Rotational Atherectomy. Circ Cardiovasc Interv. 2019 May;12(5):e007448. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007448.

16. Tobias Rheude et al. (2022). Rotational Atherectomy or Balloon-Based Techniques to Prepare Severely Calcified Coronary Lesions. JACC Cardiovasc Interv. 2022 Sep 26;15(18):1864-1874. doi: 10.1016/j.jcin.2022.07.034.

17. Parasuram Krishnamoorthy, Annapoorna S Kini , Samin K Sharma (2021). Rotational Atherectomy: Coming in Clutch at Desperate Times? Cardiovasc Revasc Med. 2021 Jan;22:42-43. doi: 10.1016/j.carrev.2020.10.009.

18. Hao W., Wang X., Fan J., Zeng Y., Ai H., Nie S., Wei Y. (2021). Association between apnea-hypopnea index and coronary artery calcification: a systematic review and meta-analysis. Ann Med. 2021 Dec;53(1):302-317. doi: 10.1080/07853890.2021.1875137.

19. Okamoto N., Ueda H., Bhatheja S., Vengrenyuk Y. Procedural and one-year outcomes of patients treated with orbital and rotational atherectomy with mechanistic insights from optical coherence tomography. EuroIntervention. 2019 Apr 20;14(17):1760-1767. doi: 10.4244/EIJ-D-17-01060.

20. Bouisset F., Barbato E., Reczuch K., Dobrzycki S., Meyer-Gessner M., Bressollette E., Cayla G., Lhermusier T., Zajdel W., Palazuelos Molinero J., Ferenc M., Ribichini F.L., Carrié D. (2020). Clinical outcomes of PCI with rotational atherectomy: the European multicentre Euro4C registry. EuroIntervention. 2020 Jul 17;16(4):e305-e312. doi: 10.4244/EIJ-D-19-01129.

21. Whiteside H.L., Nagabandi A., Kapoor D. (2019). Stentablation with Rotational Atherectomy for the Management of Underexpanded and Undilatable Coronary Stents. Cardiovasc Revasc Med. 2019 Dec;20(12):1203-1208. doi: 10.1016/j.carrev.2019.02.025.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для выбора тактики лечения стеноза коронарных артерий при их кальцинированном поражении. Определяют локализацию поражения. Затем в каждом пораженном сосуде определяют сегмент поражения, распространенность поражения, степень стеноза просвета, глубину кальцинированного поражения, протяженность кальцинированного участка, наличие изгиба в зоне поражения. Производят балльную оценку каждого показателя. Суммируют полученные баллы, определяют степень кальциноза и дальнейшую тактику лечения. Способ позволяет определить тактику оперативного вмешательства и минимизировать риски развития осложнений как в послеоперационном, так и в отдаленном периоде, повысить эффективность лечения за счет определения наиболее значимых показателей. 7 табл., 2 ил., 4 пр.

Способ выбора тактики лечения стеноза коронарных артерий при кальцинозе, отличающийся тем, что определяют локализацию поражения, и при локализации в аорте и LMCA присваивают 2 балла за каждый пораженный сосуд, при локализации в LAD, LCx, RCA присваивают 1 балл за каждый пораженный сосуд; затем в каждом пораженном сосуде определяют:

сегмент поражения: при локализации в проксимальной, средней и дистальной трети - 1 балл за каждый сегмент, при тотальном поражении - 3 балла; распространенность поражения: при локальном поражении - 1 балл, при диффузном поражении - 2 балла; степень стеноза просвета: при отсутствии стенозов - 0 баллов, при незначимой степени стеноза до 50% - 1 балл, при умеренно-значимой степени стеноза от 50 до 75% - 2 балла, при выраженной степени стеноза от 76 до 95% - 3 балла, при субтотальной степени стеноза - 4 балла, при окклюзии - 5 баллов; глубину кальцинированного поражения: кальцинаты расположены ближе к просвету сосуда - 2 балла, кальцинаты расположены ближе к адвентиции сосуда - 1 балл; протяженность кальцинированного участка: менее 20 мм - 1 балл, более 20 мм - 2 балла; наличие изгиба в зоне поражения: 3 балла - изгиб присутствует, 0 баллов – изгиб отсутствует;

суммируют полученные баллы, при сумме, равной 21 баллам или более, делают вывод о максимальном кальцинозе и проводят консервативную терапию; при сумме от 15 до 19 баллов делают вывод о выраженном кальцинозе и выполняют аортокоронарное шунтирование; при сумме от 10 до 14 баллов делают вывод о среднем кальцинозе и осуществляют превентивную ротационную атерэктомию со стентированием коронарных артерий; при сумме менее 9 баллов делают вывод о минимальном кальцинозе и проводят стентирование коронарных артерий с баллонной ангиопластикой.