Способ комплексной медицинской реабилитации пациентов после реконструктивных операций по поводу переломов костей нижних конечностей на основе технологии виртуальной реальности с БОС Российский патент 2024 года по МПК A61H1/00 

Описание изобретения

Изобретение относится к медицине, медицинской реабилитации в ортопедии, санаторно-курортному делу и может быть использовано амбулаторно, в профильных реабилитационных центрах или санаторно-курортных учреждениях.

Реабилитация пациентов после реконструктивных операций по поводу травм, в частности, переломов костей нижних конечностей крайне актуальна, поскольку травматизм занимает 5-е место среди медико-социальных проблем, наносящих ущерб здоровью и приводящих к смерти трудоспособного населения (Charters, K. E. et al., 2017).

Переломы нижних конечностей ведут к значимым функциональным и двигательным нарушениям, ограничениям самообслуживания, обеспечения бытовых потребностей, снижению и потере трудоспособности, и, как следствие, к инвалидизации. Это может быть связано и с неадекватностью реабилитационных мероприятий. После оперативного лечения переломов функциональные и двигательные нарушения сохраняются в течение долгого времени.

В связи с этим, разработка новых технологий реабилитации после реконструктивных операций по поводу переломов костей нижних конечностей является важной задачей и служит сокращению сроков реабилитации и риска летальных исходов, который наиболее высок в течение первого года после травмы у пациентов пожилого возраста (Invernizzi M., 2019; LeBlanc E.S., 2011).

Известен способ реабилитации функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата (RU 2235566 C2, 10.09.2004, Сахнюк И.В.). При этом при наличии способности у пациента к самостоятельному двигательному акту проводят электростимуляцию (ЭСТ) мышц одновременно с совершением пациентом двигательного акта в фазах естественного возбуждения и сокращения мышц. Осуществляют синхронизацию с помощью угловых датчиков ЭСТ мышц с фазами двигательного акта, совершаемого пациентом. Двигательным актом служит многократно повторяемое системное движение по заданной траектории. В случае отсутствия у пациента собственных двигательных стереотипов движение осуществляют принудительно, с помощью дополнительного привода. Способ повышает эффективность реабилитации, сокращает ее сроки, увеличивает число случаев реабилитации с положительным результатом, применим практически ко всем категориям пациентов, инвалидов, кто переносит электропроцедуры. Однако для данного метода не показана долгосрочная эффективность.

Известен также способ лечения травм, их последствий, ортопедических и других патологий (RU 2196624 C1, 20.01.2003, Решетников А.Н. и др.). Он включает медикаментозное, оперативное лечение и лазеротерапию (ЛТ). До начала ЛТ подбирают биологически активные частоты воздействия на пациента и проводят оценку эффективности ЛТ до, в процессе и по завершении ее. ЛТ осуществляют комбинационным воздействием излучения в инфракрасном и видимом диапазонах по схеме постепенного нарастания с учетом степени и глубины повреждения, общего клинического состояния и сопутствующих заболеваний пациента с временем экспозиции 3 мин и начальной плотностью мощности 5 мВт/см. Но для данного известного способа отсутствуют сведения о комплексных положительных эффектах воздействия.

Кроме того, известны различные механические устройства для реабилитации заболеваний нижних конечностей, их функций: ходьбы, опоры (RU 2766806 C1, 15.03.2022, Ильясов М.М.; RU 130219 U1, 20.07.2013, Бендицкий И.Э.; RU 207883 U1, 22.11.2021, Козелков О.В. и др.; RU 47738 U1, 10.09.2005, Воскресенская О.Н.; RU 43756 U1, 10.02.2005, Гусейнов А.Г.; RU 89950 U1, 27.12.2009, Прокопьев Н.Я. и др.). Однако для таких устройств также не показана эффективность в комплексном плане восстановительного воздействия на организм, и, кроме того, механические устройства в силу монотонности воздействия часто снижают мотивацию пациентов к занятиям.

Известен способ восстановительного лечения посттравматической контрактуры голеностопного сустава после переломов костей голени (RU 2647830 C1, 19.03.2018, Беляев А.Ф. и др.). Последовательно проводят приемы лечебной физкультуры, ручного классического медицинского массажа и аппаратного массажа. В каждом лечебном сеансе проводят аппаратный массаж нижних конечностей пациента с использованием аппарата «Реабилитационный электронно-механический процессор» в течение двух периодов лечения (I) и (II) по 12 дней каждый, с 3-5-дневным перерывом между ними, при этом каждый период включает два полупериода (а) и (b). Режимы работы аппарата включают различные направления движения и различную их частоту. Работа пневмокомпрессионной системы аппарата осуществляется при максимальном давлении и минимальном давлении, специфичном для каждого из периодов работы. Во втором периоде (II) дополнительно используют вибрационное воздействие с помощью виброэлемента аппарата в заданных режимах. В конце каждого сеанса проводят мануальную терапию мышц голени и голеностопного сустава, включая постизометрическую релаксацию и реципрокное торможение до увеличения двигательного объема в суставе. Указанные процедуры на аппарате и мануальная терапия проводят в горизонтальном положении пациента до устранения контрактуры. Способ обеспечивает быстрое устранение контрактуры в постиммобилизационный период после формирования костной мозоли за счет создания синергического эффекта, обусловленного разнонаправленным воздействием. Данный способ является узконаправленным именно на реабилитацию при контрактурах голеностопного сустава.

В другом известном способе тренировки мышц (RU 2620146 C1, 23.05.2017, Раджабов А.А.) выполняют физические упражнения, направленные на последовательную тренировку мышц-антагонистов конечности с нарушенной функцией, с поочередным отягощением противоположных по функции групп мышц. При этом проводят тренировку проприоцепции за счет балансирования на нестабильной платформе, а также чередуют выполнение упражнений на отягощение мышц с балансировкой на нестабильной платформе. Каждое движение выполняют с отягощением. В процессе выполнения упражнений постепенно увеличивают или уменьшают отягощение, создаваемое посредством соответствующих спортивных снарядов, под контролем способности пациента выполнять достигнутое число повторов и подходов с предыдущим весом отягощения. Способ обеспечивает увеличение силы мышц, выносливости, амплитуды движений в суставах после различных травм и заболеваний и у здоровых людей при недостатке физической активности, развитие проприоцепции с обеспечением безопасного режима тренировок при управлении нагрузками. Однако такой способ воздействует непосредственно на функции мышц, исключая возможность оказания более комплексных положительных эффектов на организм, которые могли бы способствовать оптимизации восстановления.

В способе реабилитации при переломах длинных костей (RU 2300401 C1, 10.06.2007, Гуляев В.Ю. и др.) на ЦНС воздействуют интерференционными сложномодулированными низкочастотными импульсными токами в определенном режиме. Ток подают от двух независимых цепей аппарата перекрестно на электроды, расположенные на коже закрытых век и проекции сосцевидных отростков. Курс лечения составляет 8-15 процедур ежедневно. Способ позволяет осуществить обезболивание, улучшить и нормализовать сон пациентов, активизировать репаративные процессы в зоне перелома в ранний и поздний реабилитационные периоды. Однако и для него не показана эффективность в плане достижения восстановления функций нижних конечностей.

В известном способе реабилитации при контрактурах коленного сустава (RU 2338503 C1, 20.11.2008, Робина С.И. и др.) проводят лечебную физкультуру, упражнения с предметами, механотерапию, лечение положением под контролем показателей углометрии. Перед сеансами ЛФК проводят блокаду бедренного нерва на стороне поврежденной конечности растворами лидокаина и адреналина. Занятия начинают через 1 час после блокады. Механотерапию проводят путем выполнения упражнений на аппарате пассивной разработки «АРТРОМОТ». В дни блокады дополнительно проводят постизометрическую релаксацию. Способ позволяет снять мышечный спазм и добиться безболезненного увеличения объема движений в коленном суставе, улучшения кровообращения в зоне поражения, что, в свою очередь, ведет к снижению случаев осложнений и сокращает сроки восстановительного лечения более чем в 2 раза. Однако при осуществлении такого способа с инвазивным вмешательством может снижаться мотивация пациентов к лечению.

В настоящее время активно разрабатываются технологии воздействия на мозг с помощью виртуальной реальности (ВР), использование которых может повысить результативность восстановительного лечения как по времени, так и по качеству достигнутых эффектов.

ВР (англ. virtual reality) - компьютерная симуляция реальной среды, воспроизведение ситуаций через зрительные, слуховые, обонятельные, осязательные и т.п. ощущения для вызова ответных реакций. «Погружение» в ВР достигается с помощью языка кодирования, известного как VRML (Virtual Reality Modeling Language).

Технологии ВР используют интерактивные симуляции с помощью шлемов или очков ВР, проекторов и перчаток с сенсорами. Происходит мультисенсорная (визуальная, звуковая или тактильная) стимуляция в разных вариантах:

- пассивном (в виде просмотра видеороликов),

- активном, когда пользователь манипулирует образом собственного тела - «аватаром» или конкретными объектами внутри виртуального сценария с использованием обратной связи от компьютера, обсчитывающего результаты его действий (М.Г. Воловик и др. Технологии виртуальной реальности в комплексной медицинской реабилитации пациентов с ограниченными возможностями (обзор)// Технологии виртуальной реальности в медицинской реабилитации. СТМ. 2018. Т.10. №4. с.173-182. DOI: 10.17691/stm2018.10.4.21).

Применение мультисенсорной тренировки в виртуальной среде для физической реабилитации было предложено в 1982 г. австралийскими физиотерапевтами J.H. Carr и R.В. Shepherd [Carr J.H., Shepherd R.B. Motor relearning programme for stroke. Rockville: Aspen Publishers; 1983].

Развлекательный эффект погружения в ВР отвлекает внимание пациента от болезненных процедур, снижает тревожность, дискомфорт или неудовлетворенность лечением [Rooij M., Lobel A., Owen H., Smit N., Granic I. DEEP: a biofeedback virtual reality game for children atrisk for anxiety. In: Proceedings of the 2016 CHI Conference Extended Abstracts on Human Factors in Computing Systems - CHI EA ’16. ACM Press; 2016, p. 1989-1997, https://doi.org/10.1145/2851581.2892452.].

В России ВР-терапия в восстановительном лечении пациентов с двигательными нарушениями развивалась параллельно с методами механо- и роботизированной терапии [Черникова Л.А., Пирадов М.А., Супонева Н.А., Червяков А.В., Клочков А.С., Мокиенко О.А., Люкманов Р.Х., Пойдашева А.Г., Авдюнина И.А. Высокотехнологичные методы нейрореабилитации при заболеваниях нервной системы. В кн.: Неврология XXI века: диагностические, лечебные и исследовательские технологии. Под ред. М.А. Пирадова, С.Н. Иллариошкина, М.М. Танашян. М: АТМО; 2015; с. 274-331; Gordleeva S.Yu., Lukoyanov M.V., Mineev S.A., Khoruzhko M.A., Mironov V.I., Kaplan A.Ya., Kazantsev V.B. Exoskeleton control system based on motor-imaginary brain-computer interface. Sovremennye tehnologii v medicine 2017; 9(3): 31-38, https://doi.org/10.17691/stm2017.9.3.04]. Данный подход основан на фундаментальных механизмах физиологии движения, установленных классиками отечественной физиологии Н.А. Бернштейном и П.К. Анохиным.

В ходе исследования технологий ВР с позиций доказательной медицины их наиболее высокая эффективность выявлена при восстановлении функции ходьбы [Moreira M.C., de Amorim Lima A.M., Ferraz K.M., Benedetti Rodrigues M.A. Use of virtual reality in gait recovery among post stroke patients - a systematic literature review. Disabil Rehabil Assist Technol 2013; 8(5): 357-362, https://doi.org/10.3109/17483107.2012.749428] и манипулятивной функции верхней конечности [Laver K., George S., Thomas S., Deutsch J.E., Crotty M. Virtual reality for stroke rehabilitation. Stroke 2012; 43(2), https://doi.org/10.1161/strokeaha.111.642439].

Более успешное восстановление движений и повышение физической активности за счет применения ВР у таких пациентов происходит благодаря тренировке в среде, максимально приближенной к реальной, а также повышению мотивации и активному участию пациентов в реабилитационных мероприятиях [Regenbrecht H., Hoermann S., McGregoret G., Dixon B., Franz E., Ott C., Hale L., Schubert T., Hoermann J. Visual manipulations for motor rehabilitation. Computers & Graphics 2012; 36(7): 819-834, https://doi.org/10.1016/j.cag.2012.04.012; Dimbwadyo-Terrer I., Gil-Agudo A., Segura-Fragoso A., de los Reyes-Guzmán A., Trincado-Alonso F., Piazza S., Polonio-López B. Effectiveness of the virtual reality system Toyra on upper limb function in people with tetraplegia: a pilot randomized clinical trial. Biomed Res Int 2016; 2016: 6397828, https://doi.org/10.1155/2016/6397828].

Традиционные методы физиотерапии (лечебная гимнастика и механотерапия) не всегда используют активное обучение пациента двигательным навыкам. ВР с аналогичными параметрами движения, благодаря уникальным возможностям воспроизведения почти любой среды и предоставляя обратную связь (БОС), вовлекает пациента в процесс тренировки, в ходе которой он может осознавать и исправлять свои ошибки при выполнении движений. Благодаря трем ключевым элементам, необходимым для тренировки моторных функций (повторение стимуляции, сенсорная БОС, мотивация пациентов), ВР создает возможность более эффективно тренировать двигательные навыки именно в том контексте, в котором они должны применяться в жизни.

В ряде исследований продемонстрировано прогрессивное улучшение качества и увеличение диапазона движений [Grimm F., Naros G., Gharabaghi A. Closed-loop task difficulty adaptation during virtual reality reach-to-grasp training assisted with an exoskeleton for stroke. Front Neurosci 2016; 10: 518, https://doi.org/10.3389/fnins.2016.00518]. Положительные результаты получены также P. Kiper с соавт. [Kiper P., Agostini M., Luque-Moreno C., Tonin P., Turolla A. Reinforced feedback in virtual environment for rehabilitation of upper extremity dysfunction after stroke: preliminary data from a randomized controlled trial. Biomed Res Int 2014; 2014: 752128, https://doi.org/10.1155/2014/752128], где для восстановления дисфункции верхней конечности после инсульта использовали усиленную БОС в виртуальной среде. Аналогичны отечественные исследования [Черникова Л.А., Иоффе М.Е., Курганская М.Е., Мокиенко О.А., Кацуба Н.А., Устинова К.И., Прокопенко Р.А., Фролов А.А. Применение технологии виртуальной реальности при восстановлении движений в паретичной руке у больных, перенесших инсульт. Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. 2011; 3: 3-7; Khizhnikova A.E., Klochkov A.S., Kotov-Smolenskiy A.M., Suponeva N.A., Chernikova L.A. Virtual reality as an upper limb rehabilitation approach. Human Physiology 2017; 43(8): 855-862, https://doi.org/10.1134/s0362119717080035].

Внедрение экономически доступных систем ВР в рутинную реабилитационную практику побудило многих исследователей задаться вопросом сравнения эффективности как различных методик погружения в ВР, так и различного программного обеспечения, специализированных систем ВР и игровых консолей с элементами ВР.

В ортопедической реабилитации клинические исследования применения виртуальной реальности (ВР), в том числе с БОС, проводились среди пациентов с переломами лодыжек (Kim K.J. et al., 2015), повреждениями передней крестообразной связки (Gokeler A. et al., 2016), разрывами ротаторной манжеты плеча (Колышенков В.А., 2022) и синдроме «замороженного плеча» (Lee S-H., et al., 2016), у пациентов с хронической болью в шейном и поясничном отделах позвоночника (Bahat H.S. et al., 2015; Thomas J.S. et al., 2016), у пациентов с переломами бедренной кости на фоне остеопороза (Марченкова Л.А., 2023).

Так, известен «Метод реабилитации с использованием технологии виртуальной реальности и роботизированной механотерапии у пациентов с коксартрозом после операции эндопротезирования тазобедренного сустава» (Марченкова Л.А., Юрова О.В., Фесюн А.Д. //Врач, 2023, т. 34, № 2, с. 57-59). На выборке из 40 пациентов в возрасте от 40-80 лет после эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу коксартроза было показано, что в течение 14 дней пациенты основной группы (n=20) получали новый комплекс физической терапии, включающий роботизированную механотерапию и тренировки на системе с технологией ВР, в контрольной группе (n=20) проводили только стандартный комплекс реабилитации. В основной группе было выявлено снижение уровня боли по ВАШ на 41,7% (р=0,023 - по сравнению с исходным уровнем; р=0,047 - по сравнению с контрольной группой), а также повышение скорости ходьбы (на 20,5%; р=0,028) и уменьшение ширины шага (на 8,2%; р=0,048). Также в основной группе отмечено уменьшение времени выполнения теста «Встань и иди» (на 15,4%; р=0,043) и повышение скорости ходьбы по данным десятиметрового теста (на 23,9%; р=0,039). Существенных изменений данных в контрольной группе не выявлено (р>0,05). Таким образом была показана эффективность комплекса технологии восстановления в условиях ВР с БОС и роботизированной механотерапии. Однако данный способ касался восстановления при ином патологическом состоянии, нежели предлагаемый нами способ.

В публикации: Марченкова Л.А. Эффективность технологий виртуальной реальности и механотерапии с биологической обратной связью на биомеханику тазобедренного сустава, функцию ходьбы и качество жизни у пациентов после оперативного лечения перелома бедренной кости на фоне остеопороза. // Остеопороз и остеопатии. 2022, т. 25, № 3, с. 82-83, - также идет речь о комплексной реабилитации после перелома нижней конечности, об эффективном восстановлении функционирования после остеопоротического перелома, предупреждения его осложнений, инвалидности, сохранения способности к самообслуживанию и снижения риска смерти.

В публикации исследована эффективность комплекса реабилитации с применением технологий механотерапии, ВР и тренировок на сенсорной беговой дорожке с функцией БОС на фоне групповых занятий лечебной гимнастикой и лазерной терапии, по восстановлению функции тазобедренного сустава, биомеханики ходьбы и качества жизни у пациентов, перенесших перелом бедренной кости на фоне остеопороза и оперативное лечение. Пациенты основной группы (n=49) в течение 12 дней получали новый комплекс реабилитации (патент РФ на изобретение №2740262, дата государственной регистрации 12.01.2021, Марченкова Л.А., Ерёмушкин М.А., Макарова Е.В., Стяжкина Е.М., Чесникова Е.И.), который включал: 10 групповых занятий специальным комплексом ЛФК в зале; 10 занятий на тренажере-эргометре с БОС для укрепления мышц бедра; 10 занятий на интерактивной сенсорной беговой дорожке с БОС; 10 занятий на реабилитационной интерактивной системе с технологией ВР с проекцией сценариев на пол (система NIRVANA); 10 процедур лазерной терапии на область тазобедренного сустава в импульсном режиме, импульсная мощность 20 Вт, инфракрасный диапазон 80 Гц от матричного излучателя. Пациентам группы сравнения (n=49) на 12 дней был назначен комплекс реабилитации, который включал 10 занятий по специальной методике ЛФК в группе и 10 процедур лазерной терапии на область тазобедренного сустава. Применялись методы исследования:

1) оценка показателей качества жизни с помощью опросника SF-36 - перед началом курса реабилитации, через 12 дней, 60 дней после начала реабилитации;

2) оценка функции тазобедренного сустава по опроснику Харриса, оценка силы мышц бедра и биомеханики тазобедренного сустава оперированной нижней конечности с помощью тензодинамометрии на роботизированном лечебно-диагностическом комплексе Con-Trex, исследование функции походки на сенсорной беговой дорожке-эргометре С-Mill - перед началом курса реабилитации и в динамике через 12 день и 60 дней после начала реабилитации.

Такой известный способ обеспечивает повышение силы мышц таза, поврежденного бедра, мышц голени, формирование правильного стереотипа ходьбы, восстановление функциональности пораженной конечности, двигательных и координационных способностей, уменьшение выраженности болевого синдрома, повышение качества жизни пациента, сокращение сроков медицинской реабилитации. Однако данный известный способ, несмотря на характер индивидуальной направленности для пациентов, имеющих разную степень нарушений, которую необходимо учитывать при построении программы комплексной реабилитации, представляется менее имеющим высокомотивационные характеристики для пациента, чем технологии ВР с полным погружением в игровую среду.

Аналогичный комплекс при компрессионных переломах позвонков также рассмотрен в диссертации: Марченкова Л.А. Комплексная программа реабилитации пациентов с переломами на фоне остеопороза. // Дисс…д.м.н., 2021. 23.12.2021, где показано, что данный комплекс способствует сокращению сроков восстановления функции тазобедренного сустава и регрессии болевого синдрома, улучшению скорости и биомеханики походки, повышению физического функционирования и жизненной активности.

Аналогичные данные имеются и в публикации: Марченкова Л.А. Влияние технологий виртуальной реальности и механотерапии с биологической обратной связью на биомеханику тазобедренного сустава и паттерн походки у пациентов после оперативного лечения перелома бедренной кости на фоне остеопороза. // Персонализированная медицина и практическое здравоохранение, сб. тезисов X (XXIX) Нац. конгресса эндокринологов с межд. участием. М., 2023, с. 207.

Таким образом, соавторами предлагаемого изобретения ранее проводились исследования эффективности различных комплексных методов реабилитации после оперативного лечения при переломах нижних конечностей, в том числе, на фоне сахарного диабета, остеопороза, при гонартрозах и других заболеваниях, сопровождающихся нарушениями функции нижних конечностей.

В публикации: Марченкова Л.А., Рябков Е.Н., Васильева В.А., Стяжкина Е.М., Фесюн А.Д., Юрова О.В. Эффективность комплексного метода реабилитации пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава по поводу гонартроза с использованием аппаратов с биологической обратной связью и виртуальной реальностью. // Russian journal of environmental and rehabilitation medicine. 2024, № 1, с. 25-30, - приведены результаты оценки эффективности комплексного метода реабилитации пациентов с гонартрозом после операции тотального эндопротезирования коленного сустава, включающего тренировки на тренажёрах с технологией БОС и в системе ВР для раннего восстановления биомеханики оперированного сустава и улучшения качества жизни. В исследование включены 80 пациентов, рандомизированные на 2 группы. Пациенты основной группы (n=40) получали новый комплекс реабилитации:

1) Занятия на аппаратном комплексе с БОС, 14 процедур;

2) Тренировки в системе ВР, 14 процедур;

2) Осцилляционный (электростатический) массаж, 10 процедур;

4) Лечебные минеральные ванны, 10 процедур,

5) Лазеротерапия на связочный аппарат оперированного сустава, 10 процедур.

Пациентам контрольной группы (n=40) была назначена стандартная программа реабилитации. Клиническое обследование пациентов обеих групп проводилось исходно и после завершения реабилитации. Результаты исследования показали, что оба метода реабилитации, как с использованием тренажеров с технологиями БОС и ВР, так и стандартная программа реабилитации, были эффективны в улучшении функциональности пациентов с гонартрозом после операции тотального эндопротезирования коленного сустава.

Однако после завершения реабилитации у пациентов, получавших новый комплекс реабилитации с использованием тренажеров с БОС и ВР, отмечены достоверно значимо лучшие (р<0,05) результаты теста на подъем по лестнице, теста «Встань и иди» и теста 6-минутный тест ходьбы, а также более высокие (р<0,05) показатели физических аспектов качества жизни по шкале SF-12.

Аналогичные результаты реабилитации получены при использовании похожего комплекса и отмечены в публикации: Ответчикова Д.И., Васильева В.А., Марченкова Л.А., Рожкова Е.А.1 Фесюн А.Д. Особенности медицинской реабилитации у пациентов, перенесших травму нижних конечностей на фоне сахарного диабета. // Врач. 2024, т. 35, № 6, с. 5-10. Наличие сахарного диабета (СД) отягощает течение восстановительного периода после травм, служит независимым фактором неблагоприятных исходов, развития ранних и поздних осложнений. При травмах нижних конечностей у пациентов с СД необходим комплексный подход, составление оптимальной реабилитационной программы для предотвращения прогрессирования и осложнений, достижения скорейшего и полного восстановления функций. Отмечены основные стратегии реабилитации, которые включают, в частности:

- постепенное увеличение физической нагрузки;

- цели реабилитации должны быть реалистичны и учитывать индивидуальные особенности пациента;

- использование методов физиотерапии для улучшения микроциркуляции и активации регенерации тканей (чрескожная электрическая стимуляция нервов, электрофорез, магнитные поля, ультратонотерапия, криотерапия, лазеротерапия, дарсонвализация, импульсные электрические поля, ультразвуковая терапия, озокеритотерапия и пелоидотерапия);

- применение механотерапии с БОС и роботизированных систем для повышения выносливости, силовых показателей, улучшения функции баланса и формирования правильного стереотипа ходьбы (реабилитационная дорожка с визуальной БОС о ходьбе C-Mill).

Таким образом, всё большее число исследований, наряду с демонстрацией высокой эффективности тренировок с БОС и ВР отмечает необходимость более индивидуализированного подхода при составлении программ реабилитации после переломов костей нижних конечностей.

Таким образом, анализ зарубежных и отечественных публикаций, клинические наблюдения демонстрируют высокую эффективность и низкую степень риска использования в комплексе ЛФК, механотерапии и аппаратной физиотерапии в реабилитации пациентов после реконструктивных операций по поводу переломов костей нижних конечностей (Dehghan, N. et al., 2018). Применение технологий механотерапии и ВР в рамках программ медицинской реабилитации таких пациентов способствует улучшению двигательный функций, увеличению мышечной силы, улучшению показателей баланса и качества походки. Персонально подобранные программы медицинской реабилитации пациентов после таких операций, основанные на использовании современных цифровых технологий и БОС, будут максимально эффективны в восстановлении двигательных функций, улучшении качества жизни и снижении риска развития стойкой утраты трудоспособности (Yoon-Hee Choi, Nam-Jong Paik, 2018).

Отмеченный выше известный способ (Марченкова Л.А. Эффективность технологий виртуальной реальности и механотерапии с биологической обратной связью на биомеханику тазобедренного сустава, функцию ходьбы и качество жизни у пациентов после оперативного лечения перелома бедренной кости на фоне остеопороза. // Остеопороз и остеопатии. 2022, т. 25, № 3, с. 82-83), как включающий наиболее комплексный подход, сочетание различных реабилитационных воздействий (технологии ВР, БОС, механо- и лазеротерапии, рассмотрен нами в качестве прототипа (ближайшего аналога) предлагаемого изобретения.

Технической задачей предлагаемого способа является разработка способа медицинской реабилитации пациентов после реконструктивных операций по поводу травм нижних конечностей, позволяющего оказать комплексные положительные эффекты на долговременную перспективу, исключая осложнения, образования контрактур, потерю функций нижних конечностей за счет более индивидуализированного подхода при составлении программы воздействий.

Технический результат изобретения заключается в улучшенной переносимости лечебных воздействий пациентами данной группы (повышении мотивации к лечению и качества жизни), ускоренном восстановлении функции опоры и здорового стереотипа ходьбы, в отсутствие осложнений, риска развития контрактур в долгосрочной перспективе за счет более индивидуализированного подхода при составлении программы восстановления.

Для достижения данного результата предложен способ комплексной медицинской реабилитации пациентов после реконструктивных операций по поводу переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей, включающий проведение аппаратной физиотерапии, лечебной гимнастики и тренировок в условиях виртуальной реальности (ВР).

При этом проводят комплекс воздействий:

- 10 ежедневных тренировок в течение 25 минут в условиях ВР с использованием беспроводных трекеров и очков ВР, с погружением пациента в компьютерную игру с элементами симуляции передвижения игрового персонажа и преодоления препятствий при этом, с возрастанием уровня сложности в соответствии со степенью улучшения параметров движения пациента в процессе игры, где сюжет компьютерной игры выстроен с постепенным усложнением последующих ее задач для пациента при достижении им предыдущих задач игры по типу биологической обратной связи (БОС),

при этом трекеры, очки ВР совместимы с программным обеспечением заданной компьютерной игры;

-роботизированная механотерапия на интерактивной сенсорной беговой дорожке - эргометре C-Mill с тренировкой походки и равновесия, 15 ежедневных занятий по 25 минут;

-групповая лечебная гимнастика в зале, 15 ежедневных занятий по 30 минут, в виде выполнения комплекса упражнений: общеразвивающих, дыхательных и упражнений, направленных на тренировку функций нижних конечностей - опоры, силы мышц, амплитуды движений во всех возможных для пациента плоскостях со сгибанием, разгибанием, приведением, отведением;

-воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) в инфракрасном диапазоне 0,89 мкм, в импульсном режиме, с частотой 80 Гц, 4-6 Вт в импульсе, от матричного излучателя мощностью 90 Вт, на два поля оперированной области нижней конечности: переднюю и заднюю ее поверхности - по 5 минут на одно поле, 10 минут на процедуру, на курс 15 ежедневных процедур;

-воздействие импульсным магнитным полем с прямоугольной формой импульса, частотой 50 Гц, с магнитной индукцией 30 мТл, на прооперированную область нижней конечности, 15 ежедневных процедур по 10 мин;

-прием общих лечебных хлоридных натриевых минеральных ванн минерализацией 40 г/л, температура воды 37°С, по 15 мин, по 3-4 ванны в неделю, на курс 9 процедур.

Улучшенная индивидуализация воздействий достигается в предлагаемом способе за счет того, что ВР-игры, используемые для восстановления в предлагаемом способе, могут быть разнообразны и выбираться по индивидуальным предпочтениям пациента. Например (https://hi-tech.mail.ru/review/101297-luchshie-vr-igry/#anchor168908666185589906), это могут быть «бродилки», игры в жанре песочницы, такие, как: Summer Funland, Cities VR, Minecraft VR/Minecraft: Gear VR Edition, The Talos Principle VR. Можно использовать для работы ВР ритм-игры, такие, как Beat Saber, или ВР-игры посложнее: Rec Room, Subnautica, Fallout 4 VR, а для игроков с практически восстановленными функциями нижних конечностей - ходьбы, опоры, равновесия - даже более сложные ВР-игры типа Stride.

Известный принцип используемых компьютерных игр таков, что в них заранее задано усложнение выполняемых задач по мере прохождения игры, «прокачки» персонажа, обретении им различных умений, согласно сюжету соответствующей игры. Это является своего рода БОС для самого пациента, что и служит оптимальной индивидуализации при прохождении курса реабилитации.

В то же время, одновременное использование трекеров на нижних конечностях, с передачей параметров движения пациента для их оценки в реальном времени, позволяет медицинскому оператору отслеживать через программное обеспечение компьютера успехи пациента в улучшении этих параметров в процессе прохождения курса игр.

Передвигаясь по всевозможным траекториям в условиях ВР, пациент, мотивированный самой структурой, сюжетом игры, порой, не замечает, что его движения становятся более целенаправленными, точными и быстрыми.

По нашему опыту, однако, стоит, особенно в начале восстановительного курса, избегать использования игр, где главному герою, в роли которого находится пациент, по сюжету игры грозит смертельная опасность, есть вероятность гибели героя, поскольку такой сюжет может в дальнейшем снижать мотивацию к дальнейшему лечению. Предпочтение отдается более спокойным играм на исследование различных ландшафтов, симуляторы, поиск ресурсов и т.п.

В процессе данной исследовательской работы нами проводится также создание собственного игрового программного обеспечения, которое будет работать на совместимом оборудовании - шлем HTC Vive Pro2 с системой трекинга, который содержит систему с неполным погружением (смешанная реальность), но при этом не требуется специальная настройка пола и проекции, проекция будет происходить через наложение цифрового изображения на реальный мир. Для обеспечения БОС могут применяться трекеры SteamTracker 3, работающие через соответствующие базовые станции (https://virtuality.club/store/sistemi-pozicionnogo-trekinga/trekeri-i-datchiki/vive-tracker-3-0/). Используемый для разрабатываемого программного обеспечения ВР комплект оборудования сертифицирован для продажи и использования у пациентов в РФ, имеет сертификаты ЕАЭС/РОСТЕСТ, характеризуется максимальной точностью, предназначен для использования с оператором в клинических условиях.

Роботизированную механотерапию на интерактивной сенсорной беговой дорожке - эргометре C-Mill проводят с тренировкой походки и равновесия, в виде 15 ежедневных занятий по 25 минут. С-mill используют также для контроля успешности прохождения курса реабилитации - путем изменения параметров движения пациента до, во время и после прохождения курса, а также далее в катамнезе.

Групповую лечебную гимнастику проводят в зале, в виде 15 ежедневных занятий по 30 минут. Выполняют комплекс упражнений: общеразвивающие, дыхательные (гимнастика Стрельниковой) и специальные упражнения - направленные на тренировку функций нижних конечностей - опоры, силы мышц, амплитуды движений во всех возможных для пациента плоскостях со сгибанием, разгибанием, отведением во всех суставах, направленные на профилактику контрактур. Примерные комплексы подходящих упражнений приведены, например, в учебно-методическом пособии: Лечебная физкультура и массаж при переломах костей конечностей, М., 2017, РМАПО, 96 с., которые используются в соответствии с тем, какие функции нарушены, какая область нижних конечностей требует соответствующего восстановительного воздействия (https://irbis.rmapo.ru/UploadsFilesForIrbis/90197e093a80036ebe39ac6c0cd3bb77.pdf).

В нашей работе мы чаще всего используем следующий комплекс упражнений для групповой гимнастики (пример).

1.И.п. лежа на спине:

1) Одновременное сгибание-разгибание нижних конечностей в голеностопных суставах (8 раз).

2) Поочередное сгибание-разгибание нижних конечностей в голеностопных суставах (по 8 раз для каждой ноги).

3) Сведение-разведение нижних конечностей в голеностопных суставах (8 раз).

4) Круговые движения стопами кнаружи (8 раз), внутрь (8 раз).

5) Поочередное сгибание нижних конечностей в коленных суставах, начиная со здоровой ноги (по 8 раз).

6) Изометрическое напряжение 4-хглавой мышцы бедра поочередно правой и левой нижней конечностью - начиная со здоровой ноги (по 8 раз).

7) Изометрическое напряжение 4-хглавой мышцы бедра одновременно на обеих нижних конечностях с фиксацией в этом положении на счет 1-2-3 (напряжение), 4-расслабление (8 раз).

8) Поочередное отведение-приведение нижних конечностей начиная со здоровой ноги (16 раз).

9) Поочередное поднимание прямой нижней конечности начиная со здоровой (по 8 раз).

10) Нижние конечности согнуты в коленных суставах, руки вдоль туловища, подъем таза (8 раз).

2.И.п. Лежа на животе:

11) Поочередное сгибание нижних конечностей в коленных суставах (по 8 раз).

12) Одновременное сгибание нижних конечностей в коленных суставах (8 раз).

13) Сведение-разведение стоп в голеностопных суставах (16 раз).

14) Поочередное разгибание нижних конечностей в коленных суставах, пальцы ног ставить в упор на кровать (по 8 раз для каждой ноги).

15) То же упражнение (упр.14), но обе нижние конечности одновременно (8 раз).

16) Одновременное сгибание нижних конечностей в коленных суставах на счет: 1-стопы разогнуты, разгибание-2-стопы согнуты (8 раз).

17) Изометрическое напряжение ягодичных мышц на счет: 1-2-3 -изометрическое напряжение, 4-расслабление (8 раз);

3.И.п. Стоя на костылях или с опорой на обе руки (упражнения для оперированной ноги):

18) Сгибание-разгибание нижней конечностей (оперированной) в тазобедренном суставе (по 8 раз каждое движение: сгибание и разгибание);

19) Сгибание-разгибание нижней конечности (оперированной) в коленном суставе и тазобедренном суставе, стопа согнута в голеностопном суставе (по 8 раз для каждого движения);

20) Сгибание-разгибание нижней конечности (оперированной) в коленном суставе, голень «захлестывается» назад (по 8 раз каждое движение).

21) Отведение-приведение нижней конечности (оперированной) в сторону (по 8 раз каждое движение).

22) На счет «раз» - сгибание нижней конечности (оперированной) в коленном суставе. На счет «два» - отведение нижней конечности назад на носок (по 8 раз сгибание и отведение).

Воздействие НИЛИ в инфракрасном диапазоне 0,89 мкм, в импульсном режиме, с частотой 80 Гц, 4-6 Вт в импульсе, от матричного излучателя мощностью 90 Вт, на два поля оперированной области нижней конечности: переднюю и заднюю ее поверхности - по 5 минут на одно поле, 10 минут на процедуру, на курс 15 ежедневных процедур, - проводят с помощью аппарата лазерной терапии АЗОР-2К. Цель данной методики при включении в предлагаемый комплекс: обезболивание, улучшение трофики и регенерации тканей.

Импульсным магнитным полем с прямоугольной формой импульса, частотой 50 Гц, с магнитной индукцией 30 мТл, на прооперированную область нижней конечности, 15 ежедневных процедур по 10 мин, - воздействуют с помощью аппарат магнитотерапии BTL-4000. Данное воздействие пролонгирует и углубляет эффекты улучшения метаболических, репаративных процессов, направленных на уменьшение спастичности и стимуляцию заинтересованных групп мышц нижней конечности, улучшение местного кровообращения, нервно-сосудистых реакций, трофорегенераторного действия на мышцы нижних конечностей.

Прием общих лечебных хлоридных натриевых минеральных ванн минерализацией 40 г/л, температурой воды 37°С, по 15 мин, по 3 ванны в неделю, на курс 9 процедур, - проводят, используя бальнеологическую водолечебную ванну «Оккервиль». Прием ванн служит для улучшения микроциркуляторной, регионарной и центральной гемодинамики, трофических свойств тканей (способствуют регенераторному эффекту), венозного кровообращения и психоэмоционального статуса.

До начала и по окончании курса реабилитации проводят контрольные обследования для отслеживания динамики показателей функций нижних конечностей пациента - ходьбы (средней скорости ходьбы, средней длины и ширины шага), опоры, равновесия. Нами применялись следующие методы исследования:

-сбор жалоб и анамнеза заболевания;

-общеклинический осмотр, измерение роста и массы тела;

-оценка равновесия и координации с помощью стабилометрии;

-исследование походки методом видеоанализа;

-оценка биомеханики суставов нижних конечностей методом изокинетической динамометрии на роботизированном лечебно-диагностическом комплексе с БОС CON-TREX (позволяет регистрировать скорость, время и усилие при движении в суставах оперированной нижней конечности);

-оценка скорости и биомеханики ходьбы на сенсорной дорожке C-Mill (оценка длины шага левой и правой ноги, ширины шага, скорости ходьбы);

-оценка показателей качества жизни по шкале EQ-5D-5L;

-оценка индекса базовой функциональной активности Бартела;

-оценка выраженности болевого синдрома по ВАШ;

-оценка двигательной активности с помощью функциональных тестов (тест «Встань и иди», тест на скорость прохождения стандартного расстояния 10 м);

-оценка функции статического равновесия с помощью теста Фукуды;

-шкала тревоги Спилбергера-Ханина;

-шкала депрессии Бека;

-оценка побочных реакций.

Планируется проведение контрольных обследований далее через 6 и 12 мес по окончании курса реабилитации - для оценки отдаленных эффектов влияния пройденного курса реабилитации на скорость и биомеханику ходьбы, функцию баланса и риск падений, функциональную активность, интенсивность боли и качество жизни.

Статистическую обработку результатов проводили в программе Microsoft Statistica 11.0. Проверку нормального распределения не проводили, поскольку выборки на первых этапах исследования были малы. Непрерывные переменные выражали в виде медианы с указанием первого и третьего межквартальных интервалов и сравнивали с помощью непараметрических методов (критерий Манна-Уитни для попарных сравнений независимых выборок, критерий Вилкоксона для зависимых выборок). Категориальные переменные выражали в процентах и абсолютных значениях и сравнивали методом хи-квадрат Пирсона. Двустороннее р<0,05 обозначает статистически достоверное различие (доверительный интервал 0,95).

В исследование на данном этапе были включены мужчины и женщины в возрасте от 18 до 70 лет, перенесших реконструктивные операции по поводу переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей (T93.0, T93.1, T93.2, T93.8 по МКБ-11) в сроки от 6 недель до 6 месяцев с момента оперативного лечения, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании.

Общий объем исследуемой выборки составил 26 пациентов, рандомизированно распределенных: 14 человек - в основной группе исследования и 12 - в контрольной группе.

Пациенты основной группы (n=14) получали тренировки с применением технологии ВР с БОС, предлагаемой в данном способе; пациентам группы сравнения (n=12) проводили тренировки с применением метода сравнения - на реабилитационной интерактивной безмаркерной системе NIRVANA («БТС С.п.А.», Италия, № регистрационного разрешения ФСЗ 2010/06683), №10. NIRVANA обеспечивает акустическое и визуальное сенсорное погружение в виртуальную реальность без инвазивных устройств (10 занятий по 25 минут). Данный тренажер с технологией ВР воспроизводит сценарии, которые проецируются на пол с помощью оптикоэлектронной инфракрасной системы. Каждое задание определяется множественными обратными сенсорными связями: пациент получает когнитивные и моторные стимулы, что повышает его мотивацию к выполнению усложненных и комплексных заданий. Система включает в себя набор упражнений для нижних конечностей и корпуса при проекции сценариев в область пола.

Остальные методы комплекса реабилитации у обеих групп были одинаковыми (роботизированная механотерапия для формирования правильного стереотипа походки и тренировки равновесия, НИЛИ, магнитотерапия, ЛФК и прием лечебных ванн). Последовательность приема отдельных процедур воздействия не учитывалась (была случайной).

В исследование не включались пациенты со следующими характеристиками:

-возраст моложе 18 и старше 70 лет;

-лица, страдающие психическими расстройствами;

-отказ подписать информированное согласие на участие в клинической апробации;

-нейродегенеративные заболевания, повреждения мышечной системы, патологии опорно-двигательного аппарата, тяжелые костные деформации, способные повлиять на базовые двигательные способности у пациентов;

-все заболевания, в том числе инфекционные, в острой стадии; хронические заболевания в стадии обострения;

-острые нарушения коронарного и мозгового кровообращения;

-острые тромбозы и эмболии;

-злокачественные новообразования (в том числе в анамнезе);

-все заболевания и состояния, требующие срочного стационарного лечения, в том числе и хирургического вмешательства;

-все заболевания, при которых больные не способны к самостоятельной вертикализации, передвижению и самообслуживанию, нуждающиеся в постоянном постороннем уходе;

-пациенты после реконструктивных операций на переднем отделе стоп, в том числе после частичной ампутации стоп;

-пациенты после ампутации нижних конечностей;

-пациенты с повреждением периферических нервов нижних конечностей, ведущие к грубым двигательным и чувствительным нарушениям

-судорожные припадки и их эквиваленты, умственная отсталость, патологическое развитие личности с выраженными расстройствами поведения и социальной адаптации;

-педикулез, чесотка и другие паразитарные заболевания;

-наличие общих противопоказаний для проведения процедур лечебной физкультуры, механотерапии и физиотерапии.

Пациенты исключались из исследования в случае, если имели место:

-добровольный отказ пациента от участия в программе;

-несоблюдение пациентом условий оказания медицинской помощи в рамках протокола исследования;

-развитие тяжелых побочных реакций или тяжелых заболеваний/состояний, не связанных с лечением, требующих прекращения терапии;

-развитие в процессе лечения состояний, ассоциирующихся с критериями исключения, которых не было на момент включения в исследование.

Однако в нашем случае такие исключения отсутствовали.

Согласно статистическим данным в результате прохождения курса медицинской реабилитации у пациентов исследуемых групп были получены следующие результаты.

Оценка показателей качества жизни показала статистически значимые улучшения (р<0,05):

-в основной группе уже через 12 дней после начала курса реабилитации, и в обеих группах - через 60 дней после курса, причем в плане уровней определяемой балльной оценки качества жизни - она была лучше именно у пациентов основной группы.

Достоверно значимое более раннее улучшение - уже на 12-й день курса (р<0,05) показали в основной группе и результаты ряда двигательных тестов (стабилометрических на подъем по лестнице, теста «Встань и иди», на скорость прохождения стандартного расстояния 10 м, скорости и биомеханики ходьбы на сенсорной дорожке C-Mill - длины шага левой и правой ноги, ширины шага, скорости ходьбы, что подтверждалось и результатами видеоанализа движения - улучшение характеристик походки).

В основной группе отмечалось более раннее (к 12-му дню) исчезновение и болевого синдрома по ВАШ, а также - снижение выраженности тревожно-депрессивных проявлений (р<0,05) по шкалам Спилбергера-Ханина и Бека.

В группе сравнения похожие результаты на 12-й день еще не были достигнуты.

К 60-му дню в группе сравнения отмечалось сохранение ряда достигнутых результатов - в плане параметров ходьбы (длина, ширина шага), однако, у нескольких пациентов наблюдалось возвращение болевого синдрома разной степени выраженности по ВАШ, что, в свою очередь, привело в ряде случаев к ухудшению показателей качества жизни, уровня тревоги и депрессии.

Таких ухудшений не отмечалось у пациентов основной группы.

Таким образом, предлагаемый способ комплексной медицинской реабилитации позволяет, очевидно, за счет улучшенной мотивации пациентов, усиленной ВР-игрой с полным погружением, а также включения использования ВР в качестве тренирующего элемента, по сути, обычных, привычных человеку движений на фоне такой мотивации. Достигаются более быстрые (уже в процессе курса) и выраженные результаты реабилитации после реконструктивных операций по поводу переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей: как в плане улучшения двигательных функций нижних конечностей, так и психоэмоционального состояния пациентов. А также позволяет сохранять эти результаты в дальнейшем.

Для демонстрации достижения технического результата изобретения представляем также клинические примеры.

Пример 1.

Пациент К., 42 г, муж., поступил после реконструктивной операции по поводу закрытого перелома левой бедренной кости (металлоостеосинтез интрамедуллярным стержнем, иммобилизация гипсовой повязкой). Операция проведена 4 месяца назад. Послеоперационный период гладкий. Однако через 3 месяца после операции, на фоне рентгенологически сформированной костной мозоли, значительной выраженности, появились выраженные боли, что послужило ограничению двигательной функции (уменьшение скорости ходьбы, ухудшение общего самочувствия).

Получил предложенный курс реабилитации в течение 15 дней.

Проводилось 10 ежедневных тренировок в течение 25 минут в условиях ВР с использованием беспроводных трекеров и очков ВР, с погружением пациента в компьютерную игру (ритм-игра Beat Saber) с элементами симуляции передвижения игрового персонажа и преодоления препятствий при этом, с возрастанием уровня сложности в соответствии со степенью улучшения параметров движения пациента в процессе игры, где сюжет компьютерной игры выстроен с постепенным усложнением последующих ее задач для пациента при достижении им предыдущих задач игры по типу БОС.

При этом трекеры, очки ВР совместимы с программным обеспечением заданной компьютерной игры.

Проводилась роботизированная механотерапия на интерактивной сенсорной беговой дорожке - эргометре C-Mill с тренировкой походки и равновесия, 15 ежедневных занятий по 25 минут.

Проводилась групповая лечебная гимнастика в зале, 15 ежедневных занятий по 30 минут, в виде выполнения комплекса упражнений: общеразвивающих, дыхательных и упражнений, направленных на тренировку функций нижних конечностей - опоры, силы мышц, амплитуды движений во всех возможных для пациента плоскостях со сгибанием, разгибанием, приведением, отведением (использовали вышеприведенный комплекс упражнений в группе из 7 человек).

Воздействовали низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) в инфракрасном диапазоне 0,89 мкм, в импульсном режиме, с частотой 80 Гц, 4-6 Вт в импульсе (первая процедура - 4 Вт, на второй процедуре - 5 Вт, далее - по 6 Вт), от матричного излучателя мощностью 90 Вт, на два поля оперированной области нижней конечности: переднюю и заднюю поверхности бедра - по 5 минут на одно поле, 10 минут на процедуру, на курс 15 ежедневных процедур.

Воздействовали импульсным магнитным полем с прямоугольной формой импульса, частотой 50 Гц, с магнитной индукцией 30 мТл, на прооперированную бедренную область нижней конечности, 15 ежедневных процедур по 10 мин.

Осуществляли прием общих лечебных хлоридных натриевых минеральных ванн минерализацией 40 г/л, температура воды 37°С, по 15 мин, по 3 ванны в неделю, на курс 9 процедур.

Уже на 12-й день с начала курса наблюдалось исчезновение отмеченных симптомов, восстановление двигательной функции, отсутствие нарушений при проведении видеоанализа движений, улучшение самочувствия.

На 60-й день после курса - положительные результаты сохраняются. Рентгенологически - значимых нарушений нет.

Пример 2.

Пациентка Т., 30 лет, жен., по специальности - танцовщица. В анамнезе - перелом малоберцовой и большеберцовой кости в нижней трети правой нижней конечности при падении с высоты роста 5 мес. назад. В последующем образовалась посттравматическая контрактура коленного и голеностопного сустава со значительным ограничением движения, проведено хирургическое лечение.

Поступила на реабилитацию со сниженными показателями движения (скорости ходьбы, средней длины, ширины шага, ограничением объема движений по ряду плоскостей), выраженным болевым и тревожно-депрессивным синдромом.

Получила предложенный курс реабилитации в течение 15 дней, аналогично приведенному в примере 1. В качестве игры ВР выбрала Minecraft VR/Minecraft: Gear VR Edition.

Уже на 12-й день прохождения курса отмечала субъективно значимые улучшения при ходьбе, увеличение объема движений в коленном и голеностопном суставах, улучшение настроения.

На 60-й день после курса - положительные результаты сохраняются. Отмечается полный объем движений во всех суставах нижней конечности. Нарушений походки по данным видеоанализа движений нет. Болевого синдрома нет. По данным обследования - данных за контрактуру нет.

Изобретение относится к медицине, медицинской реабилитации в ортопедии, санаторно-курортному делу и может быть использовано амбулаторно, в профильных реабилитационных центрах или санаторно-курортных учреждениях. Способ комплексной медицинской реабилитации пациентов после реконструктивных операций по поводу переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей включает комплекс воздействий. Проводят 10 ежедневных тренировок в течение 25 минут в условиях ВР с использованием беспроводных трекеров и очков ВР, с погружением пациента в компьютерную игру с элементами симуляции передвижения игрового персонажа и преодоления препятствий при этом, с возрастанием уровня сложности в соответствии со степенью улучшения параметров движения пациента в процессе игры, где сюжет компьютерной игры выстроен с постепенным усложнением последующих ее задач для пациента при достижении им предыдущих задач игры по типу БОС. Проводят роботизированную механотерапию на интерактивной сенсорной беговой дорожке тренировкой походки и равновесия, 15 ежедневных занятий по 25 минут; групповую лечебную гимнастику в зале, с выполнением упражнений: общеразвивающих, дыхательных и упражнений на тренировку функций нижних конечностей - опоры, силы мышц, амплитуды движений во всех возможных для пациента плоскостях; воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) в инфракрасном диапазоне, импульсном режиме, частотой 80 Гц, 4-6 Вт в импульсе, от матричного излучателя мощностью 90 Вт, на два поля оперированной области нижней конечности, 10 минут на процедуру, 15 ежедневных процедур; импульсным магнитным полем с прямоугольной формой импульса, частотой 50 Гц, магнитной индукцией 30 мТл, на прооперированную область нижней конечности, 15 ежедневных процедур по 10 мин; прием общих лечебных хлоридных натриевых минеральных ванн минерализацией 40 г/л, температура воды 37°С, по 15 мин, по 3 ванны в неделю, на курс 9 процедур. Достигают улучшенной переносимости лечебных воздействий пациентами данной группы (повышения мотивации к лечению и качества жизни), ускоренное восстановление функции опоры и здорового стереотипа ходьбы, в отсутствие осложнений, риска развития контрактур в долгосрочной перспективе за счет более индивидуализированного подхода при составлении программы восстановления. 2 пр.

Способ комплексной медицинской реабилитации пациентов после реконструктивных операций по поводу переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей, включающий проведение аппаратной физиотерапии, лечебной гимнастики и тренировок в условиях виртуальной реальности (ВР),

отличающийся тем, что

проводят комплекс воздействий:

- 10 ежедневных тренировок в течение 25 минут в условиях ВР с использованием беспроводных трекеров и очков ВР, с погружением пациента в компьютерную игру с элементами симуляции передвижения игрового персонажа и преодоления препятствий при этом, с возрастанием уровня сложности в соответствии со степенью улучшения параметров движения пациента в процессе игры, где сюжет компьютерной игры выстроен с постепенным усложнением последующих ее задач для пациента при достижении им предыдущих задач игры по типу биологической обратной связи (БОС),

при этом трекеры, очки ВР совместимы с программным обеспечением заданной компьютерной игры;

- роботизированная механотерапия на интерактивной сенсорной беговой дорожке – эргометре C-Mill с тренировкой походки и равновесия, 15 ежедневных занятий по 25 минут;

- групповая лечебная гимнастика в зале, 15 ежедневных занятий по 30 минут, в виде выполнения комплекса упражнений: общеразвивающих, дыхательных и упражнений, направленных на тренировку функций нижних конечностей – опоры, силы мышц, амплитуды движений во всех возможных для пациента плоскостях со сгибанием, разгибанием, приведением, отведением;

- воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) в инфракрасном диапазоне 0,89 мкм, в импульсном режиме, с частотой 80 Гц, 4-6 Вт в импульсе, от матричного излучателя мощностью 90 Вт, на два поля оперированной области нижней конечности: переднюю и заднюю ее поверхности – по 5 минут на одно поле, 10 минут на процедуру, на курс 15 ежедневных процедур;

- воздействие импульсным магнитным полем с прямоугольной формой импульса, частотой 50 Гц, с магнитной индукцией 30 мТл, на прооперированную область нижней конечности, 15 ежедневных процедур по 10 мин;

- прием общих лечебных хлоридных натриевых минеральных ванн минерализацией 40 г/л, температура воды 37°С, по 15 мин, по 3 ванны в неделю, на курс 9 процедур.