Способ медицинской реабилитации пациентов с саркопенией на фоне последствий острого нарушения мозгового кровообращения Российский патент 2024 года по МПК A61H1/00 A61H7/00 A61N1/18 A61N5/67 

Изобретение относится к восстановительной медицине, медицинской реабилитации, физиотерапии, методам санаторно-курортного лечения и может быть использовано у пациентов пожилого возраста после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), у которых на фоне дефицита движения развивается вторичная саркопения.

Саркопенией называют генерализованную возраст-ассоциированную потерю массы и силы скелетной мускулатуры (Cruz-Jentoft A.J., Sayer A.A., 2019). Она приводит к выраженной слабости, функциональным и двигательным нарушениям и повышению риска смерти пожилых людей (Xu J. et al., 2022).

Среди вторичных форм саркопении наибольшее клиническое значение имеет саркопения на фоне перенесенного ОНМК (инсульт-ассоциированная или инсульт-обусловленная саркопения). В ее патогенез основной вклад вносят различные двигательные нарушения, развивающиеся вследствие инсульта и ограничивающие подвижность пациента. Возникают снижение мышечной силы, тонуса и трофики мышц в паретичных конечностях, общая гипотрофия мышц, связанная с пассивным образом жизни (Scherbakov N. et al., 2013). Также имеют место нарушения питания и всасывания в кишечнике белка и витамина D (Gao Z. et al., 2023).

Недавние исследования показывают, что распространенность саркопении у пациентов с инсультом в стационарах неотложной помощи составляет от 8,5 до 33,8% (Sato, Y. et al., 2022; Abe T. et al., 2022), некоторые авторы указывают - более 42% (Su Y. Et al., 2020).

Перенесенное ОНМК приводит к развитию центрального пареза и формированию патологического стереотипа ходьбы вследствие нарушения сенсомоторного и постурального контроля. Нарушения двигательных функций (в том числе, ходьбы) после инсульта способствуют ограничению физической активности и развитию инвалидности. Развивающаяся на фоне неврологического дефицита саркопения еще более увеличивает риск неблагоприятного прогноза заболевания (Shimizu A et al., 2021).

Более 75% пациентов, перенесших мозговой инсульт, получают инвалидность различной степени выраженности, которая приблизительно в 80% случаев обусловлена двигательными нарушениями. Однако специалисты при этом мало внимания уделяют нарушениям строения, обмена веществ и функций мышечной ткани.

В последние годы растет доказательная база вклада в развитие инвалидности вследствие двигательных нарушений при инсульте вторичной саркопении (инсульт-ассоциированная саркопения). Распространенность саркопении после перенесенного ОНМК увеличивается пропорционально возрасту пациента и времени, прошедшему с момента инсульта.

Саркопения оказывала негативное влияние на клинические и функциональные исходы у таких пациентов и на результаты медицинской реабилитации (Li Y. et al., 2023). В исследованиях (Stefania Fulle et al. The contribution of reactive oxygen species to sarcopenia and muscle ageing. // Exp. Gerontol. 2004 Jan; 39(1): 17-24. doi: 10.1016/j.exger.2003.09.012) показано, что саркопения, как последствие как такового старения мышц, является результатом:

- уменьшения количества двигательных единиц в сочетании с увеличением размера двигательных единиц,

- прогрессирующей денервация,

- снижения синтеза миофибриллярных компонентов,

- атрофии из-за неиспользования,

- накопления соединительной ткани и др.

Предполагается, что саркопения может быть вызвана активными формами кислорода (АФК), которые накапливаются на протяжении всей жизни человека, образуясь при присоединении одного электрона к молекуле кислорода во всех тканях, включая мышечные волокна, и особенно в дыхательной цепи митохондрий. Такие реактивные элементы обычно весьма вредны и приводят к окислительному стрессу, который повреждает другие клеточные компоненты, такие как ДНК, белки, липиды и т.д., что приводит к дальнейшему повреждению клеток и тканей.

Как следствие, внутри- и межклеточные мембраны мышечных волокон, в частности саркоплазматического ретикулума, могут быть модифицированы, а механизм транспорта Ca(2+) изменен. Какую роль играет при этом окислительное повреждение в возрастном снижении мышечной работоспособности и массы, еще предстоит определить. Очевидную роль в прогрессировании саркопении играет значительное снижение регенеративного потенциала мышечных волокон, что связано с уменьшением количества клеток-сателлитов, которые обычно используются для замены поврежденных волокон и способствуют их регенерации.

«Хрупкость» описана как «состояние повышенной уязвимости индивида, вызванное нарушением гомеостаза в результате эндогенного или экзогенного стресса» (Maria Chiara Massari et al. Nutritional and physical activity issues in frailty syndrome during the COVID-19 pandemic. // Ther Adv Musculoskelet Dis. 2023 Feb 13:15:1759720X231152648. doi: 10.1177/1759720X231152648. eCollection 2023). Такие люди характеризуются резким изменением состояния здоровья даже после незначительного инсульта и более высоким риском неблагоприятных последствий для здоровья, таких как остеопороз и саркопения, падения и инвалидизация, переломы. «Хрупкость» является состоянием, имеющим все большее значение в связи с глобальным старением населения в последние десятилетия. Центральное место в патофизиологии слабости занимает механизм, который частично не зависит от старения, но, скорее всего, развивается вместе со старением: совокупный уровень молекулярных и клеточных повреждений у каждого человека.

Кроме того, специфичность данной группы пациентов - с нарушениями кровообращения и саркопенией - как в плане общего течения процесса, так и в плане подбора адекватных лечебно-восстановительных мер, обусловлена известностью и того факта, что даже течение артериальной гипертензии у них более неблагоприятное при наличии саркопении, чем при ее отсутствии (Ахмедов Т.А. и др. Коморбидный фон патофизиологического взаимодействия саркопении и артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста. // Современ. проблемы здравоохр. и мед. статистики. Номер: 4. Год: 2022. С. 1-10).

При этом несмотря на высокую распространенность в целом сердечно-сосудистых заболеваний среди пожилого населения, рандомизированные исследования, касающиеся их лечения, практически отсутствуют. Клиницистам приходится экстраполировать стандарты из различных практических рекомендаций, на основе данных клинических исследований, полученных на более молодой популяции. Подчеркивается трудность в оценке и лечении пожилой популяции в силу специфики клинических проявлений и ограничений диагностики (Сумин А.Н. и др. Пожилой возраст: влияние на диагностические и лечебные стратегии при мультифокальном атеросклерозе. // Сердце: журнал для практикующих врачей. Том 14, №6, 2015. С. 350-361). Результаты исследований при стратификации по возрастному фактору противоречивы, отмечается более высокий риск осложнений, с которыми сталкивается пожилое население. Соответственно, рекомендации для пожилых больных остаются неопределенными. Решить эти вопросы возможно, если предпринять попытки внимательного обследования пациента, определение функциональной способности и изучения качества жизни, а также возможных альтернативных стратегий лечения. Признается, что старение совпадает с прогрессированием функциональных расстройств, ограничивающих физическую работоспособность, и создает условия для уязвимости на фоне снижения адаптационных механизмов при стрессе. Из-за высокой индивидуальной изменчивости пожилые люди представляют собой неоднородную популяцию, в связи с чем, их нельзя рассматривать как единую группу. В связи с этим и диагностика, и лечение пациентов старших возрастных групп является сложной клинической проблемой. Выбор тактики лечения должен определяться мультидисциплинарным консилиумом врачей. Подход в каждом случае должен быть индивидуальным, с учетом не только клинических показателей, но и гериатрической оценки, которая объективизирует функциональное состояние пациента пожилого возраста.

Несмотря на распространенность и актуальность данной патологии, программы реабилитации пациентов с вторичной саркопенией на фоне перенесенного ОНМК не разработаны. В мире не зарегистрировано ни одного лекарственного средства для лечения саркопении. Исследуемые фармакологические препараты, на которые возлагали надежды, такие как ингибиторы миостатина, активина II типа, анаболические стероиды, не показали эффективностьив улучшении функции скелетных мышц.

В плане лечения рекомендуют делать акцент на мероприятиях, влияющих на основной синдром, проявляющийся у пациента (Кузьминов О.М. и др. Синдром старческой астении как гетерогенное клиническое состояние. // Клиническая геронтология. Том: 25. Номер: 7-8. Год: 2019. С. 25-32).

Представляется очевидным, что при снижении, потере мышечной массы эффективны физические упражнения, однако, они способствуют и механическим повреждениям, и накоплению свободных радикалов в результате увеличения аэробного метаболизма задействованных мышц.

Тем не менее, большинство авторов указывают на физическую активность на фоне соответствующей лечебной диеты в объеме и интенсивности, зависящих от функциональных возможностей пациента, с целью улучшения/поддержания физического, функционального и когнитивного статусов (Пристром М.С. и др. Гериатрический синдром «старческая астения» в терапевтической практике. // Мед. новости. 2022, 6. С. 19-26). При этом используют:

- упражнения на сопротивление;

- силовые упражнения;

- аэробные тренировки (ходьба с изменением темпа и направления, ходьба на беговой дорожке, подъем по ступенькам, езда на велосипеде);

- упражнения на поддержание равновесия.

В литературе имеются доказательства эффективности физических упражнений и питания на основе протеинов и аминокислот в лечении и профилактике саркопении, которые в некоторой степени способствуют улучшению мышечной силы, массы мышц и физической работоспособности [de Mello R.G.B. et al., 2019; Yoshimura Y. et al., 2017; Beaudart C. et al., 2014].

Клинические рекомендации, как правило, указывают на эффективность различных медикаментозных препаратов (Ткачева О.Н. и др. Клинические рекомендации "старческая астения". Часть 2. // Российский ж. гериатрической медицины. Номер: 2. Год: 2020. С. 115-130).

Также известны публикации об использовании низкочастотного ультразвука при лечении заболеваний, ассоциированных со старением, в частности, саркопении (WO 2024030212 A1, 08.02.2024, Michael Sheetz et al.). Однако конкретных методик лечебного воздействия и анализа их эффективности, тем более при сочетании саркопении с перенесенным ОНМК, не приводится.

Единичные публикации демонстрируют эффективность отдельных методов лечебной физкультуры (Mangione K.K. et al., 2010; Hunnicutt J.L. et al., 2017; Nascimento C.M. et al., 2019), стабилометрических тренировок на тренажерах «Huber» и «C-mill» (Литвина Л.Д. и др. Опыт включения аппаратных тренировок постурального контроля в комплексные программы реабилитации пациентов пожилого возраста. // Курортная медицина. Номер: 2. Год: 2023. С.69-79) и электрической стимуляции (Wakabayashi H., Sakuma K., 2014; Li W. et al., 2020; Безденежный А.В. и др. Саркопения: распространенность, выявление и клиническое значение. // Клиническая медицина. Том: 90. Номер: 10. Год: 2012. С. 16-23). Однако доказательная база их эффективности мала. Перспективным называют использование роботизированной механотерапии (РМТ) и магнитной стимуляции. Однако в программах реабилитации пациентов с саркопенией после перенесенного ОНМК они ранее не применялись ни в качестве монотерапии, ни в составе комплекса воздействий.

Наши исследования позволяют предположить, что у пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих саркопению после перенесенного ОНМК, применение электрической и магнитной стимуляции в комплексе с роботизированной механотерапией (РМТ) с биологической обратной связью (БОС) будет способствовать более эффективному восстановлению мышечной силы и массы, физиологического стереотипа ходьбы и повышению функциональной независимости и качества жизни, что позволит сократить длительность медицинской реабилитации и снизить частоту развития стойкой инвалидности.

О методиках реабилитации постинсультных пациентов пожилого возраста, в том числе, со снижением мышечной силы, в рамках комплексных воздействий в виде кинезиотерапии, физиотерапии, эрго- и психотерапии идет речь в публикации: А. П. Акопян, Л. Б. Новикова. Реабилитация постинсультных больных. // Лечащий врач. №05, 2019.

Более близким аналогом предлагаемого способа медицинской реабилитации можно считать описанный в публикации: Л.Б. Новикова и др. Факторы, влияющие на эффективность реабилитации больных в остром периоде церебрального инсульта. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2020, Т. 97, №2, с. 5-11, https://doi.org/10.17116/kurort2020970215. В данной публикации показана разработка индивидуальных программ реабилитации для каждого пациента, в том числе, пожилого возраста, включая медикаментозную, кинезиотерапию, механо- и физиотерапию, рефлексотерапию, эрготерапию, психологическую и логопедическую помощь.

Для коррекции двигательных и координаторных нарушений применялись:

- онтогенетически обусловленная кинезиотерапия на столе «Бобат»;

- «Динамический лестничный тренажер»;

- методики Войта, Фельденкрайза;

- тренировка удержания вертикальной позы на тренажере «Баланс тренер», стабилометрическом комплексе с БОС, который позволял не только осуществлять лечебно-диагностические процедуры, но и оценивать эффективность терапии.

Для улучшения моторики руки и мелкой моторики кисти проводили тренировки на аппаратах Орторент-мото, Орторент-моторика, Артромот, использовался метод зеркальной терапии. Кроме того, пациентам был назначен комплекс ЛФК в малых группах 1 раз в день. Продолжительность одного занятия составляла 30-60 мин, включая упражнения на тренажерах по показаниям. Выбор методики кинезиотерапии осуществляли после оценки реабилитационного потенциала пациентов, функциональных проб на устойчивость гемодинамики и вегетативную адаптивность.

Однако данный известный способ при всей его индивидуальности не имеет общей схемы воздействия на пациентов с саркопенией после перенесенного инсульта, что представляется неопределенным в плане выбора той или иной индивидуальной схемы для пациента со стороны лечащих врачей. Иными словами, представляется, что выбор таких схем в известном способе носит слишком узконаправленный характер.

Технической задачей заявляемого изобретения можно считать разработку нового комплексного метода реабилитации, направленного на достижение более полного восстановления нарушенных функций, повышение уровня независимости в быту и качества жизни, и тем самым снижения уровня инвалидизации среди пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих клинические проявления саркопении на фоне двигательных нарушений вследствие ОНМК.

Технический результат предлагаемого способа заключается в ускорении (улучшение уже с 7-8-й процедуры) восстановления, либо значимого улучшения мышечных функций (силы мышц туловища, верхних и нижних конечностей, показателей баланса, ходьбы, походки) у пациентов старческого возраста с сочетанной патологией движений после перенесенного ОНМК на фоне саркопении.

Для этого предложен способ медицинской реабилитации пациентов с саркопенией на фоне последствий острого нарушения мозгового кровообращения, включающий проведение комплекса лечебных физических воздействий.

Комплекс состоит из следующих последовательно проводимых процедур базового курса воздействий, на фоне медикаментозной терапии по имеющимся у пациентов показаниям и нутритивной поддержки:

- групповые занятия лечебной гимнастикой в зале в виде общеукрепляющих упражнений, курсом 10 процедур, ежедневно;

- лечебный классический массаж области спины, верхних и нижних конечностей, курсом 10 процедур, ежедневно;

- лазеротерапия на шейно-воротниковую зону, зоны затылочных бугров, на подколенные ямки, кубитальные вены низкоинтенсивным лазерным излучением в инфракрасном диапазоне с длиной волны 0,89 мкм, в импульсном режиме с частотой 80 Гц, импульсной мощностью 15 Вт, по 2 минуты на каждую зону, курсом 10 процедур, через день,

чередуя с процедурами местных вихревых ванн на нижние конечности курсом 8 процедур через день, с температурой воды 36 градусов, длительностью процедуры 10 минут.

Дополнительно включают в комплекс перечисленных воздействий также процедуры:

- электростимуляции (ЭС) икроножных мышц с применением режима AMF на аппарате BTL-4000, с несущей частотой 4000 Гц, и частотой 50 Гц, с увеличением силы тока от 0,1 мА до ощущения пациентом безболезненного сокращения мышцы, длительностью воздействия 10 мин при той силе тока, при которой поддерживается ощущение безболезненного сокращения мышцы,

и ЭС мышц спины по паравертебральной методике в поясничном отделе позвоночника - с несущей частотой 4000 Гц и частотой 50 Гц, длительностью 10 мин,

причем ЭС проводят курсом 10 процедур через день, чередуя с магнитной стимуляцией четырехглавой мышцы бедра на аппарате «Тесламед», с мощностью магнитной индукции 80%, частотой 1 имп/сек, длительностью интервала 80 мсек, длительностью 5 мин, курсом 10 процедур через день, чередуя с ЭС;

- роботизированной механотерапии на тренажере CON-TREX с биологической обратной связью (БОС) с проведением тренировки поверхностных и глубоких мышц нижних конечностей с чередованием периодов тренировки в классическом изокинетическом режиме работы комплекса и периодов отдыха в режиме работы комплекса CON-TREX «постоянное пассивное движение» (СРМ), курсом 10 ежедневных занятий.

Исследование в настоящее время проводится на базе ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России в виде проспективного рандомизированного контролируемого клинического исследования в параллельных группах. Методами контроля являются контроль исходного состояния и активный контроль.

С начала исследования уже были сформированы 2 группы: основная и контрольная. В исследовании на момент подачи данной заявки приняли участие 30 человек: 12 мужчин и 18 женщин в возрасте от 65 до 85 лет в период от 1 до 12 месяцев после перенесенного ОНМК, имеющие на фоне двигательных нарушений в виде нижнего парапареза и гемипарезов саркопению, согласно диагностическим критериям EWGSOP2. Группы распределены по полу, возрасту, степени саркопении и имеющимся двигательным нарушениям методом простой рандомизации. Комплексное обследование пациентов проводилось до начала реабилитации, после завершения реабилитации и в отдаленном периоде через 3 месяца после завершения реабилитации.

Контрольная группа (n=12) - пациенты, получавшие базовое лечение, входящее в основной комплекс реабилитации пациентов с ОНМК по программе ОМС и идентичное базовому лечению в исследуемой (основной) группе:

- медикаментозная терапия по имеющимся у пациентов показаниям (прием НПВП, антигипертензивных, антидиабетических, метаболических и др. препаратов) и нутритивная поддержка (полноценное сбалансированное питание, прием по показаниям витаминов и микроэлементов);

- групповые занятия лечебной гимнастикой в зале в виде общеукрепляющих упражнений сбалансированно на все группы скелетных мышц, курсом 10 процедур, ежедневно;

- лечебный классический массаж области спины, верхних и нижних конечностей, курсом 10 процедур, ежедневно;

- лазеротерапия на шейно-воротниковую зону, зоны затылочных бугров, на подколенные ямки, кубитальные вены низкоинтенсивным лазерным излучением в инфракрасном диапазоне с длиной волны 0,89 мкм (например, с помощью аппарата «Азор-2К»), в импульсном режиме с частотой 80 Гц, импульсной мощностью 15 Вт, по 2 минуты на каждую зону, курсом 10 процедур, через день,

чередуя с процедурами местных вихревых ванн на нижние конечности курсом 8 процедур через день, с температурой воды 36 градусов, длительностью процедуры 10 минут.

Основная группа (n=18) - пациенты, проходящие лечение с дополнительным использованием на фоне упомянутого базового лечения следующих воздействий:

- электростимуляция (ЭС) икроножных мышц с применением режима AMF на аппарате BTL-4000, с несущей частотой 4000 Гц, и частотой 50 Гц, с увеличением силы тока от 0,1 мА до выраженного (такое слово нельзя, оно неопределенное, давайте напишем «до ощущения пациентом») безболезненного сокращения мышцы, длительностью воздействия 10 мин при той силе тока, при которой поддерживается ощущение безболезненного сокращения мышцы,

и ЭС мышц спины по паравертебральной методике в поясничном отделе позвоночника - с несущей частотой 4000 Гц и частотой 50 Гц, длительностью 10 мин,

причем ЭС икроножных мышц и мышц спины, последовательно обе процедуры, проводят курсом 10 процедур через день, чередуют их с магнитной стимуляцией четырехглавой мышцы бедра на аппарате «Тесламед», с мощностью магнитной индукции 80%, частотой 1 имп/сек, длительностью интервала 80 мсек, длительностью 5 мин, курсом 10 процедур через день, чередуя с ЭС;

- роботизированной механотерапии на тренажере CON-TREX с биологической обратной связью (БОС) с проведением тренировки поверхностных и глубоких мышц нижних конечностей, в том числе глубоких мышц бедра, с чередованием периодов тренировки в классическом изокинетическом режиме работы комплекса и периодов отдыха в режиме работы комплекса CON-TREX «постоянное пассивное движение» (СРМ), курсом 10 ежедневных занятий. Тренировки выполняются под контролем частоты сердечных сокращений и артериального давления.

Возможными типами нагрузок, которые обеспечивает программа комплекса CON-TREX являются:

- изокинетическая в классическом и баллистическом режимах,

- изотоническая в классическом и баллистическом режимах,

- изометрическая (фиксированное положение),

- CPM (Continuous Passive Motion) - постоянное пассивное движение.

В каждом из этих режимов, кроме СРМ, возможна также комбинированная нагрузка: концентрическое/СРМ, СРМ/концентрическое, концентрическое/концентрическое (используемое нами и при осуществлении способа), эксцентрическое/СРМ, СРМ/эксцентрическое движение.

В предлагаемом нами способе мы используем режим классической изокинетической нагрузки с применением усилия по направлению движения.

При этом требуемую мышечную группу в изокинетическом классическом режиме нагрузки CON-TREX тренируют со скоростью, устанавливаемой комплексом - 0,1 м/сек, на период отдыха включают режим СРМ (постоянное пассивное движение), далее снова следует изокинетический режим нагрузки - скорость 0,1 м/сек. При проведении занятий используют визуальную БОС.

Зачастую выполнение эффективных реабилитационных тренировок при малой силе пациента c саркопенией затруднительно. При этом CON-TREX в реальном времени определяет текущее состояние и параметры движения и автоматически корректирует нагрузку и/или коэффициент усиления, что позволяет выполнять движение правильно даже с учетом ограничения амплитуды и возможностей пациента с саркопенией, тем более ослабленного на фоне постинсульных нарушений.

До курса лечения и после выполняют объективную функциональную оценку состояния опорно-двигательного и нейромышечного аппарата занимающегося пациента. Курс состоит из 10 процедур (занятий). В каждом занятии вначале проводят разминку в режиме СРМ - в течение 60 сек, далее производят нагрузку в изокинетическом классическом режиме - 10 повторов упражнения на заданную группу мышц, далее - отдых в режиме СРМ - 1 минута, далее - снова 10 повторов упражнений в изокинетическом классическом режиме на данную группу мышц, отдых - 1 минута, и третий «подход» в 10 повторов упражнения в изокинетическом классическом режиме нагрузки на ту же группу мышц. Так проводят тренировки на каждую из заданных мышечных групп, например, мышц-разгибателей голени (m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus, m. digitorum longus, m. peroneus tertius), колена (m. rectus femoris, mm. vastus medialis et lateralis, m. intermedius, m. tensor fasciae latae), бедра (m. gluteus maximus, mm. gluteus medius et minimus, m. adductor magnus, m. adductor brevis, m. semitendinosus, m. biceps femoris (caput longum), m. semimembranosus).

Для проведения вихревой ванны пациент размещается на установленной в центре ванны платформе. Направление тока, скорость подачи и давление воды могут меняться при помощи настроек для установления оптимального режима, индивидуального для пациента с учётом особенностей его заболевания. Мягкий массаж тканей вихревыми потоками воды улучшает трофику и проводимость нервно-мышечных волокон, нормализует периферическое кровообращение и микроциркуляторные процессы. Улучшается венозный отток, увеличивается масса циркулирующей крови, повышается тонус стенок вен.

В процессе нашего исследования мы проводили местные вихревые ванны для нижних конечностей. Температуру устанавливали на уровне +36°С. Длительность процедуры - 10 минут.

Вместо обычной воды также может быть использована минеральная, или составы с добавлением морской соли, эфирных масел, травяных отваров. Мы использовали обычную воду.

Для оценки и контроля состояния пациентов, помимо сбора жалоб и анамнеза, общего осмотра, использовали следующие методы исследования:

- Оценка факторов риска и симптомов саркопении по опроснику SARC-F.

- Оценка качества жизни по опроснику оценки качества жизни при саркопении SarQol.

- Функциональные тесты на оценку двигательной активности (тест «Встань и иди», тест на скорость прохождения стандартного расстояния 10 м).

- Функциональные тесты на оценку мышечной силы (тесты на силу мышц спины и живота, устойчивость к статической и динамической нагрузке мышц спины и живота).

- Функциональные тесты на оценку баланса (тест «Стойка на одной ноге», тест Фукуды).

- Оценка мышечной силы с помощью кистевого динамометра.

- Оценка силы мышц нижних конечностей методом тензодинамометрии на роботизированном лечебно-диагностическом комплексе с БОС CON-TREX.

- Оценка равновесия и координации методом стабилометрии на аппарате Стабилан-01.

- Оценка скорости и биомеханики ходьбы, походки методом видеоанализа.

Статистическая обработка результатов проводилась в программе Microsoft Statistica 11.0. В отсутствие проверки нормальности распределения исследуемых переменных, непрерывные переменные выражались в виде медианы с указанием межквартильных интервалов и сравнивались с помощью ряда непараметрических критериев. Категориальные переменные выражались в процентах и абсолютных значениях. Двустороннее р<0,05 обозначало статистически достоверное различие (доверительный интервал 0,95).

Анализ проведенных исследований двух групп пациентов до и после проведенного курса реабилитации показал статистически значимые различия в достигаемых эффектах для пациентов основной группы, получавшей курс реабилитации с включением дополнительных трех воздействий (ЭС, магнитостимуляция и роботизированная механотерапия) к базовому курсу.

Так, хотя у пациентов обеих групп значимо улучшился уровень симптомов саркопении по данным опросника SARC-F и уровень качества жизни при саркопении SarQol, однако, положительные изменения были значимыми только в основной группе в таких функциональных тестах, как:

- на оценку двигательной активности (тест «Встань и иди», тест на скорость прохождения стандартного расстояния 10 м),

- на оценку силы мышц спины и живота,

- на оценку баланса (тест «Стойка на одной ноге», тест Фукуды), а также по данным стабилометрии.

Значимо улучшились именно в основной группе также показатели силы мышц верхних (по данным кистевой динамоментрии) и нижних конечностей (при исследовании методом тензодинамометрии на роботизированном лечебно-диагностическом комплексе с БОС CON-TREX), ряд показателей скорости и биомеханики ходьбы при исследовании походки методом видеоанализа, чего мы не наблюдали у пациентов контрольной группы.

В среднем клинические улучшения наступали у пациентов основной группы с 7-8 дня курса, в то время как в контрольной наблюдались лишь к 12-14 дню.

Пример 1.

Пациент Ш., 70 лет, поступил с диагнозом: Ишемический инсульт в бассейне левой СМА, ранний восстановительный период, умеренный правосторонний гемипарез, нарушение функций конечностей и ходьбы. Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь II ст., риск 4. Саркопения. Дискинезия желчевыводящих путей.

Объем активных движений и сила мышц снижены в правых конечностях. Мышечная сила снижена в проксимальных и дистальных отделах правой руки и ноги до 3 баллов. Мышечный тонус повышен по спастическому типу справа. Походка гемипаретическая. В позе Ромберга неустойчивость, без сторонности; координаторные пробы: слева - выполняет удовлетворительно; справа - выполнение затруднено из-за пареза. Тазовые функции контролирует. При опросе выявлены легкие когнитивные нарушения (незначительное снижение внимания и памяти).

Пациент получал курс реабилитации в основной группе по предлагаемому способу, согласно формуле изобретения, на фоне диеты номер 15, антиоксидантной, ноотропной, антиспастической, антигипертензивной терапии, витаминотерапии.

Уже к 8 дню реабилитации у пациента по сравнению с данными до начала курса субъективно улучшились показатели силы мышц верхних и нижних конечностей (объективно - на 3 и 2 балла, соответственно), в среднем на 13% по сравнению с исходным при поступлении снизился мышечный тонус в правых конечностях, походка стала более устойчивой.

По окончании курса наблюдались увеличение мышечной силы в правых конечностях до 5 баллов (в функциональных тестах и по данным тензодинамометрии на CON-TREX), практически устранен спастический тонус в мышцах правых конечностей. Улучшились скорость ходьбы и ряд параметров шага по данным контрольного видеоанализа движений ходьбы, а также основные стабилометрические показатели.

Таким образом, предлагаемый способ является не просто сочетанием эффективных методов реабилитации у таких клинически тяжелых пациентов, но позволяет практически вдвое ускорить наступление улучшения - с 12-14 дня на 7-8 день курса реабилитации, обеспечивая увеличение мышечной силы и улучшение двигательных функций у пациентов пожилого и старческого возраста с саркопенией на фоне двигательных нарушений вследствие ОНМК.

Изобретение относится к восстановительной медицине, медицинской реабилитации, физиотерапии, методам санаторно-курортного лечения и может быть использовано у пациентов пожилого возраста после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), у которых на фоне дефицита движения развивается вторичная саркопения. Комплекс воздействий состоит из следующих последовательно проводимых процедур базового курса курсом 10 процедур, ежедневно, на фоне медикаментозной терапии по имеющимся у пациентов показаниям и нутритивной поддержки: групповые занятия лечебной гимнастикой в зале в виде общеукрепляющих упражнений; лечебный классический массаж области спины, верхних и нижних конечностей. Также проводят лазеротерапию на шейно-воротниковую зону, зоны затылочных бугров, на подколенные ямки, кубитальные вены низкоинтенсивным лазерным излучением в инфракрасном диапазоне с длиной волны 0,89 мкм, в импульсном режиме с частотой 80 Гц, импульсной мощностью 15 Вт, по 2 минуты на каждую зону, через день, чередуя с процедурами местных вихревых ванн на нижние конечности курсом 8 процедур через день, с температурой воды 36 градусов, длительностью процедуры 10 минут. Дополнительно в комплекс включают также процедуры электростимуляции (ЭС) икроножных мышц с применением режима AMF на аппарате BTL-4000, с несущей частотой 4000 Гц, и частотой 50 Гц, с увеличением силы тока от 0,1 мА до безболезненного сокращения мышцы, длительностью воздействия 10 мин при той силе тока, при которой поддерживается ощущение безболезненного сокращения мышцы, и ЭС мышц спины по паравертебральной методике в поясничном отделе позвоночника - с несущей частотой 4000 Гц и частотой 50 Гц, длительностью 10 мин. Причем ЭС проводят курсом 10 процедур через день, чередуя с магнитной стимуляцией четырехглавой мышцы бедра на аппарате «Тесламед», с мощностью магнитной индукции 80%, частотой 1 имп/сек, длительностью интервала 80 мсек, длительностью 5 мин, курсом 10 процедур через день, чередуя с ЭС. Дополнительно проводят роботизированную механотерапию на тренажере CON-TREX с биологической обратной связью (БОС) с проведением тренировки поверхностных и глубоких мышц нижних конечностей с чередованием периодов тренировки в классическом изокинетическом режиме работы комплекса и периодов отдыха в режиме работы комплекса CON-TREX «постоянное пассивное движение» (СРМ), курсом 10 ежедневных занятий. Достигается ускорение (улучшение уже с 7-8-й процедуры) восстановления, либо значимое улучшение мышечных функций (силы мышц туловища, верхних и нижних конечностей, показателей баланса, ходьбы, походки) у пациентов старческого возраста с сочетанной патологией движений после перенесенного ОНМК на фоне саркопении. 1 пр.

Способ медицинской реабилитации пациентов с саркопенией на фоне последствий острого нарушения мозгового кровообращения, включающий проведение комплекса лечебных физических воздействий,

отличающийся тем, что комплекс состоит из следующих последовательно проводимых процедур базового курса воздействий на фоне медикаментозной терапии по имеющимся у пациентов показаниям и нутритивной поддержки:

- групповые занятия лечебной гимнастикой в зале в виде общеукрепляющих упражнений, курсом 10 процедур, ежедневно;

- лечебный классический массаж области спины, верхних и нижних конечностей, курсом 10 процедур, ежедневно;

- лазеротерапия на шейно-воротниковую зону, зоны затылочных бугров, на подколенные ямки, кубитальные вены низкоинтенсивным лазерным излучением в инфракрасном диапазоне с длиной волны 0,89 мкм, в импульсном режиме с частотой 80 Гц, импульсной мощностью 15 Вт, по 2 минуты на каждую зону, курсом 10 процедур, через день,

чередуя с процедурами местных вихревых ванн на нижние конечности курсом 8 процедур через день, с температурой воды 36 градусов, длительностью процедуры 10 минут,

с включением в комплекс перечисленных воздействий также процедур:

- электростимуляции (ЭС) икроножных мышц с применением режима AMF на аппарате BTL-4000, с несущей частотой 4000 Гц, и частотой 50 Гц, с увеличением силы тока от 0,1 мА до безболезненного сокращения мышцы, длительностью воздействия 10 мин при той силе тока, при которой поддерживается ощущение безболезненного сокращения мышцы,

и ЭС мышц спины по паравертебральной методике в поясничном отделе позвоночника – с несущей частотой 4000 Гц и частотой 50 Гц, длительностью 10 мин,

причем ЭС проводят курсом 10 процедур через день, чередуя с магнитной стимуляцией четырехглавой мышцы бедра на аппарате «Тесламед», с мощностью магнитной индукции 80%, частотой 1 имп./с, длительностью интервала 80 мс, длительностью 5 мин, курсом 10 процедур через день, чередуя с ЭС;

- роботизированной механотерапии на тренажере CON-TREX с биологической обратной связью (БОС) с проведением тренировки поверхностных и глубоких мышц нижних конечностей с чередованием периодов тренировки в классическом изокинетическом режиме работы комплекса и периодов отдыха в режиме работы комплекса CON-TREX «постоянное пассивное движение» (СРМ), курсом 10 ежедневных занятий.