Способ одномоментной комбинированной реконструкции сосудистого и раневого компонентов ангиотрофического поражения нижних конечностей Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 A61B17/3207 A61L2/14 A61N7/00 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, в частности к способу одномоментной комбинированной реконструкции сосудистого и раневого компонентов ангиотрофического поражения нижних конечностей, и может быть использовано в хирургии: при аорто-бедренном шунтировании, при подвздошно-бедренном шунтировании, при бедренно-подколенном шунтировании (проксимальное; дистальное), при бедренно-тибиальном шунтировании, при эндартерэктомии из артерий (с пластикой; без пластики).

Уровень техники

Известен способ оперативного лечения на бифуркации бедренной артерии при окклюзии подколенно-берцового сегмента в сочетании со стенотическим поражением глубокой и обшей бедренной артерии, при этом в дооперационном периоде при исследовании регионарного кровообращения особое значение придавалось глубоко-бедренно-подколенному коллатеральному индексу (ГИКИ), который дает возможность судить о характере и в некоторой мере степени поражения глубокой бедренной артерии (ГАБ) (см. статья «Операции на бифуркации бедренной артерии при окклюзии подколенно-берцового сегмента», Ф.Ш. Бахритаинов, З.З. Каримов, А.В. Трынкин, Ш.Ш. Исамухамедов, Отделение хирургии сосудов НИХ им. акад. В.В. Вахидова Минздрава Республики Узбекистан, Ташкент, 2001 г.).

Недостатком данного способа является достаточно высокое наличие интра- и постоперационных осложнений, а также летальных исходов пациентов.

Известен способ петлевой тромбоэндартерэктомии в хирургическом лечении многоуровневых атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей, при котором производят петлевую эндартерэктомию закрытым способом путем выделения бифуркации бедренных артерий, разреза общей бедренной артерии через который выполняется петлевая эндартерэктомия из бедренных артерий, после выполнения эндартерэктомии производят пластику разреза артерии (см. Методические рекомендации федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, издательства ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет 2007).

Недостатками этого способа являются высокий риск рестеноза в области заплаты после разреза вследствие неоинтимальной гиперплазии.

Известны альтернативные эндартерэктомии включающие эверсионную и полузакрытую. Первая, с косым рассечением бифуркации общей бедренной артерии, использовалась при ее локальном атеросклеротическом поражении. Впоследствии артерию анастомозировали по типу «конец-в-конец». При поражении бедренной артерии, распространяющемся как в проксимальном, так и дистальном направлении, применялась методика закрытия дефекта заплатой из ксеноперикарда. После произведенного разреза по передней поверхностной бедренной артерии над устьем глубокой бедренной артерии осуществлялось циркулярное отсечение атеросклеротической бляшки. Затем происходило ее выделение по кругу при помощи диссектора в проксимальном направлении и механическое удаление бляшки. Дистальный край извлекался обычным способом, пластика артериотомии выполнялась заплатой из ксеноперикарда (см. статья «Альтернативные бедренные эндартерэктомии: технические аспекты и ближайшие результаты», Д.М. Вахитов, В. Суоминен, Н. Оксала, Ангиология и сосудистая хирургия. Том 27 №3/2021, Финляндия).

Недостатками данных способов являются длительный срок восстановления, риск повторного оперативного вмешательства из-за наличия хронической окклюзии и сохранения симптомов перемежающейся хромоты.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному эффекту и принятый авторами за прототип является способ хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, путем разреза бедренной артерии, эндартерэктомии, ушивания разреза, при этом выполняют дугообразный разрез в области бедренной артерии от острого угла бифуркации с переходом на латеральную стенку общей бедренной артерии, который после петлевой эндартерэктомии ушивают непрерывным обвивным швом (см. пат. RU №2692984, МПК А61В 17/00, опубл. 28.06.2019 г., бюл. №19).

Недостатком данного способа является достаточно высокий риск рестеноза в области разреза.

Раскрытие изобретения

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа одномоментной комбинированной реконструкции сосудистого и раневого компонентов ангиотрофического поражения нижних конечностей, обладающего уменьшением сроков реабилитации пациентов после оперативного вмешательства, снижением частоты аллергических и других иммунных реакций, угрожающих здоровью и жизни пациента состояний, сохранением естественной бифуркации путем применения изолированного доступа на общей бедренной артерии, восстановлением артериального кровотока за счет проведения одномоментной комбинированной реконструкции сосудистого и раневого компонентов ангиотрофического поражения нижних конечностей, улучшением заживления трофических язв на пораженной конечности.

Технический результат, который может быть получен с помощью предлагаемого изобретения, сводится к повышению эффективности лечения больных после реконструкции сосудистого и раневого компонентов ангиотрофического поражения нижних конечностей, сокращению продолжительности послеоперационного выздоровления, улучшению заживления трофических язв на пораженной конечности.

Технический результат достигается с помощью способа одномоментной комбинированной реконструкции сосудистого и раневого компонентов ангиотрофического поражения нижних конечностей, включающий хирургический доступ к бедренной артерии, томию бедренной артерии, эндартерэктомию, при этом доступ выполняют в верхней трети бедра, кожный разрез проводят латеральнее на 2-3 см от бедренной артерии по ее пульсации, а линию разреза проводят от середины расстояния между spina iliaca anterior superior и лонным сочленением в направлении медиального мыщелка бедренной кости, разрез начинают от паховой складки и продолжают вниз на 10-12 см, огибая лимфатические узлы латерально до решетчатой фасции бедра, отводя в сторону кожные нервы и большую подкожную вену, расположенную медиально, лимфатические узлы, во избежание послеоперационной лимфореи, перевязывают, если они визуализированы, определяют пульсацию бедренной артерии, вскрывают над ней фасцию бедра и входят в паравазальное пространство, далее под артерию со стороны вены подводят диссектор, захватывают специальную силиконизированную тесьму, подтягивют артерию вверх за тесьму, продолжают мобилизацию артерии вниз, поверхностную и глубокую артерии бедра выделяют на 1-2 см дистальнее бляшки, под них также подводят держалки, вторым этапом пережимают общую бедренную артерию под пупартовой связкой, проводят томию бедренной артерии, вскрывают просвет общей бедренной артерии, войдя в просвет артерии разрезают ее продольно в дистальном направлении, не доходя 5-10 мм до бифуркации общей бедренной артерии, при этом длина томии составляет 2-3 см, артерии промывают и осушают, третьим этапом проводят эндартерэктомию, лопаточку для эндартерэктомии вводят в слой между бляшкой и непораженной стенкой артерии и мобилизуют бляшку по всей длине разреза артерии, продолжают до середины ее задней стенки, аналогичным образом выполняют отслоение бляшки с другой стороны разреза артерии, в месте отслоенной бляшки от стенки артерии диссектором или изогнутой лопаточкой обходят бляшку сзади и циркулярно ее отсекают от интимы общей бедренной артерии, тракцией бляшки вверх и с помощью лопаточки окончательно отделяют заднюю стенку артерии от бляшки и срезают проксимальную и дистальную часть бляшки «уходя на нет», далее артерию зашивают полипропиленовой нитью непрерывным обвивным швом, перед затягиванием последнего шва эвакуируют воздух из артерии временным снятием зажима, после окончания этапа реваскуляризации, ушивания раны и наложения стерильных повязок на послеоперационную рану, проводят выполнение следующего этапа одномоментной комплексной реконструкции - закрытие трофической язвы или множественных язв путем выполнения аутодермопластики свободным лоскутом с перфорацией 1:4, выполняют освобождение раны от нежизнеспособных тканей и удаление патологических грануляций острым путем и с использованием ультразвуковой установки «Кавитон» в сочетании с раствором Гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Hydroxymethylquinoxalindioxide), иссечение краев раны на 2-3 мм от края, раневое ложе обрабатывают потоком холодной плазмы, генерируемым аппаратом ЭХВЧ-20-МТУСИ в режиме 10 секунд на 1 см², с бедра по наружной поверхности или ягодицы производят забор кожного трансплантата дисковым электродерматомом ДЭ-60 на глубину 0,2-0,3 мм, трансплантат перфорируют 1:4, производят раскладку и адаптацию трансплантата на ране, при этом донорскую рану и укрытую трансплантатом рану обрабатывают потоком холодной плазмы в режиме 10 секунд на 1 см², раны обрабатывают раствором антисептика Хлоргексидина биглюконата, 20% раствор, на раны раскладывают Воскопран, повязку мазевую атравматическую, с мазью Левомеколь, и закрывают асептическими марлевыми повязками с фиксацией пластырного или бинтового типа.

Сущность предлагаемого способа заключается в следующем.

На первом этапе осуществляют хирургический доступ к бедренным артериям. Доступ выполняют в верхней трети бедра. Кожный разрез проводят латеральнее на 2-3 см от хода бедренной артерии, ориентируясь на ее пульсацию, чаще всего линия разреза соответствует линии, проведенной от середины расстояния между spina iliaca anterior superior и лонным сочленением в направлении медиального мыщелка бедренной кости. Разрез начинают от паховой складки и продолжают вниз на 10-12 см. Огибают лимфатические узлы латерально, доходят до решетчатой фасции бедра, где отводят в сторону кожные нервы и большую подкожную вену, расположенную медиально. Лимфатические узлы во избежание послеоперационной лимфореи перевязывают, если они визуализированы, пальцами определяют пульсацию бедренной артерии и над ней вскрывают фасцию бедра, входят в паравазальное пространство. Под артерию со стороны вены подводят диссектор, которым захватывают специальную силиконизированную тесьму. Подтягивают артерию вверх за тесьму и продолжают мобилизацию артерии дистальнее с переходом на поверхностную бедренную артерию, которую достаточно освободить на протяжении 4-5 см, в зависимости от протяженности атеросклеротической бляшки. Под нее также подводят держалку. Подтягиванием за держалки вверх и медиально на задней или задненаружной стороне общей бедренной артерии выделяют глубокую артерию бедра.

На втором этапе проводят томию бедренной артерии. После внутривенного введения больному гепарина в расчете ЕД/кг, пережимают общую бедренную артерию под пупартовой связкой, поверхностную и глубокую артерии бедра на 1-2 см дистальнее бляшки. Скальпелем по типу №11 вскрывают просвет общей бедренной артерии, входят в просвет артерии, угловыми ножницами, коронарными или микрохирургическими, разрезают артерию продольно в дистальном направлении, не доходя 5-10 мм до бифуркации общей бедренной артерии, длина томии 2-3 см. Артерии промывают изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином и осушают.

Третьим этапом проводят эндартерэктомию. Лопаточку для эндартерэктомии вводят в слой между бляшкой и непораженной стенкой артерии, мобилизуют бляшку по всей длине разреза артерии и до середины ее задней стенки. Аналогичным образом выполняют отслоение бляшки с другой стороны разреза артерии. В месте отслоенной бляшки от стенки артерии диссектором или изогнутой лопаточкой обходят бляшку сзади и циркулярно ее отсекают от интимы общей бедренной артерии. Тракцией бляшки вверх и с помощью лопаточки окончательно отделяют заднюю стенку артерии от бляшки и срезают проксимальную часть бляшки «уходя на нет». Учитывая распространение бляшки на поверхностную и/или глубокую бедренные артерии, проводят эндартерэктомию из них методом выворачивания-эверсии поверхностной или глубокой бедренной артерии в томию общей бедренной артерии, до выворачивания мобилизуют стенки артерии от бляшки лопаточкой, при эверсированной артерии микроножницами срезают дистальную части бляшки. Лучше всего, если бляшка так же «сойдет на нет» и получится плавный переход к неизмененной интиме. Если бляшка распространяется далеко дистально в бедренные артерии, то основную стенозирующую ее часть отсекают микрохирургическими ножницами, а край интимы фиксируют одним или несколькими отдельными швами полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0 с выколом обеих игл изнутри наружу и завязыванием узла на наружной поверхности артерии. После этого артерию промывают изотоническим раствором натрия хлорида и удаляют отслоенные участки стенки артерии внутри сосуда, применяя микрохирургические ножницы. Артерию зашивают непрерывным обвивным швом. Перед затягиванием последнего шва эвакуируют воздух из артерии временным снятием зажима. При малом диаметре общей бедренной артерии и наличии риска стеноза при ушивании томии, используют заплаты.

Выполнение второго этапа одномоментной комплексной реконструкции - закрытие трофической язвы или множественных язв путем выполнения аутодермопластики свободным лоскутом с перфорацией 1:4, выполняют освобождение раны от нежизнеспособных тканей и удаление патологических грануляций острым путем и с использованием ультразвуковой установки «Кавитон» в сочетании с раствором Гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Hydroxymethylquinoxalindioxide), иссечение краев раны на 2-3 мм от края, раневое ложе обрабатывают потоком холодной плазмы, генерируемым аппаратом ЭХВЧ-20-МТУСИ (коблационное оборудование (холодная плазма, спрей-коагуляция) в режиме 10 секунд на 1 см 2. С бедра по наружной поверхности или ягодицы производят забор кожного трансплантата дисковым электродерматомом ДЭ-60 на глубину 0,2-0,3 мм, трансплантат перфорируют 1:4, производят раскладку и адаптацию трансплантата на ране. Донорскую рану и укрытую трансплантатом рану обрабатывают потоком холодной плазмы в режиме 10 секунд на 1 см². Раны обрабатывают раствором антисептика Хлоргексидина биглюконата 20% раствор. На раны раскладывают Воскопран - повязка мазевая атравматическая, с мазью Левомеколь, производитель: Новые Перевязочные Материалы (Россия)) и закрывают асептическими марлевыми повязками с фиксацией пластырного или бинтового типа.

Таким образом, новизна данного способа заключается в: комбинации двух оперативных вмешательств в одно реконструктивное; закрытии раны в течение одного оперативного вмешательства с сосудистой реконструкцией; сохранение естественной бифуркации путем применения изолированного доступа на общей бедренной артерии; отсутствии необходимости в использовании синтетического имплантата в области реконструкции, что в свою очередь позволяет выполнить одномоментное закрытие раны за счет снижения риска инфекционных осложнений; улучшении заживления трофических язв.

Осуществление изобретения

Примеры выполнения способа одномоментной комбинированной реконструкции сосудистого и раневого компонентов ангиотрофического поражения нижних конечностей.

Пример 1

Пациент А., 63 года

Пациент госпитализирован с жалобами на боли в правой нижней конечности, возникающие при ходьбе на дистанцию 30-40 метров, чувство похолодания и онемения в правой нижней конечности, наличие трофической язва на стопе справа.

Проведен диагностический комплекс обследований: дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, МСКТ ангиография, эхокардиография, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, ЭКГ, Рентгенография ОГП, стандартный комплекс лабораторный анализов.

Установлен диагноз: Атеросклероз. Стено-окклюзирующее поражение общей бедренной артерии, окклюзия задней большеберцовой артерии справа, гемодинамически незначимый стеноз поверхностной бедренной артерии справа. Стеноз поверхностной бедренной артерии, общей бедренной артерии гемодинамически незначимый слева. Хроническая артериальная недостаточность правой нижней конечности 4 ст. (по Фонтейну-Покровскому). Трофическая язва правой стопы.

Операция: Проекционным доступом на бедре справа выделены общая, поверхностная и глубокая бедренные артерии (диаметр общей бедренной артерии ~ 9 мм), пульсация на поверхностной бедренной артерии не определяется, пальпаторно в просвете, в области бифуркации общей бедренной артерии, плотные атеромассы. Пульсация на общей бедренной и глубокой бедренной артериях сохранена. Выполнена томия общей бедренной артерии, не доходя до бифуркации до 0,5 см, выполнена эндартерэктомия с помощью лопатки для эндартерэктомии из общей бедренной артерии, затем с помощью эверсии из поверхностной бедренной артерии. Получен удовлетворительный центральный и ретроградный кровоток из глубокой и поверхностной бедренных артерий, фиксация интимы не понадобилась учитывая, что бляшка «ушла на нет». Томия на общей бедренной артерии ушита непрерывным обвивным швом, без деформации и стеноза, полипропиленовой нитью 6/0. Выполнение второго этапа одномоментной комплексной реконструкции: Закрытие трофической язвы или множественных язв путем выполнения аутодермопластики свободным лоскутом с перфорацией 1:4. Выполняется освобождение раны от нежизнеспособных тканей и удаление патологических грануляций острым путем и с использованием ультразвуковой установки «Кавитон» в сочетании с раствором Гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Hydroxymethylquinoxalindioxide), иссечение краев раны на 2-3 мм от края, раневое ложе обрабатывается потоком холодной плазмы, генерируемым аппаратом ЭХВЧ-20-МТУСИ (коблационное оборудование (холодная плазма, спрей-коагуляция) в режиме 10 секунд на 1 см². С бедра по наружной поверхности или ягодицы производится забор кожного трансплантата дисковым электродерматомом ДЭ-60 на глубину 0,2-0,3 мм, трансплантат перфорируется 1:4, производится раскладка и адаптация трансплантата на ране. Донорская рана и укрытая трансплантатом рана обрабатывается потоком холодной плазмы в режиме 10 секунд на 1 см². Раны обрабатываются раствором антисептика Хлоргексидина биглюконата 20% раствор. На раны раскладывается Воскопран (повязка мазевая атравматическая, с мазью Левомеколь. Производитель: Новые Перевязочные Материалы (Россия)) и закрываются асептическими марлевыми повязками с фиксацией пластырного или бинтового типа.

Послеоперационный период без особенностей, прекращение болей в правой нижней конечности при ходьбе. Пульсация на стопе определяется пальпаторно. Лодыжечно-плечевой индекс 1,02 справа. На контрольном дуплексном сканировании область бифуркации и зона в области шва без стеноза. Через 6 месяцев по данным цветного дуплексного сканирования область бифуркации проходима, ре-стеноз не выявлен. Кровоток магистрального типа. Лодыжечно-плечевой индекс 1,02. Трофическая язва на стопе зажила.

Пример 2

Пациент Б., 68 лет

Пациент госпитализирован с жалобами на боли в левой нижней конечности возникающие при ходьбе на дистанцию 20-30 метров, чувство похолодание и онемения в левой нижней конечности, наличие трофической язвы на стопе слева.

Проведен диагностический комплекс обследований: дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, МСКТ ангиография, эхокардиография, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, ЭКГ, Рентгенография ОГП, стандартный комплекс лабораторный анализов.

Установлен диагноз: Атеросклероз. Стено-окклюзирующее поражение общей бедренной артерии, окклюзия задней большеберцовой, дистального сегмента малоберцовой артерий слева. Стеноз поверхностной бедренной артерии, общей бедренной артерии справа гемодинамически не значимый. Хроническая артериальная недостаточность левой нижней конечности 4 ст. (по Фонтейну-Покровскому). Трофическая язва левой стопы. Операция. Проекционным доступом на бедре слева выделены общая, поверхностная и глубокая бедренные артерии (диаметр ОБА ~ 8-9 мм), пульсация на поверхностной бедренной артерии не определяется, пальпаторно в просвете, в области бифуркации общей бедренной артерии, плотные атеромассы. Пульсация на общей и глубокой бедренных артериях сохранена. Выполнена томия общей бедренной артерии, не доходя до бифуркации до 0,5 см., выполнена эндартерэктомия с помощью лопатки для эндартерэктомии из общей бедренной артерии, затем с помощью эверсии из поверхностной и глубокой бедренных артерий. Получен удовлетворительный центральный и ретроградный кровоток из глубокой бедренной артерии и поверхностной бедренной артерии, фиксация интимы не понадобилась учитывая, что бляшка «ушла на нет». Томия на общей бедренной артерии ушита непрерывным обвивным швом, без деформации и стеноза, полипропиленовой нитью 6/0. После окончания этапа реваскуляризации, ушивания раны и наложения стерильных повязок на послеоперационную рану, выполняется второй этап оперативного вмешательства - закрытие ран на голени. Выполнена некрэктомия и удаление нежизнеспособных грануляций с использованием ультразвуковой установки «Кавитон» в растворе Гидроксиметилхиноксалиндиоксид, иссечение краев ран на 2-3 мм от края, раневое ложе обработано потоком холодной плазмы в режиме 10 секунд на 1 см². С бедра и ягодицы по наружной поверхности взято 2 кожных лоскута дисковым электродерматомом ДЭ-60 на глубину 0,3 мм, общей площадью 220 см², трансплантаты перфорированы 1:4, разложены и адаптированы на ранах. Фиксация швами не требуется. Донорская рана и укрытые трансплантатами раны обработаны потоком холодной плазмы в режиме 10 секунд на 1 см². Раны обработаны раствором антисептика Хлоргексидина биглюконата 20% раствор. На раны разложен Воскопран, раны закрыты асептическими марлевыми повязками.

Послеоперационный период без особенностей, прекращение болей в левой нижней конечности при ходьбе. Пульсация на артериях стопы отчетливая. Лодыжечно-плечевой индекс 1,04 слева. На контрольном дуплексном сканировании область бифуркации и зона в области шва без стеноза. Через 6 месяцев по данным цветного дуплексного сканирования область бифуркации проходима, ре-стеноз не выявлен. Кровоток магистрального типа. Лодыжечно-плечевой индекс 1,04. Трофическая язва на стопе зажила полностью на 14 сутки. Снятие повязок с донорской с полной эпителизацией на 10 сутки.

Пример 3

Пациент Д., 72 года

Пациент госпитализирован с жалобами на боли в нижних конечностях, возникающих при ходьбе на дистанцию 20-30 метров, чувство похолодания и онемения в нижних конечностях, незаживающая трофическая язва на стопе и голени слева.

Проведен диагностический комплекс обследований: дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, МСКТ ангиография, эхокардиография, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, ЭКГ, Рентгенография ОГП, стандартный комплекс лабораторный анализов.

Установлен диагноз: Атеросклероз. Стено-окклюзирующее поражение общей бедренной артерии, окклюзия передней большеберцовой артерии слева. Окклюзия поверхностной бедренной артерии, гемодинамически не значимый стеноз общей бедренной артерии справа. Атерослклероз подвздошно-бедренных сегментов. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей 4 ст.; 3 ст. справа, (по Фонтейну-Покровскому). Трофическая язва на стопе и голени слева.

Первым этапом принято решение выполнение хирургического вмешательства на левой нижней конечности, в связи с более выраженным симптомокомплексом ишемии конечности.

Операция. Проекционным доступом на бедре слева выделены общая, поверхностная и глубокая бедренные артерии (диаметр ОБА ~ 8-9 мм), пульсация на поверхностной бедренной артерии не определяется, на глубокой бедренной артерии ослаблена, в области бифуркации общей бедренной артерии, плотные атеромассы. Пульсация на общей бедренной артерии сохранена. Выполнена томия общей бедренной артерии, не доходя до бифуркации до 0,5 см., выполнена эндартерэктомия с помощью лопатки для эндартерэктомии из общей бедренной артерии, затем с помощью эверсии из поверхностной и глубокой бедренных артерий. Получен удовлетворительный центральный и ретроградный кровоток из глубокой и поверхностной бедренных артерий. Учитывая продолжение атеросклеротической бляшки дистальные в поверхностную бедренную артерию, незначительно стенозирующая просвет, выполнена фиксация интимы полипропиленовой нитью 7/0, на глубокой бедренной артерии учитывая, что бляшка «ушла на нет», фиксация интимы не понадобилась. Томия на общей бедренной артерии ушита непрерывным обвивным швом, без деформации и стеноза, полипропиленовой нитью 6/0. После окончания этапа реваскуляризации, ушивания раны и наложения стерильных повязок на послеоперационную рану, выполнен следующий этап оперативного вмешательства: аутодермопластика ран. Выполнена некрэктомия и удаление нежизнеспособных грануляций с использованием ультразвуковой установки «Кавитон» в растворе Гидроксиметилхиноксалиндиоксид, иссечение краев раны на 2 мм от края, раневое ложе обработано потоком холодной плазмы в режиме 10 секунд на 1 см². С бедра и ягодицы по наружной поверхности взято 2 кожных лоскута дисковым электродерматомом ДЭ-60 на глубину 0,3 мм, общей площадью 90 см², трансплантаты перфорированы 1:4, разложены и адаптированы на ранах. Фиксация швами не требуется. Донорские раны и укрытая трансплантатами рана обработаны потоком холодной плазмы в режиме 10 секунд на 1 см². Раны обработаны раствором антисептика Хлоргексидина биглюконата 20% раствор. На раны разложен Воскопран, раны закрыты асептическими марлевыми повязками.

Послеоперационный период без особенностей, прекращение болей в левой нижней конечности при ходьбе. Пульсация на артериях стопы отчетливая. Лодыжечно-плечевой индекс 0,9 слева. На контрольном дуплексном сканировании область бифуркации и зона в области шва без стеноза. Через 6 месяцев по данным цветного дуплексного сканирования область бифуркации проходима, ре-стеноз не выявлен. Кровоток магистрального типа. Лодыжечно-плечевой индекс 0,9. Трофическая язва на стопе зажила.

Клинические примеры

Пример 1

Пациент С., 67 лет

Пациент госпитализирован с жалобами на боли в нижних конечностях, возникающие при минимальной физической нагрузке, чувство похолодания и онемения в нижних конечностях, незаживающая трофическая язва на голени слева.

Проведен диагностический комплекс обследований: дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, МСКТ ангиография, эхокардиография, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, ЭКГ, Рентгенография ОГП, стандартный комплекс лабораторный анализов.

Локально:

Левая нижняя конечность: Кожные покровы бледные, температура умеренно снижена на стопе и голени. Имеется трофическая гиперпигментация на голени. Трофическая язва на голени с участками некрозов, узкими до 2 мм рубцово-измененными краями, выполнена бледными грануляциями, без гнойного отделяемого и признаков значимого бактериального инфицирования.

Клиничекий диагноз: Атеросклероз. Стено-окклюзирующее поражение общей бедренной артерии, окклюзия передней болыпеберцовой и малоберцовой артерии слева. Окклюзия бедренно-подколенного сегмента, гемодинамически не значимый стеноз общей бедренной артерии справа. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей 4 ст. слева; 3 ст. справа, (по Фонтейну-Покровскому). Трофическая язва на стопе и голени слева.

Первым этапом принято решение выполнение хирургического вмешательства на левой нижней конечности, в связи с более выраженным симптомокомплексом ишемии конечности.

Операция. Проекционным доступом на бедре слева выделены общая, поверхностная и глубокая бедренные артерии (диаметр ОБА ~ 9 мм), пульсация на поверхностной бедренной артерии не определяется, пальпаторно в области бифуркации общей бедренной артерии определяются плотные атеромассы. Пульсация на общей и глубокой бедренной артерии сохранена. Выполнена томия общей бедренной артерии, не доходя до бифуркации до 0,5-0,6 см, эндартерэктомия с помощью лопатки для эндартерэктомии из общей бедренной артерии, затем с помощью эверсии из поверхностной и глубокой бедренных артерий. Получен удовлетворительный центральный и ретроградный кровоток, учитывая продолжение атеросклеротической бляшки дистальные в поверхностную бедренную артерию, незначительно стенозирующая просвет, выполнена фиксация интимы полипропиленовой нитью 7/0, на глубокой бедренной артерии учитывая, что бляшка «ушла на нет», фиксация интимы не понадобилась. Томия на общей бедренной артерии ушита непрерывным обвивным швом, без деформации и стеноза, полипропиленовой нитью 6/0.

После окончания этапа реваскуляризации, ушивания раны и наложения стерильных повязок на послеоперационную рану, выполнен второй этап оперативного вмешательства: аутодермопластика раны.

Выполнена некрэктомия и удаление нежизнеспособных грануляций с использованием ультразвуковой установки «Кавитон» в растворе Гидроксиметилхиноксалиндиоксид, иссечение краев раны на 2 мм от края, раневое ложе обработано потоком холодной плазмы в режиме 10 секунд на 1 см². С бедра и ягодицы по наружной поверхности взято 2 кожных лоскута дисковым электродерматомом ДЭ-60 на глубину 0,3 мм, общей площадью 90 см², трансплантаты перфорированы 1:4, разложены и адаптированы на ранах. Фиксация швами не требуется. Донорские раны и укрытая трансплантатами рана обработаны потоком холодной плазмы в режиме 10 секунд на 1 см². Раны обработаны раствором антисептика Хлоргексидина биглюконата 20% раствор. На раны разложен Воскопран, раны закрыты асептическими марлевыми повязками.

Послеоперационный период без особенностей, прекращение болей в левой нижней конечности при ходьбе. Пульсация на артериях стопы отчетливая. Лодыжечно-плечевой индекс 1,0 слева. На контрольном дуплексном сканировании область бифуркации и зона в области шва без стеноза. Через 6 месяцев по данным цветного дуплексного сканирования область бифуркации проходима, ре-стеноз не выявлен. Кровоток магистрального типа. Лодыжечно-плечевой индекс 1,0. Трофическая язва на стопе зажила на 11 сутки без явлений инфицирования, воспаления или лизиса трансплантатов. Донорские раны эпителизированы на 9 сутки.

Пример 2

Пациент А., 63 года

Пациент госпитализирован с жалобами на боли в правой нижней конечности возникающие при ходьбе на дистанцию 20-30 метров, чувство похолодания и онемения в правой нижней конечности, наличие трофической язвы на стопе справа.

Проведен диагностический комплекс обследований: дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, МСКТ ангиография, эхокардиография, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, ЭКГ, Рентгенография ОГП, стандартный комплекс лабораторный анализов.

Локально:

Правая нижняя конечность: кожные покровы бледные, температура на стопе и голени умеренно снижена, имеется трофическая гиперпигментация на стопе и голени. Пульсация определяется над ОБА, детальнее пальпаторно не определяется. Активные движения сохранены, чувствительность в стопе снижена.

Трофическая язва на стопе с участками некрозов, рубцово измененными краями, выполнена нежизнеспособными бледными грануляциями, без гнойного отделяемого и признаков значимого бактериального инфицирования.

Клинический диагноз: Атеросклероз. Стено-окклюзирующее поражение общей бедренной артерии, окклюзия задней большеберцовой артерии справа, гемодинамически незначимый стеноз поверхностной бедренной артерии справа. Стеноз поверхностной бедренной артерии, общей бедренной артерии слева гемодинамически незначимый. Хроническая артериальная недостаточность правой нижней конечности 4 ст.(по Фонтейну-Покровскому). Трофическая язва правой стопы.

Пациенту показано хирургическое лечение в объеме реконструктивной пластики артерий и закрытие раны стопы.

Операция: Проекционным доступом на бедре справа выделены общая, поверхностная и глубокая бедренные артерии (диаметр общей бедренной артерии ~ 9 мм), пульсация на поверхностной бедренной артерии не определяется, в области бифуркации общей бедренной артерии пальпаторно определяются плотные атеромассы. Пульсация на общей бедренной и глубокой бедренной артериях сохранена. Выполнена томия общей бедренной артерии, не доходя до бифуркации на 0,5 см, выполнена эндартерэктомия с помощью лопатки для эндартерэктомии из общей бедренной артерии, затем с помощью эверсии из поверхностной бедренной артерии. Получен удовлетворительный центральный и ретроградный кровоток из глубокой и поверхностной бедренных артерий, фиксация интимы не понадобилась учитывая, что бляшка «ушла на нет». Томия на общей бедренной артерии ушита непрерывным обвивным швом, без деформации и стеноза, полипропиленовой нитью 6/0. После окончания этапа реваскуляризации, ушивания раны и наложения стерильных повязок на послеоперационную рану, начат следующий этап по закрытию раны на стопе. Выполнена некрэктомия и удаление нежизнеспособных грануляций с использованием ультразвуковой установки «Кавитон» в растворе Гидроксиметилхиноксалиндиоксид, иссечение краев раны на 2 мм от края, раневое ложе обработано потоком холодной плазмы в режиме 10 секунд на 1 см². С бедра по наружной поверхности взят 1 кожный лоскут дисковым электродерматомом ДЭ-60 на глубину 0,3 мм, перфорирован 1:4, разложен и адаптирован на ране. Донорская рана и укрытая трансплантатом рана обрабоотаны потоком холодной плазмы в режиме 10 секунд на 1 см². Раны обработаны раствором антисептика Хлоргексидина биглюконата 20% раствор. Донорская рана и укрытая трансплантатом рана обрабатывается потоком холодной плазмы в режиме 10 секунд на 1 см². Раны обрабатываются раствором антисептика Хлоргексидина биглюконата 20% раствор. На раны разложен Воскопран, раны закрыты асептическими марлевыми повязками. Послеоперационный период без особенностей.

В первые сутки после операции начата активизация пациента. Отмечено прекращение болей в правой нижней конечности при ходьбе. Пульсация на стопе определяется. Лодыжечно-плечевой индекс 1,02 справа. На контрольном дуплексном сканировании область бифуркации и зона в области шва без стеноза. Рана без признаков воспаления, лизиса трансплантата и инфицирования, стабильное приживление на 7 сутки. Завершенная эпителизация раны на 15 сутки. Донорская рана эпителизирована на 10 сутки, полное снятие повязок. Через 6 месяцев по данным цветного дуплексного сканирования область бифуркации проходима, ре-стеноз не выявлен. Кровоток магистрального типа. Лодыжечно-плечевой индекс 1,02. Трофическая язва на стопе зажила.

Пример 3

Пациент Б., 68 лет

Пациент госпитализирован с жалобами на боли в левой нижней конечности возникающие при ходьбе на дистанцию 20-30 метров, чувство похолодания и онемения в левой нижней конечности, наличие трофической язвы на стопе слева.

Проведен диагностический комплекс обследований: дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, МСКТ ангиография, эхокардиография, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, ЭКГ, Рентгенография ОГП, стандартный комплекс лабораторный анализов.

Установлен диагноз: Атеросклероз. Стено-окклюзирующее поражение общей бедренной артерии, окклюзия задней большеберцовой, дистального сегмента малоберцовой артерий слева. Стеноз поверхностной бедренной артерии, общей бедренной артерии справа гемодинамически не значимый. Хроническая артериальная недостаточность левой нижней конечности 4 ст. (по Фонтейну-Покровскому). Трофическая язва левой стопы.

Левая нижняя конечность: кожные покровы бледные, температура на стопе снижена, имеется выраженная трофическая гиперпигментация на голени. Трофические язвы на голени до 10 см в диаметре, в количестве трех, с участками некрозов, рубцово измененными краями, выполнена нежизнеспособными бледными грануляциями, без гнойного отделяемого и признаков значимого бактериального инфицирования. Пульсация определяется над ОБА, детальнее пальпаторно не определяется. Активные движения сохранены, чувствительность в стопе снижена. Пациенту показано хирургическое лечение в объеме реконструктивной пластики артерий и закрытие ран голени.

Операция. Проекционным доступом на бедре слева выделены общая, поверхностная и глубокая бедренные артерии (диаметр ОБА ~ 8-9 мм), пульсация на поверхностной бедренной артерии не определяется, пальпаторно в области бифуркации общей бедренной артерии определяются плотные атеромассы. Пульсация на общей и глубокой бедренной артериях сохранена. Выполнена томия общей бедренной артерии, не доходя до бифуркации на 0,5 см, выполнена эндартерэктомия с помощью лопатки для эндартерэктомии из общей бедренной артерии, затем с помощью эверсии из поверхностной и глубокой бедренных артерий. Получен удовлетворительный центральный и ретроградный кровоток из глубокой и поверхностной бедренных артерий, фиксация интимы не понадобилась учитывая, что бляшка «ушла на нет». Томия на общей бедренной артерии ушита непрерывным обвивным швом, без деформации и стеноза, полипропиленовой нитью 6/0. Выполнена обработка раны раствором Хлоргексидин, наложена пластырная повязка. Начат следующий этап - закрытие ран на голени. Выполнена некрэктомия и удаление нежизнеспособных грануляций с использованием ультразвуковой установки «Кавитон» в растворе Гидроксиметилхиноксалиндиоксид, иссечение краев ран на 2-3 мм от края, раневое ложе обработано потоком холодной плазмы в режиме 10 секунд на 1 см². С бедра и ягодицы по наружной поверхности взято 2 кожных лоскута дисковым электродерматомом ДЭ-60 на глубину 0,3 мм, общей площадью 220 см², трансплантаты перфорированы 1:4, разложены и адаптированы на ранах. Фиксация швами не требуется. Донорская рана и укрытые трансплантатами раны обработаны потоком холодной плазмы в режиме 10 секунд на 1 см². Раны обработаны раствором антисептика Хлоргексидина биглюконата 20% раствор. На раны разложен Воскопран, раны закрыты асептическими марлевыми повязками. Послеоперационный период без особенностей, прекращение болей в левой нижней конечности при ходьбе. Пульсация на артериях стопы отчетливая. Лодыжечно-плечевой индекс 1,04 слева. На контрольном дуплексном сканировании область бифуркации и зона в области шва без стеноза. Через 6 месяцев по данным цветного дуплексного сканирования область бифуркации проходима, ре-стеноз не выявлен. Кровоток магистрального типа. Лодыжечно-плечевой индекс 1,04. Трофические язвы на голени зажили полностью на 14 сутки. Снятие повязок с донорской с полной эпителизацией на 10 сутки.

Пример 4

Пациент Д., 72 года

Пациент госпитализирован с жалобами на боли в нижних конечностях, возникающие при ходьбе на дистанцию 20-30 метров, чувство похолодания и онемения в нижних конечностях, незаживающая трофическая язва на стопе и голени слева.

Проведен диагностический комплекс обследований: дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, МСКТ ангиография, эхокардиография, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, ЭКГ, Рентгенография ОПТ, стандартный комплекс лабораторный анализов.

Локально:

Левая нижняя конечность: Кожные покровы бледные, температура умеренно снижена на стопе и голени, имеется трофическая гиперпигментация на стопе и голени. Трофическая язва на голени и стопе с участками некрозов, узкими до 2 мм рубцово-измененными краями, выполнена бледными грануляциями, без гнойного отделяемого и признаков значимого бактериального инфицирования.

Клиничекий диагноз: Атеросклероз. Стено-окклюзирующее поражение общей бедренной артерии, окклюзия передней большеберцовой артерии слева. Окклюзия поверхностной бедренной артерии, гемодинамически не значимый стеноз общей бедренной артерии справа. Атерослклероз подвздошно-бедренных сегментов. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей 4 ст. слева; 3 ст. справа, (по Фонтейну-Покровскому). Трофическая язва на стопе и голени слева. Первым этапом принято решение выполнение хирургического вмешательства на левой нижней конечности, в связи с более выраженным симптомокомплексом ишемии конечности.

Операция. Проекционным доступом на бедре слева выделены общая, поверхностная и глубокая бедренные артерии (диаметр ОБА ~ 8-9 мм), пульсация на поверхностной бедренной артерии не определяется, пальпаторно в области бифуркации общей бедренной артерии определяются плотные атеромассы. Пульсация на общей и глубокой бедренной артерии сохранена. Выполнена томия общей бедренной артерии, не доходя до бифуркации до 0,5 см., эндартерэктомия с помощью лопатки для эндартерэктомии из общей бедренной артерии, затем с помощью эверсии из поверхностной и глубокой бедренных артерий. Получен удовлетворительный центральный и ретроградный кровоток, учитывая продолжение атеросклеротической бляшки дистальные в поверхностную бедренную артерию, незначительно стенозирующая просвет, выполнена фиксация интимы полипропиленовой нитью 7/0, на глубокой бедренной аретрии учитывая, что бляшка «ушла на нет», фиксация интимы не понадобилась. Томия на общей бедренной артерии ушита непрерывным обвивным швом, без деформации и стеноза, полипропиленовой нитью 6/0.

После окончания этапа реваскуляризации, ушивания раны и наложения стерильных повязок на послеоперационную рану, выполнен следующий этап оперативного вмешательства: аутодермопластика раны.

Выполнена некрэктомия и удаление нежизнеспособных грануляций с использованием ультразвуковой установки «Кавитон» в растворе Гидроксиметилхиноксалиндиоксид, иссечение краев раны на 2 мм от края, раневое ложе обработано потоком холодной плазмы в режиме 10 секунд на 1 см². С бедра и ягодицы по наружной поверхности взято 2 кожных лоскута дисковым электродерматомом ДЭ-60 на глубину 0,3 мм, общей площадью 90 см², трансплантаты перфорированы 1:4, разложены и адаптированы на ранах. Фиксация швами не требуется. Донорские раны и укрытая трансплантатами рана обработаны потоком холодной плазмы в режиме 10 секунд на 1 см². Раны обработаны раствором антисептика Хлоргексидина биглюконата 20% раствор. На раны разложен Воскопран, раны закрыты асептическими марлевыми повязками.

Послеоперационный период без особенностей, прекращение болей в левой нижней конечности при ходьбе. Пульсация на артериях стопы отчетливая. Лодыжечно-плечевой индекс 0,9 слева. На контрольном дуплексном сканировании область бифуркации и зона в области шва без стеноза. Через 6 месяцев по данным цветного дуплексного сканирования область бифуркации проходима, ре-стеноз не выявлен. Кровоток магистрального типа. Лодыжечно-плечевой индекс 0,9. Трофическая язва на стопе зажила на 11 сутки без явлений инфицирования, воспаления или лизиса трансплантатов. Донорские раны эпителизированы на 9 сутки.

Предлагаемое изобретение по сравнению с прототипом и другими известными техническими решениями имеет следующие преимущества:

- комбинация двух оперативных вмешательств в одно реконструктивное;

- закрытие раны в течение одного оперативного вмешательства с сосудистой реконструкцией;

- сохранение естественной бифуркации путем применения изолированного доступа на общей бедренной артерии;

- восстановление артериального кровотока за счет проведения одномоментной комбинированной реконструкции сосудистого и раневого компонентов ангиотрофического поражения нижних конечностей;

- улучшение заживления трофических язв на пораженной конечности;

- отсутствие необходимости в использовании синтетического имплантата в области реконструкции, что в свою очередь позволяет выполнить одномоментное закрытие раны за счет снижения риска инфекционных осложнений;

- минимазация риска развития инфекционных осложнений;

- способ не влечет повышения частоты аллергических и других иммунных реакций, угрожающих здоровью и жизни пациента состояний с учетом применения аутотрансплантатов, отсутствия синтетических имплантатов, применение безопасного коблационного и ультразвукового оборудования;

- уменьшение сроков реабилитации пациентов после оперативного вмешательства.

Изобретение относится к области медицины, в частности к способу одномоментной комбинированной реконструкции сосудистого и раневого компонентов ангиотрофического поражения нижних конечностей. На первом этапе выполняют доступ в верхней трети бедра, кожный разрез проводят латеральнее на 2-3 см от бедренной артерии по ее пульсации, а линию разреза проводят от середины расстояния между spina iliaca anterior superior и лонным сочленением в направлении медиального мыщелка бедренной кости. Разрез начинают от паховой складки и продолжают вниз на 10-12 см, огибая лимфатические узлы латерально до решетчатой фасции бедра. Отводят в сторону кожные нервы и большую подкожную вену, расположенную медиально, лимфатические узлы перевязывают, если они визуализированы, определяют пульсацию бедренной артерии, вскрывают над ней фасцию бедра и входят в паравазальное пространство. Далее под артерию со стороны вены подводят диссектор, захватывают силиконизированную сосудистую держалку, подтягивают артерию вверх за сосудистую держалку, продолжают мобилизацию артерии вниз, поверхностную и глубокую артерии бедра выделяют на 1-2 см дистальнее бляшки, под них также подводят сосудистые держалки. Затем пережимают общую бедренную артерию под пупартовой связкой. На втором этапе проводят томию бедренной артерии, вскрывают просвет общей бедренной артерии, войдя в просвет артерии, разрезают ее продольно в дистальном направлении, не доходя 5-10 мм до бифуркации общей бедренной артерии, при этом длина томии составляет 2-3 см, артерии промывают и осушают. Третьим этапом проводят эндартерэктомию, лопаточку для эндартерэктомии вводят в слой между бляшкой и непораженной стенкой артерии и мобилизуют бляшку по всей длине разреза артерии, продолжают до середины ее задней стенки, аналогичным образом выполняют отслоение бляшки с другой стороны разреза артерии, в месте отслоенной бляшки от стенки артерии диссектором или изогнутой лопаточкой обходят бляшку сзади и циркулярно ее отсекают от интимы общей бедренной артерии, тракцией бляшки вверх и с помощью лопаточки окончательно отделяют заднюю стенку артерии от бляшки и срезают проксимальную и дистальную часть бляшки «уходя на нет». Далее артерию зашивают полипропиленовой нитью непрерывным обвивным швом. При этом перед затягиванием последнего шва эвакуируют воздух из артерии временным снятием зажима. После окончания этапа реваскуляризации, ушивания раны и наложения стерильных повязок на послеоперационную рану проводят выполнение следующего этапа одномоментной комплексной реконструкции - закрытие трофической язвы или язв путем выполнения аутодермопластики свободным лоскутом с перфорацией 1:4. Затем выполняют освобождение раны от нежизнеспособных тканей и удаление патологических грануляций острым путем и с использованием ультразвуковой установки «Кавитон» в сочетании с раствором Гидроксиметилхиноксалиндиоксид, иссечение краев раны на 2-3 мм от края, раневое ложе обрабатывают потоком холодной плазмы, генерируемым аппаратом ЭХВЧ-20-МТУСИ в режиме 10 секунд на 1 см². Затем с бедра по наружной поверхности или ягодицы производят забор кожного трансплантата дисковым электродерматомом ДЭ-60 на глубину 0,2-0,3 мм, трансплантат перфорируют 1:4, производят раскладку и адаптацию трансплантата на ране. При этом донорскую рану и укрытую трансплантатом рану обрабатывают потоком холодной плазмы в режиме 10 секунд на 1 см². Раны обрабатывают раствором антисептика Хлоргексидина биглюконата, 20% раствор, на раны раскладывают Воскопран, повязку мазевую атравматическую с мазью Левомеколь и закрывают асептическими марлевыми повязками с фиксацией пластырного или бинтового типа. Способ позволяет выполнить закрытие раны в течение одного оперативного вмешательства с сосудистой реконструкцией; сохранить естественную бифуркацию; улучшить заживление трофических язв на пораженной конечности; снизить риск инфекционных осложнений; минимазация риска аллергических и других иммунных реакций, сократить сроки реабилитации пациентов после оперативного вмешательства. 4 пр.

Способ одномоментной комбинированной реконструкции сосудистого и раневого компонентов ангиотрофического поражения нижних конечностей, включающий хирургический доступ к бедренной артерии, томию бедренной артерии, эндартерэктомию, отличающийся тем, что на первом этапе выполняют доступ в верхней трети бедра, кожный разрез проводят латеральнее на 2-3 см от бедренной артерии по ее пульсации, а линию разреза проводят от середины расстояния между spina iliaca anterior superior и лонным сочленением в направлении медиального мыщелка бедренной кости, разрез начинают от паховой складки и продолжают вниз на 10-12 см, огибая лимфатические узлы латерально до решетчатой фасции бедра, отводя в сторону кожные нервы и большую подкожную вену, расположенную медиально, лимфатические узлы перевязывают, если они визуализированы, определяют пульсацию бедренной артерии, вскрывают над ней фасцию бедра и входят в паравазальное пространство, далее под артерию со стороны вены подводят диссектор, захватывают силиконизированную сосудистую держалку, подтягивают артерию вверх за сосудистую держалку, продолжают мобилизацию артерии вниз, поверхностную и глубокую артерии бедра выделяют на 1-2 см дистальнее бляшки, под них также подводят сосудистые держалки, вторым этапом пережимают общую бедренную артерию под пупартовой связкой, проводят томию бедренной артерии, вскрывают просвет общей бедренной артерии, войдя в просвет артерии разрезают ее продольно в дистальном направлении, не доходя 5-10 мм до бифуркации общей бедренной артерии, при этом длина томии составляет 2-3 см, артерии промывают и осушают, третьим этапом проводят эндартерэктомию, лопаточку для эндартерэктомии вводят в слой между бляшкой и непораженной стенкой артерии и мобилизуют бляшку по всей длине разреза артерии, продолжают до середины ее задней стенки, аналогичным образом выполняют отслоение бляшки с другой стороны разреза артерии, в месте отслоенной бляшки от стенки артерии диссектором или изогнутой лопаточкой обходят бляшку сзади и циркулярно ее отсекают от интимы общей бедренной артерии, тракцией бляшки вверх и с помощью лопаточки окончательно отделяют заднюю стенку артерии от бляшки и срезают проксимальную и дистальную часть бляшки «уходя на нет», далее артерию зашивают полипропиленовой нитью непрерывным обвивным швом, перед затягиванием последнего шва эвакуируют воздух из артерии временным снятием зажима, после окончания этапа реваскуляризации, ушивания раны и наложения стерильных повязок на послеоперационную рану проводят выполнение следующего этапа одномоментной комплексной реконструкции - закрытие трофической язвы или язв путем выполнения аутодермопластики свободным лоскутом с перфорацией 1:4, выполняют освобождение раны от нежизнеспособных тканей и удаление патологических грануляций острым путем и с использованием ультразвуковой установки «Кавитон» в сочетании с раствором Гидроксиметилхиноксалиндиоксид, иссечение краев раны на 2-3 мм от края, раневое ложе обрабатывают потоком холодной плазмы, генерируемым аппаратом ЭХВЧ-20-МТУСИ в режиме 10 секунд на 1 см², с бедра по наружной поверхности или ягодицы производят забор кожного трансплантата дисковым электродерматомом ДЭ-60 на глубину 0,2-0,3 мм, трансплантат перфорируют 1:4, производят раскладку и адаптацию трансплантата на ране, при этом донорскую рану и укрытую трансплантатом рану обрабатывают потоком холодной плазмы в режиме 10 секунд на 1 см², раны обрабатывают раствором антисептика Хлоргексидина биглюконата, 20% раствор, на раны раскладывают Воскопран, повязку мазевую атравматическую с мазью Левомеколь и закрывают асептическими марлевыми повязками с фиксацией пластырного или бинтового типа.