Способ склеральной фиксации капсульного мешка при врожденных дефектах связочного аппарата хрусталика Российский патент 2025 года по МПК A61F9/07 A61F2/14 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для фиксации капсульного мешка к склере перед имплантацией интраокулярной линзы у пациентов с врожденными дефектами связочного аппарата хрусталика с сохранностью капсульного мешка.

Подвывих хрусталика и ослабление или разрыв цинновых связок могут быть вызваны генетически обусловленными заболеваниями, такими как синдром Марфана, синдром Вайля-Марчезани. Наличие несостоятельности связочного аппарата хрусталика является одним из наиболее неблагоприятных и осложняющих факторов в хирургии катаракты.

В настоящее время есть множество методик по удалению хрусталика с подвывихом с последующей имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), у каждой из которых имеются свои преимущества и недостатки.

Известен способ, описанный Yamane S. и соавторами, согласно которому трехчастная ИОЛ фиксируется интрасклерально с помощью оплавления ее гаптических элементов термокатуром, при этом склеральные туннели формируются в 1,5-2,0 мм от лимба с помощью иглы 27G, гаптические элементы ИОЛ проводятся иглой интрасклерально изнутри наружу, далее ИОЛ центрируется и формируются фланцы, которые затем погружаются в склеральный туннель (Yamane, S., Sato, S., Maruyama-Inoue, M., & Kadonosono, K. (2017). Flanged Intrascleral Intraocular Lens Fixation with Double-Needle Technique. Ophthalmology, 124(8), 1136-1142). Однако это достаточно трудоемкий метод, связанный с высоким риском осложнений в ходе хирургии, что требует определенных навыков хирурга (интраоперационного повреждения гаптических элементов ИОЛ при манипуляциях с ними), ограниченность выбора имплантируемой ИОЛ (только трехсоставные ИОЛ с гаптическими элементами из полиметилметакрилата), нарушение анатомо-физиологических структур глаза (высокий риск наклона ИОЛ вследствие асимметричного расположения гаптики, риск развития дислокации ИОЛ в витреальную полость, а также риск обнажения гаптических элементов из-за недостаточно надежной интрасклеральной фиксации гаптики), а также послеоперационых осложнений (пигментная глаукома, макулярный отек, отслойка сетчатки).

Описан способ имплантации ИОЛ, а также внутрикапсульного кольца (ВКК) при дефектах цинновых связок с шовной транссклеральной фиксацией без вскрытия конъюнктивы и обнажения склеры доктора Hoffman R.S. с соавт.(Hoffman R.S., Fine Н., Packer М. Scleral fixation without conjunctival dissection. J. Cataract Refract. Surg. 2006; 32; 1907-1912), который состоит в укрывании узлов одинарных нитей (полипропилен, 10-0), фиксирующих гаптические элементы ИОЛ, а также ВКК или внутрикапсульного сегмента (ВКС) в двух слепых склеральных карманах, выкроенных через несквозные насечки в периферической зоне роговицы. Данный метод хирургического лечения может вызывать обильное кровотечения из склеральных карманов, сложно контролируемое и затрудняющее дальнейшие этапы операции, трудности регулирования натяжения нитей и затягивания узлов в слепых склеральных карманах, развитие роговичного астигматизма вследствие наличия двух роговичных насечек и паралимбальных склеральных карманов, а также возможность биодеградации одинарных нитей (полипропилен, 10-0).

Еще одним способ имплантации ИОЛ с ее шовной транссклеральной фиксацией является метод Оскала (Oscala P. Friction knot to fixate scleral sutures. J. Cataract Refract. Surg. 2015; 41: 497-500), заключающийся в ущемлении узлов, а затем в погружении концов одинарных нитей (полипропилен, 9-0), фиксирующих гаптические элементы в склеральных каналах.

Ближайшем аналогом (прототипом) заявляемого способа является способ имплантации заднекамерной интраокулярной линзы, иридохрусталиковой диафрагмы, внутрикапсульного кольца или сегмента с транссклеральной усиленной шовной фиксацией без вскрытия конъюнктивы и обнажения склеры (патент РФ на изобретение №2775193).

Недостатки ближайшего аналога (прототипа): фиксация комплекса ИОЛ-капсульный мешок-капсульное кольцо в одной точке, что не обеспечивает стабилизацию комплекса; не позволяет равномерно дозировать натяжение капсульного мешка, биодеградация нити 10-0.

Задачей изобретения является разработка эффективного способа склеральной фиксации капсульного мешка при врожденных дефектах связочного аппарата хрусталика.

Техническим результатом заявляемого способа является надежная стабилизация комплекса внутрикапсульное кольцо-капсульный мешок (ВКК-КМ), равномерное натяжение капсульного мешка, возможность имплантации заднекамерной ИОЛ, включая EDOF и торические, при обширных врожденных дефектах цинновых связок с сохранением анатомо-функциональных соотношений структур глаза, возможность коррекции астигматизма с использованием сложных торических ИОЛ.

Технический результат достигается тем, что, в способе, включающем выполнение шовной фиксации без вскрытия конъюнктивы и обнажения склеры, согласно изобретению, осуществляют захват технологического элемента внутрикапсульного кольца (ВКК) и накидывание на него поочередно двух петель двух нитей, предварительно введенных через основной разрез в переднюю камеру, с последующим расположением петель в 2 точках в средней трети дефекта связок и эктопии хрусталика в зоне будущего прошивания комплекса ВКК-капсульный мешок (КМ); для транссклеральной шовной фиксации комплекса ВКК-КМ используют двойные нерезорбирующиеся полипропиленовые нити сечением 9-0.

Технический результат достигается за счет того, что использованием двух петель двух нитей, предварительно введенных через основной разрез в переднюю камеру, с последующим расположением петель в двух точках в средней трети дефекта связок и эктопии хрусталика в зоне будущего прошивания комплекса ВКК-КМ обеспечивает центральное расположение ИОЛ в капсульном мешке, при этом центральное расположение ИОЛ является необходимым условием для имплантации заднекамерной ИОЛ, включая EDOF и торические, при врожденных дефектах связочного аппарата хрусталика.

Изобретение поясняется фиг. 1-7. На фиг. 1 представлено интраоперационное изображение переднего отрезка глаза с дефектом связочного аппарата хрусталика с 5-30 до 1 ч. На фиг. 2 представлено имплантированное в капсульный мешок внутрикапсульное кольцо с накинутой на него петлей нити. На фиг. 3 представлено имплантированное в капсульный мешок внутрикапсульное кольцо с накинутыми на него двумя петлями двух нитей. На фиг. 4 представлен этап шовной фиксации комплекса ВКК-КМ двойными нитями, которые через цилиарную борозду проведены наружу по методике ab interno. На фиг. 5 представлены сформированные узлы (2-1-1) без вскрытия конъюнктивы. На фиг. 6 представлено укрывание концов нитей в толще склеры дополнительной иглой-проводником с двойной нитью в виде петли, в которую заправлены концы обрезанных нитей после завязывания узлов. На фиг. 7 представлено интраоперационное изображение переднего отрезка глаза после имплантации ИОЛ: положение ИОЛ центральное.

Способ осуществляют следующим образом.

После проведения фемтолазерной капсулотомии, бимануальной факоаспирации и тщательной аспирации экваториального и субкапсулярного эпителия хрусталика производят имплантацию внутрикапсульного кольца в капсульный мешок (КМ). При помощи крючка для центрации осуществляют захват технологического элемента внутрикапсульного кольца (ВКК) и накидывание на него поочередно двух петель двух нитей, предварительно введенных через основной разрез в переднюю камеру, с последующим расположением петель в 2 точках в средней трети дефекта связок и эктопии хрусталика в зоне будущего прошивания комплекса ВКК-КМ. Для транссклеральной шовной фиксации комплекса ВКК-КМ используют двойные нерезорбирующиеся полипропиленовые нити сечением 9-0, которые через цилиарную борозду проводят наружу по методике ab interno. После чего нить обрезают с оставлением свободных концов. Для дозированной регулировки натяжения нити перед формированием узлов между концами нитей первого узла на склеру укладывают иглу от этой нити, с помощью чего осуществляют регулировку затягивания узлов во избежание их перетягивания. Во время подтягивания нитей, с помощью интраоперационной оптической когерентной томографии (иОКТ), контролируют равномерное натяжение капсульного мешка, а также отсутствие смещения его относительно сагитальной и фронтальной плоскостей. Формирование узлов (2-1-1) и укрывание концов нитей в толще склеры производят, не вскрывая конъюнктивы, для этого дополнительную иглу-проводник с двойной нитью в виде петли, в которую заправляют концы обрезанных нитей после завязывания узлов, проводят интрасклерально паралимбально на протяжении 2-4 мм, вкалывая иглу-проводник в склеру в точках выхода нитей (узлов). Затем их снова выводят наружу через конъюнктиву, за счет натяжения нити узлы погружаются в склеральный карман с последующим отрезанием свободных концов нити возле места выкола иглы. После чего производят имплантацию ИОЛ с центрацией относительно оптической оси и фронтальной плоскости. Для профилактики фимоза капсульного мешка выполняют послабляющие радиальные насечки переднего капсулорексиса. Проводят дополнительный контроль положения ИОЛ относительно фронтальной оси с помощью иОКТ. В завершении операции переднюю камеру герметизируют путем гидратации роговичных парацентезов и лимбо-роговичного туннельного разреза сбалансированным солевым раствором, под конъюнктиву вводят антибиотик и кортикостероид в стандартных дозировках, на глаз накладывают асептическую наклейку.

Изобретение поясняется следующими клиническими данными.

Клинический пример 1. Пациент П., 21 год, поступил с жалобами на нечеткость и постепенное снижение зрения обоих глаз. Из анамнеза: прогрессирующая миопия средней степени в течение жизни. Диагноз при поступлении OU: Подвывих хрусталика 2 степени. Синдром Марфана. Миопия высокой степени прогрессирующая. Оперированное содружественное расходящееся косоглазие. Объективные данные: VIS OD=0.03 Sph-12.0, cyl -6.0, ax 30=0.2-0.3, VIS OS=0.03 Sph-8.0, cyl -6.0, ax 170=0.2. При осмотре OU: глаз спокоен, роговица гладкая, блестящая, прозрачная; передняя камера глубокая, признаки субатрофии радужной оболочки; хрусталик прозрачный, смещен: в височную сторону (OD), вверх (OS). В мидриазе визуализируется край хрусталика. Иридофакодонез. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, миопический конус, ход и калибр сосудов в норме (А/В=2/3).

Пациент прооперирован на OS с использованием предложенного способа. Произведена фиксация капсульного мешка к склере с использованием капсульного кольца, точки фиксации к склере - на 5 и 7 часах. Имплантирована ИОЛ Acrisof single piece + 21D. В послеоперационном периоде назначено стандартное антибактериальное и противовоспалительное лечение. На следующие сутки: OS - умеренная инъекция конъюнктивы в области фиксации на 5 и 7 часах, положение ИОЛ правильное во фронтальной, горизонтальной и вертикальной плоскостях (подтверждено данными УБМ), отсутствие псевдофакодонеза. При выписке VIS OS 0.3 Sph -0.5, cyl -1.5, ах 15=0.7.

Клинический пример 2. Пациент Р., 22 года, поступил с диагнозом OU: Подвывих хрусталика. Синдром Марфана. Сферофакия. Миопия средней степени стабилизированная. Сложный миопический астигматизм. Из анамнеза: Зрение было низкое с детства, со старших классов школы продолжило ухудшаться. Объективные данные: VIS OD=0.1 Sph-3.5, cyl -3.25, ax 180=0.2, VIS OS=0.08 Sph-6.0, cyl -1.0, ax 35=0.7. ВГД OD=15 мм рт.ст. ВГД OS=14 мм рт.ст. При осмотре OU: глаз спокоен, роговица прозрачна, радужка структурная, иридофакодонез, хрусталик прозрачный, на широкий зрачок смещен в верхне-внутренний сегмент (OD больше OS), с визуализацией растянутых цинновых связок, стекловидное тело прозрачное, диск зрительного нерва бледно-розовый, его границы четкие, сосуды сетчатки не изменены, очаговых и диффузных изменений сетчатки и сосудистой не выявлено.

Пациент прооперирован на OD с использованием предложенного способа. Была выполнена факоаспирация подвывихнутого хрусталика, фиксация капсульного мешка к склере с использованием внутрикапсульного кольца, точки фиксации к склере - на 7 и 9 часах, имплантация ИОЛ модели Clareon Toric +27,0D, cyl -3.0 с ее центрированием относительно оптической оси и фронтальной плоскости.

На следующий день после операции: VIS OD=0,8 н.к., ВГД=16 мм рт.ст., глаз почти спокоен, интрасклеральные швы, фиксирующие ИОЛ, не визуализируются, края туннельного разреза и парацентезов адаптированы, легкий отек роговицы, передняя камера глубже средней, ее влага прозрачна, положение комплекса «ИОЛ-капсульный мешок» правильное, диск зрительного нерва розовый, границы четкие, сосуды сетчатки не изменены. Через 1 неделю: VIS OD=0,9, ВГД=16 мм рт.ст., глаз спокоен.

Через 1.5 месяца аналогично прооперирован OS. Была выполнена факоаспирация подвывихнутого хрусталика, фиксация капсульного мешка к склере с использованием внутрикапсульного кольца, точки фиксации к склере - на 3 и 5 часах, имплантация ИОЛ модели Clareon Toric +25,0D, cyl -2.25. На следующий день после операции: VIS OD=0,9 н.к., ВГД=16 мм рт.ст., глаз почти спокоен, интрасклеральные швы, фиксирующие ИОЛ, не визуализируются, края туннельного разреза и парацентезов адаптированы, легкий отек роговицы, передняя камера глубже средней, ее влага прозрачна, положение комплекса «ИОЛ-капсульный мешок» правильное, диск зрительного нерва розовый, границы четкие, сосуды сетчатки не изменены. Через 1 неделю после операции: VIS OD=1.0, ВГД=16 мм рт.ст., глаз спокоен.

По прошествии 2-х лет зрение сохраняется на том же уровне, положение ИОЛ стабильно, с отсутствием резорбции нитей.

Клинический пример 3. Пациентка С, 14 лет, поступила с жалобами на низкое зрение обоих глаз. Диагнозом OU: Подвывих хрусталика. Синдром Марфана. Миопия высокой степени прогрессирующая. Сложный миопический астигматизм. Из анамнеза выявлено, что диагноз Синдром Марфана подтвержден в возрасте 5 лет. У пациентки имеется сопутствующая патология - недостаточность митрального клапана сердца, что также укладывается в синдром Марфана. Объективно: VIS OD=0.050 Sph-14.75, cyl -4.5, ax 105=0.5, VIS OS=0.050 Sph-14.0, cyl -1.0, ax 10=0.5. ВГД OD=18 мм рт.ст. ВГД OS=18 мм рт.ст. Биометрия ПЗО: OD 25.82 мм, OS 26.98 мм. При осмотре OU: глаз спокоен, попеременное отклонение глаз к виску на 10-15 градусов по Гиршбергу, конвергенция ослаблена, роговица гладкая, блестящая, прозрачная. Передняя камера глубокая, признаки субатрофии радужной оболочки. Хрусталик прозрачный, смещен в височную сторону и аксиальной плоскости. В мидриазе визуализируется край хрусталика. Иридофакоденез. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, миопический конус, ход и калибр сосудов в норме (А/В=2/3).

Пациент прооперирован на OS с использованием предложенного способа. Выполнили капсулорексис с помощью фемтосекундного лазера, роговичный тоннель и 2 парацентеза, провели двухканальную факоаспирацию - ирригацию с элиминированием вещества хрусталика в полном объеме. Была произведена фиксация капсульного мешка к склере по заявляемому способу с использованием внутрикапсульного кольца, точки фиксации к склере фиксации - на 4.30 и 6.30 часах. Имплантирована ИОЛ Acrisof IQ Toric + 23.5 D Т2 (cyl 1.0) с центрацией относительно оптической оси и фронтальной плоскости. На следующие сутки после операции: OS - умеренная, инъекция конъюнктивы в области фиксации на 4.30 и 6.30 часах, положение ИОЛ правильное во фронтальной, горизонтальной и вертикальной плоскостях (подтверждено данными УБМ), отсутствие псевдофакоденеза. VIS OS при выписке 0.05 Sph -3.0=0.7.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает надежную стабилизацию комплекса ВКК-КМ, равномерное натяжение капсульного мешка, возможность имплантации заднекамерной ИОЛ, включая EDOF и торические, при обширных врожденных дефектах цинновых связок с сохранением анатомо-функциональных соотношений структур глаза, возможность коррекции астигматизма с использованием сложных торических ИОЛ.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для фиксации капсульного мешка к склере при врожденных дефектах связочного аппарата хрусталика. Для этого после захвата технологического элемента ВКК на него накидывают поочередно две петли двух нитей, предварительно введенных через основной разрез в переднюю камеру, с последующим расположением петель в 2 точках в средней трети дефекта связок и эктопии хрусталика в зоне будущего прошивания комплекса внутрикапсульное кольцо-капсульный мешок ВКК-КМ. Для транссклеральной шовной фиксации комплекса ВКК-КМ используют двойные нерезорбирующиеся полипропиленовые нити сечением 9-0, которые через цилиарную борозду проводят наружу по методике ab interno. После чего нить обрезают, оставляя свободные концы. Далее между концами нитей первого узла на склеру укладывают иглу от этой нити, с помощью чего осуществляют регулировку затягивания узлов. При этом во время подтягивания нитей, с помощью интраоперационной оптической когерентной томографии – иОКТ, контролируют равномерное натяжение капсульного мешка. Вторую иглу-проводник с двойной нитью в виде петли, в которую заправляют концы обрезанных нитей после завязывания узлов, проводят интрасклерально паралимбально на протяжении 24 мм, вкалывая иглу-проводник в склеру в точках выхода нитей. Затем их снова выводят наружу через конъюнктиву. Изобретение обеспечивает надежную стабилизацию комплекса ВКК-КМ, равномерное натяжение капсульного мешка, возможность имплантации заднекамерной ИОЛ, включая EDOF и торические, при обширных врожденных дефектах цинновых связок с сохранением анатомо-функциональных соотношений структур глаза, возможность коррекции астигматизма с использованием сложных торических ИОЛ. 7 ил., 3 пр.

Способ склеральной фиксации капсульного мешка при врожденных дефектах связочного аппарата хрусталика, включающий захват технологического элемента внутрикапсульного кольца ВКК, транссклеральную шовную фиксацию в цилиарной борозде без вскрытия конъюнктивы, отличающийся тем, что после захвата технологического элемента ВКК на него накидывают поочередно две петли двух нитей, предварительно введенных через основной разрез в переднюю камеру, с последующим расположением петель в 2 точках в средней трети дефекта связок и эктопии хрусталика в зоне будущего прошивания комплекса внутрикапсульное кольцо-капсульный мешок ВКК-КМ, для транссклеральной шовной фиксации комплекса ВКК-КМ используют двойные нерезорбирующиеся полипропиленовые нити сечением 9-0, которые через цилиарную борозду проводят наружу по методике ab interno, после чего нить обрезают, оставляя свободные концы, далее между концами нитей первого узла на склеру укладывают иглу от этой нити, с помощью чего осуществляют регулировку затягивания узлов, при этом во время подтягивания нитей, с помощью интраоперационной оптической когерентной томографии - иОКТ, контролируют равномерное натяжение капсульного мешка, вторую иглу-проводник с двойной нитью в виде петли, в которую заправляют концы обрезанных нитей после завязывания узлов, проводят интрасклерально паралимбально на протяжении 24 мм, вкалывая иглу-проводник в склеру в точках выхода нитей, затем их снова выводят наружу через конъюнктиву.