Способ хирургического лечения анальной трещины Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 A61B18/20 

Изобретение относится к медицине, а именно, к колоректальной хирургии, и может быть использовано для лечения анальных трещин и длительно незаживающих ран анального канала со спазмом сфинктера заднего прохода. Известен способ лечения анальных трещин путем их иссечения с боковой подкожной сфинктеротомией (Parks A. Management of fissure in ano. // Hosp. Med., 1967. №1. p. 737).

Существенными недостатками являются:

• У 0,6-19,6% больных сохраняется слабость сфинктера заднего прохода, из них I степень инконтиненции регистрируется в 0,6-11,6% наблюдений, а II степени - в 6-8%. Рецидив заболевания развивается у 0,6-11,1% пациентов (Шелыгин Ю.А. с соавт. 2005; Полетов Н.Н, с соавт .2003; Tocchi А. 2004).

• В раннем послеоперационном периоде возможно образование гематом и абсцессов в области сфинктеротомии. В отдаленном послеоперационном периоде образование свищей прямой кишки отмечено в 0,2-1,6%.1).

• Известен способ лечения анальных трещин путем баллонной дивульсии. Одна из первых публикаций датирована 1914 годом, когда автор (Hirschman L.J. 1914) раздувал баллон в анальном канале без анестезии и контроля давления в баллоне. В публикациях последних лет (Nielsen М.В. et al. 1993; Renzi A. et al. 2005; Sohn N. et al. 1992; Sohn N. 1997; Walfisch S. 1998) авторы использовали баллон диаметром 30-40 мм, раздували его в анальном канале до 1,4 атмосфер и выдерживали экспозицию до 6 мин (Renzi A. et al. 2005). При этом следует отметь, что авторы анальную трещину не иссекали. Кроме того, манипуляция проходила только под местной анестезией. Развитие рецидивов заболевания отмечено у 6-8% больных (Renzi A. et al. 2005; Sohn N. et al. 1992; Walfisch S. 1998), до 22% (Sohn N. 1997).

• Слабость анального сфинктера развивается у 6-8% больных (Nielsen М.В. 1993; Renzi А. 2005).

Известен также способ лечения анальных трещин, включающий иссечение трещины с контролируемой пневмодивульсией анального канала, которую проводят в течение 7 минут диаметрами 41, 45, 48, 51 мм в зависимости от исходного диаметра анального канала, измеряемого специальным конусом-измерителем. (Патент РФ 2366370 «Способ хирургического лечения анальной трещины» 2009 г.; Багдасарян Л.К., Титов А.Ю., Багдасарян С.Л., Абдулжалилов М.М. Конусодивульсия как метод выбора при хирургическом лечении анальных трещин. Тезисы юбилейной десятой международной конференции РОССИЙСКАЯ ШКОЛА КОЛОРЕКТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ Москва 29-30 мая 2017 г. стр. 50)

Недостатком этого способа является:

• Отсутствие возможности проведения этого способа после раннее проведенной геморроидэктомии за счет относительного сужения анального канала, а также при анальных трещинах и длительно незаживающих ранах, осложненных стриктурой анального канала.

• Растяжение самой трещины и окружающих ее тканей, надрывы слизистой анального канала во время дивульсии, а также отек окружающих тканей, что ухудшает условия заживления трещины.

Технический результат данной работы заключается в том, предлагаемый метод лазерной деструкции внутреннего сфинктера в сочетании с иссечением трещины в отличие от боковой дозированной сфинктеротомии или в отличие от контролируемой пневмодивульсии позволяет более дозированно и строго контролировано с учетом полученных цифр в джоулях снизить тонус сфинктера до нормальных величин, что позволяет ране после иссечения трещины обеспечить условия для ее беспроблемного и активного заживления. Кроме того, при длительно незаживающих ранах в связи с относительным сужением после операций на анальном канале, не представляется возможным производить дивульсию для снятия спазма. Наконец, правильная и корректная дозировка, подводимой к внутреннему сфинктеру энергии, профилактирует получение такого грозного осложнения, как слабость сфинктера заднего прохода.

Техника операции: Под каудальной (эпидурально-сакральной) анестезией кончик торцевого световода диаметром 1 мм лазерного хирургического аппарата IPQ «ИРЭ-Полюс» с длиной волны 1.56 мкм устанавливается на 6-и часах по условному циферблату (УЦ) в перианальной зоне в 1 см от края ануса. Указательный палец второй руки вводится в анальный канал для контроля. Торцевой световод проводят через все слои кожи и всю толщу внутреннего сфинктера, в среднем на 4-5 см. Деструкция внутреннего сфинктера проводится в импульсно-периодическом режиме мощностью 10 вт. Первые один-два импульса подаются для прохождения слоев кожи и в подсчете Джоулей не учитываются, при этом на внутренний сфинктер подается 5-7 лазерных импульсов. Не выводя световод за пределы кожи последний веерообразно проходит еще в 2-х направлениях при этом доза лазерной обработки составляет около 100 Дж. Палец, введенный для контроля в анальный канал, не должен ощущать саму струну световода, но при подаче импульсов может ощущаться незначительное тепло. Аналогичным способом проводится обработка сфинктера анального канала на 3, 9 по УЦ. Общая количество энергии воздействия на сфинктер составляет в среднем 350 Дж. Вторым этапом производится стандартное иссечение трещины холодным либо радиоволновым методом.

Клинический пример:

Больная И. 44 года, поступила с жалобами на сильные боли в области ануса во время и после туалета, продолжающиеся в течение всего дня, периодические мазки алой крови на бумаге при дефекации. Вышеуказанные жалобы отмечает у себя в течение 2-х лет. Настоящее обострение - в течение последних 10 дней после крепкого стула.

Местный статус: В перианальной области на 6 часах по УЦ сторожевой бугорок. При разведении краев ануса на 6 часах УЦ глубокий дефект слизистой с подрытыми краями, белесоватым дном, резко болезненный при пальпации. При пальцевом исследовании тонус сфинктера резко повышен. При аноскопии на 6 часах УЦ глубокий дефект слизистой 1×0,5 см. Сфинктерометрия прибором WMP Solar G1 (MMS, Голландия). Среднее давление в покое составило 107 мм ртутного столба, максимальное давление при волевом сокращении 228 мм ртутного столба при норме у женщин в покое от 41- 63 мм рт.ст и при волевых сокращениях от 110 до 178 мм рт.ст.

Установлен диагноз: Хроническая задняя анальная трещина со спазмом сфинктера.

30.09.2023 г больной выполнено оперативное лечение: Дозированная лазерная деструкция сфинктера заднего прохода. Радиоволновое иссечение анальной трещины.

Под каудальной (эпидурально-сакральной) анестезией после трехкратной обработки операционного поля кончик торцевого световода лазерного хирургического аппарата IPQ «ИРЭ-Полюс» с длиной волны 1.56 мкм установлен в перианальной зоне на 6-и часах по УЦ в 1 см от края ануса. Под контролем пальца второй руки, введенного в анальный канал при подаче одного импульс световод проведен через кожу с обработкой внутреннего сфинктера лазерной энергией мощностью 10 Вт в импульсно-периодическом режиме. Далее не выводя световод за пределы кожи последний веерообразно проведен еще в 2-х навправлениях при этом доза лазерной обработки составляет около 100Дж.

Аналогичным способом проведена обработка сфинктера на 3 и 9 часах по УЦ. Общее количество энергии воздействия на сфинктер составило в среднем 350 Дж.

Под контролем ректального зеркала на 6 часах по УЦ двумя окаймляющими разрезами радиоволной Сургитрон в режиме резка-коагуляция, мощностью 3 вт произведено иссечение анальной трещины с иссечением сторожевого бугорка и с формированием раны треугольной формы. Образовалась рана 2,5x1,5 см. Гемостаз - сухо. Кровопотеря - 4 мл. Асептическая повязка. Гистология. Микроскопическое описание: Фрагмент слизистой оболочки, покрытой многослойным плоским ороговевающим эпителием. На ограниченном участке отмечается дефект слизистой оболочки с кровоизлияниями. В собственной пластинке полнокровные кавернозные вены, очаговые кровоизлияния, очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Патологоанатомическое заключение: Гистологическая картина соответствует хронической анальной трещине.

Время операции составило 13 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений. Болевой синдром практически отсутствовал. Через 5 часов после операции была выписана на амбулаторное долечивание. На первые и вторые сутки принимала Нимесил по 1 пакету дважды в день при появлении болевых ощущений. Полностью послеоперационная рана зажила на 35 сутки после операции. При контрольном осмотре жалоб не предъявляет, стул регулярный. Тонус сфинктера удовлетворительный.

Повторная сфинктерометрия. Среднее давление в покое составило 49 мм ртутного столба, максимальное давление при волевом сокращении 165 мм ртутного столба.

Данные сфинктерометрии у оперированных нами пациентов

Данные сфинктерометрии для мужчин

Данные сфинктерометрии для женщин

Полученные данные свидетельствуют о повышенном тонусе сфинктера заднего прохода в исходе. Далее, после проведенного лечения, а именно, после проведенной дозированной лазерной деструкции внутреннего сфинктера у всех пациентов тонус сфинктера пришел в норму, что позволило получить выздоровление практически у всех пациентов.

По данной методике оперировано 17 пациентов. Мужчин было 9, женщин 8. Ни в одном случае слабости сфинктера заднего прохода выявлено не было. Лишь в одном случае отмечено у пациентки транзиторное недержание газов, которое самостоятельно прошла через 5 суток. Еще в 2-х случаях в связи с тем, что спазм был снят недостаточно, процедура лазерной деструкции внутреннего сфинктера была добавлена в ближайшие после операции дни, что привело к адекватному снятию спазма. Рецидивов заболевания выявлено не было.

Предлагаемый способ по сравнению с известными методами хирургического лечения анальных трещин дает возможность:

- значительно снизить послеоперационный болевой синдром;

- снизить частоту послеоперационных осложнений и рецидивов;

- в том числе, профилактировать такое грозное осложнение, как слабость сфинктера заднего прохода;

- улучшить функциональные результаты лечения;

- ускорить окончательную реабилитацию оперированных пациентов.

Изобретение относится к области медицины, а именно к колоректальной хирургии. Под каудальной анестезией в 3-х точках на 3, 6 и 9 часах по условному циферблату на зону внутреннего сфинктера: в перианальной зоне через все слои кожи и всю толщу внутреннего сфинктера проводят торцевой световод лазерного хирургического аппарата. Лазерными импульсами с длиной волны 1.56 мкм мощностью 10 Вт веерообразно в импульсно-периодическом режиме в дозе 350 Дж проводят деструкцию внутреннего сфинктера. Вторым этапом проводят иссечение анальной трещины. Способ позволяет снять спазм анального сфинктера при хирургическом лечении анальной трещины, тем самым значительно снизить послеоперационный болевой синдром, снизить частоту послеоперационных осложнений и рецидивов, профилактировать слабость сфинктера заднего прохода, улучшить функциональные результаты лечения, ускорить окончательную реабилитацию оперированных пациентов. 2 табл., 1 пр.

Способ хирургического лечения анальной трещины, включающий в себя иссечение трещины и снятие спазма анального сфинктера, отличающийся тем, что под каудальной анестезией в 3-х точках на 3, 6 и 9 часах по условному циферблату на зону внутреннего сфинктера: в перианальной зоне через все слои кожи и всю толщу внутреннего сфинктера проводят торцевой световод лазерного хирургического аппарата, лазерными импульсами с длиной волны 1.56 мкм мощностью 10 Вт веерообразно в импульсно-периодическом режиме в дозе 350 Дж проводят деструкцию внутреннего сфинктера; вторым этапом проводят иссечение анальной трещины.