Способ проведения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в естественном цикле при отсутствии гиперпролактинемии Российский патент 2025 года по МПК A61B17/425 A61K31/48 A61P15/08 A61B8/12 G01N33/74 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, репродуктологии и вспомогательным репродуктивным технологиям, и может быть применено с целью повышения эффективности экстракорпорального оплодотворения (ЭКЮ) у пациенток со сниженным овариальным резервом, в том числе у женщин старше 35 лет, которые отказываются от использования донорских ооцитов и гормональной стимуляции овуляции.

Проблема бесплодия остается актуальной, учитывая высокую его частоту в отдельных регионах России (8-19%) и сложную демографическую ситуацию в стране. За последние 25 лет ЭКО стало самым популярным методом преодоления бесплодия. Для прогноза эффективности ЭКО огромное значение имеет овариальный резерв яичников, состояние которого обратно пропорционально возрасту женщины.

В настоящее время все большее количество женщин решают вступить в материнство в более старшем возрасте. Однако после 38 лет прогрессирует убыль фолликулярного аппарата вследствие естественной овуляции, элиминации примордиальных и атрезии антральных фолликулов, а также снижается чувствительность последних к воздействию фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ), что объясняет неудовлетворительный ответ яичников при стимуляции гонадотропинами.

Часто у женщин старшего репродуктивного возраста имеет место «низкий овариальный резерв» или «бедный ответ яичников на стимуляцию». Предикторами сниженной реакции на стимуляцию гонадотропинами в программах ЭКО можно считать возраст старше 35 лет, длительность менструального цикла 24-26 дней, уровень ФСГ более 10 мМЕ/мл, число базальных фолликулов менее 10 мм на 2-3 день менструального цикла (МЦ) менее 5 в каждом яичнике, объем яичников менее 8 см³ [Назаренко Т.А., Краснопольская К.В. «Бедный ответ». Тактика ведения пациенток со сниженной реакцией на стимуляцию гонадотропинами в программах ЭКО. М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 208 с].

Согласно рекомендациям Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE, Болонские критерии) следует учитывать возраст старше 40 лет, предыдущие операции на яичниках, химио- и лучевую терапию, предыдущий эпизод слабого ответа яичников (≤3 ооцитов) при стандартных дозировках гонадотропинов, антимюллеровый гормон (АМГ) <0,5-1,1 нг/мл, аномальный овариальный резерв с количеством антральных фолликулов <5-7 [ESHRE consensus on the definition of "poor response" to ovarian stimulation for in vitro fertilization: Bologna criteria // Hum. Reprod. 2011, 2697): 1616-1624. doi: 0.1093/humrep/der092].

Несмотря на доказанную результативность применения донорских ооцитов в старшем репродуктивном возрасте, не все пациентки или супружеские пары согласны на использование генетически чужеродных половых клеток. Протоколы стимуляции овуляции необходимы для получения более одного ооцита. У женщин с низким овальным резервом и слабой реакцией яичников в стимулированном цикле вероятность созревания более одного ооцита низка. Часть пациенток опасается больших дозировок гормональных средств. Поэтому методом выбора у пациенток данной категории становится ЭКО в естественном цикле (ЕЦ).

Полностью ЕЦ описан F Zayed et al (1997) [Zayed F, Lenton EA, Cooke ID. Natural cycle in-vitro fertilization in couples with unexplained infertity: impact of various factors on outcome. Hum Reprod. 1997 Nov;12(l l):2402-7. doi: 10.1093/humrep/12.11.2402]. Мониторинг проводился только по концентрации лютеинизирующего гормона (ЛГ) в плазме крови. Уровень ЛГ и ФСГ определялся на 2 день МЦ. Далее 2 раза в день, начиная с 9 дня МЦ, определялась концентрация эстрадиола и ЛГ для определения пика ЛГ. Трансвагинальная пункция проводилась через 34-35 часов от начала спонтанного подъема ЛГ.

В качестве недостатков следует отметить многократность исследования образцов крови, отсутствие ультразвукового контроля созревания фолликула.

Наиболее широкое распространение получила модификация ЕЦ, которая осуществляется путем применения антагонистов гонадотропин-релизинг гормона в сочетании с низкими дозами ФСГ / человеческого менопаузального гонадотропина (150 ME) или без них [Nargund G, Fauser BCJM, Macklon NS, Ombelet W, Nygren K, Frydman R for the Rotterdam ISMAAR Consensus Group on Terminology for Ovarian Stimulation for IVF. The ISMAAR proposal on terminology for ovarian stimulation for IVF. Hum Reprod. 2007 Nov; 22(11):2801-4. doi: 10.1093/humrep/dem285. Epub 2007 Sep 12; Rongieres-Bertrand C, Olivennes F, Righini C, Fanchin R, Taïeb J, Hamamah S, Bouchard P, Frydman R. Revival of the natural cycles in in-vitro fertilization with the use of a new gonadotrophin-releasing hormone antagonist (Cetrorelix): a pilot study with minimal stimulation. Hum Reprod. 1999 Mar;14(3):683-8. doi: 10.1093/humrep/14.3.683]. Недостатком этого метода является гормональная стимуляция, хотя и малыми дозами препаратов, что представляет собой стимулированный, а не ЕЦ.

В качестве прототипа нами выбран следующий метод [Janssens RMJ, Lambalk CB, Vermeiden JPW, Schats R, Schoemaker J. In-vitro fertilization in a spontaneous cycle: easy, cheap and realistic. Human reproduction 2000. - 15(2). - P. 314-318]. Ha 2 день МЦ проводилось УЗИ органов малого таза для исключения кист яичников, а также был взят образец крови для определения исходного уровня ФСГ. Пациентки с уровнем ФСГ>10 мМЕ/мл исключались из-за снижения в этой группе шансов получить ооцит в естественном цикле. Трансвагинальное УЗИ и определение концентрации 17β-эстрадиола и ЛГ в сыворотке крови начинали на 8 или 10 день МЦ, в зависимости от продолжительности цикла. Пациенты приходили в больницу с 08.00 до 10.00. Диаметр фолликула определяли путем расчета среднего значения двух измерений, перпендикулярных друг другу. В дальнейшем пациентов осматривали через день до тех пор, пока доминантный фолликул не достиг диаметра ≥13 мм. С тех пор пациенты ежедневно приходили на УЗИ, сдавали эстрадиол и ЛГ. Когда диаметр фолликула составлял ≥18 мм, а уровень ЛГ в утренней сыворотке составлял ≤15 мМЕ/мл, овуляция планировалась между 23:30 и 24:00 часами в этот день с помощью 10 000 ME хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Курс отменяли, когда утреннее значение ЛГ в сыворотке крови превысило 15 мМЕ/мл. Забор яйцеклеток вагинально назначали через 35 часов после введения ХГЧ. Использовалась аспирационная игла. Аспирационное давление составляло от 100 до 300 мм рт. ст.по стандартной методике. Аспирировали только доминантный фолликул, поскольку необходимо было сделать процедуру максимально короткой и безболезненной.

Недостатками описанного метода являются: начало мониторинга на 8-10 день МЦ, что у пациенток старшего возраста может привести к обнаружению уже совулировавшего фолликула по причине укороченной фолликулиновой фазы; невключение в протокол пациенток с ФСГ>10 мМЕм/л из-за сниженного ответа яичников; пробел в тактике ведения при отсутствии роста фолликула в соответствии с предложенными нормами.

Главным недостатком вышеизложенного способа можно считать полное исключение попытки получения собственных яйцеклеток у пациенток с бедным овариальным ответом, для которых неприемлемо использование донорских ооцитов (по моральным или религиозным мотивам) и гормональной стимуляции овуляции.

Нами поставлена задача - разработать способ повышения эффективности естественных циклов ЭКО у пациенток старшего возраста за счет стимулирования роста фолликула.

Медико-технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в:

- минимальной гормональной модификации ЕЦ;

- получении яйцеклеток при замедлении или отсутствии роста фолликула на протяжении фолликулиновой фазы;

- уменьшении частоты отмены циклов ЭКО;

- увеличении вероятности получения собственных ооцитов у пациенток с бедным овариальным резервом, в том числе у женщин старше 35 лет.

Проблемы ненаступления беременности, неудачных попыток преодоления бесплодия, использование методик ЭКО нередко сопровождаются эмоциональными переживаниями и хроническим стрессом, что вызывает функциональную избыточную выработку пролактина. Данная гиперпролактинемия не регистрируется, так как гормональное обследование перед вступлением в протокол проводится в предыдущем цикле. Повышение уровня пролактина способствует снижению продукции ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона. Можно предположить, что использование ингибитора пролактина (каберголина, торговое название «Достинекс») у пациенток с исходно нормальным уровнем гормона будет нивелировать его функциональную гиперпродукцию вследствие стресса, что позволит получить у них собственный ооцит в ЕЦ, увеличив шанс на рождение генетически родного ребенка.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Для проведения ЭКО в естественном цикле при отсутствии гиперпролактинемии на 2 день менструального цикла (МЦ) при проведении ультразвукового исследования определяют наличие и диаметр антральных фолликулов, уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови. Если выявлен по меньшей мере один антральный фолликул диаметром не менее 5 мм и уровень ФСГ больше 10 мМЕм/л, то антральный фолликул с наибольшим диаметром определяют в качестве доминантного. Далее на 5 день МЦ определяют диаметр выявленного доминантного фолликула, если его диаметр увеличился менее чем на 6 мм по сравнению с исходным диаметром, то пациентка с индексом массы тела (ИМТ) более 25 принимает 0,25 мг каберголина, а с ИМТ менее или равном 25 - 0,125 мг каберголина. Затем через 3 дня вновь определяют диаметр доминантного фолликула, и если его диаметр увеличился менее чем на 6 мм по сравнению с диаметром, определенным на 5 день МЦ, то пациентка с ИМТ более 25 принимает 0,25 мг каберголина, а с ИМТ менее или равном 25 - 0,125 мг каберголина. После чего через 3 дня определяют диаметр доминантного фолликула, и, если его диаметр составляет 16-20 мм, проводят трансвагинальную пункцию доминантного фолликула; инсеминацию ооцита или интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида в него и перенос эмбриона в полость матки.

Способ осуществляется следующим образом.

Предлагаемая методика применима, если у пациентки отсутствует гиперпролактинемия по данным лабораторного исследования сыворотки крови на 2-3 день МЦ.

Первоначально оценивают длительность фолликулярной фазы, которая у пациенток старшего возраста может быть укорочена (составляет 10-11 дней). Для оценки селекции доминантного фолликула проводят 1 прием репродуктолога на 2 день МЦ и исследуют уровень ФСГ в сыворотке крови.

Если при УЗИ определяется антральный фолликул размером не менее 5 мм, его предполагают доминантным. Если выявлено несколько антральных фолликулов, то в качестве доминантного выбирают тот, который имеет больший диаметр.

Исследуют рост выбранного доминантного фолликула на 5 день МЦ - доминантный фолликул должен продемонстрировать рост не менее чем на 6 мм от исходного диаметра. Если доминантный фолликул есть, но рост его неадекватный, назначается каберголин 0,25 мг или 0,125 мг (в день визита к врачу или на следующий день) - доза зависит от индекса массы тела (ИМТ), при ИМТ>25 назначается 0,25 мг. Если рост фолликула 6 мм и более, каберголин не назначается.

Следующий прием репродуктолога через 3 дня от предыдущего (8 день МЦ), доминантный фолликул должен увеличиться в диаметре не менее чем на 6 мм. Если рост фолликула неадекватный, повторно назначается каберголин в той же дозе. Если рост фолликула 6 мм и более, каберголин не назначается.

Через 3 дня фолликул должен достичь размера 16-20 мм. Далее определяют уровень ЛГ и эстрадиола в сыворотке крови. Если получены пиковые значения ЛГ и эстрадиола, через 24 ч проводят трансвагинальную пункцию. Если значения ЛГ и эстрадиола соответствуют субпиковым значениям, назначают подкожное введение хориогонадотропина (ХГЧ) альфа 250 мкг (6 500 ME), трансвагинальная пункция осуществляется через 36 часов.

Трансвагинальная пункция проводится в гинекологическом кресле с помощью ультразвукового аппарата. На влагалищный датчик крепится специальный прицел, который плотно фиксируется к датчику с иглой, риска которого четко визуализируется на экране монитора. Направление иглы на экране монитора отображается специальной пунктирной линией. После прокалывания стенки яичника и вхождения в полость фолликула включается вакуум-отсос, и под давлением 130-140 мм водного столба фолликулярная жидкость поступает в стерильные пробирки. Полученную фолликулярную жидкость передают эмбриологу для идентификации ооцитов. В случае отсутствия ооцита в фолликулярной жидкости фолликул промывается. Трансвагинальная пункция не выполняется при ультразвуковых признаках овуляции (уменьшение размеров фолликула, нечеткие контуры, утолщение стенки, наличие неоднородного содержимого; наличие жидкости в позадиматочном пространстве). Далее проводится идентификация преовуляторного ооцита: учитывается внешний вид полученных ооцит-кумулус комплексов: "прозрачность", размер и "степень разрыхления" клеток кумулюса и лучистого венца (corona radiate).

Одновременно подготавливается эякулят мужа. Его подготовка к оплодотворению (капацитация сперматозоидов) проводится по методике «swim up», которая заключается в отмывании сперматозоидов от семенной плазмы, содержащей вещества, ингибирующие активность спермиев, путем двукратного центрифугирования по 10 мин при 1500 об/мин. Далее выполняется инсеминация ооцита или выполнение интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит (ICSI- IntraCytoplasmic Sperm Injection). ICSI проводится для того, чтобы не потерять единственный ооцит на оплодотворении. Факт оплодотворения ооцита устанавливается по наличию в нем двух пронуклеусов через 16-18 часов после оплодотворения. Дробление эмбриона оценивается по количеству и морфологии бластомеров.

Криоперенос эмбриона в полость матки выполняется на стадии бластоцисты. Для переноса используются стерильные одноразовые катетеры Cook-Soft transfer для неосложненных переносов и TDT set для сложных переносов (при загибах матки, извилистом ходе, спазме цервикального канала). Поддержка лютеиновой фазы менструального цикла осуществляется препаратами гестагенов (микронизированный прогестерон 600 мг в день).

Диагностика беременности осуществляется по наличию β-субъединиц ХГЧ в сыворотке крови.

Клинический пример 1

Пациентке 40 лет с диагнозом: Бесплодие II (мужской фактор, поздний репродуктивный возраст), 5 лет проводился модифицированный протокол ЭКО с каберголином.

Выполнено УЗИ на 2 день МЦ - слева яичник гипоэхогенный, справа визуализируется 2 фолликула по 5 мм. ФСГ 11 мМЕ/мл. Выполнено УЗИ на 5 день МЦ - справа визуализируются 2 фолликула 10 мм и 8 мм. Пациентке назначен каберголин 0,125 мг однократно. Выполнено УЗИ на 8 день МЦ - справа визуализируется доминантный фолликул 17 мм. По результатам анализов (ЛГ 6,16 мМЕ/мл, эстрадиол 195 пг/мл) было рекомендовано в качестве триггера овуляции использовать хориогонадотропин альфа 6 500 ME на 8 день МЦ за 36 часов до трансвагинальной пункции фолликулов (на 10 день менструального цикла). Получен один ооцит, выполнена инсеминация ооцита. Получен эмбрион 4 ВС.

Перенос эмбрионов в этом же цикле не проводился с целью выполнения предимплантационного генетического тестирования анэуплоидий (ПГТ-А), эмбрион витрифицирован. По данным ПГТ-А эмбрион эуплоидный (рекомендован к криопереносу). Произведен перенос эмбриона, наступила беременность.

Клинический пример 2

Пациентке 44 лет с диагнозом: Бесплодие I (поздний репродуктивный возраст, снижение овариального резерва, трубно-перитонеальный фактор). Миома матки малых размеров. Наследственная тромбофилия - гетерозиготная мутация MTHFR, MTRR, PAI, FGB beta выполнено УЗИ на 2 день МЦ - справа структура яичника гипоэхогенная, слева визуализируется 2 фолликула (по 8 мм). ФСГ 12,1 мМЕ/мл. Пациентка взята в модифицированный цикл ЭКО с каберголином. Выполнено УЗИ на 5 день МЦ - справа структура яичника гипоэхогенная, слева - 2 фолликула 13 мм и 11 мм. Пациентке назначен каберголин 0,125 мг однократно. Выполнено УЗИ на 8 день МЦ - справа структура яичника гипоэхогенная, слева - 2 фолликулы 14 мм и 11 мм. Пациентке назначен каберголин 0,125 мг однократно. Выполнено УЗИ на 11 день МЦ - справа структура яичника гипоэхогенная, слева - 2 фолликула 18 мм и 12 мм. По результатам анализов (ЛГ 5,46 мМЕ/мл, эстрадиол 255 пг/мл) было рекомендовано в качестве триггера овуляции использовать хориогонадотропин альфа 6 500 ME на 11 день менструального цикла за 36 часов до трансвагинальной пункции фолликулов (на 13 день МЦ). В ходе трансвагиальной пункции получен один ооцит. Выполнена инсеминация ооцита. Получен эмбрион 4 ВВ. Перенос эмбрионов в этом же цикле не проводился с целью выполнения ПГТ-А, эмбрион витрифицирован. По данным ПГТ-А эмбрион эуплоидный (рекомендован к криопереносу эмбриона). Пациентка подготовлена к переносу эмбриона в полость матки, произведен перенос эмбриона.

Данная методика была применена у 20 пациенток, проведено 34 ЕЦ, получено 27 ооцитов, из них 22 зрелых. Из 22 правильно оплодотворившихся эмбрионов остановились в развитии на 3 сутки 6, на 5 сутки - 5. Перенос эмбрионов в этом же цикле не производился с целью выполнения предимплантационной диагностики. Рекомендованы к переносу (эуплоидные) 5 эмбрионов, не рекомендованы к переносу (анэуплоидные) - 8. Из 5 эмбрионов 2 витрифицировано, в 1 криопереносе наступила беременность, в 2 криопереносах беременность не наступила.

По данным литературы, в старшей возрастной группе при сниженном овариальном резерве частота наступления беременности в стимулированных циклах ЭКО составляет 3,8% [Aflatoonian A, Eftekhar М, Mohammadian F, Yousefhejad F. Outcome of assisted reproductive technology in women aged 40 years and older. Iran J Reprod Med 2011 Autumn; 9(4): 281-4]. У пациенток нашей группы в ЕЦ частота наступившей беременности 5%, перенос 2 витрифицированных эмбрионов еще не осуществлялся.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, репродуктологии и вспомогательным репродуктивным технологиям, и может быть применено при проведении экстракорпорального оплодотворения в естественном цикле при отсутствии гиперпролактинемии. На 2 день менструального цикла (МЦ) при проведении ультразвукового исследования определяют наличие и диаметр антральных фолликулов, уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови. Если выявлен по меньшей мере один антральный фолликул диаметром не менее 5 мм и уровень ФСГ больше 10 мМЕ/мл, то антральный фолликул с наибольшим диаметром определяют в качестве доминантного. Далее на 5 день МЦ определяют диаметр доминантного фолликула, если его диаметр увеличился менее чем на 6 мм, то пациентка с индексом массы тела (ИМТ) более 25 принимает 0,25 мг каберголина, а с ИМТ менее или равном 25 - 0,125 мг каберголина. Затем через 3 дня после приема каберголина определяют диаметр доминантного фолликула, и если его диаметр увеличился менее чем на 6 мм, то пациентка с ИМТ более 25 принимает 0,25 мг каберголина, а с ИМТ менее или равном 25 - 0,125 мг каберголина. После чего через 3 дня определяют диаметр доминантного фолликула, и если его диаметр составляет 16-20 мм, проводят трансвагинальную пункцию доминантного фолликула; инсеминацию ооцита или интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида в него и перенос эмбриона в полость матки. Способ обеспечивает возможность получения яйцеклеток при замедлении или отсутствии роста фолликула на протяжении фолликулиновой фазы, уменьшение частоты отмены циклов ЭКО, увеличение вероятности получения собственных ооцитов у пациенток с бедным овариальным резервом при минимальной гормональной модификации естественного цикла за счет нивелирования функциональной избыточной выработки пролактина. 2 пр.

Способ проведения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в естественном цикле при отсутствии гиперпролактинемии, в котором на 2 день менструального цикла (МЦ) при проведении ультразвукового исследования определяют наличие и диаметр антральных фолликулов, уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови, если выявлен по меньшей мере один антральный фолликул диаметром не менее 5 мм и уровень ФСГ больше 10 мМЕ/мл, то антральный фолликул с наибольшим диаметром определяют в качестве доминантного; далее на 5 день МЦ определяют диаметр выявленного доминантного фолликула, если его диаметр увеличился менее чем на 6 мм по сравнению с исходным диаметром, то пациентка с индексом массы тела (ИМТ) более 25 принимает 0,25 мг каберголина, а с ИМТ менее или равном 25 – 0,125 мг каберголина; затем через 3 дня определяют диаметр доминантного фолликула, и если его диаметр увеличился менее чем на 6 мм по сравнению с диаметром, определенным на 5 день МЦ, то пациентка с ИМТ более 25 принимает 0,25 мг каберголина, а с ИМТ менее или равном 25 – 0,125 мг каберголина; после чего через 3 дня определяют диаметр доминантного фолликула, и если его диаметр составляет 16-20 мм, проводят трансвагинальную пункцию доминантного фолликула; инсеминацию ооцита или интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида в него и перенос эмбриона в полость матки.