Способ определения тяжести врожденной косолапости Российский патент 2025 года по МПК A61B6/50 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано в диагностике степени тяжести врожденной косолапости у детей раннего возраста.

Косолапость - это врожденная аномалия развития нижней конечности, представляющая собой комплексную деформацию стопы, для которой характерно ее патологическое положение, связанное с вовлечением в процесс костей и мягких тканей, окружающих стопу, с формированием эквинуса заднего отдела стопы, варуса переднего отдела стопы, в то время как средний отдел стопы приведен и приобретает полую форму. (Тимаев М.Х., Сертакова А.В., Куркин С.А., Рубашкин С.А., Анисимова Е.А., Анисимов Д.И. Косолапость у детей (обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. -2017. - №13 (3). С. 514-520). Основным компонентом косолапости является эквинусная деформация стопы, наиболее тяжелая для устранения и требующая хирургического лечения в преобладающем большинстве случаев (Румянцева Г.Н., Рассказов Л.В., Мурга В.В., Марасанов Н.С. Врожденная косолапость у детей. Обзор литературы // Тверской медицинский журнал. -2013. - №2. - С. 101-109; Бродко В.Г., Соколовский О.А., Бродко Г.А. Врожденная косолапость: обзор проблемы // Медицинские Новости. - 2014. - №4. - С. 12-15).

Согласно современной статистике косолапость занимает одно из ведущих мест среди пороков развития опорно-двигательного аппарата и является самым частым среди всех пороков развития стопы. Рождаемость детей с врожденной косолапостью, по данным различных авторов, составляет от 0,6 до 6,8 на 1000 новорожденных. (Клычкова И.Ю., Конюхов М.П., Лапкин Ю.А., «Врожденная косолапость. Классификация, этиология, патогенез, эволюция методов лечения. (Литературный обзор) // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. Том II. Выпуск 3. - 2014. - С. 53). Несмотря на многообразие методик определения тяжести деформации и многовековой опыт лечения косолапости, остаются много не решенных проблем. Частота рецидивов и неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов остается высокой и составляет от 2 до 30% (Бландинский В.Ф., Вавилов М.А., Громов И.В. Рецидивы косолапости у детей после лечения по методу Понсети // Травматология и ортопедия России. - 2013, №1 (67). - С. 99-103; Клычкова И.Ю., Кенис В.М., Степанова Ю.А. Консервативное лечение врожденной косолапости: анализ результатов и перспективы // Травматология и ортопедия России. - 2011, №3 (61). - С. 46; Виленский В.Я. К вопросу о рецидивах при консервативном лечении врожденной косолапости // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1984, №7. - С. 36-40; Ponseti I.V. Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment / I.V. Ponseti. - Oxford: Oxford University Press, 1996. P. 140).

В результате проведенного поиска по научной медицинской и патентной литературе найдены различные способы определения степени тяжести врожденной косолапости у детей и прогнозирования результатов лечения.

Существует способ ТС. Зацепина определения степени косолапости в зависимости от возможности выполнить ручным пособием пассивную коррекцию деформации стопы. Выделяют три степени косолапости: легкую, средней тяжести (мягкотканная, связочная форма) и тяжелую (костная форма) (Зацепин ТС. Ортопедия детского и подросткового возраста. - М.: Медгиз, 1965 г. - С. 212). Недостатками данного способа являются отсутствие четких объективных критериев оценки степени тяжести, отсутствие данных дополнительных (инструментальных) методов исследования. Данный способ носит субъективный характер и основан на ощущениях врача, проводящего обследование пациента.

Известен способ определения тяжести косолапости Пирани, представленный в виде шкалы (Румянцева Г.Н., Рассказов Л.В., Мурга В.В., Марасанов Н.С. Врожденная косолапость у детей. Обзор литературы // Верхневолжский медицинский журнал. - 2012. - №10 (4). - С. 34-39).

Клиническая оценка степени тяжести по шкале Пирани выполняется по 6 критериям:

- наличие задней складки на голеностопном суставе;

- «пустота» в пяточной области;

- ригидный эквинус (0 баллов: нормальная тыльная флексия - более 5°; 0.5 балла: стопа выводится только до среднего положения (границы - от 5° подошвенного сгибания до 5° тыльного; 1 балл: стопа не выводится до среднего положения (не более 5° подошвенного сгибания)).

- наличие медиальной складки;

- отсутствие покрытия головки таранной кости с наружной стороны;

- закругление наружного края стопы.

Первые три признака характеризуют заднюю контрактуру стопы (HFS-hindfoot score), последующие три признака характеризуют медиальную контрактуру стопы (MS-midfoot score). Каждый признак оценивается на 0, 0,5 или 1 балл. Чем больше баллов по шкале, тем, соответственно, тяжелее степень деформации (А. Лоан. Лечение врожденной косолапости по методике Понсети [2-е издание]. - Практическое руководство. - Copyright © 2012 Global HELP Organization. - С. 14-17).

Недостатками данного способа являются: клиническое (субъективное) определение признаков деформации; визуальная оценка степени деформации в баллах; отсутствие объективных (инструментальных) методов исследования.

Существует множество публикаций по ультразвуковой диагностике косолапости. УЗИ-диагностика косолапости позволяет определить множественные структурные аномалии мягких тканей и костей стопы и голени, степень регенерации ахиллова сухожилия после ахиллотомии (Клычкова Ю.И., Гусева И.А., Янакова О.М., Барлова О.В. Клинико-физиологические составляющие врожденной косолапости // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №3 (49). - С. 35-38; S.L. Barker, С.В. Lavy Correlation of clinical and ltrasonographic findings after Achilles tenotomy in idiopathic club foot // J. Bone Joint. Surg Br. - 2006. - Vol. 88. - P. 377-379; S. Desai, A. Aroojis, R. Mehta Ultrasound evaluation of clubfoot correction during Ponseti treatment: a preliminary report // J. Pediatr. Orthop.- 2008. - Vol.28. - P. 53-59; M.B. Dobbs, J.A. Morcuende et al. Treatment of idiopathic clubfoot, an historical review // Iowa Orthop.J. - 2000. - Vol. 20. - P. 59-64; D.A. Maranho, M.H. Nogueira-Barbosa, M.N. Simao at al. Ultrasonographic evaluation of Achilles tendon repair after percutaneous sectioning for the correction of congenital clubfoot residual equinus // J. Pediatr. Orthop. - 2009. - Vol. 29. - P. 804-810).

Однако в доступной литературе нет ни одной публикации с объективными критериями определения степени тяжести косолапости, основанные на данных, полученных при УЗИ пораженной конечности.

Известен способ диагностики врожденной косолапости, заключающийся в проведении рентгенографического исследования стопы и анализе полученных рентгенограмм (Садофьева В.И. Рентгенофункциональная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. - Л.: Медицина, 1986. - С. 170-177).

Измерение таранно-большеберцового угла (пересечение осей таранной и большеберцовой кости) на боковой проекции, таранно-пяточного угла (пересечение осей пяточной и таранной кости) в боковой и подошвенной проекции и пяточно-подошвенного угла (пересечение касательной к подошвенной поверхности кости и линии, соединяющей подошвенную поверхности головки первой плюсневой кости с нижней точкой пяточного бугра) в боковой проекции. Величина таранно-большеберцового угла при косолапости больше 90 градусов, остальных меньше 20 градусов. Так же автором описываются множественные рентген-анатомические особенности стопы: эквинусная децентрация голеностопного сустава, супинация пяточной и таранной кости, децентрация или подвывих в таранно-ладьевидном суставе, подвывих в пяточно-кубовидном суставе, подвывих в ладьевидно-клиновидном суставе, подвывих в суставе Лисфранка.

Недостатками данного способа является: отсутствие критериев определения степени тяжести деформации; возможность проведения исследования у детей более старшего возраста с практически завершенным формированием костной структуры костей и возможностью их визуализации методом рентгенодиагностики; низкая достоверность исследования у детей грудного возраста в связи с незавершенным процессом оссификации костей стопы (Садофьева В. И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы детей - Ленинград: Медицина, Ленингр. Отд-ние, 1990. - С. 81; Kamath SU, Austine J. Radiological assessment of congenital talipes equinovarus (clubfoot): Is it worthwhile? Foot (Edinb). 2018. - Vol. 29. - P. 91-94; Rakonjac Z, Brdar R, Popovic M. The effect of clinical, radiographic and functional scores on the total score in the evaluation of congenital clubfoot. // Med Arc. 2014. - Vol. 68 (4). - P. 254-258; Bhargava SK, Tandon A, Prakash M, Arora SS, Bhatt S, Bhargava S. Radiography and sonography of clubfoot: A comparative study. Indian J. Orthop.2012. - Vol. 46 (2). - P. 229-235).

В описании к авторскому свидетельству СССР №1821168 (опубликовано 15.06.1993 г., номер заявки 4836413) «Способ диагностики нарушения конгруентности в таранно-ладьевидном суставе при врожденной косолапости у детей до 5 лет», автором описан способ диагностики нарушения конгруэнтности в таранно-ладьевидном суставе при врожденной косолапости. В положении максимальной коррекции деформации выполняют рентгенограммы в прямой и боковой проекциях, определяют таранно-пяточный индекс, таранно-большеберцовый угол, пяточно-большеберцовый угол, угол супинации и угол суммарного приведения стопы. При условии, что таранно-пяточный индекс менее 20°, таранно-большеберцовый угол более 130°, пяточно-большеберцовый угол более 115°, угол супинации более 15°, а угол суммарного приведения более 43°, диагностируется нарушение конгруэнтности в таранно-ладьевидном суставе.

Недостатками данного способа является: отсутствие критериев определения тяжести деформации по степеням; низкая достоверность исследования у детей грудного возраста в связи с незавершенным процессом оссификации костей стопы (Садофьева В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы детей - Ленинград: Медицина, Ленингр. Отд-ние, 1990. - С .81).

Наиболее близким техническим решением, взятым за прототип, является способ определения тяжести деформации косолапости у детей (В.В. Кожевников и соавторы. Врожденная косолапость. Диагностика, лечение, реабилитация. Пособие для врачей. // Барнаул, ФГБУ «ФЦТОЭ» Минзрава России (г. Барнаул). - 2022. - С. 10-12). Для оценки деформации выполняются рентгенограммы в 2-х стандартных проекциях для определения ангулометрических показателей в положении максимальной коррекции или с нагрузкой. Измеряется таранно-пяточный угол в прямой и боковой проекции, таранно-большеберцовый угол в боковой проекции, пяточно-большеберцовый угол в боковой проекции, таранно-первоплюсневый угол в прямой и боковой проекции. Полученные показатели оценивают, сравнивая с нормальными значениями (Таранно-большеберцовый угол в боковой проекции в норме 95-110 градусов, Таранно-пяточный угол в боковой проекции в норме 30-45 градусов, Таранно-пяточный угол в прямой проекции в норме 25-45 градусов, Таранно-первоплюсневый угол в прямой проекции в норме 0-5 (10) градусов, Пяточно-большеберцовый угол в боковой проекции в норме 70 градусов). Авторы рекомендует выполнять исследование, начиная с 3-х месячного возраста.

Недостатками данного способа являются: отсутствие критериев определения тяжести деформации по 3 степеням; низкая достоверность исследования у детей грудного возраста (до 1 года) в связи с незавершенным процессом оссификации костей стопы, хотя авторы и рекомендуют проводить рентгенографическое исследование с 3-х месячного возраста; необходимость выполнения максимальной коррекции стопы, при которой возможно частичное или полное устранение компонентов деформации, а, следовательно, возможное искажение начальной истинной степени деформации; проведение исследования с нагрузкой невозможно у детей до 3 лет, т.к. ребенок начинает вставать не ранее 10-12 мес. (а возможно и позже в связи с поражением стоп) и исследование с нагрузкой проводится с опорой на одну ногу, что требует определенного умственного развития ребенка (Садофьева В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы детей - Ленинград: Медицина, Ленингр. Отд-ние, 1990. - С. 81; Bhargava SK, Tandon A, Prakash М, Arora SS, Bhatt S, Bhargava S. Radiography and sonography of clubfoot: A comparative study. Indian J Orthop.2012. - Vol. 46 (2). - P. 229-235).

Задачей предлагаемого способа является определение угла эквинусной деформации при врожденной косолапости. Техническим результатом изобретения является возможность в дальнейшем определения объема хирургического вмешательства на ахилловом сухожилии и трехглавой мышце голени для достижения стойкой коррекции деформации.

Способ осуществляется следующим образом. Пациента укладывают лежа на спину. По внутренней поверхности голени в проекции большеберцовой кости от верхней трети до внутренней лодыжки продольно оси кости на кожу наносится линия рентгенконтрастным раствором (например, раствором сульфата бария). Пальпаторно определяются контуры пяточной кости и с внутренней стороны стопы на кожу продольно оси пяточной кости наносится вторая линия рентгенконтрастным раствором (например, раствором сульфата бария). Выполняется рентгенограмма голени и стопы в боковой проекции в положении коррекции приведения и подошвенного сгибания стопы. На рентгенограмме определяются рентгенконтрастные оси б/берцовой и пяточной костей, образующие угол, величина которого определяется с помощью транспортира. В зависимости от полученного угла между пяточной и большеберцовой костями определяют степень эквинусной деформации стопы. Выделяют три степени деформации: 1-я степень - угол от 91 до 100 градусов, 2-я степень - угол от 101 до 110 градусов, 3-я степень - угол от 111 градусов и больше. Предлагаемый способ позволяет объективно определить степень тяжести косолапости и подобрать оптимальный алгоритм лечения.

Практическая реализуемость данного способа определения степени тяжести деформации при врожденной косолапости иллюстрируется примерами из клинической практики.

Пример 1. Больная Л., возраст 1 мес. (клиническое наблюдение №3). Диагноз: врожденная правосторонняя косолапость легкой степени, согласно оценке по клиническим шкалам. При клиническом осмотре: ребенок не ходит по возрасту. Правая стопа находится в положении эквино-кава-варуса. При ручной коррекции деформация устраняется частично. Оценка по шкале Пирани - 2,5 балла:

- наличие задней складки на голеностопном суставе - 0,5 балла;

- «пустота» в пяточной области - 0,5 балла;

- ригидный эквинус - 0,5 балла

- наличие медиальной складки - 0 баллов;

- отсутствие покрытия головки таранной кости с наружной стороны - 0,5 балла;

- закругление наружного края стопы - 0,5 балла.

Пациент уложен на спину. По внутренней поверхности голени в проекции большеберцовой кости от верхней трети до внутренней лодыжки продольно оси кости на кожу нанесли линию рентгенконтрастным раствором (раствором сульфата бария). Пальпаторно определили контуры пяточной кости и с внутренней стороны стопы на кожу продольно оси пяточной кости нанесли вторую линию рентгенконтрастным раствором (раствором сульфата бария). Выполнили рентгенограмму голени и стопы в боковой проекции в положении коррекции приведения и подошвенного сгибания стопы. На рентгенограмме определили рентгенконтрастные оси б/берцовой и пяточной костей, образующие угол, величину которого определили с помощью транспортира. В результате чего на полученной рентгенограмме определяется угол между линиями раствора бария 95 градусов, что соответствует первой степени тяжести деформации согласно условно предложенной классификации.

Пример 2. Больная Р., возраст 2,0 мес. (клиническое наблюдение №32). Диагноз: врожденная правосторонняя косолапость средней степени тяжести, согласно оценке по клиническим шкалам. При клиническом осмотре: пациентка не ходит по возрасту. Правая стопа находится в положении эквино-кава-варуса, приведение переднего отдела стопы. При ручной коррекции деформация устраняется частично. Оценка по шкале Пирани - 3,5 балла:

- наличие задней складки на голеностопном суставе - 0,5 балла;

- «пустота» в пяточной области - 0,5 балла;

- ригидный эквинус - 1,0 балл;

- наличие медиальной складки - 1,0 балл;

- отсутствие покрытия головки таранной кости с наружной стороны - 0,5 балла;

- закругление наружного края стопы - 0,5 балла.

Пациент уложен на спину. По внутренней поверхности голени в проекции большеберцовой кости от верхней трети до внутренней лодыжки продольно оси кости на кожу нанесли линию рентгенконтрастным раствором (раствором сульфата бария). Пальпаторно определили контуры пяточной кости и с внутренней стороны стопы на кожу продольно оси пяточной кости нанесли вторую линию рентгенконтрастным раствором (раствором сульфата бария). Выполнили рентгенограмму голени и стопы в боковой проекции в положении коррекции приведения и подошвенного сгибания стопы. На рентгенограмме определили рентгенконтрастные оси б/берцовой и пяточной костей, образующие угол, величину которого определили с помощью транспортира. В результате чего на полученной рентгенограмме определяется угол между линиями раствора бария 108 градусов, что соответствует второй степени тяжести деформации согласно условно предложенной классификации.

Пример 3. Пациентка М., возраст 1,5 месяца (клиническое наблюдение №33). Диагноз: врожденная правосторонняя косолапость средней степени тяжести, согласно оценке по клиническим шкалам. При клиническом осмотре: пациентка не ходит по возрасту. Правая стопа находится в положении эквино-кава-варуса, приведение переднего отдела стопы. При ручной коррекции деформация устраняется частично. Оценка по шкале Пирани- 3,5 балла:

- наличие задней складки на голеностопном суставе - 0,5 балла;

- «пустота» в пяточной области - 0,5 балла;

- ригидный эквинус - 1,0 балл;

- наличие медиальной складки - 1,0 балл;

- отсутствие покрытия головки таранной кости с наружной стороны - 0,5 балла;

- закругление наружного края стопы - 0,5 балла.

Пациент уложен на спину. По внутренней поверхности голени в проекции большеберцовой кости от верхней трети до внутренней лодыжки продольно оси кости на кожу нанесли линию рентгенконтрастным раствором (раствором сульфата бария). Пальпаторно определили контуры пяточной кости и с внутренней стороны стопы на кожу продольно оси пяточной кости нанесли вторую линию рентгенконтрастным раствором (раствором сульфата бария). Выполнили рентгенограмму голени и стопы в боковой проекции в положении коррекции приведения и подошвенного сгибания стопы. На рентгенограмме определили рентгенконтрастные оси б/берцовой и пяточной костей, образующие угол, величину которого определили с помощью транспортира. В результате чего на полученной рентгенограмме определяется угол между линиями раствора бария 115 градусов, что соответствует третьей степени тяжести деформации согласно условно предложенной классификации.

Таким образом, заявленный способ определения степени тяжести врожденной косолапости является более точным, т.к. основан на объективных данных и не всегда по полученным результатам совпадает с методиками, основанными на субъективных критериях, что в свою очередь позволяет выбрать оптимальный способ хирургического лечения и получить наилучшие результаты.

Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике, травматологии и ортопедии, и может быть использовано в диагностике степени тяжести врожденной косолапости у детей. Проводят рентгенографическое исследования в боковой проекции с нанесением рентген-контрастного вещества на кожные покровы по линии оси голени и пяточной кости, с последующим измерением угла между осью голени и осью пяточной кости. В зависимости от угла выделено три степени деформации: 1-я степень - до величины угла 90 градусов, 2-я степень - от 91 до 110 градусов, 3-я степень от 111 градусов и больше. Способ позволяет выбрать оптимальную тактику хирургического лечения путем повышения точности определения степени тяжести врожденной косолапости за счет оценки совокупности наиболее значимых показателей, полученных с использованием объективных методов исследования. 3 пр.

Способ определения тяжести врожденной косолапости у детей, включающий укладку ребенка в горизонтальное положение, проведение умеренной коррекции стопы, выполнение рентгенограммы голени и стопы, отличающийся тем, что предварительно по внутренней поверхности голени в проекции большеберцовой кости от верхней трети до внутренней лодыжки продольно оси кости на кожу наносят линию рентгенконтрастным раствором, пальпаторно определяют контуры пяточной кости и с внутренней стороны стопы на кожу продольно оси пяточной кости наносят вторую линию рентгенкострастным раствором, выполняют рентгенограмму голени и стопы в боковой проекции в положении коррекции приведения и подошвенного сгибания стопы, на рентгенограмме определяют рентгенконтрастные оси большеберцовой и пяточной костей, образующие угол, по величине которого выделяют три степени тяжести деформации стопы при врожденной косолапости, причем при величине угла от 91 до 100 градусов устанавливают первую степень тяжести деформации; при величине угла от 101 до 110 градусов устанавливают вторую степень тяжести деформации; при величине угла от 111 градусов и больше устанавливают третью степень тяжести деформации.