Способ хирургического лечения распространенных опухолей средней трети лицевого скелета, полости носа и околоносовых пазух Российский патент 2025 года по МПК A61B17/24 A61B17/56 A61B18/08 A61B17/86 A61K31/26 G01N33/533 A61P43/00 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении объемных образований полости носа и околоносовых пазух, скуло-орбитального комплекса, в том числе при их распространении в крыло-небную ямку, височную и подвисочную область.

Опухоли средней трети лицевого скелета, полости носа и околоносовых пазух характеризуются долгим бессимптомным течением, что часто приводит к диагностике заболевания на поздних стадиях при наличии местно-распространенного процесса. Распространение первичной опухоли в соседние структуры происходит с прорастанием в костные стенки околоносовых пазух, глазницу, в структуры крыло-небной ямки и височной и подвисочной областей. Морфологически синоназальные опухоли в 80% случаев представлены плоскоклеточным раком. Чаще всего в этой области объемные образования происходят из верхнечелюстной и решетчатой пазух, но встречаются и опухоли, берущие начало непосредственно из мягких тканей глазницы, нервных структур крыло-небной ямки, окологлоточного пространства.

Основной метод лечения для опухолей этой зоны – хирургический. При этом близкое расположение жизненно важных структур в относительно небольшом пространстве, а также социальная значимость этой зоны, определяющая индивидуальный облик человека, делает актуальной проблему выбора оптимального хирургического доступа, при котором возможно радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей с максимально возможным сохранением функций органов и достижением минимального эстетического недостатка.

Из исследованного уровня техники известно, что принципиально хирургические доступы к органам средней трети лицевого черепа делятся на эндоскопические и открытые. При наличии местно-распространенного процесса хирургическая радикальность достигается за счет использования открытых краниофациальных резекций. Одним из классических доступов для проведения такой операции является доступ по Муру (Гиндес М.Е. Новообразования полости носа и околоносовых пазух, в кн.: Хир. бол. носа, околоносовых пазух и носоглотки, под ред. Я.С. Темкина и Д.М. Рутенбурга, с. 309, М., 1949). Разрез мягких тканей и надкостницы начинают от внутренней части брови вниз, огибая в виде дуги вдоль лобного отростка верхней челюсти, продолжают до места соединения крыла носа с верхней губой, и заканчивают у носового отверстия, причем крыло носа отсекают от верхней губы. Мягкие ткани вместе с надкостницей отделяют от носовой кости, лобного отростка верхней челюсти и слезной кости. Резецируют носовую кость, часть лобного отростка верхней челюсти до грушевидного отверстия, часть слезной кости, носовую ость лобной кости и бумажную пластинку решетчатой кости. После чего создается широкий доступ к верхним отделам полости носа и решетчатому лабиринту. Долотом, направленным параллельно ситовидной пластинке, или фрезой удаляют часть решетчатого лабиринта до тела клиновидной кости. В случае необходимости вскрывают и клиновидную пазуху.

Недостатками аналога является невозможность блокового удаления больших по размерам опухолей основания черепа, недостаточно широкое операционное поле для выполнения реконструктивных маневров и выраженная деформация лица и медиального угла глаза за счет трансфациальных разрезов с повреждением ветвей лицевого нерва и пересечения мимических мышц и поверхностной мышечно-апоневротической системы.

Наиболее близким по назначению и совокупности существенных признаков, выбранный в качестве прототипа, является статья [А.П. Поляков, И.В. Решетов, А.М. Зайцев, М.В. Ратушный, О.В. Маторин, М.М. Филюшин, Ф.Е. Севрюков, Н.В. Бабаскина, Ю.А. Панасейкин, А. Л. Сугаипов, А.А. Мухомедьярова, А.Д. Каприн «Хирургический доступ по типу дисмаскинга у больных со злокачественными опухолями параназальных синусов и основания черепа», ж. Опухоли головы и шеи, 3.2015, т. 5, стр. 16-23], сущностью является способ формирования доступа при хирургическом лечении опухолей в области верхних отделов лицевого скелета, передних отделов основания черепа, включая верхнечелюстные пазухи, включающий разрез кожи по границе волосистой части лобной области к околоушной области и далее вниз к углу нижней челюсти преаурикулярно и по нижнему краю горизонтальной ветви до уровня проекции премоляров нижней челюсти. Далее поэтапно мобилизуются ткани лобной области и лица книзу с отсечением конъюнктивы от глазного яблока, костей носа, стенки гайморовой пазухи (с оставлением прилежащих мягких тканей), с противоположной стороны до надбровной дуги. Рассекается слизистая оболочка щечно-десневого кармана, выделяется и пересекается ствол левого лицевого нерва, околоушная слюнная железа мобилизуется с мягкими тканями лица книзу. Далее проводится основной этап операции, включающий удаление новообразования с заинтересованными структурами. Ткани по краям резекции подвергаются радиочастотной термоабляции. Из височной мышцы формируется лоскут, ротированный в раневой дефект и фиксированный по периметру в ложе орбиты и в проекции удаленной передней стенки гайморовой пазухи. Под оптическим увеличением с применением микрохирургической техники формируется анастомоз между пересеченными ранее отрезками ствола лицевого нерва. Затем ткани лица возвращаются в исходное положение и ушиваются послойно наглухо.

Способ обеспечивает широкий доступ к основанию черепа, околоносовым пазухам носа, полости носа и верхней челюсти, широту манипуляции с патологически измененными тканями, отсутствие грубых трансфациальных разрезов, что положительно сказывается на радикальности операции и эстетическом результате после операции.

Недостатками прототипа является:

– риск нарушения движения верхнего века, пареза мимических мышц и отсутствия чувствительности в лобной области в послеоперационном периоде вследствие того, что при известном доступе пересекается ствол лицевого нерва, а также надблокового нервного пучка без его восстановления;

– риск провисания мягких тканей лица и неудовлетворительного эстетического результата в послеоперационном периоде вследствие того, что при репозиции кожно-апоневротическо-жирового лоскута мягких тканей лица не учитываются их первичные точки фиксации к лицевому скелету;

– риск отторжения и некроза лоскута мягких тканей лица при тромбировании или повреждении питающих сосудов, несмотря на богатое кровоснабжение тканей лицевого черепа, вследствие того, что отсутствует метод интраоперационного контроля отторжения и некроза лоскута мягких тканей лица.

Технической проблемой, решаемой заявленным изобретением, и его техническим результатом является разработка способа хирургического лечения распространенных опухолей средней трети лицевого скелета, полости носа и околоносовых пазух, устраняющего недостатки прототипа, при этом достигается:

– отсутствие нарушения движения верхнего века, отсутствие пареза мимических мышц и восстановление чувствительности в лобной области в послеоперационном периоде вследствие того, что при заявленном доступе не пересекается ствол лицевого нерва, а надблоковый нервный пучок пересекается с его восстановлением;

– снижение риска провисания мягких тканей лица и достижение удовлетворительного эстетического результата в послеоперационном периоде вследствие того, что при репозиции кожно-апоневротическо-жирового лоскута мягких тканей лица учитываются их первичные точки фиксации к лицевому скелету;

– снижение риска отторжения и некроза лоскута мягких тканей лица, ассоциированного с тромбированием или повреждением питающих сосудов вследствие того, что использован метод интраоперационного контроля кровоснабжения лоскута мягких тканей лица.

Сущностью заявленного технического решения является способ хирургического лечения распространенных опухолей средней трети лицевого скелета, полости носа и околоносовых пазух, характеризующийся тем, что проводят предоперационную разметку и полнослойный разрез – кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная и глубокая фасция, апоневроз надчерепной мышцы; проводят дополнительную разметку вокруг нижнего и верхнего века с одной стороны; выполняют тупую диссекцию мягких тканей с включением поверхностной и глубокой мышечно-апоневротических систем, мимических мышц лица, лицевого нерва от надкостницы лицевого черепа, при этом височную мышцу и покрывающую ее фасцию не включают в объем поднимаемых тканей; по предварительной разметке, окаймляющей верхнее и нижнее веко с интересующей стороны, производят разрез кожи и мягких тканей у ресничного края; продолжают диссекцию мягких тканей с включением круговой мышцы глаза в объем поднимаемых тканей до скуловой дуги, продлевают доступ ниже скуловой дуги, для чего выделяют и пересекают подглазничный нервный пучок; продолжают диссекцию мягких тканей каудально, обеспечивая доступ к глазнице, околоносовым пазухам, полости носа; проводят визуальную оценку распространения опухоли и осуществляют основной этап операции – удаление опухоли в пределах здоровых тканей; осуществляют репозицию мягких тканей лица; выполняют послойное ушивание раны с оставлением пассивных дренажей; в области ранее рассеченного нижнего и верхнего века накладывают швы нитью Пролен 6-0, отличающийся тем, что перед выполнением разреза проводят гидропрепаровку мягких тканей верхней и средней трети лицевого скелета; полнослойный разрез проводят на 2 см кзади от линии роста волос между апексами ушных раковин в коронарной проекции с использованием лезвия скальпеля и биполярного коагулятора, осуществляя гемостаз; после выполнения тупой диссекции мягких тканей выделяют надблоковый нервный пучок, делают продольный разрез апоневроза надчерепной мышцы на протяжении 15 мм от проекции его выхода из глазницы, визуализируют надблоковую ветвь тройничного нерва, нитью Пролен 6-0 маркируют места, где планируется пересечение нерва, остро лезвием пересекают нерв между точками маркировки; после пересечения подглазничного нервного пучка фиксируют точки прикрепления сухожилий мимических мышц к костям лицевого черепа минивинтами диаметром 2,5 мм и длиной 5 мм, маркируют нитью Пролен 6-0 соответствующие края мимических мышц, пересекают мышцы острым путем между минивинтом и маркирующей нитью; после репозиции мягких тканей лица внутривенно вводят 1 мл индоцианина зеленого, осуществляя флуоресцентную визуализацию и оценку кровоснабжения лоскута мягких тканей щечной и скуловой областей – «маски» лица, а также кровоснабжения перемещенных тканей, использованных при реконструктивном этапе; последовательно сшивают сухожилия и пересеченные мимические мышцы прецизионно в местах предварительной маркировки, а также накладывают анастомоз между аксонами пересеченного надблокового нерва с использованием микрохирургической техники нитью Пролен 10-0; производят аппликацию латексного тканевого клея на область лобной кости в течение 5 минут, продолжают репозицию мягких тканей. Способ по п.1, характеризующийся тем, что полнослойный разрез продляют преаурикулярно до угла нижней челюсти с интересующей стороны. Способ по п.1, характеризующийся тем, что при необходимости доступа к крыло-небной ямке и окологлоточному пространству производят резекцию скуловой кости. Способ по п.1, характеризующийся тем, что при необходимости доступа к альвеолярному отростку верхней челюсти рассекают остро щечно-десневой карман, формируют доступ в ротовую полость. Способ по п.1, характеризующийся тем, что после репозиции мягких тканей лица проводят реконструктивный этап – возмещение образовавшегося объемного дефекта с использованием местных тканей. Способ по п.5, характеризующийся тем, что местными тканями являются ротированный лоскут височной мышцы или свободно перемещенные реваскуляризированные лоскуты.

Заявленное техническое решение иллюстрируется Фиг.1 – Фиг.2.

На Фиг.1 представлено выделение надблоковой ветви тройничного нерва на протяжении из апоневроза лобно-затылочной мышцы.

На Фиг.2 представлен процесс аппликации тканевого латексного клея на поверхность лобной кости непосредственно перед завершением операции.

Далее заявителем приведено описание заявленного технического решения.

Выявленная техническая проблема решается и заявленный технический результат достигается совершенствованием техники хирургического доступа при лечении распространенных опухолей средней трети лицевого скелета, полости носа и околоносовых пазух.

При этом достигается адекватный эстетический результат с прецизионной репозицией мягких тканей лица, а также возможность объективно оценить кровоснабжение лоскута, спрогнозировать и избежать послеоперационных осложнений в виде отторжения и некроза при обеспечении широкого операционного поля для проведения радикального вмешательства на органах средней трети лицевого черепа с возможностью провести реконструктивный этап с использованием местных, а также свободных лоскутов.

Включение поверхностной и глубокой мышечно-апоневротической системы, мимических мышц, а также лицевого нерва в слой поднимаемых тканей позволяет избежать их пересечения и добиться отсутствия функциональных и эстетических нарушений в послеоперационном периоде, в том числе за счет сохранения функции лицевого нерва.

Выделение надблокового нерва из апоневроза лобно-затылочной мышцы на протяжении 15 мм позволяет минимизировать вероятность грубого повреждения данной структуры с возможностью последующего восстановления его целостности и функции с использованием микрохирургической техники.

Применение ICG-навигации для визуализации и оценки кровоснабжения пластического материала, используемого в целях реконструкции, а также поднятых мягких тканей «маски» лица снижает число осложнений, связанных с отторжением и некрозом лоскута.

Использование минивинтов диаметром 2.5 мм и длиной 5 мм для фиксации точки прикрепления сухожилий-перемычек мимических мышц к лицевому отдела черепа и последующая прецизионная фиксация нитью к ним ранее отсепарованных мягких тканей лица, а также аппликация латексного клея в области лобной кости непосредственно перед репозицией мягких тканей позволяет избежать провисания и деформации мягких тканей лица после операции.

Заявленный способ осуществляется по следующей последовательности действий.

Сначала, непосредственно перед разрезом, проводят гидропрепаровку мягких тканей верхней и средней трети лицевого скелета для снижения травматичности, лучшей визуализации, а также сокращения времени вмешательства.

Затем проводят предоперационную разметку и полнослойный (кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная и глубокая фасция, апоневроз надчерепной мышцы) разрез на 2 см кзади от линии роста волос между апексами ушных раковин в коронарной проекции с использованием лезвия скальпеля и биполярного коагулятора для гемостаза и сокращения времени операции; при необходимости в частном случае выполнения полнослойный разрез может быть продлен преаурикулярно до угла нижней челюсти с интересующей стороны.

Затем проводят дополнительную разметку вокруг нижнего и верхнего века с одной стороны.

Затем выполняют тупую диссекцию мягких тканей верхней трети лицевого скелета с включением поверхностной и глубокой мышечно-апоневротических систем, мимических мышц лица, лицевого нерва от надкостницы лицевого черепа. При этом особенность послойного строения мягких тканей лица, а также постоянство расположения лицевого нерва непосредственно между поверхностной мышечно-апоневротической системой и мимическими мышцами позволяет избежать пересечения лицевого нерва при выполнении диссекции. Височную мышцу и покрывающую ее фасцию не включают в объем поднимаемых тканей.

Затем выделяют надблоковый нервный пучок. Для верификации надблоковой ветви тройничного нерва и сохранения чувствительности и движения мышц верхнего века и лобной области делают продольный разрез апоневроза надчерепной мышцы на протяжении 15 мм от проекции его выхода из глазницы, визуализируют надблоковую ветвь тройничного нерва, нитью Пролен 6-0 маркируют места, где планируется пересечение нерва, остро лезвием пересекают нерв между точками маркировки.

По предварительной разметке, окаймляющей верхнее и нижнее веко с интересующей стороны, производят разрез кожи близко к ресничному краю.

Затем продолжают диссекцию мягких тканей средней трети лицевого скелета с включением круговой мышцы глаза в объем поднимаемых тканей вплоть до скуловой дуги.

Продлевают доступ ниже скуловой дуги, для чего выделяют и пересекают подглазничный нервный пучок.

Для предотвращения деформации и провисания мягких тканей щечной и скуловой области маски лица в послеоперационном периоде следующим этапом фиксируют точки прикрепления сухожилий мимических мышц к костям лицевого черепа минивинтами (d=2.5 мм, l=5 мм), маркируют нитью Пролен 6-0 соответствующие края мимических мышц, пересекают мышцы острым путем между минивинтом и маркирующей нитью.

Продолжают диссекция мягких тканей каудально.

Обеспечивают широкое операционное поле для доступа к глазнице, околоносовым пазухам, полости носа.

При необходимости доступа к крыло-небной ямке и окологлоточному пространству производят резекцию скуловой кости.

При необходимости доступа к альвеолярному отростку верхней челюсти рассекают остро щечно-десневой карман, формируют доступ в ротовую полость.

Далее, обеспечив широкое операционное поле, проводят визуальную оценку распространения опухоли средней трети лицевого скелета, полости носа или околоносовых пазух и осуществляют основной этап операции – удаление опухоли в пределах здоровых тканей.

Затем осуществляют репозицию мягких тканей лица.

При этом в частных случаях выполнения возможно проведение реконструктивного этапа – возмещение образовавшегося объемного дефекта с использованием местных тканей (например, ротированный лоскут височной мышцы), или свободно перемещенных лоскутов (например, реваскуляризированного лучевого кожно-костного лоскута с предплечья).

Для профилактики послеоперационных осложнений, связанных с нежизнеспособностью лоскута мягких тканей лица, а также лоскутов, используемых в целях реконструкции, и сокращения пребывания пациента в стационаре, интраоперационно используют метод флуоресцентной ICG-навигации для флуоресцентной визуализации и оценки кровоснабжения лоскута мягких «маски» лица, а также кровоснабжения перемещенных тканей, использованных при реконструктивном этапе, для чего внутривенно вводят 1 мл индоцианина зеленого [https://vkashchenko.ru/work/meditsinskie-tekhnologii/icg-fluorestsentnaya-navigatsionnaya-laparoskopiya/?ysclid=ly1e45wxf9927364761].

Далее последовательно сшивают сухожилия и пересеченные мимические мышцы прецизионно в местах предварительной маркировки, а также накладывают анастомоз между аксонами пересеченного надблокового нерва с использованием микрохирургической техники нитью Пролен 10-0.

Производят аппликацию латексного тканевого клея (например, по ТУ 9398-001-73356905-2011) на область лобной кости в течение 5 минут. Далее продолжают репозицию мягких тканей и выполняют послойное ушивание раны с оставлением пассивных дренажей. В области ранее рассеченного нижнего и верхнего века также накладывают кожные швы нитью Пролен 6-0.

На этом операция завершается.

Далее заявителем приведены примеры осуществления заявленного технического решения.

Клинический пример 1

Пациент М., 66 лет, поступил в онкологическое отделение хирургических методов лечения с диагнозом: рецидив мукоэпидермоидного рака в области средней трети лицевого скелета, околоносовой пазухи, полости носа – крыло-небной ямки справа. При обследовании у больного отмечался дефект нижней челюсти справа вследствие предшествующего хирургического лечения. Активных жалоб при осмотре не предъявлял.

Пациенту М. проведено плановое хирургическое вмешательство с использованием заявленного способа.

Сначала, непосредственно перед разрезом, проводят гидропрепаровку мягких тканей верхней и средней трети лицевого скелета для снижения травматичности, лучшей визуализации, а также сокращения времени вмешательства.

Затем проводят предоперационную разметку и полнослойный (кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная и глубокая фасция, апоневроз надчерепной мышцы) разрез на 2 см кзади от линии роста волос между апексами ушных раковин в коронарной проекции с использованием лезвия скальпеля и биполярного коагулятора для гемостаза и сокращения времени операции.

Затем проводят дополнительную разметку вокруг нижнего и верхнего века справа.

Затем выполняют тупую диссекцию мягких тканей области лба с включением поверхностной и глубокой мышечно-апоневротических систем, мимических мышц лица, лицевого нерва от надкостницы лицевого черепа. Височную мышцу и покрывающая ее фасция не включают в объем поднимаемых тканей.

Затем выделяют надблоковый нервный пучок. Для верификации правой надблоковой ветви тройничного нерва и сохранения чувствительности и движения мышц правого верхнего века и лобной области делают продольный разрез апоневроза надчерепной мышцы на протяжении 15 мм от проекции его выхода из правой глазницы, визуализируют надблоковую ветвь тройничного нерва, нитью Пролен 6-0 маркируют места, где планируется пересечение нерва, остро лезвием пересекают нерв между точками маркировки (Фиг.1).

По предварительной разметке, окаймляющей верхнее и нижнее веко слева, производят разрез кожи близко к ресничному краю.

Затем продолжают диссекцию мягких тканей с включением круговой мышцы глаза в объем поднимаемых тканей вплоть до скуловой дуги.

Продлевают доступ ниже скуловой дуги справа, для чего выделяют и пересекают подглазничный нервный пучок.

Для предотвращения деформации и провисания мягких тканей щечной и скуловой области маски лица в послеоперационном периоде следующим этапом фиксируют точки прикрепления сухожилий мимических мышц к костям лицевого черепа минивинтами (d=2.5 мм, l=5 мм), маркируют нитью Пролен 6-0 соответствующие края мимических мышц, пересекают мышцы острым путем между минивинтом и маркирующей нитью.

Продолжают диссекция мягких тканей каудально.

Обеспечивают широкое операционное поле для доступа к глазнице, околоносовым пазухам, полости носа.

Ввиду необходимости доступа к крыло-небной ямке и окологлоточному пространству производят резекцию латеральной части скуловой кости.

Далее, обеспечив широкое операционное поле, проводят визуальную оценку распространения опухоли и осуществляют основной этап операции – удаление опухоли крыло-небного пространства справа в пределах здоровых тканей.

Затем осуществляют репозицию мягких тканей лица.

Для профилактики послеоперационных осложнений, связанных с нежизнеспособностью лоскута мягких тканей лица, и сокращения пребывания пациента в стационаре, интраоперационно используют метод флуоресцентной ICG-навигации для оценки кровоснабжения лоскута мягких тканей средней и верхней третей лица, для чего внутривенно вводят 1 мл индоцианина зеленого.

 Далее последовательно сшивают сухожилия и пересеченные мимические мышцы прецизионно в местах предварительной маркировки, а также пересеченный ранее правый надблоковый нерв восстанавливают путем наложения анастомоза между аксонами нерва с использованием микрохирургической техники нитью Пролен 10-0.

Производят аппликацию латексного тканевого клея на область лобной кости в течение 5 минут (Фиг.2). Далее продолжают репозицию мягких тканей и послойное ушивание раны с оставлением пассивных дренажей. В области ранее рассеченного нижнего и верхнего века также накладывают швы нитью Пролен 6-0.

На этом операция завершается.

По результатам гистологического заключения опухоль представлена мукоэпидермоидной карциономой и удалена в пределах здоровых тканей.

Швы сняты на 14-е сутки после операции. В послеоперационном периоде наблюдается умеренно-выраженный парез височной и скуловой ветви лицевого нерва.

Функция лицевого нерва сохранена и полностью восстановлена через 3 месяца после операции. В отдаленном послеоперационном периоде отсутствует нарушение движения верхнего века, отсутствует парез мимических мышц, восстановлена чувствительности в лобной области. Отсутствует провисание мягких тканей лица, отсутствует отторжение и некроз лоскута мягких тканей лица. Достигнут удовлетворительный эстетический результат с отсутствием послеоперационных рубцов в области лица.

Клинический пример 2

Пациентка Р., 36 лет, поступила в онкологическое отделение хирургических методов лечения с диагнозом: Плоскоклеточный рак в области средней трети лицевого скелета, околоносовой пазухи, полости носа – левой верхнечелюстной пазухи Т4аN0M0, IVA стадии. Больная обратилась в клинику с жалобами на выраженный болевой синдром в области левой верхней челюсти, появившиеся в течение 4 месяцев. Ранее признаков заболевания не отмечала и не обследовалась.

Пациентке Р. было проведено плановое хирургическое вмешательство с использованием заявленного способа.

Сначала, непосредственно перед разрезом, проводят гидропрепаровку мягких тканей верхней и средней трети лицевого скелета для снижения травматичности, лучшей визуализации, а также сокращения времени вмешательства.

Затем проводят предоперационную разметку и полнослойный (кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная и глубокая фасция, апоневроз надчерепной мышцы) разрез на 2 см кзади от линии роста волос между апексами ушных раковин в коронарной проекции с использованием лезвия скальпеля и биполярного коагулятора для гемостаза и сокращения времени операции, при этом полнослойный разрез продлен преаурикулярно до угла нижней челюсти слева.

Затем проводят дополнительную разметку вокруг нижнего и верхнего века с обеих сторон.

Затем выполняют тупую диссекцию мягких тканей с включением поверхностной и глубокой мышечно-апоневротических систем, мимических мышц лица, лицевого нерва от надкостницы лицевого черепа. Височную мышцу и покрывающая ее фасция не включают в объем поднимаемых тканей.

Затем выделяют левый надблоковый нервный пучок. Для верификации надблоковой ветви тройничного нерва и сохранения чувствительности и движения мышц верхнего века и лобной области делают продольный разрез апоневроза надчерепной мышцы на протяжении 15 мм от проекции его выхода из глазницы, визуализируют надблоковую ветвь тройничного нерва, нитью Пролен 6-0 маркируют места, где планируется пересечение нерва, остро лезвием пересекают нерв между точками маркировки. 

По предварительной разметке, окаймляющей верхнее и нижнее веко слева, производят разрез кожи близко к ресничному краю.

Затем продолжают диссекцию мягких тканей с включением круговой мышцы глаза в объем поднимаемых тканей вплоть до скуловой дуги.

Продлевают доступ ниже скуловой дуги, для чего выделяют и пересекают подглазничный нервный пучок.

Для предотвращения деформации и провисания мягких тканей щечной и скуловой области маски лица в послеоперационном периоде фиксируют точки прикрепления сухожилий мимических мышц к костям лицевого черепа минивинтами (d=2.5 мм, l=5 мм), маркируют нитью Пролен 6-0 соответствующие края мимических мышц, пересекают мышцы острым путем между минивинтом и маркирующей нитью.

Продолжают диссекцию мягких тканей каудально.

Обеспечивают широкое операционное поле для доступа к глазнице, околоносовым пазухам, полости носа.

Ввиду необходимости доступа к альвеолярному отростку верхней челюсти вследствие его вовлечения в опухолевый процесс остро рассекают щечно-десневой карман, формируют доступ в ротовую полость.

Далее, обеспечив широкое операционное поле, проводят визуальную оценку распространения опухоли и осуществляют основной этап операции – удаление опухоли в пределах здоровых тканей с удалением верхней челюсти, нижней стенки глазницы, левых носовых верхней и средней раковин, жевательных мышц слева.

Затем осуществляют репозицию мягких тканей лица. При этом проведен реконструктивный этап – возмещение образовавшегося дефекта нижней стенки глазницы с использованием ротированного лоскута височной мышцы слева для восполнения каркасной функции.

Для профилактики послеоперационных осложнений, связанных с нежизнеспособностью лоскута мягких тканей лица, а также ротированного височного лоскута и сокращения пребывания пациента в стационаре интраоперационно используют метод флуоресцентной ICG-навигации для оценки кровоснабжения тканей, для чего внутривенно вводят 1 мл индоцианина зеленого. При этом используют флуоресцентную визуализацию для оценки кровоснабжения лоскута мягких тканей средней и верхней третей лица, а также кровоснабжения перемещенных тканей височной мышцы.

Далее последовательно сшивают сухожилия и пересеченные мимические мышцы прецизионно в местах предварительной маркировки, а также аксоны ранее пересеченного левого надблокового нерва с использованием микрохирургической техники нитью Пролен 10-0.

Производят аппликацию латексного тканевого клея на область лобной кости в течение 5 минут. Далее продолжают репозицию мягких тканей и выполняют послойное ушивание раны с оставлением пассивных дренажей. В области ранее рассеченного нижнего и верхнего века слева также накладывают швы нитью Пролен 6-0.

На этом операция завершается.

В послеоперационном периоде наблюдался выраженный отек мягких тканей лица слева, разрешившийся на 10-е сутки после операции. Швы сняты на 14-е сутки после операции. Через 1 месяц после операции наблюдается полное разрешение отека на лице, функция глаза сохранена в полном объеме, нарушение функции височной ветви лицевого нерва II ст. по House-Brackmann. Отсутствует нарушение движения верхнего века, отсутствует парез мимических мышц средней трети лица, восстановлена чувствительности в лобной области. Отсутствует провисание мягких тканей лица, отсутствует отторжение и некроз лоскута мягких тканей лица.

Клинический пример 3

Пациент Г., 42 лет, поступил в онкологическое отделение хирургических методов лечения с диагнозом: Плоскоклеточный рак в области средней трети лицевого скелета, околоносовой пазухи, полости носа – левой верхнечелюстной пазухи Т3N0M0, III стадии. Больной обратилcя в клинику с жалобами на заложенность носа слева, которую отмечал в течение нескольких лет, ранее не обследовался. Месяц назад при обследовании у челюстно-лицевого хирурга при выполнении КТ лицевого скелета выявлено объемное образование левой верхнечелюстной пазухи. Направлен к онкологу.

Пациенту Г. было проведено плановое хирургическое вмешательство с использованием заявленного способа.

Сначала, непосредственно перед разрезом, проводят гидропрепаровку мягких тканей верхней и средней трети лицевого скелета мдля снижения травматичности, лучшей визуализации, а также сокращения времени вмешательства. 

Затем проводят предоперационную разметку и полнослойный (кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная и глубокая фасция, апоневроз надчерепной мышцы) разрез на 2 см кзади от линии роста волос между апексами ушных раковин в коронарной проекции с использованием лезвия скальпеля и биполярного коагулятора для гемостаза и сокращения времени операции, при этом полнослойный разрез продлен преаурикулярно до угла нижней челюсти слева.

Затем проводят дополнительную разметку вокруг нижнего и верхнего века с обеих сторон.

Затем выполняют тупую диссекцию мягких тканей с включением поверхностной и глубокой мышечно-апоневротических систем, мимических мышц лица, лицевого нерва от надкостницы лицевого черепа. Височную мышцу и покрывающая ее фасция не включают в объем поднимаемых тканей.

Затем выделяют левый надблоковый нервный пучок. Для верификации надблоковой ветви тройничного нерва и сохранения чувствительности и движения мышц верхнего века и лобной области делают продольный разрез апоневроза надчерепной мышцы на протяжении 15 мм от проекции его выхода из глазницы, визуализируют надблоковую ветвь тройничного нерва, нитью Пролен 6-0 маркируют места, где планируется пересечение нерва, остро лезвием пересекают нерв между точками маркировки. 

По предварительной разметке, окаймляющей верхнее и нижнее веко слева, производят разрез кожи близко к ресничному краю.

Затем продолжают диссекцию мягких тканей с включением круговой мышцы глаза в объем поднимаемых тканей вплоть до скуловой дуги.

Продлевают доступ ниже скуловой дуги, для чего выделяют и пересекают подглазничный нервный пучок.

Для предотвращения деформации и провисания мягких тканей щечной и скуловой области маски лица в послеоперационном периоде фиксируют точки прикрепления сухожилий мимических мышц к костям лицевого черепа минивинтами (d=2.5 мм, l=5 мм), маркируют нитью Пролен 6-0 соответствующие края мимических мышц, пересекают мышцы острым путем между минивинтом и маркирующей нитью.

Продолжают диссекцию мягких тканей каудально.

Обеспечивают широкое операционное поле для доступа к глазнице, околоносовым пазухам, полости носа.

Далее, обеспечив широкое операционное поле, проводят визуальную оценку распространения опухоли и осуществляют основной этап операции – удаление опухоли левой верхнечелюстной пазухи в пределах здоровых тканей с удалением тела верхней челюсти, решетчатой пазухи, тела скуловой кости.

Затем осуществляют репозицию мягких тканей лица. При этом проведен реконструктивый этап – возмещение образовавшегося объемного дефекта верхней челюсти и скуловой кости слева с использованием свободно перемещенного реваскуляризированного кожно-костного лучевого лоскута с предплечья для восполнения опорной функции.

Для профилактики послеоперационных осложнений, связанных с нежизнеспособностью лоскута мягких тканей лица, а также реваскуляризированного свободно перемещенного реваскуляризированного кожно-костного лучевого лоскута с предплечья и сокращения пребывания пациента в стационаре интраоперационно используют метод флуоресцентной ICG-навигации для оценки кровоснабжения тканей, для чего внутривенно вводят 1 мл индоцианина зеленого. При этом используют флуоресцентную визуализацию для оценки кровоснабжения лоскута мягких тканей средней и верхней третей лица, а также кровоснабжения перемещенных тканей с предплечья.

Далее последовательно ушивают донорскую рану в области предплечья, сшивают сухожилия и пересеченные мимические мышцы прецизионно в местах предварительной маркировки, а также аксоны ранее пересеченного левого надблокового нерва с использованием микрохирургической техники нитью Пролен 10-0.

Производят аппликацию латексного тканевого клея на область лобной кости в течение 5 минут. Далее продолжают репозицию мягких тканей и выполняют послойное ушивание раны с оставлением пассивных дренажей. В области ранее рассеченного нижнего и верхнего века слева также накладывают швы нитью Пролен 6-0.

На этом операция завершается.

В послеоперационном периоде наблюдался выраженный отек мягких тканей лица слева, разрешившийся на 12-е сутки после операции. Швы сняты на 16-е сутки после операции. Данных за отторжение свободно перемещенного лоскута с предплечья не выявлено. Через 3 месяца после операции наблюдается полное разрешение отека на лице, нарушение функции височной и скуловой ветви лицевого нерва II ст. по House-Brackmann. Отсутствует нарушение движения верхнего века, отсутствует парез мимических мышц средней трети лица, восстановлена чувствительности в лобной области. Отсутствует провисание мягких тканей лица, отсутствует отторжение и некроз лоскута мягких тканей лица.

Таким образом, из описанного выше можно сделать вывод, что заявителем решена выявленная техническая проблема и достигнут заявленный технический результат, а именно – разработан способ хирургического лечения распространенных опухолей средней трети лицевого скелета, полости носа и околоносовых пазух, устраняющий недостатки прототипа, при этом достигнуто:

– отсутствие нарушения движения верхнего века, отсутствие пареза мимических мышц и восстановление чувствительности в лобной области в послеоперационном периоде вследствие того, что при заявленном доступе не пересекается ствол лицевого нерва, а надблоковый нервный пучок пересекается с его восстановлением – см. Примеры 1, 2, 3;

– отсутствие провисания мягких тканей лица и достижение удовлетворительного эстетического результата в послеоперационном периоде вследствие того, что при репозиции кожно-апоневротическо-жирового лоскута мягких тканей лица учитываются их первичные точки фиксации к лицевому скелету – см. Примеры 1, 2, 3;

– снижение риска отторжения и некроза лоскута мягких тканей лица, ассоциированного с тромбированием или повреждением питающих сосудов вследствие того, что использован метод интраоперационного контроля кровоснабжения лоскута мягких тканей лица – см. Примеры 1, 2, 3.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Проводят гидропрепаровку мягких тканей верхней и средней трети лицевого скелета. Выполняют предоперационную разметку и полнослойный разрез на 2 см кзади от линии роста волос между апексами ушных раковин в коронарной проекции с использованием лезвия скальпеля и биполярного коагулятора, осуществляя гемостаз. Затем проводят дополнительную разметку вокруг нижнего и верхнего века с одной стороны. Выполняют тупую диссекцию мягких тканей с включением поверхностной и глубокой мышечно-апоневротических систем, мимических мышц лица, лицевого нерва от надкостницы лицевого черепа. При этом височную мышцу и покрывающую ее фасцию не включают в объем поднимаемых тканей. Затем выделяют надблоковый нервный пучок. Делают продольный разрез апоневроза надчерепной мышцы на протяжении 15 мм от проекции его выхода из глазницы. Визуализируют надблоковую ветвь тройничного нерва. Нитью Пролен 6-0 маркируют места, где планируется пересечение нерва. Остро лезвием пересекают нерв между точками маркировки. По предварительной разметке, окаймляющей верхнее и нижнее веко с интересующей стороны, производят разрез кожи и мягких тканей у ресничного края. Продолжают диссекцию мягких тканей с включением круговой мышцы глаза в объем поднимаемых тканей до скуловой дуги. Продлевают доступ ниже скуловой дуги, для чего выделяют и пересекают подглазничный нервный пучок. Затем фиксируют точки прикрепления сухожилий мимических мышц к костям лицевого черепа минивинтами диаметром 2,5 мм и длиной 5 мм. Маркируют нитью Пролен 6-0 соответствующие края мимических мышц. Пересекают мышцы острым путем между минивинтом и маркирующей нитью. Продолжают диссекцию мягких тканей каудально, обеспечивая доступ к глазнице, околоносовым пазухам, полости носа. Проводят визуальную оценку распространения опухоли и осуществляют основной этап операции – удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Осуществляют репозицию мягких тканей лица. Затем внутривенно вводят 1 мл индоцианина зеленого, осуществляя флуоресцентную визуализацию и оценку кровоснабжения лоскута мягких тканей щечной и скуловой областей – «маски» лица, а также кровоснабжения перемещенных тканей, использованных при реконструктивном этапе. Последовательно сшивают сухожилия и пересеченные мимические мышцы прецизионно в местах предварительной маркировки. Накладывают анастомоз между аксонами пересеченного надблокового нерва с использованием микрохирургической техники нитью Пролен 10-0. Производят аппликацию латексного тканевого клея на область лобной кости в течение 5 минут. Продолжают репозицию мягких тканей. Выполняют послойное ушивание раны с оставлением пассивных дренажей. В области ранее рассеченного нижнего и верхнего века накладывают швы нитью Пролен 6-0. Способ позволяет избежать нарушений движения верхнего века, пареза мимических мышц и нарушений чувствительности в лобной области при хирургическом лечении распространенных опухолей средней трети лицевого скелета, полости носа и околоносовых пазух, снизить риск провисания мягких тканей лица, отторжения и некроза лоскута мягких тканей лица, достичь удовлетворительного эстетического результата. 5 з.п. ф-лы, 2 ил., 3 пр.

1. Способ хирургического лечения распространенных опухолей средней трети лицевого скелета, полости носа и околоносовых пазух, характеризующийся тем, что

проводят предоперационную разметку и полнослойный разрез – кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная и глубокая фасция, апоневроз надчерепной мышцы;

проводят дополнительную разметку вокруг нижнего и верхнего века с одной стороны;

выполняют тупую диссекцию мягких тканей с включением поверхностной и глубокой мышечно-апоневротических систем, мимических мышц лица, лицевого нерва от надкостницы лицевого черепа, при этом височную мышцу и покрывающую ее фасцию не включают в объем поднимаемых тканей;

по предварительной разметке, окаймляющей верхнее и нижнее веко с интересующей стороны, производят разрез кожи и мягких тканей у ресничного края;

продолжают диссекцию мягких тканей с включением круговой мышцы глаза в объем поднимаемых тканей до скуловой дуги, продлевают доступ ниже скуловой дуги, для чего выделяют и пересекают подглазничный нервный пучок;

продолжают диссекцию мягких тканей каудально, обеспечивая доступ к глазнице, околоносовым пазухам, полости носа;

проводят визуальную оценку распространения опухоли и осуществляют основной этап операции – удаление опухоли в пределах здоровых тканей;

осуществляют репозицию мягких тканей лица;

выполняют послойное ушивание раны с оставлением пассивных дренажей; в области ранее рассеченного нижнего и верхнего века накладывают швы нитью Пролен 6-0, отличающийся тем, что

перед выполнением разреза проводят гидропрепаровку мягких тканей верхней и средней трети лицевого скелета;

полнослойный разрез проводят на 2 см кзади от линии роста волос между апексами ушных раковин в коронарной проекции с использованием лезвия скальпеля и биполярного коагулятора, осуществляя гемостаз;

после выполнения тупой диссекции мягких тканей выделяют надблоковый нервный пучок, делают продольный разрез апоневроза надчерепной мышцы на протяжении 15 мм от проекции его выхода из глазницы, визуализируют надблоковую ветвь тройничного нерва, нитью Пролен 6-0 маркируют места, где планируется пересечение нерва, остро лезвием пересекают нерв между точками маркировки;

после пересечения подглазничного нервного пучка фиксируют точки прикрепления сухожилий мимических мышц к костям лицевого черепа минивинтами диаметром 2,5 мм и длиной 5 мм, маркируют нитью Пролен 6-0 соответствующие края мимических мышц, пересекают мышцы острым путем между минивинтом и маркирующей нитью;

после репозиции мягких тканей лица внутривенно вводят 1 мл индоцианина зеленого, осуществляя флуоресцентную визуализацию и оценку кровоснабжения лоскута мягких тканей щечной и скуловой областей – «маски» лица, а также кровоснабжения перемещенных тканей, использованных при реконструктивном этапе;

последовательно сшивают сухожилия и пересеченные мимические мышцы прецизионно в местах предварительной маркировки, а также накладывают анастомоз между аксонами пересеченного надблокового нерва с использованием микрохирургической техники нитью Пролен 10-0;

производят аппликацию латексного тканевого клея на область лобной кости в течение 5 минут, продолжают репозицию мягких тканей.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что полнослойный разрез продляют преаурикулярно до угла нижней челюсти с интересующей стороны.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при необходимости доступа к крыло-небной ямке и окологлоточному пространству производят резекцию скуловой кости.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что при необходимости доступа к альвеолярному отростку верхней челюсти рассекают остро щечно-десневой карман, формируют доступ в ротовую полость.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что после репозиции мягких тканей лица проводят реконструктивный этап – возмещение образовавшегося объемного дефекта с использованием местных тканей.

6. Способ по п.5, отличающийся тем, что местными тканями являются ротированный лоскут височной мышцы или свободно перемещенные реваскуляризированные лоскуты.